青少年1型糖尿病自我管理的移动健康应用程序设计:试点研究

简介

慢性疾病对加拿大的卫生和社会保健系统构成越来越大的挑战。80%以上的初级保健就诊和医院急诊科三分之二的医疗入院都与慢性疾病有关。有效的慢性疾病管理可改善健康结果和提高生活质量[1］．

瓦格纳(2]和其他人提出了一个实用的慢性疾病管理框架。它主要提出，需要一个“知情的、积极的患者”与“有准备的、积极的实践团队”进行有效的互动[2］．此外，健康信念模型还引入了为患者创造“行动线索”的概念，从而引发健康行为的改变[3.］．创造这样的条件已被用于针对不同疾病人群的许多慢性疾病管理干预措施的设计。在为积极的健康行为改变创造条件方面，有一个群体尤其难以捉摸，那就是患有1型糖尿病的青少年。

1型糖尿病是一种慢性疾病，在儿童时期被诊断出来，需要在家庭和社区进行终生的自我管理，并定期向医疗保健团队咨询。以频繁的血糖自我监测为特征的强化自我管理对于1型糖尿病实现良好的代谢控制至关重要。改善血糖控制已被证明可降低死亡率和严重且代价高昂的并发症(如肾脏和心血管疾病)的发生率。强化自我管理，包括每天至少测量3次血糖，使1型糖尿病患者理论上有可能维持接近正常的血糖水平[4］．

尽管其重要性和理论上优化血糖控制的能力，但世界范围内的数据一再表明，青少年没有达到治疗目标[5］．此外，国际儿童糖尿病研究小组的数据并未证明胰岛素方案与血糖控制之间存在相关性[6]，表明自我照顾行为和教育模式等因素可能对结果有重大影响，增加对这些因素的关注可能会改善血糖控制。

众所周知，许多人难以解释和适当地回应复杂的数据集，而这些数据集是实时有效管理1型糖尿病的一部分[7］．强化自我管理对每个糖尿病患者来说都是一个挑战，但强化自我管理任务的要求与青春期发育阶段之间的不匹配，往往会使这个年龄段的自我管理更加困难，并可能导致血糖控制不佳。

然而，家长们有一定的认识和意愿使用技术来协助管理他们的孩子的糖尿病，特别是当家长们觉得他们在护理方面有一些未满足的需求时[8］．此外，鉴于青少年对新技术的倾向，这种干预可能会提供重要的机会，让他们参与进来，并帮助他们提高自我管理技能和行为。9］．最近的一项全球调查显示，与上一代人相比，世界各地的青少年采用移动技术的速度更快，沉浸感更强。最近的皮尤互联网和美国生活项目报告显示，手机已经成为美国大多数青少年的主要通讯工具;现在12至17岁的青少年中有75%拥有手机(2004年为45%)[10］．通过手机发短信已成为青少年与朋友交流的最常见形式(超过电话和面对面交流)。10］．

然而，仅仅使用电话并没有产生很大的临床影响。最近的一项研究表明，传统的认知行为干预措施，如通过电话进行的教育课程，在改变1型糖尿病儿童的负面健康行为方面几乎没有价值。11］．澳大利亚一项对123名平均年龄为11.9岁的儿童的研究表明，糖尿病护理人员每两周打电话干预并没有改善糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病知识、心理参数或依从性[12］．最近的一项系统综述表明，尽管通信技术可能会增加患者与医疗保健专业人员之间的接触频率，但尚不清楚这是否会改善结果[13］．

更先进的远程医疗方法也没有取得更好的进展。在Lehmkuhl及其同事的一项研究中[14]，结果改善尚不清楚，数据显示与父母的互动减少。接受治疗的年轻人报告说，父母的不支持行为增加，关心行为减少，尽管干预确实改善了对知识渊博的提供者的接触，并导致临床上血糖控制的显著改善。然而，与对照组相比，没有显著差异[14］．此外，一项对基于手机的1型糖尿病干预措施的系统综述表明，这种方法有很大的前景，但很少有研究证明这一人群的健康状况得到改善[15］．

