基于web的成人定制生活方式干预的项目完成:顺序和同时方法之间的差异

简介

不健康的生活方式行为，如缺乏运动、水果和蔬菜摄入不足、酗酒和吸烟，经常同时发生[1-4]并与心血管疾病和癌症等慢性疾病有关[5］．鉴于这种同时发生的情况，各种研究都强调需要制定干预措施，以解决一种以上的风险行为。

改变生活方式的一种方法是使用电脑裁剪。基于网络的计算机定制程序的积极方面是，这些程序可以在隐私和适合被访者的时间进行。6]，并且它们可以整合到更大的多成分干预中[7］．除了它们对改变健康行为的积极影响之外[例如7-10]，许多研究表明(基于网络的)定制信息吸引了公众的注意力[11，12]，被认为与个人相关[13]，通常比非定制材料更适合阅读、保存、记忆和与他人讨论[7，9，14-16］．

干预措施的公共卫生影响由方案的有效性乘以其覆盖面来定义[7，17］．因此，当干预有效且影响广泛时，影响最大。鉴于现时互联网接入率很高(荷兰为91%)[18，基于互联网的项目可能有潜力覆盖到大量的人。然而，各种研究指出，基于网络的干预措施的实际使用可能是有限的。19-21过早地退出互联网干预是很常见的[例22-24]。Brouwer等人[25报道称，超过一半的在线干预访问者(荷兰成年人)在30秒内离开了网站，而10.5%的人停留超过15分钟。因此，有必要确定与早期停止或继续参与促进采用健康生活方式的网络项目有关的因素。

通过计算机定制的干预，可以使用各种裁剪策略来处理多种行为，例如顺序或同时策略。同步策略同时针对多个行为进行干预，而顺序策略一次针对单个行为。少数研究调查了提供多种健康行为改变干预措施的顺序策略与同时策略对行为改变的影响，报告了不一致的结果[26-28］．根据Vandelanotte等人。[28]，当参与者可以选择他们更愿意首先接受个人反馈的行为时，顺序策略可能比同时策略更有效，并且可以从这部分干预开始，而不是以预先定义的顺序呈现生活方式模块[另见29]。

在任何情况下，当一个人完成整个干预计划时，行为改变更有可能发生。30.]，因为过早辍学会影响任何干预措施的效果。因此，当考虑使用基于web的计算机定制干预的顺序或同时方法时，研究延续率是很重要的。在这两种类型的干预中，人们只收到关于他们有风险的健康行为主题的模块，以增加干预的相关性[31］．当人们面临至少两种行为的风险时，与连续干预相比，同时干预的人在一个时间点上接受并因此必须处理更多的信息，在连续干预中，等量的信息在一段时间内分散开来。因此，同步策略，包括一个更复杂的程序，可能需要受访者更多的时间，并增加行为改变的要求[31，尤其是当受访者未能满足多项准则时。因此，由于同步方法可能会导致信息过载，因此这种策略可能会比顺序策略导致更高的退出率[31-32］．受访者可能会因信息量大而不知所措[33]可能会觉得自我枯竭，导致改变的能力降低[34］．此外，同时裁剪多个行为可能无法充分深入地解决任何单一行为[3.，31，35］．另一方面，同时处理各种行为可能会优化协同效应的发生[36-40］．因此，这两种策略可能有优点也有缺点。据我们所知，目前还没有关于连续行为改变干预和同步行为改变干预之间的完成率和辍学率差异的文献。

除了辍学问题外，另一个重要方面是高危人群(如受教育程度较低、有很多不健康行为的人群)往往接触不到[例如41]，尤其那些有不健康行为的人群更应该参与网络健康干预，花足够的时间在网站上[42］．确定完成或未能完成在线健康干预的人的特征至关重要。在Brouwer等人的研究中[25]，完成该项目的受访者大多为女性、中年(40至50岁)、中等教育程度，生活方式更健康。这些关于完井者特征的信息可以用来改进量身定制的课程，使其对个人用户更具吸引力。

