开发一个交互式、网络交付系统，以提高提供者和患者在戒烟方面的参与

简介

吸烟是美国第一大行为健康问题，也是可预防的死亡原因[1-5］．在数不清的癌症中，吸烟约占所有癌症死亡人数的三分之一[6］．易于传播的病人自我管理干预措施，如自助材料、计算机定制打印件、交互式语音应答系统、戒烟热线，以及最近的戒烟网站[4，7-14可能会吸引更多的吸烟者[15］．不幸的是，这些干预措施没有得到充分利用[16］．例如，每年只有3.5%的成年吸烟者通过戒烟热线戒烟[17］．这些患者自我管理干预措施通常作为公共卫生干预措施部署，与临床医学没有很好地联系。

因为大多数吸烟者(70%)每年至少看一次医生[18]，护理点转诊可以大大增加公开提供的自我管理戒烟干预措施的使用。最近一项使用主动传真转介戒烟热线的研究表明，越来越多的患者使用这些服务[19］．尽管临床提供者报告说，有限的时间和相互竞争的需求是将患者转诊到戒烟资源的障碍，但他们也承认，单一转诊来源、额外支持、转诊协调员和烟草咨询报销在协助干预过程中的作用[20.］．在临床微系统中无缝连接医生、护士和患者的系统可能更有效地减少医生转诊的障碍。此外，增加标准协议、数据收集和微系统中个体之间的反馈，可以最大限度地提高以患者为中心的护理[21-23］．

本文描述了提供者电子推荐系统(ReferASmoker.org)的预实施评估。ReferASmoker.org将用于一项全国性随机试验，该试验将招募160名初级保健医生，并测试电子转诊功能[24］．在临床环境中使用的系统必须克服可能阻碍其成功的障碍。这些障碍可能是软件可用性问题或与标准护理流程集成的问题。我们的“如何”报告展示了小型的、严格执行的、多步骤的实施前评估如何对大型研究的成功产生积极影响。我们在主要试验中的初步分析表明，我们的评估方法成功地确定了研究形成阶段的许多障碍，并且我们能够在主要研究试验之前克服它们。

方法

ReferASmoker.org是一个医疗点电子转诊门户网站，允许提供者将吸烟患者电子转诊到一个在线戒烟门户网站。ReferASmoker.org系统(http://www.ReferASmoker.org)可以通过电子邮件地址reviewer@nih.grant和密码“review”访问。

研究设计

我们的四步可用性和试点测试方法包括:(1)使用德尔菲技术进行系统概念化，以确定将克服戒烟提供者推荐障碍的关键功能，(2)使用敏捷方法和大声思考可用性测试进行Web系统编程和改进，(3)使用名义组技术(NGT)进行实施规划，以便在实践中有效部署系统。以及(4)试点测试，以确定执业人员招聘和系统使用障碍(图1)．

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设置和采样

为了系统概念化，我们从多个学术机构招募了专家(临床、信息学和烟草控制)。对于可用性和试点测试，我们选择了在我们计划的随机试验中代表样本的实践。因此，来自美国几个州社区实践的医生和护士被招募。为了我们的实施计划会议，我们从大学环境中招募了医生。我们的研究得到了阿拉巴马大学伯明翰分校、约翰霍普金斯大学医学院和马萨诸塞大学医学院的机构审查委员会的批准。

阶段1:系统概念化

为了使系统概念化，我们使用了一个改进的德尔菲过程[25，26，这是一种系统的预测方法，用于在预测可用性和可行性方面达成共识。它是一种有用的沟通策略，为可靠和创造性地探索适合决策的想法提供了一个结构化的过程。控制性意见反馈会议用于建立专家共识，而没有某些社会互动行为，这些行为会阻碍典型小组讨论中的意见形成[25］．

一个由8名专家组成的小组参与了德尔菲过程，其中包括在卫生服务、烟草控制和信息学方面具有专业知识的医生和心理学家。我们的目标是确定当前戒烟系统的主要局限性，同时确定需要改进的领域，以便最大限度地提高医生在转诊患者到我们系统中的戒烟资源方面的参与度。我们在三周的时间里进行了三次面对面的讨论，中间的电子邮件讨论增强了这个过程。一名研究者(TKH)负责综合一份文献综述，并在第一次面对面会议上向小组报告。同一位调查员负责总结会议记录，通过电子邮件分发，然后在德尔菲流程中组织下一轮面对面讨论的电子邮件讨论。