相比之下，在2型糖尿病成年人群中，最近的一项随机对照试验显示，使用基于手机的远程监测和指导系统的干预组HbA1c下降了1.9% [16］．本研究和其他研究中使用的技术反映了越来越多的使用信息和通信技术(如互联网、电话、移动电话和蓝牙)来跟踪和传输成人糖尿病患者的血糖结果。一项对17项成人糖尿病远程监测研究的系统回顾，检查了远程监测的数据质量、对临床结果的影响以及对患者和临床医生行为的影响[17］．在开发和评估这些技术以加强青少年1型糖尿病的自我保健方面，已经做了有限的工作。

自我监测血糖对于1型糖尿病患者的有效自我护理至关重要，但患有糖尿病的青少年也可能需要决策支持辅助来有效地分析血糖结果，并采取适当的行动来优化血糖控制。远程监测技术的使用可能不足以在这一人群中引发积极的健康行为。同样，正在进行的行为干预的理论基础也应该得到很好的建立和证明。苍鹭与史密斯[18]建议，基于他们对健康行为的生态干预系统综述的发现，基于移动技术的生态瞬间干预可以有效地实施各种健康行为和心理和身体症状。他们还建议使用动态的、个性化的、生态敏感的生态瞬时干预措施[18］．

让青少年参与自我照顾的结论性方法仍处于实验阶段，难以捉摸。本研究试图通过使用各种方法来吸引患者，包括提醒和提示、社交媒体交流和常规糖尿病管理任务的游戏化。此外，我们设计了这项研究，以评估是否可以使用技术来帮助青少年的自我照顾行为，并以长期目标使用技术来改善1型糖尿病青少年的血糖控制。

本研究邀请患有1型糖尿病的青少年、他们的家庭和护理提供者参与家庭和社区糖尿病远程管理系统的设计、开发和试点评估。鉴于手机作为许多青少年日常生活的工具无处不在，我们假设系统和目标人群之间可能存在自然的契合。因此，本研究的目的是设计、开发和试点一种用于青少年儿童1型糖尿病管理的移动健康干预措施。

方法

我们采用了以用户为中心的设计理念来收集需求并迭代设计系统，利用一个已经在其他人群中测试过的基本远程患者监测系统。上一代系统使用黑莓智能手机(Research In Motion, Waterloo, ON, Canada)和蓝牙医疗设备来捕获客户的生理信息，并生成并向客户、家庭和提供商发送警报和报告[19-21]。在此经验的基础上，我们描述了迭代的，以用户为中心的方法来设计和开发一个新的基于iphone(苹果公司，Cupertino, CA, USA)的系统节食减肥法．

以用户为中心的设计阶段

我们采用了当代设计中常用的以用户为中心的设计方法，特别是以消费者为导向的产品。这需要最终用户通过对干预的参考和原型版本提出正式反馈，从而反复参与设计过程;人因专家的启发式评价;以及系统的形式化可用性测试。

这一设计阶段包括对患者和家庭护理人员(父母)进行定性的民族志访谈，以为应用程序的设计和开发提供信息。此外，我们还与多伦多病童医院(SickKids)内分泌科青少年医学部门和糖尿病项目的临床团队代表进行了专题小组讨论。在SickKids糖尿病诊所接受治疗的12-16岁患者，如果他们被诊断患有1型糖尿病超过1年，就符合条件;能读、说、懂英语;并且愿意参与这项研究。每个青少年参与者都单独接受了采访。参与调查的父母在他们的孩子之后等待单独接受采访。最后，家长和孩子一起接受采访，以完成整个过程。

我们在进行访谈时采用了民族志研究方法。一旦通过焦点小组达到了足够的饱和水平，录音就被逐字转录。抄本分析采用一般归纳法。抄本被反复阅读，文本片段被编码为潜在的主题。随着编码框架的发展，转录本根据可能出现的新主题进行了重新分析。一旦我们完成了这一步，我们就得到了与研究问题相关的主要主题。编码是自由的，没有任何预设。出现的主题被用来为自我管理系统的设计和开发提供信息。一位单独的审稿人分析了编码，并通过SickKids医院青少年健康和内分泌专家的成员检查进行了验证。