总之，针对多种行为的计算机定制技术仍处于起步阶段[43-45］．在多种行为改变干预措施中，人们能够和将会处理多少信息，这是未知的。在这项研究中，我们调查了针对5种生活方式行为(体育活动、水果消费、蔬菜消费、酒精摄入和吸烟)的基于web的定制干预的完成程度，并通过比较两个版本的项目的退出率来测试潜在的信息过载，一个版本提供单一的行为改变模块，作为连续项目的一部分，另一个版本同时提供针对不同行为的定制反馈。此外，本研究调查了我们的两个版本的计算机定制程序的退学的个人预测因素。

方法

设计

在本研究中，作为随机对照试验(荷兰试验登记NTR2168)的一部分，量身定制的信息被提供给两组，一组接受顺序行为裁剪条件(以下称为顺序条件)，另一组接受同时行为裁剪条件(同时条件)[46］．两种情况之间的唯一区别是，在连续条件下，受访者被邀请首先将注意力集中在他们未能达到荷兰国家建议的单一行为上，而同时条件下，他们一次处理了所有未能达到荷兰国家建议的行为。研究方案的详细描述已在其他地方发表[46］．

参与者和操作步骤

2009年秋，在北布拉班特省和泽兰省的几个荷兰地区卫生当局进行了一次成人健康监控器研究对象为生活在这些省份的成年人(19-64岁)。这份基于网络的问卷包括人口统计学、一般健康方面和与健康相关的主题。它还包括关于受访者生活方式行为的问题(体育活动、水果和蔬菜消费、酒精摄入量和吸烟)。平均完成耗时36分钟(SD = 15.8)。在问卷调查的最后，受访者收到了有关定制项目的信息。如果对这个项目感兴趣，他们可以填写他们的电子邮件地址。资格标准是参与成人健康监控器学习，有效的电子邮件地址，计算机/互联网知识。在完成监测问卷后大约3周，有兴趣收到定制反馈的参与者收到了一封电子邮件，使他们能够登录到计算机定制程序(见图1)．大约一个月后，没有回复这封电子邮件的人会收到一封提醒电子邮件。

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干预

干预的目的是刺激参与者改善他们的生活方式，重点关注5种健康行为。根据受访者对不同问题的回答，专家系统从一个大型数据库中选择适当的反馈信息，并将这些信息直接呈现在受访者的计算机屏幕上[46］．I-Change模型[47]被用作问卷调查和量身定制建议的理论框架。

反馈意见的第一部分包括健康风险评估。根据他们的回答成人健康监控器在问卷调查中，受访者收到了关于他们的生活方式的反馈，以及关于他们是否符合为5种健康行为定义的公共卫生指南的信息，即每周至少五天适度运动30分钟;每天吃200克蔬菜;每天吃2个水果;每天饮酒不超过1杯(女性)或2杯(男性);不吸烟。除了关于指南和具体健康行为的更详细信息外，受访者的得分还以红绿灯的形式进行了图形化描述(表明他们是否达到、几乎达到或没有达到指南)，以及将受访者的行为与该行为指南进行比较的柱状图。在健康风险评估结束时，受访者收到了一份概述，说明他们的生活方式行为状况(见图2)．

之后，在项目的第二部分，基于心理社会决定因素(即态度、社会影响、准备行动计划、自我效能和应对计划)的附加问题，提供了个人建议;看到图3而且4)，根据剪裁条件，对一种或多种生活方式行为进行调整。

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连续的条件

在接受健康风险评估后，连续条件下的个体被邀请选择一种他们目前未能满足指南的健康行为。受访者被鼓励选择他们最有动力改变的行为。随后是一个由4个步骤组成的渐进方案，其中受访者根据各种心理社会结构获得个人建议:(1)态度，(2)社会影响，(3)准备计划，以及(4)关于他们所选择的生活方式行为的自我效能和应对计划。在关于每个社会心理结构的问题之后，会给出个人建议(即，态度问题之后会有关于这些项目的个人反馈)。