阶段2:编程和可用性测试

敏捷软件开发

敏捷软件开发被用于迭代策略和规划ReferASmoker.org电子推荐系统的编程。与传统方法不同的是，在开发的一开始就完全指定系统需求，然后进行编程，系统是在制定了总体战略之后以单元开发的。在每个敏捷阶段，为开发系统的一个单元设定一个短期目标，随后是该单元的团队开发，包括需求、设计、编程和测试。敏捷软件开发是有优势的，因为开发人员可以根据短期目标设置和协作来适应不断变化的需求。该方法也已被证明可以减少开发时间和风险[27］．

Web系统编程

这个基于网络的系统是用微软的ASP编程的。NET 3.5版(微软公司，Redmond, WA, USA)和c#技术。数据库采用Microsoft SQL Server version 2000。我们以设计模式和模块化体系结构的形式使用编程最佳实践。多年来，设计模式一直被用于解决软件开发问题。最初由“四人帮”介绍[28]，这些设计模式已经发展，并且许多正在用于开发Web系统。

框架使模式的使用更容易。具体来说，我们使用了Web客户端软件工厂(WCSF) 2008年2月版[29]，是微软推出的基于。net的框架。在WCSF中，Web用户界面是使用模型-视图-呈现器(MVP)设计模式编程的[30.］．MVP模式将Web界面分为三层:(1)a模型定义了要在用户界面中显示或操作的数据，(2)a视图它显示模型并将用户命令(事件)路由到演示者，并且(3)a主持人它作用于模型和视图，例如格式化数据以显示在视图中。MVP的模块化方法使得修改Web层更容易，而不会影响系统的其他部分，并且更容易对系统进行单元测试以发现编程错误。除了在Web层中使用MVP之外，WCSF还将系统的其余部分划分为业务模块和基础模块。业务模块指导系统业务逻辑的编程。基础模块用于对系统的数据访问和可重用功能进行编程。WCSF的模块化方法使得对系统进行编程更改变得更加容易，因为每一层与其他层只是松散地连接。这种方法还使使用模拟数据独立测试每一层的编程错误变得更容易。

为了实现数据访问，我们使用了NHibernate和Castle ActiveRecord框架的组合(版本候选发布1)[31，32］．这些框架使用对象关系映射(ORM)指导从数据库访问一致的结构化数据。ORM是一种将数据库的关系数据结构映射为面向对象结构的技术。33］．Castle ActiveRecord利用NHibernate函数并实现活动记录模式[34，35]是一种与数据库相关的设计模式，在这种模式中，数据库表是根据类建模的，数据库表的一行是由类的实例建模的。类的属性对应于表的列。ORM和活动记录模式提供了一致的模型，并使从编程语言中访问和操作数据库变得更容易。这种方法的另一个优点是可以通过重用许多Castle ActiveRecord和NHibernate方法来减少编程时间，例如FindAll(查找所有记录)或FindByProperty(查找与某个属性相关的记录，例如患者的所有活动)来查询数据，而不必编写结构化查询语言(SQL)查询。

可用性测试

评估系统的可用性时，采用了“自言自语”方法[36-38］．在这种方法中，当参与者审查系统的内容并与程序交互时，他们被要求说出想法、感受和观点。大声思考的方法让我们了解到用户是如何使用界面的，以及用户在使用界面时考虑的是什么。

对社区提供者(医生和护士，n = 3)进行了大声思考访谈。半结构化访谈用于收集输入，如果提供者在可用性访谈中没有继续发声，则使用可选提示。访谈由接受过“大声思考”训练的研究人员通过电话进行。每次采访都被记录下来。供应商被要求登录到ReferASmoker.org系统，通过注册流程，并在网站上导航，同时对他们对视觉布局的看法，以及系统中选项和功能的位置发表评论。

阶段3:实施计划

一旦确定了主要流程，我们就进行了一个NGT会议，收集有关转介系统的反馈，并计划在实践中实施。NGT是一种高度结构化的、多步骤的、建立共识的程序，通常用于形成性研究，以引出群体对特定问题的反应并对其进行优先排序。这是一种面向消费者的正式头脑风暴或创意生成技术，用于培养创造力，并有效地促使小组成员清楚地表达有意义的信息。39，40］．

该研究由一个专家小组(n = 9)进行，其中包括卫生服务研究人员、内科和家庭实践提供者。使用案例场景，我们向小组介绍了研究的目标，以及在过程映射Delphi中确定的基于web的系统的提议的关键组件。NGT会议遵循了征求意见、讨论和按重要性级别对意见进行排序的标准协议。提出的问题如下:(1)我们可以做些什么来帮助您将ReferASmoker集成到您的工作诊所中?，以及(2)什么会帮助你记住使用ReferASmoker?

