基于网络的认知行为疗法与电话支持治疗非心源性胸痛的有效性:随机对照试验

介绍

背景

非心源性胸痛是心脏科胸痛患者最常见的最终诊断[1]。几乎一半的非心源性胸痛患者在最初诊断为非心源性胸痛后会持续抱怨，这对他们的整体生活质量产生了负面影响，相关的社会成本也很高[2，3.]。典型的后果包括心脏焦虑、对身体感觉的恐惧和避免身体活动[2，4，5]。

以认知行为疗法为基础的心理治疗，由训练有素的临床医生面对面地进行，对非心源性胸痛产生了很好的效果[6]。然而，在向非心源性胸痛患者推广普通的面对面认知行为疗法时，存在一些挑战，包括缺乏提供认知行为治疗的专家，非心源性胸痛患者缺乏接受心理治疗的动力，以及典型的护理提供者(如心脏病学家和心脏病护士)通常不具备提供这种治疗的技能[6]。

基于证据的面对面认知行为治疗非心源性胸痛非常耗时和昂贵，正常的治疗时间为6到12次，每次持续45到60分钟。为了解决这一障碍，两项随机对照试验[7，8]测试了专为非心源性胸痛设计的短时间面对面认知行为疗法。对于诊断后6个月出现持续的非心源性胸痛相关主诉的患者，3次面对面的认知行为疗法(强调暴露于体育活动)可有效减少非心源性胸痛相关主诉[7]。此外，抑郁是不良预后的重要预测因子[2]，对身体感觉的恐惧是改变的重要媒介[7]。相反，另一项大型随机对照试验[8研究发现，3到4次面对面的认知行为疗法对减少与非心源性胸痛相关的主诉无效。该研究包括了一组未经选择的非心源性胸痛患者，他们在接受非心源性胸痛诊断后立即出现了非心源性胸痛。很难完全确定造成这些不同结果的原因;然而，有一个[7研究的重点是身体活动，纳入了在最初诊断为非心源性胸痛6个月后有明显主诉的患者;相反，另一个[8]没有特别关注身体活动，并纳入了所有在心脏评估后立即出现非心源性胸痛的患者，无论其症状的严重程度和疾病的持续时间。

与面对面的认知行为治疗相比，基于互联网的认知行为治疗具有增加可及性的潜力，并且可以以更低的成本提供。两项先导研究[9，10在治疗非心源性胸痛方面有很好的效果:一项小型随机对照试验[9干预组:n=7;常规治疗对照组(n=8)发现，4次基于互联网的认知行为疗法在心脏焦虑和抑郁方面的效果更大;然而，因为它的设计是为了揭示组间可能的差异，所以它在检验统计显著性方面的能力不足。Mourad等[9得出的结论是，他们简短的基于互联网的认知行为治疗干预是可行的，尽管它可能是有效的，但需要更大的样本来充分评估有效性。同时，独立地，我们的研究小组发现，6期基于互联网的认知行为疗法是可行的，并在一项未被选中的非心源性胸痛患者中显著减少了心脏焦虑(n=10) [10]。本研究的参与者在排除心脏病后立即接受基于互联网的认知行为治疗，并每周接受一次简短的治疗师电话，讨论家庭作业并加强会议内容。干预的内容是基于之前发现的一种简短的面对面治疗，这种治疗在[7]，它也同样强调体育活动。

目标

本研究的目的是进一步评估基于网络的认知行为治疗干预非心源性胸痛的有效性[10]，在有足够统计能力的随机对照试验中。主要目的是调查干预对心脏焦虑和身体感觉恐惧的影响。次要目标是评估抑郁、生活质量和身体活动的变化，并调查这种基于互联网的认知行为疗法在基线时有抑郁症状的参与者亚组中的不同效果。

方法

设计

本研究为两组随机对照试验。一只手臂像往常一样接受治疗，另一只手臂接受基于互联网的认知行为治疗，治疗非心源性胸痛。参与者在治疗前和治疗后以及3个月和12个月的随访时间点进行评估。

参与者及招聘

参与者在挪威克里斯蒂安桑的Sørlandet医院招募。研究小组的一名成员筛选了所有转到心脏科(包括住院和门诊)就诊的以胸痛为主诉的患者。研究小组的成员通知心脏病专家可能符合条件的患者。心脏病专家使用包含纳入和排除标准的检查表以及非心源性胸痛的定义来确定每个患者的资格。心脏病专家向符合条件的病人简要解释了这个项目。如果患者同意，研究小组的一名成员在招募程序之前立即提供有关试验的进一步口头和书面信息。