同时发生的条件

在接受健康风险评估后，同时条件下的参与者收到了关于他们未能按照预定义顺序遵守公共卫生准则的所有行为的反馈。随机地，一半的受访者从解决预防性健康行为的模块开始(即，(1)身体活动，(2)蔬菜消费，(3)水果消费)，以解决成瘾行为的模块结束(即，(4)酒精摄入，(5)吸烟)，而另一半则以相反的顺序通过模块。受访者被提出了关于社会心理结构的额外问题，以及关于他们未能遵守生活方式建议的所有行为的个人建议。所有相关的生活方式行为均采用4步渐进方案((1)态度，(2)社会影响，(3)准备计划，(4)自我效能和应对计划)。同样，问题和个人建议交替提出。

措施

人口统计信息

评估了以下人口统计学变量:年龄、性别、教育水平(未受教育、小学或低职业学校(低);中等职业学校或高中(中等);或高等专业教育或大学(高))，收入，目前的工作状况，婚姻状况，家庭人数，原籍国。

健康状况

使用SF-12健康调查评估生活质量[48，49］．采用Kessler心理压力量表(K10)评估抑郁和焦虑症状[50］．身体质量指数(BMI)是通过身高和体重的问题来估计的。

生活方式的行为

使用有效问卷评估了五种生活方式行为:(1)体育活动，(2)水果消费，(3)蔬菜消费，(4)酒精摄入，(5)吸烟。

体育活动通过“评估促进健康的体育活动简短问卷”(SQUASH)进行测量[51]，并使用Ainsworth等人开发的程序评估指导依从性。[52］．

水果摄入量是通过一份四项食物频率问卷(FFQ)来测量的，该问卷评估了每周水果和果汁的摄入量[53］．

蔬菜消费量使用4项FFQ来衡量，评估每周煮蔬菜或烘焙蔬菜，以及沙拉或生蔬菜的消费量[53］．

酒精摄入量由五项荷兰量-频率-变异性(QFV)问卷测量[54］．

研究人员通过询问参与者是否吸烟、吸什么烟(香烟、雪茄或烟斗)以及每天或每周吸多少烟(香烟)来评估吸烟情况。

社会心理因素

以下是对评估的社会心理决定因素的描述，以提供该项目的概述;这些项目的数据不包括在分析中。根据先前的研究[15，研究人员评估了五种不同生活方式行为的各种心理社会因素:的态度(6条，如“每天吃2个水果对我的健康有好处”——完全不同意改为完全同意);社会影响(3个问题，比如“你的直接环境中有多少人吸烟?”——没有人对所有人);自我效能感(6条，比如“家里有其他好吃的，我能吃足量的蔬菜”——不，绝对不是，肯定是);准备计划(3个项目，比如“我打算留出时间进行体育活动”——不，肯定不是，肯定是);而且应对计划(6项，例如“我已经制定了一个计划，当我感到有压力或紧张时，饮酒不超过2杯”——完全不同意到完全同意)。