第四阶段:试点实施和评估

我们测试了该系统的实施情况，以确定该系统的招聘障碍和改进领域。我们从家庭诊所招募了医生参与试点研究。试点中的实践代表了我们计划中的更大规模试验的参与者。使用先前发表的随机试验的方法[41]，我们邮寄了400份兴趣调查，包括一封简短的介绍信和一份一页的调查，以确定供应商的兴趣和参与项目的资格。提供者可以通过在线、传真或使用预付的、回邮的信封对兴趣调查作出答复。如果被选中，供应商会收到一份实践调查，完成调查可获得150美元的奖励。

一旦实践调查完成，参与者就会收到关于如何访问和注册网站的说明。然后，我们通过跟踪参与者与网站的互动来测量他们对系统的使用情况。这些数据包括访问的页面以及系统中患者转诊的数量。使用一段时间后，通过电话联系每个登记的诊所进行随访;我们当时评估了未来实施的潜在障碍和促进因素。

结果

阶段1:系统概念化

我们将文献综述的结果提交给我们在卫生服务、烟草控制和信息学方面具有专业知识的多学科研究小组。通过德尔菲，我们的小组确定了三个关键功能，将有助于克服临床实践中戒烟转诊的差距。

首先，研究小组确定了被动转诊的重要性，如信息处方在戒烟努力中[42］．该小组建议提供者使用信息处方方法，能够将患者直接转介到护理点的电子系统。“推荐您的吸烟者”功能需要将患者标识符(如电子邮件地址)输入到安全的Web表单或桌面客户端。然后，系统会自动发送电子邮件提醒患者参与。

其次，持续的戒烟是困难的，提供者并不总是能从观察增加咨询和转诊活动的积极影响中获益。他们对戒烟的关注在短期内几乎没有得到积极的强化。在其他预防性护理的转诊过程中，经常有一个proximaloutcome-筛查结果报告。这些报告(例如，巴氏试验的结果)产生反馈循环，并考虑到可观察到的影响。因此，我们的小组建议创建实践报告，详细说明(1)转介患者的数量，(2)实际参与的转介患者的数量。这些费率可以与其他参与的提供者进行比较，并可能增加转诊。

第三，尽管许多基于临床的干预措施将患者转介到公共卫生服务，如戒烟热线，但我们注意到几乎没有关于将公共卫生干预措施转介回临床护理的文献。最近在帮助戒烟的处方药物治疗方面取得的进展使转诊到提供者进行药物治疗变得更加重要。因此，公共卫生干预措施应包括强调在病人准备戒烟时寻求临床治疗的重要性的内容。患者网站应该提供如何与医生谈论戒烟的信息，以及有关药物的信息。为了促进与临床服务的连接，该小组建议通过安全的消息系统连接患者和提供者。这样，患者可以在随访过程中得到支持，提供者可以更容易地协助治疗和安排随访。

总之，基于德尔菲过程的发现，我们提出了以下概念:(1)系统应支持在护理点的直接转诊，(2)系统应提供关于患者活动的连续报告，以鼓励提供者的持续参与，以及(3)系统应支持患者与临床服务的联系。

额外的功能被概念化，以支持上述核心功能，包括(1)培训提供者使用系统的“快速启动”指南，(2)教育案例和材料，以增强提供者关于戒烟的知识，(3)支持实践工作流程的可下载工具(例如，用作转诊线索的海报)，以及(4)让提供者纵向参与系统的方法(例如，内容不断变化的“标题”部分，教育案例的继续教育学分，以及鼓励转介的电子邮件提醒系统)。