符合条件的患者年龄在18至70岁之间，无心脏或其他躯体疾病可解释其胸痛症状，无严重心脏病史或持续严重心脏疾病，并且不符合以下任何排除标准:(1)语言障碍;(2)由于身体限制，不能进行至少适度的身体活动;(3)明显的认知障碍(如严重智力残疾、精神病、痴呆或中毒);(4)不经常使用可上网的电脑或平板电脑;(5)严重的躯体合并症(如癌症、严重肾衰竭)。

如果患者接受了冠状动脉ct血管造影检查，只有冠状动脉阻塞小于50%的患者才符合条件。所有符合条件的患者都被要求签署一份书面同意书，如果他们同意参与。

干预

基于网络的简短认知行为疗法，只需极少的治疗师接触，之前已经有过描述[10]。根据试点研究参与者的反馈，对干预措施进行了调整和改进[10]。基于互联网的认知行为治疗课程(图1；多媒体附录1)每周自主完成一次，持续6周。在疗程之间，参与者会接到治疗师的支持电话。

基于互联网的认知行为疗法是专门为非心源性胸痛设计和适应的(1)为他们的胸痛提供另一种解释，(2)提供如何处理身体不适的工具和教育，(3)鼓励身体活动，目的是让参与者体验到安全，(4)提供预防复发的策略信息。

第一阶段在心脏检查完成后立即在心脏科的电脑或平板电脑上完成。会议涵盖了与非心源性胸痛患者相关的不同主题(图2）.每节课结束时，每位参与者都要完成下一周的详细活动计划。对这些活动的坚持情况以电子方式报告给治疗师。活动计划侧重于个人量身定制的体育锻炼，并增加强度。此外，参与者被鼓励在第三次会议后定期执行注意力任务。每周一次，由同一位治疗师进行简短的支持电话(持续5-7分钟)，旨在加强会话内容，讨论家庭任务，并解决问题。支持电话有三个预定义的元素:(1)讨论前一周的体育活动和任务，(2)讨论前一周的会议，(3)关于下一周会议的一般信息。在支持电话之后，参与者可以参加接下来一周的基于互联网的认知行为治疗。在整个项目期间，参与者仍然可以访问完成的会议。

对照组的参与者在完成心脏病学调查后，与心脏单位的医生进行个人咨询，照常接受治疗。咨询包括有关检查结果的信息以及关于药物、饮食和体育活动的建议。干预组除了在心内科进行个人咨询外，还接受了基于网络的认知行为治疗。在所有参与者完成评估后，将彩票(每张价格为5欧元，约合5.67美元)发送给他们，以提高他们的依从性。

使用唯一代码进入干预平台。干预平台包括每节课的内容和家庭作业。数据使用假名存储在挪威奥斯陆的一个安全服务器上。该服务器每24小时由位于荷兰阿姆斯特丹的另一台安全服务器进行备份。只有治疗师才能将代码与参与者联系起来。没有收集个人身份信息，也没有记录IP地址。

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评估及结果

参与者在基线和治疗后以及3个月和12个月的随访时间点完成基于网络的自我报告问卷。主要结局指标是18项心脏焦虑问卷(CAQ)的总得分，该问卷测量对心脏感觉的担忧或恐惧、因害怕引起心脏症状而避免体育活动、以心脏为中心的注意力和寻求安慰[qh]11，12]，以及包含17个项目的身体感觉问卷(BSQ)，该问卷测量对特定身体感觉的担忧程度[13]。

CAQ的总分范围从0到72，每个项目的得分范围从0到4。分数越高表明症状越多。CAQ验证良好，具有良好的内部一致性(Cronbach α= 0.84)，重测信度高(r= 0.88) (14]。

心理健康量表的总分由17分至85分不等，每项的分值由1分(不担心)至5分(极度害怕)不等。[15]。BSQ已用于几项非心源性胸痛试验[4，7]，具有较高的内部一致性(Cronbach α=.87)，中等的重测信度(r= 0.66) (13]。

次要结果测量为9项患者健康问卷(PHQ-9)评分、EuroQol视觉模拟量表(EQ-VAS)评分和身体活动评估。

PHQ-9包括并评估抑郁程度。每个项目的得分从0到3，总和范围从0到27。分数越高表明抑郁程度越严重。我们使用总分≥5分来表示轻度抑郁症状。PHQ-9具有较高的内部一致性(Cronbach α= 0.89)，较高的重测信度(r= 0.84) (16]，并以基于网络的格式进行验证[17]。

EQ-VAS测量用户对其健康状况的总体评分[18]使用视觉模拟量表，该量表以从0到100的一条线表示，其中0被定义为可想象的最差健康状态，100被定义为最佳健康状态。

研究人员使用研究者开发的、未经验证的问题对参与者进行进一步评估，该问题评估了他们的身体活动水平:“你平均每周进行多少次超过30分钟的身体活动?”

