青少年和年轻人抑郁症在线小组课程的有效性:一项随机试验

介绍

青少年抑郁症

抑郁症是一个主要的健康问题。在世界范围内，它是疾病负担排名第四的疾病，预计到2030年，它将在高收入国家造成最高的疾病负担[1]。在高收入国家，抑郁症的12个月患病率目前为5.5% [2]。这是青少年和年轻人的常见病。一项研究发现，在18至25岁的人群中，12个月的患病率为6.7% [3.]。青少年抑郁与一些严重问题有关，包括学习成绩差[4]，旷课和辍学[5]，与父母和同龄人的问题关系[6]，过度使用烟草和酒精[7]和自杀行为[8]。

亚临床抑郁症也很常见，估计在荷兰青少年中患病率为17%至21% [9，10]。它包括有一些抑郁症状，这些症状加在一起不能完全满足精神障碍诊断与统计手册，第四版重度抑郁症诊断标准[11]。亚临床抑郁症是一年内发展为重度抑郁症的危险因素[12，13]。亚临床抑郁症患者的社会心理功能障碍与被诊断为重度抑郁症的患者相当[14，15]。除了所涉及的个人痛苦之外，重度抑郁症和阈下抑郁症都在保健费用和有偿和无偿工作的生产损失方面造成重大的经济负担[16，17]。

鉴于发病率高、后果严重和经济负担，世界卫生组织呼吁制定预防性干预措施，以减轻这种疾病的负担[18，19]。第一次发病通常在青春期[20.，在早期干预是明智的。然而，年轻人在寻求专业帮助时遇到了许多障碍。他们倾向于否认或低估问题，害怕被污名化，并质疑帮助的好处[21]。如果他们真的寻求帮助，他们经常会遇到等候名单[22，23]。

基于互联网的抑郁症干预

通过提供解决污名化问题的方法，基于互联网的方法可以帮助接触到目标群体，否则这些群体可能得不到治疗。互联网提供了匿名性和参与干预家庭隐私的机会。另一个强大的好处是，基于互联网的方法可以减少专业人员和客户之间的联系时间，这可以帮助解决等待名单、治疗师短缺和医疗保健成本上升的问题。有专业支持的基于网络的干预在治疗成人抑郁症方面被发现是有效的，其结果与传统的心理学方法相当[24-26]。

目前的研究集中在一种特殊的基于网络的干预:一种专业的促进，认知行为疗法(CBT)为有抑郁症状的年轻人设计的小组课程。与个别治疗方法相比，在线小组治疗的优势在于社会支持和小组成员之间的相互认可(尽管他们彼此保持匿名)，以及与个别治疗相比，每位参与者的专业接触时间减少[27]。早期三个关于心理健康护理在线小组课程的研究[28-30.]表明，在技术上和实质上，通过互联网为有精神健康问题的青少年和成年人开展基于互联网的小组课程是可能的。这三项研究中有两项在前后测量中显示出显著的积极结果，尽管也报告了相对较高的流失率——这是互联网干预的一个常见问题[28]。Gerrits等人的初步研究[29在140名患有抑郁症的青少年中，接受了在线CBT小组课程“掌控你的情绪”(MYM)后，他们的抑郁症状显著下降。Van der Zanden等人的初步研究[30.在网络小组课程中接受育儿支持的48名精神疾病父母在育儿技巧和父母能力感方面有显著提高。

缺乏针对青少年的结果研究

尽管基于网络的干预对抑郁症有明显的好处，但缺乏专门针对青少年和年轻人的结果研究[31，32]。只有两项随机对照试验对抑郁症和焦虑症的预防方案进行了研究[33，34]。Calear及其同事[33发现了一项普遍的预防计划对男性和女性参与者的焦虑有效果，但只对男性参与者的抑郁有效果。Van Voorhees等[34[]表明，在初级保健中，一个基于网络的行为改变项目，结合动机性访谈或简短的建议，与抑郁情绪和抑郁症状水平的下降有关。