在完成第六组患者和家长半结构化访谈时，数据达到饱和。每次访谈都由研究协调员进行，并由访谈指南指导，访谈指南基于研究目标和糖尿病管理、行为改变理论和医疗保健软件设计的先验知识。

临床试验

我们选择了一个20名青少年的方便样本来检验干预的假设。在SickKids糖尿病诊所接受治疗的12-16岁患者，如果他们被诊断患有1型糖尿病超过1年，就符合条件;曾在SickKids糖尿病诊所接受治疗超过6个月;能读、说、懂英语;并且愿意参与这项研究。纳入研究还要求上一次就诊时糖化血红蛋白在8%至10%之间。描述该研究的信息信件被发送给符合纳入标准的患者。这些信件为那些想要退出的患者确定了一种机制，这样他们下次就诊时就不会被招募。临床工作人员在访问招募时向研究项目经理确认了患者。如果符合纳入标准，且患者和家长同意参与，则获得知情同意。 Of the 20 participants, 15 adolescents were given an iPhone 4 to use, and 5 were given an iPod Touch (fourth generation) to use. We felt that this sample of 15 was sufficient to test the assumptions made in this initial iteration of the intervention. The iPod Touch group was added to test whether having a Wi–Fi-only device would affect the user’s experience of the intervention or would alter the patterns of use.

该方案已获得患病儿童医院研究伦理委员会(1000017742)的批准。此外，由于血糖仪与iPhone应用程序的先进技术集成，我们从加拿大卫生部获得了研究测试授权(ITA)。这是从监管角度确保试验中使用的医疗设备是安全的。患者在同意后接受系统培训，并被要求使用该系统，直到他们下一次门诊就诊时，大约12周。

主要结局指标为每日血糖读数频率。基线测量是基于招募时患者个人血糖仪的数据提取而建立的。我们进行了配对t测试比较招募前3个月(基线)和试点期间系统使用约12周内的平均血糖读数。HbA_{1 c}在基线和随后的门诊访问时也进行了测量。

我们选择了与糖尿病相关的自我效能、自我照顾行为、生活质量和对自我照顾的社会心理变量的完善的测量方法，所有这些在该人群中都有充分的文献证明的信度和效度，如下面的参考文献所述。使用经过验证的14项自我护理量表评估基线和干预后的自我护理行为和治疗依从性[22］．在基线和干预后，使用糖尿病家庭责任问卷评估父母-青少年在糖尿病护理任务和决策方面的互动[23］．在基线和干预后使用青少年糖尿病生活质量量表评估糖尿病特异性生活质量[24］．

研究协调人向参与者提供纸质形式的调查。参与者在糖尿病诊所等候室的一个僻静区域完成调查表格，同时等待与他们的护理团队的预约。如果参与者有任何关于调查的问题，研究协调员都可以提供帮助。

结果

以用户为中心的设计阶段

在这个设计阶段，我们采访了6名青少年(每个人有一位家长)，以达到饱和。

出现了以下主要主题，并用于为自我管理系统的设计和开发提供信息。

主题:快速、离散的事务

青少年参与者指出，需要几秒钟而不是几分钟的快速交易。一些参与者评论说，社交尴尬是导致他们避免在公共场合考试的一个关键因素(例如，跳过在繁忙的学校食堂的午餐考试)。

设计原则

快速、离散事务的设计原则是:(1)确保与系统的交互是快速的，(2)在可能的情况下使用向导(基于可用数据提供提示的算法)来指导用户交互，(3)设计适合青少年生活方式的干预措施，(4)使与糖尿病相关的交互是离散的。

