社交媒体在直接面向消费者的药品广告中的普及程度及其对全球健康的影响

简介

在工业化国家中，药品直接面向消费者广告(DTCA)仅在美国和新西兰合法[1］．它与不适当的药物使用、过度使用和昂贵的品牌药物支出增加有关，而且由于推销潜在危险的产品，它可能危及公众健康[2］．国际DTCA法律禁令表明，主权国家认为DTCA的风险大于其收益[3.］．但它却是增长最快的营销形式，从1996年到2005年增长了330% [2]， 2009年的开支约为43亿美元[4]，超过了过去10年的医生营销和研发支出[5］．

随着互联网的快速发展，用户已经从使用只读的“Web 1.0”技术的被动信息源，过渡到使用“Web 2.0”技术的交互式、动态和定制关系[6］．随着这场数字革命，新的潜在DTCA营销机会最近出现，包括跨越地缘政治边界的Web 2.0社交网站和其他交互系统(“eDTCA 2.0”)[7］．美国食品和药物管理局(FDA)尚未发布eDTCA 2.0营销指南，监管机构也没有认识到eDTCA 2.0及其潜在的全球溢出效应。

考虑到DTCA对公众健康的担忧、美国缺乏具体的监管、全球DTCA法律禁令以及互联网通过社交网络和其他Web 2.0技术的广泛覆盖，我们评估了全球制药公司eDTCA 2.0存在的潜在市场。在这里，关注的焦点是企业在eDTCA 2.0社交媒体中的存在，以实现潜在的营销，而不是DTCA声明的准确性，后者在其他地方被发现存在问题[5，8］．此外，我们希望评估畅销药物是否有既定的eDTCA 2.0存在，从而可能避免全球DTCA禁令。

方法

根据IMS Health的销售数据，我们确定了2009年全球最大的10家制药公司和最畅销的10家药品。9］．

运行谷歌搜索以确定它们的eDTCA 2.0存在性。需要注意的是，eDTCA 2.0包含多种DTCA类别，包括仅包含疾病或状况信息并建议医疗保健提供者咨询的提醒广告;包括产品名称和治疗声明的求助广告;以及只提供产品名称的产品声明广告[10］．通过搜索专门的企业社交媒体网站、Facebook页面、Twitter或Friendster账户、博客或真正简单的聚合(RSS)提要和YouTube频道，以及企业是否在苹果iTunes商店中开发和销售与健康相关的移动应用程序，确定制药公司使用的社交媒体营销工具的普及程度。

专门的企业社交媒体网站被定义为推出多种公司社交媒体营销工具的制造商托管网站，包括Facebook、Twitter或Friendster。Facebook是领先的社交网络互动服务，连接着5亿用户[11］．Twitter是在美国占主导地位的社交媒体网站，拥有1.06亿用户[12]，以及Friendster，后者拥有强大的国际业务，特别是在亚洲，拥有1亿用户[13，是使用网络短帖子的社交网站和微博网站。公司博客和RSS提要是公司赞助的Web提要格式，为用户提供通信。企业YouTube频道被定义为公司赞助的网站，拥有专门的营销视频频道。企业移动应用存在被定义为在iTunes商店中以制药公司名称和智能手机和其他移动技术版权识别的移动应用。外国公司的子公司和附属公司也包括在这些搜索中。这个领域出现了各种各样的eDTCA 2.0类别，但DTCA的主要类别是求助广告。

在评估药物的eDTCA 2.0流行率时，进行搜索以确定每个特定产品是否有专门的网站、产品特定的Facebook页面、用户生成的Twitter/Friendster帖子和可在youtube上使用的DTCA。专门的产品页面被识别为仅销售该产品的制造商网站。通过产品名称和描述识别个人资料的企业Facebook页面被定义为特定于产品的Facebook页面。在确定产品是否是Twitter/Friendster帖子的主题时，审查了所有用户上传的讨论健康相关通信的所有帖子，以进行特定药物的讨论。可在youtube上获得的DTCA被确定为与特定药物相关的视频广播DTCA的任何生成的可视视频内容上传。药品的eDTCA 2.0也包括多种DTCA类型;然而，这一领域的主要类别是产品声明广告，它确定了产品和治疗声明以及安全性和有效性信息。