阶段2:编程和可用性测试

网站功能

基于web的ReferASmoker.org系统是用ASP编写的。Net和c#技术(图2)．开发了以下功能:推荐吸烟者、实践报告、安全消息和注册。

核心的“推荐您的吸烟者”功能允许提供者在临床接触期间主动推荐和登记戒烟系统中的患者。要转诊患者，提供者需要登录到ReferASmoker.org系统，并输入愿意转诊的患者的电子邮件地址。病人可以多名转诊，也可以一次转诊一位。患者转诊触发了几个自动化流程:(1)将患者的电子邮件输入患者在线戒烟系统的数据库，使患者能够注册和登录到患者系统，(2)系统将患者与适当的实践和提供者联系起来，启用实践报告和安全消息功能，以及(3)发送一系列自动电子邮件，鼓励患者登录到戒烟系统。

实践报告功能是专门设计的，以提高提供者在支持吸烟患者采取措施通过戒烟来改善健康方面影响的可观察性(图3)．该功能允许提供者实时监测患者的戒烟活动。详细介绍了提供者活动的几个组成部分，包括(1)转介患者的数量，(2)实际参与该计划的转介患者数量，以及(3)这些比率与全国各地实践中其他参与提供者的比较。

安全消息传递功能旨在加强医患之间的沟通。提供者可以向患者发送消息，鼓励他们在戒烟工作中使用患者门户网站。为了方便起见，系统提供了消息模板，但提供者可以在注册到ReferASmoker.org系统期间自定义这些模板。安全消息传递功能的链接位于ReferASmoker.org系统中，这样提供商就可以增强与患者的通信能力，患者也可以在门户网站上获得这种好处。提供者还可以在安全消息传递系统内初始化消息线程。

此外，我们还在网站上开发了一个包含教育材料、互动案例和新闻标题的工具箱。制定这些材料是为了向提供者提供更一般的资源和材料，以协助实施戒烟战略。互动案例之后是测试对信息理解的问题。交互式反馈中嵌入了链接，将提供者重定向到教育材料的不同部分，以获取更多信息。完成后，每个病例的提供者都获得了1个美国医学会医师认可奖1类继续医学教育学分。创建了一个注册过程，供提供者使用电子邮件和密码组合向系统注册。注册过程包括在线同意书、一项调查和发给患者的两封可定制的电子邮件。注册完成后，提供者可以使用电子邮件密码组合在主页上登录系统。

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Web系统编程

在WCSF的指导下，我们使用模块化和灵活的架构对系统进行编程。我们进一步将WCSF的模块划分为支持结构化数据库访问的数据访问层、提供可重用功能集合的服务层和编排系统功能的业务流程层。

在数据访问层，使用Castle ActiveRecord和NHibernate工具，我们在SQL数据库中的数据库表到c#类之间创建了ORM映射。ORM映射还包括SQL数据库中表之间存在的关系。例如，为提供者列表开发了一个表，为实践列表开发了另一个表。这些表之间存在多对一关系(即，一个提供者可以属于多个实践，一个实践可以有多个提供者)。该关系使用Castle ActiveRecord的BelongsTo和HasMany属性在ORM映射中复制。提供者类拥有一个属性，指示提供者BelongsTo实践类，实践类有一个属性，指示它HasMany提供者。

在服务层，我们编写了在整个应用程序中使用的“可重用”数据查询函数和公共实用程序。可重用数据查询函数利用数据访问层执行查询功能，如选择、插入和更新。例如，系统包含的提供者函数执行这样的操作，如选择属于一个实践的所有提供者，查找提供者的实践，或查找特定实践的随机化。实用程序函数包括发送电子邮件以及加密和解密数据的方法。整个系统使用SendEmails功能向患者发送电子邮件，包括当提供者在网站上使用安全消息传递功能时发送安全电子邮件或传输自动电子邮件以鼓励从系统注册。提供者和患者标识符以加密形式存储在数据库中。为此，在DataEncryption函数中编写了适当加密和解密提供者和患者标识符的算法。

在业务流程层，我们编写了系统的业务逻辑——即一系列任务，这些任务编排了服务，以实现ReferASmoker.org流程的功能，如Refer Your Smokers、提供者反馈和安全消息传递。例如，当提供者推荐患者时，Refer Your Smokers流程执行了几个需要执行的任务，包括(1)确定患者是否已经在数据库中被推荐，(2)如果患者已经在数据库中，则通知提供者该患者已经被推荐，以及(3)如果是新患者，则添加患者的信息(电子邮件、推荐提供者和推荐实践信息、推荐日期、以及指定由提供者传递给患者的电子邮件)，并通知提供者转诊过程成功。

