临床医生之间使用智能手机交流的评估:一项混合方法研究

简介

临床医生之间的有效沟通以协调患者护理对于为患者提供高质量的医疗保健至关重要[1］．通过分页频繁中断是一个主要的通信问题[2-4]，而沟通不畅会导致效率低下和错误[5-7］．在医院护理的多个领域，低效沟通所带来的负担已得到充分证明，一项系统审查已将中断与医疗差错联系起来[8-12］．

使用黑莓等智能手机可以改善医院的沟通，因为它们提供了多种沟通方式[3.］．例如，对于紧急问题，直接呼叫可以消除等待应答的需要。相反，对于非紧急问题，可以使用通过电子邮件进行异步通信，这可以减少中断。虽然许多临床医生都拥有移动电话和智能手机，但它们在临床交流中的用途却不尽相同。13,14］．除了两项从临床医生调查中发现工作流程效率明显提高的研究外，对医院通信中使用智能手机的研究一直很有限[15,16］．

为了了解智能手机的使用对医院护理的影响，我们进行了一项混合方法研究，以描述如何使用智能手机，确定与使用智能手机相关的优点和缺点，并确定如何改进智能手机的使用。

方法

干预

从2008年3月开始，普通内科病房的每位住院医生都收到一部黑莓智能手机，用于医疗队内部或医疗队之间的临床交流[15］．之所以选择黑莓手机，是因为它具有安全的电子邮件功能，而且这些手机是医院管理部门使用的标准智能手机。此外，每个团队都有一个“黑莓团队”，被指定为护士和相关卫生专业人员与团队沟通的主要联络点。团队黑莓通常在白天由高级住院医生携带，然后在签约时交给负责工作的初级住院医生。具体来说，护士将通过向黑莓团队发送电子邮件联系住院医生，邮件中包含以下结构和信息:(1)患者姓名，(2)护士姓名，(3)联系问题和目的，以及(4)他们的首选回复(回电话、电子邮件或不需要回复)。对于紧急的病人问题，护士和其他临床医生被要求直接致电黑莓团队。对于非紧急问题，临床医生被要求通过电子邮件联系黑莓团队。这项建议是基于先前的调查结果，即大量的直拨电话对居民造成很大的干扰[15］．

设计

采用混合方法获得病房中发生的通信过程的各种数据源。使用了以下三种方法:(1)定量测量评估智能手机电话和电子邮件短信的频率和使用情况，(2)与临床医生进行半结构化访谈，(3)使用两种技术进行临床沟通互动的民族志观察:(1)非参与性“工作阴影”(定义如下)和(2)在护理站进行观察。

场景是加拿大两家大型城市教学医院的四个普通内科病房。在每个地点，都有四个医疗队，每个医疗队由一名主治医生、一名高级住院医生、一名初级住院医生和医学生组成。这项研究从2009年1月5日进行到2010年5月28日。

数据收集

在2009年1月5日至2010年5月28日期间，从深度访谈和交流观察中收集了关于交流模式的定量和定性数据。

通信模式

通过访问同意的居民的电子邮件账户和电话记录，收集了智能手机接听和拨打电话和电子邮件的使用情况的定量数据。研究人员共分析了34位居民的12,936封电子邮件和13,717次电话(表1)．

深度访谈

研究人员进行了半结构化访谈，以探讨临床医生对他们使用智能手机经历的看法。为了进行定性比较，并确保代表了各种临床医生的观点，我们采用了有目的的抽样策略，对不同群体的医疗保健专业人员进行了采访，他们对使用智能手机进行临床交流持有不同的观点(表1)．每次访谈持续15至40分钟，并在两家医院内的一个相互方便的地点进行。访谈由一名独立的研究助理进行并录制音频，然后在分析前进行专业转录。访谈方案包括一系列开放式问题，以及适当的后续调查，重点关注用户的观点和他们使用智能手机技术的体验。

通讯观察

采用民族志观察方法，探索和理解与智能手机使用相关的深入沟通过程和行为[17］．现场记录包括记录临床医生之间使用的沟通工具类型以及沟通互动和事件。采用了两种观测方法。首先，采用了一种非参与性的“工作阴影”方法，即研究人员在从上午10点到晚上11点的白班和夜班期间跟踪医疗住院医生2至5个小时。在这些轮班期间，输入和输出的通信都被记录了下来。其次，从上午10点到晚上10点，在内科综合护理站，即跨专业交流的枢纽，进行2小时的观察(表1)．