从2010年9月到2010年12月，使用谷歌搜索引擎进行搜索。确定制药公司使用的专用社交媒体营销工具的搜索策略包括以下关键字搜索。对于专门由制造商托管的社交媒体网站，搜索时使用已识别的公司名称和术语“社交媒体”(例如，“辉瑞+社交媒体”)。对于制药公司使用的特定社交媒体工具，我们使用了来自已识别的制造商托管的社交媒体网站结果的社交媒体工具链接，以及由已识别的公司名称和社交媒体工具类型(例如，“Pfizer+Facebook”)组成的关键词搜索。在评估药品的eDTCA 2.0存在度时，对专用产品网站的搜索使用已识别的药品名称和关键词“官方网站”(例如，“立普妥+官方网站”)。对于特定产品的社交媒体工具，我们使用已识别的药品名称和社交媒体工具类型(例如，“立普妥+Facebook”)。

结果

表1总结了前10大制药公司的eDTCA 2.0。其中40%(4/10)拥有专门的社交媒体公司网站，链接到公司所有其他社交媒体营销工具。世界上最大的制药公司辉瑞公司拥有最强大的社交媒体网站，包括YouTube、Facebook和Twitter的链接，以及SlideShare、LinkedIn、Flickr和博客资源。所有(10/ 10,100%)的公司都有自己的Facebook页面、Twitter feed和某种类型的赞助博客或RSS feed，而80%(8/10)的公司有专门的YouTube频道和医疗保健相关的移动应用程序。

表2总结了10种重磅品牌药物的eDTCA 2.0。其中90%(9/10)有专门的产品页面;70%(7/10)的公司拥有特定产品的Facebook页面;90%(9/10)有与健康通信相关的Twitter/Friendster流量;80%(8/10)在YouTube上有DTCA广告。

在搜索特定药物、企业eDTCA 2.0存在的过程中，我们还观察到一个意想不到的发现:非法在线药店使用eDTCA 2.0药品营销。非法网上药房是指经鉴定为推销无处方药品的网站或指向该网站的链接[14］．此外，已识别的网站和网站链接不符合美国国家药学委员会协会认证互联网药学实践网站(VIPPS)计划的验证标准[15］．这些非法网上药店历来使用网上营销工具，例如搜索引擎优化和搜索引擎营销工具，作为非法形式的DTCA [7］．在执行这些搜索时，我们发现90%(9/10)有非公司的eDTCA 2.0存在，要么在没有处方的情况下为在线购买药物做广告，要么直接链接到非法在线药店，在没有处方的情况下促进销售。搜索范围扩大到全球销售的前20种DTCA产品。扩展搜索使用了尼尔森公司的数据，根据DTCA支出确定了排名前20的药品品牌[16］．这一趋势依然存在，在排名前20的产品中，有80%(16/20)的产品使用eDTCA 2.0工具(表3)．其中大部分包括图片广告和指向非法卖家的直接链接。在排名前10的毒品中，仅Facebook上的非法在线毒品卖家就占了60%(6/10)，前20的毒品占了50%(10/20)。

讨论

医药数字驱动器

互联网的全球扩张导致了大量的患者使用。国家卫生统计中心报告称，2009年1月至6月，51%的成年人在互联网上搜索健康信息[17，哈里斯民意调查估计，1.75亿成年人使用互联网获取医疗保健信息[18］．拥有数以亿计的社交媒体和其他互动工具用户[19，这个市场不容忽视。

制药公司似乎也同意这一点，他们采用并使用eDTCA 2.0技术来推销自己和他们最畅销的药品。随着以Facebook、Twitter/Friendster、RSS提要和博客为代表的最流行的社交媒体营销的几乎普遍采用，各公司都坚定地致力于eDTCA 2.0。此外，80%拥有youtube专用频道和移动健康应用程序的公司表示，他们也在投资于其他eDTCA 2.0工具，如带有视频的多媒体格式和与健康通信相关的软件。

然而，这些结果表明eDTCA 2.0营销可能不限于法律允许DTCA的地方。eDTCA 2.0网站，如葛兰素史克(GlaxoSmithKline)的博客网站和阿斯利康(AstraZeneca)的社区Facebook页面，表明它们“仅针对美国居民/客户”，但似乎对非美国用户没有访问限制[7］．此外，在苹果iTunes媒体商店上做广告的移动应用程序是由辉瑞、诺华和罗氏等大型制药公司营销的，目标用户是加拿大、法国和韩国的用户。因此，eDTCA 2.0营销可在美国和新西兰以外进行[7］．