为了实现这一目标，我们选择了从血糖仪自动传输数据，而不是让参与者手动输入数据。我们设计了一个适配器(称为bluglu)，允许OneTouch UltraMini血糖仪(LifeScan, Inc.， Milpitas, CA, USA)通过蓝牙通信，允许将血糖读数无线传输到正在运行的iPhone设备上节食减肥法（图1)．数据可以从仪表传输到节食减肥法随时都可以。如果在一天中的某个时间(例如，在学校午餐时间)，当iPhone设备不可用时，数据可以传输到节食减肥法当天晚些时候在用户方便的时候。然而，一旦数据传输，分析工具就会对数据进行评估，以便青少年实时得到反馈。

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主题:数据收集而不是决策的作用

一些参与者指出，他们通常不使用跟踪和分析工具来审查他们的测试结果，因为所有的信息都“在仪表中”。测试人员/收集者和分析人员/决策者的角色之间似乎存在紧张关系。

设计原则

将简单的数据显示和决策支持提示和警报整合到血糖检测的日常工作流程中，可以帮助青少年及时承担更多的分析和决策任务，从而实现更主动的管理。

为了解决这一设计原则，我们努力为决策提供更大的数据背景和价值。因此，我们设计了一种新颖的视觉显示，并得到了人为因素专家(专门优化人机交互)、临床医生、应用程序设计专家和糖尿病青少年的验证。这为用户提供了每日血糖控制的概览，将每个数据点与上下文相关联，与膳食和活动相关，并在血糖值超出范围时突出显示(图2)．

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主题:克服决策惯性

在某些情况下，青少年很少改变他们的日常糖尿病治疗方案，即使已经收集了血糖数据，而且数据显示需要改变。

设计原则

克服决策惯性的设计原则是:(1)帮助青少年识别血糖趋势，(2)促进与识别和纠正趋势相关的认知过程，(3)将奖励和激励整合到系统中以维持对工具的使用。

当血糖水平在特定情况下(如早餐前)连续3天超出范围时，节食减肥法检测3天趋势，并提示用户决定趋势的原因和如何纠正。此外,节食减肥法提供数据分析和趋势屏幕，显示特定时间范围内的血糖水平百分比(例如，饭前、就寝前或过夜)(图3)，并通过趋势向导功能提供决策支持，帮助青少年识别趋势的原因，并调整可能有助于改善血糖控制的方案(图4)．

为了进一步激励青少年使用这款应用，我们设计了节食减肥法通过奖励算法，为坚持血糖测试的最佳实践指南(每天进行三次或更多测试的目标)分配游戏般的经验值。该算法为每次测试提供越来越多的分值分配(在五种不同的情况下进行五次血糖测试可获得最高分值)。分数以每次阅读和连续阅读的实例为依据;阅读一整天的学生可以获得额外的分数(图5)．当用户获得200个经验值时，他们便可以在苹果iTunes和App Store中购买游戏，通常是以1美元为单位，所以奖励也非常频繁，对于忠实用户来说每2-3天便会获得一次奖励。

此外，我们还增加了用户在应用程序的安全社区区域与同伴交流的能力，以分享经验并获得或提供支持(图5)．这是通过一个类似于社交网络Twitter的私人微博平台实现的。它使用了开源的替代StatusNet(可在http://status.net/上获得)，运行在我们多伦多总医院中心的安全服务器上。这里的意图是应用程序的社交方面，以增加应用程序的定期使用，以及它旨在诱导的积极健康行为。

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主题:特设信息共享

一些青少年参与者和家长描述了一种日常分享糖尿病相关信息的特别方法，包括测试结果。青少年通常表示愿意与父母分享结果，并在父母要求时重视他们的意见。

设计原则

特别信息共享将为青少年提供机会，通过安全的在线工具和共享结果的社区，安全地与父母(以及同龄人和诊所工作人员)共享检测结果和糖尿病相关信息。

为了解决这一设计原则，我们选择将移动应用程序与称为TELUS健康空间的安全在线个人健康记录集成在一起，TELUS健康空间是微软HealthVault的本地化版本，解决了加拿大医疗实践的需求，包括口语和书面语言和单位。用户数据可以安全存储，并可选择与家长和提供商共享。此个人健康记录是联邦机构加拿大健康信息通道批准的预先认证的消费者平台。为患者和提供者都提供了健康空间帐户，以便能够查看来自青少年的共享数据。