这项研究得到了安大略省多伦多大学卫生网研究伦理委员会的批准。

分析

为了确定智能手机的通信量，从电子邮件和通话记录中计算出每天的通话和电子邮件的描述性统计数据。在工作实习期间记录的传入和传出的通信也被确定，并计算出每小时不同通信方式的描述性统计。研究人员分析了所有征得同意的居民发送的电子邮件，以确定其他人(如护士、主治医生或联合医疗服务提供者)收到电子邮件的频率。同样，研究人员分析了所有同意的居民收到的电子邮件，以确定从不同类型的发件人收到的电子邮件的频率。

对访谈进行转录，并使用定性数据分析软件NVivo 8 (QSR international, Doncaster, Victoria, Australia)进行归纳主题分析。抄本由研究团队的三位成员(作者RW, SR和VL)编码，以得出和确定一些共同的看法和广泛的主题。

对于民族志方法，在工作学习期间发生的交流事件的数量和类型被制成表格。通过回顾工作实习和病房观察的现场记录来确定共同的主题。

对定性和定量数据进行三角测量，以开发包含多种方法中常见的全面和有代表性的见解的主题。

结果

主要结果分为两个主要部分。首先描述了智能手机通信量的定量数据报告。其次，定性数据描述的看法和民族志田野调查提出。

通信量描述

智能手机通话的使用情况见表2．41.2%的电话是打给医院，25.3%的电话是打给另一个黑莓手机，33.4%的电话是打给外部号码。从从智能手机发送或接收的12936封电子邮件中，计算出谁与谁通信的每日频率(图1)．

实习医生在实习期间观察到的不同进出通讯记录列于表2．请注意，这些数字与根据设备使用情况计算的数字不同，因为工作阴影通常发生在白天和晚上更繁忙的时候。

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主题

对定性数据(访谈、工作跟踪和病房观察)的分析产生了五个主要主题:效率、中断、专业间关系、感知紧迫感的差距和专业度(表3)．

效率

护士和专职卫生专业人员

有了智能手机系统，护士不再觉得有必要等待电话回复，而寻呼通常需要等待，这就减少了“电话标签”。一些护士和相关卫生专业人员认为反应更快，更容易接触到医生(文本框1他们发现使用电子邮件有助于快速有效地向医生传达病人的状况。文本框1护士们还报告说，由于她们的电子邮件被发送到团队的黑莓(BlackBerry)上，因此花在寻找特定住院医生上的时间减少了(文本框1一些接受采访的护士表示，智能手机系统可以在紧急情况下与医生进行直接和即时的电话沟通。直接呼叫被观察到来自护士或其他临床医生，他们以前无法通过电子邮件或传呼得到居民的回应(文本框1，数据提取4)。

一些受访的护士认为，新系统增加了一个障碍，更难找到医生。护士们发现，在旧系统中，来回发送多封电子邮件是没有效率的，而不是像在旧系统中那样，通过一个页面加上一个简短的电话讨论就能快速解决复杂的问题。文本框1相反，护士们发现，与简短的电子邮件相比，电话或面对面的交谈可以让讨论更详细。

居民

居民们还认为智能手机的使用效率很高。由于42%的来自护士的电子邮件是信息项目，因此不需要对这些类型的通信进行后续回复(文本框1此外，居民们还使用智能手机来降低将其他服务转接至病房电话的低效效率。通过呼叫其他医生到他们的智能手机，他们不再需要在病房的电话旁等待回呼，并且能够在等待回访电话的同时执行其他任务(文本框1对于居民来说，智能手机使他们更容易通过电子邮件或电话来协调团队内的活动(文本框1这些设备还用于与来自其他团队和服务的其他医生沟通，以增加与患者的沟通(文本框1住院医生似乎将智能手机的电话和短信功能融入到他们的临床工作中，用它们给病人的家人打电话，与其他团队成员快速沟通，并对紧急情况做出反应(文本框1，数据提取10)。

中断

尽管居民们承认智能手机的使用减少了回复信息信息的时间，但他们也认为收到的信息和电话总数有所增加。大量的干扰反映在收到的电话和电子邮件数量上，这是由智能手机的使用情况和跟随居民的工作决定的(表2)．通过分析电话和电子邮件的频率，一名经常携带团队黑莓(护理和相关医疗人员的联系和通信点)和高级黑莓(通常用于医疗团队内部通信)的老年住院医生在24小时内平均会收到11.6个电话和25封电子邮件。在晚上和周末，当居民们要为其他团队打班，因此携带多台智能手机时，电话和电子邮件的数量可能会更高。（文本框2，数据提取1)。