据估计，2009年在线DTCA支出总额(包括eDTCA 2.0)在1.17亿美元到10亿美元之间。虽然这些数字似乎低于传统DTCA支出，但这些数字可能都低估了[16，20.并没有反映出互联网广告在进入广告市场方面显著降低的成本和更大的收益[21，22］．这些好处包括营销大片和小众疗法的灵活性、接触更多受众和针对特定患者的能力，以及对社交媒体和营销投资回报进行更好的财务分析的能力[23］．此外，eDTCA 2.0工作的范围还没有很好地定义。例如，一些估算包括横幅、广告展示和流媒体视频上的广告时间[24]但未能在赞助链接、广告作品、网站开发和托管以及其他为推广药物而激增的互动社交媒体工具中捕捉到eDTCA 2.0的存在[16］．

监管方面的挑战

对于公共卫生政策制定者和患者来说，互联网的日益普及令人担忧。首先，制药商的eDTCA 2.0开发和存在可能阻碍FDA进一步有效监管DTCA的努力[8］．在国际上，全球DTCA禁令正在被这些推广努力削弱。eDTCA 2.0技术使DTCA走出了地缘政治监管的边界，进入了一个可能不受限制的推广系统，向全世界的制造商和患者开放。事实上，eDTCA 2.0已经将DTCA传播到任何有互联网连接的地方的任何人。

这可能是对公共卫生政策的一个严厉警告，因为早期的研究得出结论，禁止通过电视传播到加拿大的美国DTCA使tegaserod的处方在开始使用后增加了42%——这种药物后来由于安全问题从美国和加拿大市场撤出[25］．这些发展也引起公共卫生关注，因为美国和国外的改革努力尚未认识到具体与eDTCA 2.0有关的问题[5，8，26］．这使这些地区面临药品价格上涨的风险[27]以及与过量处方相关的成本增加[28］．

此外，对在线药品广告的评估显示质量可疑，且过分强调潜在的好处[8］．其次，广告宣传最多的药物是那些有巨大的患者市场和/或治疗慢性或长期疾病的药物，将许多特别脆弱的患者置于风险中[24］．但进一步说，这种风险可能不成比例地增加，因为这些新药是在产品生命周期的早期大量销售的，那时它们可能没有得到充分的安全性评估[29-31］．事实上，在美国，dtca广告中排名前20的药物中，90%(18/20)受到了黑箱警告、召回或其他安全通知(表4)．根据eDTCA 2.0，美国在药品推广方面的不良经验可能成为全球卫生关注的问题，特别是在慢性病负担日益加重的发展中国家[32］．

Rogue eDTCA 2.0

更大的公共健康风险和担忧是发现流氓在线药店已经在eDTCA 2.0中根深蒂固。非法网上药店利用互动社交媒体销售非法产品的存在令人极为担忧。[7］．首先，从法律的角度来看，这种eDTCA 2.0的存在代表了它破坏法律禁令的另一种方式(例如，禁止在没有处方、许可证或监督的情况下销售药品)。但更重要的是，规避此类法律禁令会带来更深层次的安全风险，因为患者可能会购买未经批准或存在安全隐患的药物(如再普乐)。

事实上，非法网上药店已成功在全球销售受污染或假药[14］．他们利用搜索引擎赞助的链接进行非法销售，并规避搜索引擎对合法性验证的要求[14］．但这些非法卖家非常灵活;经过我们和其他机构的调查[14，32]显示搜索引擎缺乏监管并持续非法销售，谷歌，随后是雅虎和必应/微软，采纳了仅使用VIPPS认证的建议[33，34］．然而，在这一变化之后，虽然取消了赞助链接，非法在线药店巧妙地移动到搜索引擎购物页面。直到我们中的一员(Andrew Kline，总统执行办公室知识产权执法高级顾问，2010年10月8日口头沟通)向政府代表通报了这一进展后，这个漏洞才被填补。然而，现在看来，非法在线毒品销售商已经渗透到eDTCA 2.0中，包括在全球拥有数亿用户的Facebook。

这种非法存在和网上购买药物充满了患者风险。这些非法商贩出售假冒、转移和不受监管的药物，对患者造成伤害[14］．随着药品供应的全球化，与不受监管的、非vipps卖家相关的风险是巨大的，许多公共卫生和监管机构都对网上卖家发出了警告[14，35，36，37，38］．