程序使用

我们统计了受访者第一次访问时在网站上花费的时间(即从登录程序到注销或关闭网站)。此外，我们评估了从第一个模块开始的受访者人数和完全填写该程序的受访者人数。

统计分析

数据采用SPSS 17.0软件进行分析。描述性统计用于描述研究样本的特征，并计算2种裁剪条件下的退出率。在顺序条件下，完成者被定义为从头到尾填写一个模块的人(即，包括最后一个问题)，因为第一次访问的目的是让这种情况的受访者完成一个与他们未能遵守指南的生活方式行为相关的模块。在同时进行的条件下，完成者被定义为完成了与他们未能遵守指导方针的生活方式行为相关的所有模块的人。通过离散变量和独立样本卡方检验，对各组(即完成者和未完成者)的人口统计学和生活方式行为进行比较t连续变量的测试。此外，效应量(ES)是根据平均值(Cohen’s)计算的d)和百分比(分类变量)。0.30以下的效应量被认为是小的，0.30至0.80之间的效应量被认为是中等的，大于0.80的效应量被认为是大的[55］．卡方检验以及效应量计算也被用于探索裁剪条件在完成率方面的差异，基于受访者未能满足的指导方针的数量。使用Enter方法进行逻辑回归分析，以确定整个样本中项目完成的预测因素(人口统计学、健康状况、生活方式行为和健康状况)。为了确定裁剪条件和可能的预测因素的交互作用，在回归方程中加入交互作用项。在显著交互作用的情况下，分别对两种裁剪条件进行逻辑回归分析，以确定预测因素(人口统计学、健康状况、生活方式行为)。

结果

参与者的特征

共有3473人参与了本研究。参与者的平均年龄为44岁。参与的男性略多于女性。关于参与者的生活方式，17.4% (n = 608)没有达到体育活动指南，67.4% (n = 2323)没有吃足够的蔬菜，54.6% (n = 1873)没有吃足够的水果，28.2% (n = 978)饮酒过多，19.0% (n = 660)报告他们吸烟。近三分之二的人没有遵守两项或两项以上的健康行为指南(n = 2106;61.7%)。总样本的特征列于表1．

完成和退出

如图5， 3473名登录该项目的人被平均随机分配到两种裁剪条件。共有358名受访者(10.3%)遵守了所有5项健康准则。这些人不包括在我们进一步的分析中，因为没有具体的完成时间可以为这组人定义。在剩下的3115名受访者中，1325人(42.5%)在接受健康风险评估后立即退出，62人(2.0%)甚至在接受健康风险评估之前就退出了:在连续条件下，53.5% (n = 821)开始了一个生活方式模块，而在同时条件下，59.8% (n = 907)至少开始了第一个生活方式模块(χ²₁= 12.48;P<措施)。在顺序条件下的821个启动器中，完成模块的比例为65.5% (n = 538)，而在同时条件下的907个启动器中，完成整个程序的比例为38.4% (n = 348)²₁= 127.25;P<措施)。

平均而言，连续条件下的受访者在基于网络的定制程序上花费了10分8秒，而同时条件下的受访者平均花费了9分47秒。在连续条件下，受访者平均在18分10秒内完成了项目，而未完成项目的人平均花了6分20秒。在同时进行的情况下，受访者在20分52秒内完成了训练，而未完成训练的人平均在6分16秒后离开了训练。

指南遵循水平对辍学率的影响

完成率通常随着受访者未能满足的准则数量的增加而降低(见图6)．然而，在两种情况下，完成率的下降有所不同。在同时条件下，未能遵守2条或2条以上指导方针的受访者比未能遵守相同数量指导方针的连续条件下的受访者更有可能过早离开现场。

完成者与非完成者的区别

2个裁剪组在人口统计学、健康状况或生活方式行为方面没有差异，表明随机化是成功的。完成整个项目的受访者(即完成者)与过早离开现场的受访者(即未完成者)的比较表明，两组在所有变量上都存在差异，除了收入、原籍、K10和酒精摄入量(见表2)．关于这些差异的中等效应量涉及年龄和受访者坚持的指南数量。完成学业的人比未完成学业的人年龄大，完成学业的人比未完成学业的人遵守更多的健康指南。

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项目完成的预测因素

我们进行了逻辑回归分析，以确定项目完成的预测因素。在添加了各种相互作用术语后，相互作用术语“剪裁条件*不遵守指南”出现了统计显著性(B = -.620;P< .001)表明受访者未能遵守的指南数量对其完成状态的影响取决于剪裁条件。因此，分别对两种裁剪条件进行了分析。结果显示在表3(顺序条件)和表4(同步条件)。