可用性测试

通过think-aloud可用性测试获得的反馈分为三个主题:(1)注册和登录过程，(2)总体布局，(3)具体功能。在提供者进行注册过程中，发现了几个问题。首先，指示新用户在使用系统前必须注册并选择密码的说明并不完全清楚。其次，提供商对系统自动评估所提供密码的强度表示不满。第三，完成登记调查的说明和文书中的特定问题不清楚。最后，注册过程的长度阻碍了可用性测试过程的完成，并被视为在实践中使用系统的潜在障碍。

关于系统的总体布局，供应商表示，该网站是用户友好的，各组成部分不言自明。提供者对系统的新闻标题和教育部分特别感兴趣。供应商对“推荐吸烟者”功能的简单和方便给予了积极的评价。让医疗机构感到高兴的是，一旦有了转诊，系统就会自动给病人发电子邮件，提醒他们访问该网站。然而，对于没有电子邮件的患者，该系统的有用性表示了担忧。

实践报告也被认为是非常有用的。服务提供者表示，全国范围内的转诊比较和患者小组的实时活动可以作为改进的动力。改进的建议包括增加一个吸引注意力的视觉效果，将注意力吸引到状态栏，在状态报告的顶部列出最活跃的患者，以及添加一个机制，可以宣布患者第一次访问该网站，或者当某个特定患者状态非常好或非常差时。

服务提供者对安全消息功能的潜力充满热情，可以让患者参与到自己的护理中，但也提出了一些想法。首先，提供者指出了打印、下载到电子病历或以其他方式存档为病历发送的消息的能力的价值。他们认为，在不作额外工作的情况下记录这些来文对于适当的后续行动和将来可能重新使用或修改非常重要。其次，提供者很欣赏使用预先建立的消息模板的机会，该模板根据患者在戒烟过程中的位置定制内容，并且能够使消息更加个性化。最后，医疗服务提供者评论说，如果患者能够回复医疗服务提供者的信息，可以让他们更多地参与到护理和退出过程中，这可能是有益的，但他们也承认，系统内的双向通信路径可能会给许多医疗服务提供者带来负担。

关于教育工具箱，供应商建议将各种产品分开标记，以便于在网站上定位。无论这些信息多么有用，忙碌的临床医生都不会花宝贵的时间去搜索这些信息。此外，建议向提供者提供更多信息，包括一份简要介绍吸烟最新统计数据的简报，以及最相关和最新证据的链接。还建议所有材料的打印选项，包括其他治疗信息(针对患者)。

根据可用性结果的反馈，我们对系统做了一些更改。一个很容易看到的带有文本“新用户!”“请点击此按钮注册”在首页上创建，明确新用户注册说明。调查页面上的说明也得到了澄清。我们删除了用户名和密码创建页面上的密码强度特性。为了减少注册后登录系统的额外步骤，用户注册完成后被重定向到主页。回应评论实践报告,我们创建了一个实践报告总结在主页上,包含以下信息:(1)计数吸烟者的数量称为使用系统的所有涉及的实践和吸烟者的数量由当前实践,(2)电子邮件的最后3患者当前的实践活动对病人的网站,和(3)的当前实践的吸烟者人数没有访问病人的网站。我们没有在提供者和患者之间创建双向安全消息传递，因为我们认为这会给提供者增加额外的负担。为了改进教材部分，我们进一步将教材分为三个部分:实践形式、互动案例和病人教育。前两个部分对材料进行了分组，以增加提供者的知识和意识。 The latter sections, though delivered to the provider, contained materials for the provider to use for educating patients.

阶段3:实施计划

从NGT会议中，我们确定了在实践中实现ReferASmoker.org需要的一些行动线索，包括工作流项和连续提醒。首先，NGT参与者强调了通过联系人与实践交流的重要性。此人将在一段时间内担任与实践的联络人，询问患者招募或任何其他问题或对系统的关注。第二，建议鼓励参与(电子推荐)。第三，一个持续的沟通计划，包括邮件和电子邮件活动，建议持续的实践参与。参与者表示，定期的电子邮件将更新研究进展，并提供与戒烟有关的其他信息。带有嵌入式网页链接的电子邮件可以方便地访问回系统。第四，在解决实践工作流程问题时，建议将纸质材料发送到实践，以方便收集患者的电子邮件地址和网站说明。最后，NGT参与者建议适当地庆祝成功，也许可以通过电子邮件祝贺和感谢登录到研究中的实践。