全球健康问题

制药公司和非法药品销售商在eDTCA 2.0的存在结合在一起，给患者带来的风险甚至比单独存在更大，因此更迫切需要采取公共行动[7］．全球eDTCA 2.0无论来自什么来源，合法或非法，都可能不恰当地增加需求，然后允许自我处方和从直接链接到Facebook等网站的在线药品销售商处购买，从而加剧危害。因此，不受监管的eDTCA 2.0企业营销和充斥社交媒体的非法药物销售商助长了患者接触潜在风险药物或药物形式的可能性。

eDTCA 2.0需要监管优先级还有其他原因。与传统DTCA相关的相对夸大的好处[39，40可能会推动企业转向更有效的eDTCA 2.0营销。鉴于研究显示传统形式的DTCA，如电视、杂志和广播可能对DTCA药物的销售只有很小的影响，这一点尤其重要[40］．因此，各国政府可能希望通过积极的监管来应对这种潜在的上涨。从理论上讲，这也将捕获非法在线毒品卖家，尽管他们可以轻松再现自己的存在，这阻碍了解决这一问题的任何单一解决方案[14］．此外，因为搜索引擎驱使消费者寻找内容[6]， edtca2.0互动媒体形式因重复使用或从其他网站链接而获得较高的流量。因此，它们往往在搜索结果中出现得更高，并可能对患者产生不成比例的影响[41］．eDTCA 2.0可能因此导致制药公司取代保健专业人员，成为与健康有关的信息的主要来源[39，42］．

改革的考虑

鉴于eDTCA 2.0的认知度有限和监管不足，以及由于美国的法律考虑而难以在全球范围内实施禁令[43，其他方法是有必要的。我们认为，解决方案必须至少包括eDTCA出口预防、eDTCA资金来源透明度以及将患者安全纳入eDTCA通信。

在防止与疾病暴发监测和控制类似的eDTCA 2.0非法出口方面，美国应发挥积极作用，确保源自美国公司或信息技术基础设施的eDTCA 2.0不会越境传播[7］．鉴于eDTCA是一个公共健康问题，美国作为最大的eDTCA生产国和出口国，需要有效的政策来积极监管作为全球出口的DTCA。

为此，美国应要求营销人员、制药制造商、网络内容提供商(如互联网服务提供商和注册商)和社交媒体网站参与积极监控，并阻止外国互联网协议(IP)地址持有者或用户查看eDTCA 2.0内容。此类努力将类似于FDA和联邦贸易委员会联合工作组之前开展的活动，以打击涉及欺诈H1N1补充剂销售的非法网络活动[44］．执法将具体包括Facebook和Twitter等社交媒体网站。此外，在最流行的社交媒体形式中出现的非法在线药店对搜索与健康相关信息的个人和越来越依赖社交网络获取信息的用户都构成了严重的公共健康风险。社交媒体服务提供商必须认识到不积极监管这些非法内容的严重后果。开发过滤软件的公私合作伙伴关系可成为这一努力的一部分，可向国内和全球的社交媒体实体和监管机构传播[7］．

另一个关键组成部分是明确的eDTCA 2.0赞助识别。必须对患者评估eDTCA 2.0内容的在线来源(包括金融承销)[7］．通常无法确定eDTCA 2.0的可靠性，因为消费者无法辨别或缺乏关于哪一方拥有、管理或资助它的信息[8］．当制药公司使用第三方，如博主、“消费者意见领袖”或其他受雇的个人或公司时，这尤其是个问题。45在不披露财务关系的情况下推销产品[8];经过审核的论坛或网站，看似互动，但只提供片面的交流;以及未披露赞助情况的“无品牌网站”[46］．后者可获得相当多的消费者关注，补充其他社交媒体，并可有效促进下游收入[46］．考虑到社交网络工具的变化无常，包括短时间进入限制，应将此类潜在的隐藏药物营销暴露出来[47]，并允许纠正那些发表未经核实的负面评论的用户生成内容[18，48]或提供不适当的临床意见[49］．