客观的

我们评估并讨论了一个名为Grip op Je Dip(控制你的情绪)的网络小组课程的有效性，该课程专为16至25岁有抑郁症状的年轻人设计，并与等待列表的对照组进行了比较。主要结局指标为抑郁，次要结局指标为焦虑和控制感。根据初步研究的结果[29我们预计课程组的结果会更好。

方法

研究设计

我们对两个平行组进行了一项随机对照试验，以检验MYM课程的有效性，将干预组与等候名单对照组进行比较。伦理批准由独立的医学伦理委员会(CCMO no。NL18984.097.07)。该试验已注册(NTR1694)，研究方案已发表[35]。

参与的精神健康机构

共有14家精神卫生保健机构参与了该项目，所有机构都与来自荷兰各地的在线课程参与者合作。课程由专业的精神健康促进工作者监督，他们接受过小型国际神经精神病学访谈(MINI-Plus)的培训。[36，37]并指导课程。

研究人群

纳入标准如下:16至25岁，知情同意(包括18岁以下的父母同意)，以及流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)得分在10至45之间。申请人被排除在有意图和计划的自杀意念的迹象，如MINI-Plus评估。

招聘程序

通过在全科医生办公室和教育机构发放宣传材料，从普通人群中招募参与者。在与心理健康有关的网站和受年轻人欢迎的网站上也放置了横幅和链接。对原籍国没有明确的限制，但课程的语言是荷兰语，招聘也用荷兰语进行。上网的最低要求是稳定的互联网连接和最新的浏览器(最低要求:Internet Explorer 6.0)。参与者还必须具备至少小学水平的荷兰语阅读、写作和聊天能力。有兴趣人士可浏览“MYM”网站[38]填写网上初步筛选问卷，并申请课程。那些cse - d得分在10到45分之间的人随后收到了关于这项研究的额外信息，一份知情同意书(包括16岁和17岁儿童的父母同意书)和一份基线问卷。对于cse - d分数在25到45分之间的课程申请者，接下来是强制性的在线聊天，其中自杀意念通过MINI-Plus面试进行评估。那些有自杀意念和计划的人被排除在研究之外，并被建议去看他们的全科医生。

符合条件的申请人被随机分配到干预组(MYM)或对照组(等待14周)。随机分配由计算机程序自动完成，没有课程主持人或研究人员的干扰。采用两个分组的分组随机方案，按抑郁症状(CES-D评分为10-24分vs 25-45分)和年龄(小于18岁vs大于18岁)分层。随机化的结果将在课程协调人表示申请人有资格参加该课程时生成并提供。申请人通过电子邮件被告知他们的分配，如果他们被拒绝，他们会收到量身定制的推荐。然后，参与者会收到一封来自他们的导师的个人电子邮件，通知他们课程的具体时间和日期，第一次会议的家庭作业，以及聊天室的用户名和密码。在试验期间，两种情况下的参与者都可以寻求额外的帮助，如果他们愿意的话。图1显示被调查者选择的流程图。

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条件:干预

在线MYM课程是基于面对面的同名干预，这是由Trimbos研究所，荷兰精神健康和成瘾研究所开发的。这种干预源自荷兰语版本[39]的“应付抑郁”课程[40]。Trimbos研究所与三家心理健康机构合作，将面对面课程改编为互联网课程[29，41]。

在线MYM小组课程是抑郁症认知行为治疗的一种结构化形式。MYM的核心是思维模式的认知重构。课程的参与者被鼓励去发现他们自己的无效的、不现实的想法，然后他们被教导将这些想法转化为现实的、有益的想法。还鼓励进行愉快的日常活动，并每天填写情绪测量表，以帮助了解愉快活动与情绪水平之间的联系。