临床试验

参与者的平均年龄为14.9岁(SD为1.3岁，N = 20)，性别相同(每人10岁)。在参与者中，9人使用胰岛素泵，11人每天多次注射。

主要结果:每日平均血糖测量频率

我们按计划招募了20名患者。其中2例没有完成完整的12周试点研究，6例没有足够的仪表基线数据供我们对主要结果测量进行分析。因此，我们分析了其余12例患者每日测量频率的变化。在这个亚组分析(n = 12)中，参与者的平均年龄为15.1岁(SD为1.3岁)，其中8名女孩和4名男孩。在这些参与者中，8人使用胰岛素泵，4人每天多次注射。

每日平均血糖测量频率增加50%(从每天2.4次增加到每天3.6次，P= .006)。

主要成果:奖励

患者参与奖励计划的程度表明了奖励功能的有效性。根据测量频率，共向患者分发了161个奖励(平均每个奖励8个，N = 20)，其中50%(10/20)的患者获得了超过10个奖励，25%(5/20)的患者获得了少于10个奖励，25%(5/20)的患者没有获得奖励。有2名患者积累了大量积分，并具有高度的依从性，但从未将积分兑换为奖励，这表明奖励形式并不是部分患者的唯一激励因素。

次要结果:糖化血红蛋白

糖化血红蛋白在试验期间没有显著变化(平均8.8%，SD 0.74 vs 9.2%， SD 1.03，P=厚)。

自我报告的测量结果

自我保健的库存

我们计算了14项调查的结果，这些调查是关于20名参与者中14人在基线时的完整回答和试点结论中，青少年如何遵循他们规定的自我护理方案。该仪器使用李克特5分制，从1(从不这样做)到5(总是按照建议这样做，绝不失败)。我们发现在依从性(试验前平均得分3.5,SD 0.93，相对于试验后平均得分3.6,SD 0.93)、血糖调节(平均3.6,SD 0.91，相对于3.6,SD 0.99)、胰岛素和食物调节(平均3.5,SD 0.91，相对于3.6,SD 0.81)和应急准备(平均3.4,SD 1.47，相对于3.4,SD 1.54)维度上没有显著变化。有证据表明运动有改善(平均2.9,SD 1.09 vs 3.5, SD 1.15)，但仍不显著(P= .069)。这一发现可以归因于试验从冬季开始到早春结束的季节效应。干预没有针对锻炼的具体设计。

糖尿病家庭责任问卷

在基线和干预后评估父母-青少年患者围绕糖尿病护理任务和决策的互动。20例患者中有14例的数据可用。我们发现父母和青少年的分数都略有提高。没有一个是显著的。护理人员的平均得分从1.9 (SD 0.14)提高到2.0 (SD 0.16)。从青少年的角度来看，平均得分从2.1 (SD 0.14)提高到2.2 (SD 0.15)。1分表示照顾者开始承担责任，3分表示孩子开始承担责任。2分表示分担责任。

青少年糖尿病生活质量量表

22项调查结果是根据20名患者中14名患者在基线和试验结论时的完全应答计算得出的。我们发现症状影响的维度(试验前平均3.4,SD 1.06 vs试验后平均3.9,SD 1.76)、治疗影响(平均3.7,SD 1.77 vs 3.6, SD 1.33)、活动影响(平均2.9,SD 2.4 vs 3.5, SD 0.24)、父母问题(平均8.1,SD 2.71 vs 8.5, SD 2.62)、对糖尿病的担忧(平均7.5,SD 4.32 vs 9.0, SD 6.05)和健康感知(平均2.2,SD 0.66 vs 2.3, SD 0.68)没有显著变化。一般来说，大多数维度在生活质量方面要么没有变化，要么有恶化的趋势。