第四阶段:试点实施和评估

在试点实施中，400个实践中的25个回应了一份邮寄调查，表明他们对该项目感兴趣，并且所有人都邮寄了一份同意书。在25个实践中，8个返回了同意书，然后邮寄了一份实践调查。在这8个实践中，有7个返回了调查，并获得了ReferASmoker.org系统的访问权限。其中，5家诊所的6家医生在系统上注册了，其中5家登录了系统。最初，没有医疗机构推荐病人。该研究的首席研究员通过电话联系了每个诊所，鼓励他们使用该网站。呼叫结束后，1个提供者使用转诊功能转诊2个患者。其中1例患者访问过患者网站。

最初的试点实施和评估方案中不包括从首席研究员到注册诊所的电话。然而，在这一阶段从提供者那里获取信息变得很重要，这些信息可能对主要试验有帮助。我们试图通过电话联系所有6个注册提供者，并与其中4个成功交谈。提供者报告了实践实施的障碍和促进因素。总的来说，提供者喜欢这个系统，认为干预是一个好主意，但在实施系统时遇到了麻烦。实践中的工作人员不断变化，新工作人员不知道这项研究。实践也不记得他们是否在系统中注册过。由于缺乏干预的视觉提示，实践也忘记了e- reference。一位服务提供者简洁地总结道:“我想这是眼不见，心不烦。”提供者鼓励采取行动的线索，建议在等候室或检查室展示，以提醒患者转诊或激活他们与他们谈论戒烟。 Providers were not sure whether the system would be applicable to all patients. All providers agreed that an implementation budget would provide incentives for use of the system.

讨论

在一项旨在提高戒烟服务提供者和患者参与度的交互式网络交付系统的全国研究的预实施阶段，我们对该系统进行了严格的规划和评估。我们实施前评估的主要目的是在开始主要研究之前确定可以用来促进项目的优势，以及可以减轻的弱点。我们概念化并开发了基于web形式的电子推荐功能。我们在结果部分报告了我们开发的功能和可用性测试的结果。我们与基于社区的提供者一起严格地评估了Web系统和实施计划。我们的方法涉及四个阶段:(1)系统概念化，(2)敏捷编程和自言自语的可用性测试，(3)实施计划(使用NGT)，以及(4)从7个医生实践中试点实施的经验教训。表1根据我们的评估工作总结了确定的障碍和促进实践实施的因素。在下一节中，我们将重点讨论将用于主要试验的实现协议更改，以解决我们在试点测试中发现的四个主要障碍。

第一个障碍是难以接触实践和缺乏学习冠军。由于在每次练习中都没有确定冠军，我们不断地与不同的工作人员交谈或留言，他们在这个过程中几乎没有所有权或紧迫感。由于人员流动，这种沟通障碍变得更加复杂，这是大多数医疗机构的现实。为了克服这一特殊障碍，我们修改了研究方案，要求每个实践确定两名工作人员担任实施协调员。这些实施协调员将是实践的主要联系人，并将与我们的研究人员密切合作。他们的职责是在实践中实施和促进学习干预。两个实施协调员将允许在一个人不可用或离开实践的情况下进行备份。我们的研究人员将与这些实施协调员沟通，确认实践信息，举办培训课程，回答任何问题，并提供反馈。

第二，我们确定成功实施需要在系统中注册方面的培训和协助。试点实践报告称，该系统易于使用，但由于没有人在实践中接受过完成注册流程、转诊患者和在整个过程中支持其他人的培训，这项任务未能完成。因此，我们增加了研究人员，并创建了一个主动帮助台，以提供培训和帮助注册。在主要研究中，我们的工作人员将在收到返回的同意书后的两周内开始与每个诊所联系。研究人员将核实实践信息，并为每个实施协调员安排培训和注册电话。在这次通话中，我们的工作人员将带领实施协调员完成实际的注册过程。研究人员将在现场回答任何问题。注册后，研究人员将审查转诊患者的流程，让实施协调员进入虚拟转诊，以充分体验转诊的便便性。将鼓励每一位执行协调员并向其提供信息，以培训办公室的其他人也登记和转诊患者。在培训电话之后，研究人员计划进行一次加强电话，以核实发送的打印材料的接收情况，并回答在最初几次尝试中可能出现的任何问题。 If no referrals have been made yet, our staff will assess any reasons for no referrals and encourage implementation coordinators to use the system.