我们评估的课程在固定时间在一个安全的聊天室里进行，参与者用他们的用户名和密码进入聊天室。小组内的匿名性由一个自选的昵称来保证。每次训练前半小时，短信提醒会发送到参与者的手机上。该课程包括六节课，每节课90分钟，每周固定时间，还有家庭练习。会议围绕六个主题(见表1)。在会议期间，课程材料由主持人介绍，并在聊天室中以文字和图像的形式展示。参与者可以回应，分享经验，并提出问题。表情符号可以用来表达感情。与会者和专业人士可以在会议结束后通读会议记录。课程由一名或两名训练有素的专业人员指导，具体取决于小组规模(最多6名参与者)。

条件:等候名单

等候名单组没有接受干预。他们通过电子邮件被告知，在3个月的等待期后，他们将被邀请参加。

评估

评估在随机化之前进行(基线，t0)， 12周后(t1)，其后12周(t2)。参与者收到了自动发送的电子邮件，邀请他们完成在线问卷。如有必要，后续提醒将在第一封电子邮件邀请后5天和10天发送。为了刺激反应，我们为参与者提供了10欧元的补偿t1问卷和€10t2问卷，加上额外的€5奖金(总计€25)，如果他们完成了这两个。

措施

主要结果测量:抑郁症状

CES-D [42，43用4分李克特量表测量过去一周20种抑郁症状的出现频率。总分可能在0到60分之间，分数越高表明抑郁程度越高。计算机版和纸笔版的CES-D在非常高的水平上相互关联[44]。基于网络的CES-D在荷兰青少年人群中被证明是一种可靠有效的筛查工具，Cronbach alpha值为0.93 [45]。在我们的研究中，Cronbach alpha为0.91。

次要结果测量

焦虑

我们使用医院焦虑与抑郁量表(HADS)的焦虑子量表来评估焦虑症状[46];荷兰语版本的健康评估计划已获核准[47]。一般人群成人(18岁以上)的Cronbach alpha值为0.84。焦虑子量表由7个项目组成，以4分李克特量表衡量焦虑症状，得分范围为0到21分，评分越高表明焦虑状态越高。在我们的研究中，该分量表的Cronbach alpha值为0.74。

控制感

我们使用了荷兰版的5项精通量表[48来评估感知控制。掌握的概念是指对自己控制环境的能力的信念。回答以5分的李克特量表进行评分，总分范围为5到25分;分数越高，表示掌握的感觉越强。掌握量表具有良好的心理测量特性[48]。在我们的研究中，Cronbach alpha为0.77。

额外的措施

在基线，我们评估了人口统计信息(性别、年龄、教育水平和生活状况)、以前或现在的心理问题专业帮助以及网络聊天的经验。3个月(t1)及六个月(t2)，我们询问了随后使用专业帮助和抗抑郁药物的情况。

分析

这项试验最初是为了检测临床效果d= 0.32或更大，在单侧试验中，功率为80% (1 - β) [29]。假设是有方向性的，预期MYM组的结果会更好。该研究共需要242名参与者，每种情况n = 121人(Stata 11.1语法:sampsi;StataCorp LP, College Station, TX, USA)。

我们使用t检验、卡方检验和逻辑回归(P< 0.05)，以确定随机化是否在基线时导致了两个可比较的组，以及是否发生了随访的差异损失。

采用期望最大化法对缺失的数据进行补全t1和t₂．它在迭代过程中利用观测数据通过极大似然估计来推算值[49]。这些分析基于意向治疗原则，包括来自所有参与者的数据，无论他们是否接受了干预。

为了测试课程的有效性，我们计算了t0和t1对于所有结果变量(正分数意味着改善)，并在线性回归模型中跨组比较它们，控制数据聚类(一些参与者参加了相同的课程)。聚类会违反对观测值独立性的假设，并可能影响标准误差和P值。为了调整聚类，我们获得了鲁棒标准误差和P值使用一阶泰勒级数线性化方法，如Stata实现。在t2(24周)，我们只研究MYM组的效果维持情况;我们没有进行组间比较，因为对照组已经参加了课程。