社交网络发现

试点期间共为社区提供了288个岗位(N = 20)。在此期间，平均每位患者发布了14个帖子。结果高度偏倚，中位数为4.5，四分位数范围为12.5。与社交网络的情况一样，少数患者最频繁地发布帖子:20名患者中有5名发布了53.1%(153/288)的帖子，3名患者只发布了一次。大多数职位属于社交性质，占总数的43.1%(124/288)，或与试点研究本身有关(127/288，占总数的44.1%)。其余12.8%(37/288)的帖子被归类为与医学相关的，包括提出的问题(12/ 288,4%)、回答(12/ 288,4%)或评论(13/ 288,5%)。

感知和满意度

满意度很高，88%(14/16参与研究后退出访谈的人)表示他们将继续使用该系统。其余2名患者要求在继续使用该系统之前，将应用程序与他们的胰岛素泵集成(或使用与泵直接通信的仪表)。

讨论

这些发现揭示了具体的需求，这些需求被表达为四个主题快速、离散的事务，角色数据收集而不是决策,克服决定惯性,特设信息共享．由此产生的干预措施的试点试验表明，每日平均血糖测量频率提高了50%。糖化血红蛋白无明显变化。其他自我报告的指标没有显著结果。对干预的满意度很高，88%(14/16参与者)表示他们将继续使用该系统。

在过去，一些信息和通信技术(如互联网、电话、移动电话和蓝牙连接的血糖仪)已被用于跟踪和传输血糖结果。然而，这些早期干预措施中的许多都是作为电子日志应用程序开发的，用于收集、存储和显示血糖读数。例如，很少有交互式提示会提示患有糖尿病的青少年采取行动并调整他们的治疗方案。一项对远程医疗干预支持血糖自我监测的系统综述指出，很少有研究检查了血糖数据采集、分析、建议和随后的行为改变之间的关系。作者认为，自我监测血糖“有或没有远程医疗，只有当检测结果与教育或行为建议以及临床管理的变化相联系时才可能有帮助”[25］．在家庭和社区远程监测或远程管理以加强1型糖尿病青少年的自我护理方面，目前完成的工作有限[26］．此外，这篇综述的作者指出，所研究的电子干预措施中没有一种特别有效，需要一种新的方法。

因此，我们的设计方法不仅是为了捕捉青少年和父母在管理1型糖尿病方面的最终用户需求，而且还为了测试行为改变的新概念。特别是，社交网络和奖励的使用是为了让用户坚持使用应用，并激发积极的健康行为。

初步研究的主要结果是每日血糖读数频率显著增加。1型糖尿病患者更频繁的血糖自我监测(每天≥3次)与更好的血糖控制有关[27］．我们假设，产生这一显著结果的行为机制是在试验开始时为患者设置的简单自动提醒，以及与读数直接相关的奖励的结合。奖励系统的使用及其在诱导积极健康行为方面的明显效果是游戏化的一个例子，它通常用于其他商业部门，如商业赞助忠诚计划。它在医疗保健领域的应用相对较新。虽然游戏在以前的医疗保健行为干预中被使用过，但很少有例子证明了效果。比起创造一款以糖尿病为主题的游戏，我们认为使用类似游戏的常规自我管理任务将更有可能获得成功，并且能够持续更长的时间。

然而，对于次要结果，糖化血红蛋白在试验期间没有显著变化。考虑到样本量小，试验持续时间短，以及参与者长期存在的管理问题，这一结果并不完全出乎意料。尽管如此，干预的目的是通过增加每日血糖读数的频率来诱导积极的健康行为，我们鼓励这种行为，而不是改变治疗方案或减少超出范围的血糖值的数量。在我们的研究中，虽然实现了与血糖监测相关的行为改变，但并未导致糖化血红蛋白的改善;然而，先前的研究表明，血糖测量频率与更好的代谢控制显著相关，每天多读数一次，HbA1c下降0.2% (P< .001) [28］．我们假设，在一项有足够时间的适当动力研究中，不仅鼓励血糖测量，而且还鼓励改善血糖控制的指标，糖化血红蛋白将得到改善。