在这两种情况下的模型1中，与未完成手术显著相关的因素是年龄较低和男性。同时，荷兰国籍也与辍学率显著相关。在模型2中，年龄的影响在两种情况下仍然显著。在连续条件下，男性继续做出显著贡献，而在同时条件下，性别和本国变量变得不显著。在这两种情况下，计划的终止是由受访者未能遵守的指导方针的数量来预测的(除了年龄较小之外)。这意味着生活方式不太健康的人比生活方式健康的人更有可能辍学。序列条件的第二个模型解释了程序完成总方差的8.2%，而同时条件的第二个模型解释了总方差的15.1%。

讨论

鉴于生活方式不健康的人数众多，人们普遍认为需要采取干预措施，改变多种行为。然而，提供这种基于网络的干预的最佳策略仍不清楚。在一次干预中解决多种健康行为会导致更广泛的计划，这需要受访者更多的时间和精力[例如，31]。我们比较了有关体力活动、水果消费、蔬菜消费、酒精摄入和吸烟的计算机定制干预的连续和同步版本的辍学率，并调查了个人特征和生活方式行为对两种策略的完成率和辍学率的预测价值。

我们的第一个发现是同时干预比连续干预中有更多的未完成者。解释这两种情况之间的辍学率差异的最重要因素可能是问卷长度的差异以及受访者在最初的健康风险评估后收到的计算机定制建议的差异。例如，如果受访者未能遵守2项准则，则顺序干预包括大约25个问题(平均完成时间为10分钟)，而在这种情况下，同时干预包括50个问题，平均完成时间为20分钟。建议也变成了两倍长，因为在这种情况下，受访者必须填写2个模块。早期的研究也表明，课程的长度可能是过早离开网站的主要原因。22］．另一个可能的原因可能是资讯超载[43］．由于每个社会心理结构都是针对每个相关行为进行测量和定制的，这种综合方法要求很高。另一个可能需要进一步研究的解释是，在同步干预中，5个生活方式模块有一个预先定义的顺序，因此在这种情况下，受访者无法选择自己喜欢先填写的模块。序列条件下的受访者可能有更多的选择自由，因为他们可以选择他们想要得到个人反馈的生活方式行为。这一假设可以在后续研究中得到验证，包括定性访谈。

虽然同时干预的辍学率高于连续干预，但我们的研究结果显示，两种干预的不完成率都很高。一个可能的原因可能是所使用的招聘策略。在两种情况下，完成健康风险评估大约需要5分钟。健康风险评估是基于成人健康监控器我们研究中的受访者在较早的时间点填写的问卷。这些受访者可能不想再费力填写一份冗长的问卷。因此，潜在目标群体中相当一部分感兴趣的受访者在接受健康风险评估后可能已经决定不参与该项目。高辍学率的第二个可能原因可能是研究样本。我们的研究样本由来自一般人群的人组成，他们主要只是被邀请填写一份与健康有关的问卷。我们的研究可能在辍学率方面显示了不同的结果，这些结果可能是基于他们学习生活方式和/或改变生活方式行为的动机而被包括在内的。这意味着缺乏改变生活方式的动力可能是两种情况下辍学的原因[56，57］．此外，技术问题[58，59]，例如互联网连接中断或网站出现错误，以及网站导航出现问题，这些都可能是原因之一——正如受访者收到的几封电子邮件所暗示的那样。

在预测完成或未完成课程的个人特征方面，年龄和性别发现了显著的影响。老年人和女性更有可能完成该项目，这与早期的研究结果一致。25］．此外，在两种情况下，不健康的生活方式都与较高的辍学率有关。早期研究报告，与社会经济地位较高的人相比，社会经济地位较低的人对公共卫生指南的坚持程度较低(即生活方式不健康)[60，61]，这意味着这一(高风险)群体尤其应成为促进健康工作的目标群体。我们发现，在第一次就诊时就退出的受访者和没有退出的受访者之间，教育水平、收入或就业状况没有差异。这是一个相关的和有希望的发现，因为它表明这个量身定制的程序被两个群体同样接受和赞赏。