使用Cohen估计干预效果的大小d［50]。首先分别计算每种情况的效应量，(t₀−t₁) / SD_t0，然后用MYM组效应减去对照组效应计算差异效应量。的差别d= 0.5表示实验组均值比对照组均值大半个标准差。对科恩d，效应大小为0.2 ~ 0.3可视为小效应，0.5左右为中等效应，0.8 ~无穷大为大效应。

表现出可靠和临床显著改善的参与者比例[51]是根据在CES-D上得分提高5分，而在CES-D上得分低于22分来确定的(根据Cuijpers等人[45])。随后，需要治疗的人数计算为1/风险差异。这里需要治疗的人数表示有多少有抑郁症状的年轻人需要参加MYM课程才能在12周内使1人的健康得到改善。

我们根据24周的结果确定MYM组的效果维持情况。t2)。配对t使用测试来确定基线、12周(t1)，意向治疗组为24周。

结果

参与者

招聘时间为2008年5月20日至2010年3月6日。图1显示参与者通过试验的流程。在974名申请在线MYM课程的人中，244人(25.1%)被纳入了研究。未纳入的原因包括缺乏知情同意(219/730,30.0%)、CES-D抑郁评分不在10-45分范围内(202/730,27.7%)、未参加MINI-Plus访谈(182/730,24.9%)和年龄不在16-25分范围内(93/730,13%)。另有因自杀意念(31/ 730,4%)和其他原因(3/ 730,0%)被排除。244名被选中的参与者被随机分配到两种情况中的一种:在线MYM课程(n = 121)和等候名单对照组(n = 123)。表2显示244名参与者的基线人口统计学和社会心理特征。在大多数情况下，由心理学家或心理健康机构的其他专业人员提供专业帮助。实验组与对照组在这些变量上均无显著差异(P< 0.05)，表明随机化成功。

摩擦

在12周结束时，共有21%(50/244)的样本未完成评估(t1)。我们不知道未完成问卷的原因。两组在完成度上无显著差异t1．完成和未完成测试的参与者之间也没有显著差异t1评估(P< 10)。这表明对随访的损失是随机的。24周时的评估(t2)用于研究MYM组疗效的维持，该组有17%(21/121)未完成。在完成MYM的参与者之间有几个显著的基线差异t2还有那些没有的人。那些没有回复问卷的人更有可能是男性(χ²₁= 5.2,P= .02)，教育水平较低者(χ²₂= 5.3,P= .07)，表现出较高的焦虑程度(t₁₁₉= 2.5,P= .01)和掌握感(t₁₁₉=−1.77,P= .08)。

干预的效果

表3显示了意向治疗样本的主要(CES-D)和次要(HADS焦虑和掌握)措施的结果，这些措施是由估计-最大化归算产生的。经过聚类调整的回归分析结果与没有经过聚类调整的回归分析结果几乎相同，表明没有聚类效应。因此，我们提出了独立样本的结果t测试。从基线到12周，MYM组在抑郁症状、焦虑和精通方面的改善明显大于对照组，对抑郁症状的效应量很大(CES-D，d= 0.94, 95%可信区间[CI] 0.64-1.23)和中等效应量(HADS焦虑，d= 0.49, 95% CI 0.24-0.75)和精通程度(d= 0.44, 95% ci 0.19-0.70)。

表4的子样本的结果t1问卷调查(没有MYM或对照组的归因)。这些结果与美国的结果几乎没有什么不同表3表明归因对结果影响不大。表5显示与对照组相比，至少参加一次课程的子样本的结果，对缺失值使用期望最大化imputation。与意向处理样品进行比较表3，效应值略好，对抑郁症状(CES-D)的影响也很大，d= 1.13, 95% CI 0.78-1.47)和中等效果的焦虑(HADS焦虑，d= 0.53, 95% CI 0.25-0.81)和精通程度(d= 0.51, 95% ci 0.23-0.79)。