Heron和Smyth提到的应用程序趋势提醒功能的使用是生态瞬间干预的一个例子[18］．然而，这一功能并没有显示出对健康结果的任何直接价值，但我们假设将奖励激励与趋势警报相关的行动联系起来可能会改善健康结果。

自我报告工具没有明确的发现。然而，有迹象表明，干预措施，如节食减肥法会增加患者的焦虑。Logan等人在成年高血压人群的其他研究中也观察到了这一点[20.］．这就产生了一个悖论，因为我们试图诱导患者的行为，使他们更加注意自己的病情，但可能会产生额外的负面影响，使他们对自己的病情感到焦虑。显然，干预措施的设计必须认识到潜在的负面影响，并且必须在向患者提供信息的形式中采取额外的注意。

我们很高兴地得知，学校在得知智能手机的用途后，非常包容参与者。事实上，当一件衣服从更衣室被偷走时，一位校长宣布要归还。不久之后，它被找到了。没有个人信息泄露，因为当报告丢失时，通过设备管理服务器发出了远程擦除命令。日志含义恢复设备默认状态。

限制

该试验仅限于一个单一地点，小的方便样本，没有对照组，这限制了我们推广发现和充分确定干预效果的能力。重要的是，一个积极的结果与奖励激励直接相关，并引发了预期的结果。未来的干预迭代将尝试将这种方法应用于患者自我护理的其他方面，从而进行随机对照试验。

与以往工作的比较

最近一项对40名1型糖尿病青少年进行的物理集成手机和葡萄糖仪GlucoPhone (HealthPia, Paducah, KY, USA)的研究显示，尽管在6个月的试验中存在重大技术问题，但对干预的感觉还是积极的[29］．它没有显示出参与者在生活质量、与父母的冲突程度、自我管理或血糖控制方面有任何改善。尽管之前使用相同的技术平台，成年2型人群的健康状况有了显著改善，但仍出现了这一结果[30.］．卡罗尔和同事推测，青少年的结果是缺乏明确改变健康行为的结果。他们认为，增加行为契约可以提高更好结果的几率[29］．

同一作者的后续研究表明，行为契约的额外使用可以有效地改变1型糖尿病青少年的行为。31］．该合同是青少年签署的书面承诺，同意照顾者规定的条款。研究人员鼓励青少年练习自我照顾，以换取照顾者少些唠叨。这项为期3个月的研究由10对青少年照顾者参与。结果为糖尿病自我管理状况的改善和HbA1c的显著改善。然而，目前尚不清楚行为契约是如何与技术干预联系在一起的，以及除了监测遵守商定的条款之外，是否甚至需要GlucoPhone来实现这样的结果。

因此，我们认为，技术干预要有内在价值，行为方面必须是应用程序本身的一部分。虽然这一研究领域尚处于起步阶段，但我们已经发现奖励的使用是有效的。

结论

移动健康行为干预的使用是一个新的研究领域，几乎没有数据表明这种技术是否以及如何有效地使用。在我们的试点中，我们演示了部署糖尿病应用程序用于青少年1型糖尿病人群的可行性。我们还表明，游戏化激励的使用与该组血糖监测频率的改善有关。扩展使用节食减肥法为了改善健康结果，可能需要将激励措施不仅与血糖监测频率挂钩，还与患者的行动和基于这些读数的决策挂钩，这样血糖控制就可以得到改善。使用iTunes兑换代码作为奖励的长期可持续性是一个需要关注的问题。我们鼓励使用无形的虚拟奖励作为替代。

我们也很少发现干预的社区方面的效果，其直接价值难以确定。只有通过更广泛的部署，才能适当地评价这些社会网络方面的使用。

虽然我们不能在没有对照组试验的情况下完全概括这些结果，但研究结果表明，使用这些设计原则在诱导1型糖尿病青少年积极的健康行为方面有希望。