缺乏营销透明度并不新鲜，不适当的制药财务资金导致了美国的改革[50］．在数字论坛中出现的类似利益冲突也需要类似的信息披露和透明度。以《平价医疗法案》为基础[51]，政策制定者可以扩大披露条款，将代表制药商参与eDTCA 2.0的第三方的资助和补偿包括在内。披露内容将包括收件人信息、所推广的产品、支付方式以及所支持的网址、社交媒体网站和其他eDTCA 2.0存在的标识。可以说，提供给医疗保健专业人员的行业在线DTCA资金已经属于该法案的范围，并受披露要求的约束。在任何情况下，财务信息都应该在eDTCA 2.0媒体中显著披露。这些信息应该被登记并放在一个公共数据库中，以便消费者和政策制定者能够访问有关eDTCA 2.0资助的信息，这是确定其范围和影响的重要第一步。同时，这种登记也将促进在互动社交媒体上发现和关闭非法在线药店。

eDTCA 2.0具有与传统DTCA相似的潜在益处，包括促进患者与提供者之间的讨论，增加患者教育，鼓励患者寻求治疗[52］．此外，其他包括患者安全和公共卫生信息的交流，如要求制造商通过协调现有监管工具，如FDA风险评估和缓解战略，将患者安全信息集成到eDTCA 2.0中，目前在营销某些产品时需要这些工具[53］．需要进行风险评估和减轻风险战略的药物可在eDTCA 2.0中加以说明。此外，eDTCA 2.0可以将来自可靠来源的安全信息(包括FDA的MedWatch系统)集成到健康信息和药品的在线搜索中[8］．可以通过eDTCA 2.0工具中的链接访问这些信息。此外，eDTCA 2.0可以被药品监管部门和制药公司联合使用，警告人们在没有处方的情况下在网上购买药品的危险。这些措施可以包括与该机构网站链接的官方药品监管横幅，以及有关新发现的与药品有关的安全问题的公私联合警告[14］．

最后，监管工作应就eDTCA 2.0限制提供具体的制造商指导。尽管FDA尚未发布指导方针，但它已经举行了听证会，讨论风险与收益报告、制造商责任和社交媒体在DTCA中的作用，并宣布计划就该主题发布一些指导方针[8］．FDA只发布了警告信，包括针对被视为品牌不当的在线广告向制药公司发出的十几封警告信，但缺乏一个全面的政策[8］．最近，诺华(Novartis)被告知，其使用Facebook媒体共享小工具违反了美国药品营销法规[47］．应明确针对公司的eDTCA 2.0规定，但也应考虑到患者隐私[54并避免早期DTCA自由化带来的意外广告繁荣[19］．

研究的局限性

这项研究有几个局限性。结果是描述性的，只提供eDTCA 2.0当前状态的快照。网络环境是不断变化的，调查结果可能无法反映营销趋势的变化。

广告支出可能只是社交媒体存在度和DTCA使用情况的一个粗略指标。DTCA支出没有专门针对eDTCA 2.0进行分层，因为这些数据不容易获得。此外，在产品和患者安全方面，与DTCA相关的风险可能不直接类似于eDTCA 2.0，而且可能根据媒体和内容而不同。

此外，我们只考察了前10大公司和产品的全球销售收入，而没有考察这些高销售市场之外的地区或国家支出差异或公司。这些销售数据也难以核实。对收入较小的公司和药品的检查可能会显示由于营销支出限制和不同的促销策略而不同的流行率。我们也没有验证广告非法在线药物销售的网站是否在没有处方的情况下完成订单，因为基于非医学上适当的理由为虚构的病人在互联网上购买药物会引起法律和伦理方面的担忧。

此外，我们只根据受欢迎程度来调查大量社交媒体网站，但没有验证这些网站的实际印象数量或流量。较小的、较少访问的网站可能更多地被非法药物销售者和消费者使用，这可能导致低报的患病率。事实上，我们发现许多内容和来源不同的社交媒体网站都在推广非法在线药店。

总的来说，药品公司和非法在线药店通过eDTCA 2.0实现DTCA全球化是一个全球公共卫生挑战。合法和非法实体都欣然接受了eDTCA 2.0的发展，使得监管工作日渐萎靡。新的消费者是全球性的、在线连接的消费者，这一特征恰恰符合eDTCA 2.0的患者/消费者[55］．公共卫生政策必须考虑到这一新的消费者和迅速发展的数字环境，并采取行动确保遵守针对DTCA和非法在线药店的法律禁令，并在全球范围内保护患者安全。