可靠性和临床变化

12周时，MYM组56%(68/121)的参与者和对照组20%(24/123)的参与者表现出可靠且具有临床意义的变化(CES-D阳性变化5分或以上，评分低于22分)。组间差异有统计学意义(χ²₁= 35.0,P< .001)，得到治疗所需的数字为2.7。

MYM组中效果的维持

表6显示配对的结果tMYM组(意向治疗样本)的测试。抑郁症状、焦虑和精通程度较基线有显著改善(t0)至12周(t1)，以及从基线至24周(t2)。效应值(d)都很大。从12周(t1)至24周(t2)。12周时取得的阳性结果在24周时保持不变，掌握程度继续提高。

出席会议及结果

并非所有MYM组参与者都参加了所有课程:21%(25/121)没有参加任何课程，52%(63/121)至少参加了四次课程，20%(24/121)参加了全部六次课程。参加会议的平均次数为3.2次(SD 2.2)，范围为0至6。

测试在P< 0.05，未参加治疗组的CES-D平均效应量无显著差异(d= 1.3)及参加一项或多项(d= 1.6,t₁₁₉= 1.03,P= .31)，参加少于3次(d= 1.5次)或超过3次(d= 1.6,t_110.6= 0.73,P＝票价)。测试在P< 0.10，没有参加培训的参与者和至少参加一次培训的参与者之间出现了一些差异。与出席者(54/96,56%)相比，未出席者中有经验的网络聊天者较少(9/25,36%);χ²₁= 3.3,P= .07)，非参与者的平均基线CES-D评分也较低(平均29.6,SD 10，对33.2,SD 7.8;瓦尔德χ²₁= 3.6,P= 0。06)。

讨论

主要结果

在这项研究中，针对16至25岁的年轻人的基于互联网的CBT小组课程(Grip op Je Dip(控制你的情绪))被证明在减少抑郁症状方面比等候名单对照组明显更有效。3个月时，发现组间效应量较大，为0.94。MYM组在焦虑症状的减少(组间效应中值为0.49)和控制感或掌控感的改善(组间效应中值为0.44)方面也表现出更大的显著性。MYM组出现可靠和临床显著变化的参与者比例为0.56，对照组为0.20²₁= 35.0,P<措施)。在6个月的随访中，MYM组保持了抑郁和焦虑症状的减轻以及掌控感的增加。

与其他作品的比较

我们的研究是研究年轻人在线抑郁症治疗的首批随机对照试验之一[32，33]，它是第一个专注于在线小组课程的课程[30.]。这阻碍了与先前的互联网干预研究进行可靠的比较，这些研究主要集中在成年人和个人方法上。考虑到这一局限性，我们将当前研究的结果与其他工作进行比较。

在线治疗成人抑郁症的有效性已经得到证实[24-26]。我们的研究显示了在线干预对有抑郁症状的年轻人的有效性。MYM课程的大效应值为0.94，与面对面心理治疗治疗青少年抑郁症的效果相当[52-54]。到目前为止，基于网络的成人抑郁症和焦虑症治疗的效果大小差异似乎与伴随治疗师支持的数量有关[55]。由于MYM干预在每周小组会议中提供了课程主持人的大量支持，这可能部分解释了我们获得的巨大效果。除了ce - d分数显著下降外，MYM课程还与HADS焦虑亚量表得分显著降低有关。因此，患有原发性焦虑症的年轻人也可能从中受益——最近的一项试验支持了这种可能性，该试验显示了在线CBT协议对成人焦虑症和/或抑郁症的有效性[56]。