我们的发现——在同步条件下的辍学率高于连续条件下的辍学率——表明，连续裁剪策略可能能够覆盖最大的参与者群体。然而，由于大约60-70%的人口未能遵守多项公共卫生指南，人们可能需要关于一种以上生活方式行为的信息。因此，在我们的干预中使用的顺序策略可能不足以满足大部分人口的需求，特别是那些对几种健康行为感兴趣的人，以及那些有动力改变多种生活方式行为的人。在我们的连续干预中，受访者接受了健康风险评估，包括有关5种健康行为的信息。然而，受访者在第一次访问时，只能参加项目第二部分的一个模块。从长期来看，这种方法可以被视为一种使用顺序策略的多种行为改变干预，但在短期内，只能获得关于一种行为的详细信息。由于第一次访问的退出率很高，未来的研究应首先集中在长期使用(即继续干预相当长的一段时间)和可能的信息过载。到目前为止，在在线干预中保持受访者的注意力似乎是一个挑战。由于即使在连续条件下的辍学率也相当高，社会心理建构的数量以及量身定制的文本可以缩短，随着时间的推移分散或以不同的形式提供。加入更多的互动元素，如视频或游戏，可能会提高电子健康计划的吸引力，这反过来可能会导致更长的访问时间[62-64］．在我们的连续方法中，刺激回访是必要的，这对未来的研究提出了第二个挑战。

同时定制策略也有优势，因为人们可以同时收到关于多种生活方式行为的定制反馈。但是，最好不要按照预定义的顺序提供模块。Brouwer等人的研究[25的研究表明，当人们可以选择多个行为时，他们会利用这个选项，选择不同的行为模块。

另一个可以探索的选择是两种裁剪策略的混合，称为基于偏好的裁剪[39，65]中，受访者可以选择自己想要填写的行为模块(不限于一个模块)。这可能会使受访者感受到更高程度的自主性[66，67因为他们一开始不必把自己限制在单一的行为上，而且可以接收尽可能多的信息。

优势、限制和建议

据我们所知，这是第一个比较连续和同时干预的研究，针对体育活动、水果消费、蔬菜消费、酒精摄入和吸烟这5种生活方式行为，就辍学率进行比较。该研究提供了关于两种干预类型完成的预测因素的新信息。

在解释这项研究的发现时，应牢记一些局限性。我们的发现是基于自我报告，这可能会导致回忆偏差(例如，报告符合体育活动指南的人的高比例可能代表了对他们实际体育活动水平的高估);我们的回归模型解释的方差量相对较低，这表明其他因素可能在决定项目完成中发挥作用。未来的研究有必要确定其他相关因素，例如，改变的动机，可用时间，对主题的兴趣，程序评估(例如，用户友好性和吸引力)，以及对程序的期望。

目前的研究为同时干预策略中较高的损耗率提供了初步证据。虽然这可能会导致这种干预措施的有效性较低，但未来的研究需要解决同步剪裁与顺序剪裁的相对疗效和有效性。因此，应该比较两种干预措施的复访率，并测试成功的行为改变在有效性方面的差异。可以想象，尽管同时条件下的辍学率较高，但与那些可能只阅读最喜欢的行为模块信息和/或从未返回干预计划的单一/顺序条件下的受访者相比，在此条件下更多的受访者收到了所有相关信息。在项目期间，受访者在哪种情况下会打开和/或完成更多的模块，还需要进行更多的研究。

结论

我们的研究结果表明，两种干预的不完成率都很高，同时干预和生活方式不健康的受访者的不完成率更高。在这两种情况下，项目的中止都与受访者的年龄较小有关，在连续的情况下，男性也与项目的未完成有关。这项研究的结果提出了优化在线定制生活方式干预的机会:这样的项目应该为所有个人用户量身定制;他们的效率应该提高;应通过整合互动元素来增强其吸引力;它们的内容和长度或持续时间应该平衡。