对内科医生的采访也强调了类似的观察，医生们注意到智能手机给他们的教学和病人护理带来的干扰(文本框2，数据提取2)。在工作实习课程中，考虑到所有直接电话、电子邮件和面对面交流，住院医生平均每小时被打断4.6次(表2)．然而，这种干扰有时甚至更加频繁。例如，在与主治医生的40分钟团队会议中，观察到7次中断。其中包括5个直接给居民的电话，在会议进行时，居民接了电话并离开了房间(文本框2特别是，许多患者的互动被直接电话打断。住院医生经常被观察到用智能手机接听电话，离开房间，然后在电话完成后恢复与患者的互动(文本框2居民们确实注意到这对沟通产生了负面影响，尤其是在家庭会议上。

考虑到这些庞大的通讯量，居民们对不断的干扰感到不知所措也就不足为奇了，这可能是多种通讯选择增加的结果(文本框2，数据提取5-7)。工作医师也有类似的看法，他们观察到这些中断可能会产生有害的影响，如减少停机时间，阻碍住院医师提供患者护理的能力(文本框2，数据提取8)。

Interprofessional关系

整个访谈中出现的一个强烈主题是这种新技术对职业间关系的影响。护士们评论说，新系统减少了许多人看重的面对面交流的机会。护士们报告说，他们发现通过新技术建立跨行业关系更加困难。具体来说，智能手机和电子邮件的使用减少了口头对话，护士觉得这阻碍了他们了解住院医生，挫伤了他们对工作的兴趣，并减少了护士与住院医生有直接教育经验的机会(文本框3，数据摘录1和2)。此外，护士们发现，将团队黑莓作为主要联络点，而不是与特定的医生直接互动，这一过程缺乏个性化(文本框3，数据摘录2和3)。

相比之下，医生们没有发现这项新技术带来的重大负面变化。由于护士被要求在发送电子邮件时输入自己的名字，医生们觉得他们更好地记住了护士的名字，因此他们觉得他们的跨专业关系实际上得到了改善(文本框3，数据摘录4和5)。

感知紧迫感的差距

从我们的数据分析中，我们发现了医生和护士所认为的紧急患者问题的差距。如果医生没有意识到所传达的问题是紧急的，通常情况下，尽管护士已经提出了回应的要求，但他们不会做出回应，或者当护士要求打电话或以其他方式时，住院医生会用电子邮件回复。

护士

护士认为既缺乏对信息的确认，也没有收到所要求的响应(文本框4，数据提取1-3)。这一观点通过分析护士的邮件回复得到了证实，护士实际上只在50%的时间内收到了邮件回复。他们还觉得许多医生会忽略电子邮件，就像他们之前忽略网页一样。当医生忽视护士的沟通时，护士会感到沮丧和被轻视(文本框4由于缺乏认可，护士们常常觉得有必要重新发送信息。护士们还报告说，需要明确规定何时以及如何通知医生，如发现异常的生命体征或实验室结果。据观察，护士会互相咨询，以确定是否应通知医生(文本框4，数据提取5)。

居民

医生们还评论说，有太多不重要的项目的直接电话和大量无关紧要的电子邮件(文本框4，数据提取6)。

这种紧迫感的差距很大程度上可以归因于现在联系医生的方法太多了。尽管智能手机系统为联系住院医生提供了多种选择，但众多的选择往往会造成混乱，临床医生的反应也不一致(文本框4，数据提取7)。

专业

本主题集中于医生使用智能手机的行为，以及护士、联合卫生专业人员和主治医生如何看待住院医生处理电话或电子邮件干扰的方式，这些方式可能被视为不专业。

护士和其他相关的卫生专业人员在病房里与住院医生交谈时，偶尔会报告说，住院医生会用智能手机接电话，从而打断他们的谈话。护理和相关的卫生专业人员也发现，在跨专业查房期间，住院医生接听电话时(文本框5，数据摘录1和2)。

同样，在查房或查房时，主治医生提到，他们也发现住院医生使用智能手机的行为有时不专业(文本框5一名主治医生观察到，尽管智能手机增加了住院医生与其他临床医生的联系，但由于设备的持续干扰和干扰，它减少了住院医生在当地的联系。实际上，居民变得更加全球化，而不是本地化(文本框5正如一些人所指出的，持续的电话和信息检查经常占用了住院医生与主治医生及其跨专业同事互动的优质时间。