我们还分析了本研究的临床显著变化。改善和恢复的参与者比例(MYM组为56%，对照组为20%)似乎与基于网络的成人抑郁症干预的比例一致[57-59]。

本研究的剂量效应分析发现，参加治疗的次数与干预结果之间没有相关性，这与其他研究结果类似[58-61]。同样，Weisz等人的荟萃分析[62发现治疗时间与结果无关。对此的解释尚不清楚。在我们的研究中，我们没有询问MYM组的参与者在一次或几次治疗后停止治疗的原因。可能是那些停下来的人觉得他们已经恢复得足够好了。这可能已经平衡了参加会议和结果之间的相关性。MYM组还包括没有参加任何会议的参与者，他们仍然显示出干预效果。对此的一种解释可能是MYM组和候补组的研究条件不同:尽管两组都没有参加任何会议，但MYM参与者对此做出了积极的决定，而候补组则没有。事实上，治疗的哪些具体因素是有效的，哪些确切的机制会使一个人康复，这些仍处于知识的前沿。

在目前基于互联网的帮助领域，人们一直在寻找治疗师支持和自我指导的相对数量之间的最佳平衡(就结果和成本而言)[32]。与有专业支持的基于cbt的个人八次在线自助干预相比[58]， 6次辅助的MYM课程需要较少的每个参与者的监督时间(8次CBT为160分钟，而6次MYM为135分钟，基于平均每个辅导员4名参与者)，而MYM的组间效应量更大(12周后测试时，MYM为0.94,CBT为0.72)。一种可能性是群体互动，即群体成员相互提供一些支持，可能比治疗师的支持更能提高结果。

限制

这项研究有几个局限性。其中之一是无法将6个月(t2) MYM组和对照组的结果，因为对照组可以在之后进入课程t1．另一个限制是被动(等候名单)控制条件。这使得我们很难得出结论，认为这种治疗方法包含的成分“比简单的同情、友好、关注和信仰更有效”[63]。此外，尽管心理治疗研究通常是固有的，但参与者并非对自己的状况一无所知，这一事实可能会带来一些偏见。对自我报告方法的完全依赖是另一个限制;其他信息来源缺失。在这项研究中，我们遇到了缺失的数据，尽管流失率远低于其他一些研究。高流失率在基于互联网的干预研究中很常见[64，58]。我们在分析中没有发现数据缺失影响结果的迹象。我们使用期望最大化法处理后测和后续的缺失值[49]。

与一般人群相比，我们的参与者的受教育程度相当高，因此不确定结果是否可以推广到受教育程度较低的人。同样的情况也适用于男性参与者，他们在我们的研究中与男性一般人群中抑郁症患病率的关系不足。16岁和17岁的青少年也没有得到充分的代表，这显然不是因为缺乏参与的意愿，而是因为缺乏父母的同意。此外，我们不确定结果是否可以推广到严重抑郁症患者，因为他们被排除在研究之外。

未来研究方向

我们已经指出，缺乏针对青少年和年轻人抑郁症的网络干预的随机对照试验。从预防的角度来看，鉴于亚临床抑郁症和重度抑郁症的频繁早发及其深远的影响，迫切需要对青少年抑郁症进行研究。未来的研究应侧重于对基于互联网的青年干预措施的经济评估，以及关于阶梯式护理干预措施的结果研究(尽可能减少，必要时可持续)。还需要进行试验，将在线治疗组与活跃的在线对照组进行比较。这有助于确定更具体有效的治疗方法。社会经济地位背景较低的人通常在研究样本中代表性不足，但由于他们更普遍存在心理困扰，因此特别需要[3.]。因此，应该制定和研究专门针对这些群体的干预措施。

结论

尽管本研究存在局限性，但我们的研究结果表明，有抑郁症状的青少年和年轻人可以从基于互联网的CBT小组课程中受益。在我们的干预中，每个人的专业支持水平大致相当于其他基于网络的抑郁症自助干预，我们发现了相对较大的效应量。我们干预的群体方面可能解释了这一点。与目前开发的个人方法一起，针对抑郁症的在线CBT小组课程可能会为那些可能不接受治疗的人提供额外的机会，从而实现长期的成本节约。未来的研究应侧重于基于互联网的青少年抑郁症干预措施的经济评估。