第三个障碍是缺乏动力和创业激励。很明显，参与的动机很低。我们专注于增加外在和内在的动机。试点数据立即表明，财政激励将刺激参与。来自《美国复苏与再投资法案》的额外资金使我们能够为参与培训的实践和完成培训和调查的个人工作人员提供酬金。

最后，我们了解到参与实践的临床医生完全忘记了这项研究和通过系统转诊患者的需要。我们相信，通过方便的提醒，我们将能够激活他们使用该系统。除了打电话给实施协调员协助他们注册和解答任何问题外，我们还将增加工作流程支持。我们还改进了发送给诊所的处方笺打印信息，以便与在线转诊同时分发给患者。在试验中使用的“信息Rx”很小，大约是普通处方笺的大小，只是提供了一个可选的病人讲义。新的和改进的垫是螺旋装订，并有容易的复选框与重复页。第一页的下半部分将交给病人。上半部分将退还给研究人员，副本将准备好放入患者的医疗记录文件中。此外，干预组的信息处方有供提供者填写患者电子邮件地址的空间。此外，使用该系统的视觉刺激海报，鼓励患者与医生谈论戒烟的海报，以及概述患者转诊步骤的1页说明书将被发送到参与实践的诊所。

为了增加内在动机和最大化与实践的简短电话联系，研究人员将在每次互动中加入一个称为动机性访谈的概念。Miller和Rollnick将动机性访谈定义为一种以客户为中心的指导性方法，通过探索和解决矛盾心理来增强改变的内在动机[43］．动机性访谈涉及的关键概念是准确的共情、反思性倾听和克服矛盾心理，最终目标是促进一些改变的行为。从我们的试点研究中，我们了解到实施协调员必须面临增加的工作量，因为他们参与了研究登记、培训和实施，特别是在系统注册和患者转诊方面。使用动机性访谈技术，我们的工作人员可以识别和克服执行协调员的矛盾心理，从而更好地与他们进行有效沟通。例如，如果一名研究工作人员多次试图与某一执行协调员联系，但未能取得联系，可能会自然地倾向于对该声明进行负面反映，这可能对与该特定办公室的关系极为不利。专注于一个积极的反思陈述可能会增加练习成为或继续成为一个快乐的学习参与者的可能性，并增加积极的反馈，这反过来又会促进学习任务的完成。

实现协议变更的结果

由于实施方案的变更，我们成功地参与了实践并提高了全国试验的参与度。我们测量了前3个月的转诊率和患者参与率。到目前为止，我们已经分析了来自前50个电子推荐实践的数据。诊所的平均电子转诊率为14 (SD 13.63)。前3个月，一个诊所最多转介62个，3个诊所没有转介。每次治疗，患者平均注册率为3.4 (SD 5.09)。在一家诊所注册的患者最多为28人，而有13家诊所还没有任何患者注册。

优势与局限

在一项全国性随机试验的准备工作中，我们详细介绍了开发基于web的电子转诊系统所采取的严格步骤，以测试提供者将患者转诊到戒烟系统的电子转诊过程。在开发过程的每一步，我们都应用用户输入来概念化和完善系统。虽然用户数量不多，但交互的多重性和全面性以及收集到的数据为提高系统的可用性提供了重要信息。小型试点研究的结果让我们对招募和使用障碍有了关键的认识，我们的随机试验必须克服这些障碍才能成功。

结论

我们的指南报告演示了一个小型的、严格执行的、多步骤的实施前评估如何影响大型研究的成功。为了获得有价值的信息，关于一个交互式的，网络提供的提供者-患者系统的潜在改进，以提高戒烟的参与度，我们使用了一个多维的方法来概念化，开发，实施，并测试产品和过程。这一严格过程的结果导致我们在全国随机对照试验之前对实践实施方法研究做出了重大改变。在用可用性测试完善了我们的信息系统之后，我们进一步发现了实施的严重障碍:在实践中缺乏研究冠军，缺乏系统使用方面的培训和帮助，以及缺乏参与的动机。在试验实施之前，我们确定了几项改进，并对主要研究方案进行了修改。我们对使用该系统3个月的前50个实践的初步分析表明，实施前评估成功地克服了招募和留住研究参与者的障碍。