最后，在患者的互动过程中也观察到这种行为，在与患者交谈或监督手术过程时，住院医生会接电话、查看或输入信息。虽然没有获得患者的看法，但其他临床医生认为这种行为可能会在患者中产生负面看法(文本框5，数据摘录7和8)。

讨论

主要结果

在这项研究中，我们描述了通信的性质和一种新的智能手机系统对繁忙的普通医疗服务的居民的感知影响。居民经常使用智能手机与病人沟通。我们发现，与传统寻呼系统相比，居民、护士和其他临床医生认为效率有所提高，这可能是因为智能手机似乎解决了许多已知的数字寻呼问题，如无法对信息进行分类或不得不在电话旁等待回电。然而，中断的总数量被认为有可能增加，因为现在护士更容易发起沟通。随着越来越多的沟通通过电子邮件和短信等书面方式进行，护士认为口头对话减少对与医生的关系产生了负面影响。在这项研究中，智能手机的使用也凸显了护士和医生对紧急情况的看法不一致。最后，住院医生在病人护理和教育学习活动中使用智能手机交流的行为有时被认为是不专业的。

虽然护士和医生对紧急情况的认知存在差距，但此前已发现[18，我们发现，随着临床沟通方法的增加，这种差距可能会变得更大。电子邮件沟通也可能减少口头交流——许多临床医生认为这是最有效和最佳的沟通方式——这可能导致跨专业合作和关系的障碍[19］．最后，数字专业主义问题是了解和教育医学实习生如何正确使用新媒体这一更大问题的一部分[20.,21］．虽然对医疗专业有既定的定义，但这些定义不一定能跟上迅速发展的新数字媒体的步伐[22-25］．在没有得到使用这种新技术的正式指导的情况下，住院医生似乎通过努力提高效率和减少响应时间来处理中断，但这是以牺牲专业间和患者关系为代价的。

我们的研究结果强调了在实施改善临床沟通的系统时需要考虑的重要方面。虽然提高整体团队沟通和效率是重要的目标，但考虑可能发生的意外后果的可能和潜在影响的范围也同样至关重要(图2)．将这些主题(效率、中断、跨专业关系、对紧迫性的共同理解和专业性)作为一个框架，可以帮助设计和评估通信系统。这可以促进通信系统的发展，在通信系统中，适当的信息通过适当的介质以适当的侵入性发送，同时纳入促进专业间关系和促进数字专业主义的过程。

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如图2我们的研究结果表明，电子邮件或短信对话似乎会产生上述可取和不可取的效果。从传呼机到智能手机的交流方式增加了，包括短信和直接电话。我们的研究结果支持，增加的沟通方式似乎突出了感知紧迫性的差距，并突出了专业问题。

与其他工作的比较

关于数字分页的问题已经有了详细的文档。其中包括一些临床服务的大量中断，平均每小时9页[26］．虽然所有页面都有中断，但只有30%的页面需要紧急处理，大多数页面不需要在一小时内回复[27］．此外，一项研究发现，14%的页面被发送到错误的医生，其中47%需要紧急处理[7］．在一项观察性研究中，页面的响应率为90% [4］．

据我们所知，这是第一个综合的混合方法评估智能手机在医院通信中的使用。调查研究发现，临床医生使用智能手机后，病情有了明显改善[15,16］．通过使用人种学观察和访谈，我们能够确定如何智能手机的使用及其对不同领域的影响，包括意想不到的影响。

限制

这项研究也有局限性。智能手机只提供给居民，如果其他职业提供智能手机，行为和看法可能会有所不同。这项研究也在两家医院进行;因此，推广到具有不同医院文化的其他机构可能会产生不同的结果。然而，我们的干预使用了智能手机和电子邮件的标准组件，并进行了最小程度的定制，其他学术医院可能可以从这一经验中学习。未来的研究可以着眼于其他测量方法、结果以及对患者护理质量的影响，如解决紧急事项的时间或中断对患者护理的影响。

结论

相比于医生、护士和相关医疗专业人员使用传呼机，居民常规使用智能手机似乎提高了效率。与此相平衡的是负面沟通问题，如干扰增加、感知紧迫感的差距、跨行业关系减弱和不专业行为。需要进一步的沟通干预来平衡效率和干扰，同时保持甚至改善跨专业关系和专业精神。