临床意义

CAQ和BSQ没有最小的临床重要差异阈值。对于PHQ-9，我们将3分的差异或与基线相比减少20%定义为基于研究值的最小临床重要差异[19-21]。EQ-VAS的最小临床重要差异尚未专门针对非心源性胸痛确定，但先前对癌症和COPD的研究[22-24]提出5.4-7.0分范围的变化具有临床相关性。

不良事件

在试验前，基于互联网的认知行为治疗导致严重不良事件的风险被认为很低，并且不良事件没有被系统地收集。对每个参与者的PHQ-9分数进行了评估。与第9题(自杀意念)得分≥20分(严重抑郁)或得分为3分的参与者联系。由首席研究员(TT)决定是否需要进行精神病学评估，以及是否与他们的全科医生联系。

随机化和盲法

参与者按1:1随机分组，没有分层或使用已知分组。该研究使用了在远程地点进行的基于网络的随机化程序(特隆赫姆挪威科技大学的Web-CRF)。由于干预是基于互联网的认知行为治疗，因此不可能对参与者或治疗师进行盲法治疗。结果测量以电子方式收集，除PHQ-9分数外，在研究期间治疗师或研究小组不知道。

样本大小

这项研究被用来探测科恩d效应值至少为0.5。功率计算是根据初步试验的结果[10]和之前一项针对非心源性胸痛的简短面对面认知行为疗法的研究[7]。双侧检验，α<。采用0.05和功率>80%，每组63名受试者的样本量才能检测到组间BSQ的平均差异为5.1分，标准差为10.2。为了容忍预期的20%的辍学率，每组80名参与者的总样本量被认为是合适的。

数据分析

初步分析采用意向治疗分析，根据随机分组对参与者进行分析。在次级方案分析中，如果参与者(1)没有完成6个疗程中的至少5个疗程，则将被排除在外;(二)未完成全部评估的;或(3)随机化后发现不符合纳入和排除标准。采用线性混合模型评价治疗效果。线性混合模型考虑了每个参与者的重复测量。模型的固定部分包括组指标变量(干预或照例治疗)、时间变量(治疗后、3个月随访、12个月随访)以及组指标与时间变量的交互项。基线评分作为协变量纳入分析的固定部分。使用最大似然估计来估计对所有结果的影响。组间效应量(Cohend)在选定时间点计算。我们使用SPSS统计软件(版本25,IBM公司)进行所有分析。

病人参与

一位有非心源性胸痛经历的患者参与了基于互联网的认知行为治疗干预的开发。这个人在开发阶段回顾了每一次会议，并就主题的相关性和干预的教学提供了输入。

道德

该研究方案已获得医学研究伦理区域委员会(2014/2031)的批准。

结果

参与者被连续招募(图3)，招聘时间为2017年4月3日至2018年3月26日，2017年5月至6月暂停招聘6周(总招聘期10.5个月)。

在796名胸痛患者中，有504名患者符合非心源性胸痛的标准;231例患者被邀请参与，162例接受并随机分配(干预组:n=81;正常治疗组:n=81)。一位参与者撤回了同意，并要求删除他们收集的数据;因此，161名参与者被纳入意向治疗分析(表1）.一名参与者有严重的合并症，这是在随机化后发现的，另一名参与者有严重的抑郁症状，需要专科治疗;这些患者被排除在方案分析之外。在干预组中，68人(84%)完成了基于互联网的认知行为治疗(至少6次疗程中的5次)。133人完成治疗后评估，126人完成3个月评估，117人完成12个月评估。在每个方案分析中，干预组的55名参与者和照常治疗组的61名参与者被纳入。这些组在人口统计学和临床数据上很平衡。

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主要的结果

在意向治疗分析中(表2)， CAQ评分在3个月(P=.03)和12个月随访(P= 0.004)，干预组与常规治疗组比较，差异有统计学意义。12个月随访时的效应量为小到中等(d= 0.38)。因此，治疗后的BSQ评分显著降低(P=.03)和随访3个月时(P= .04点)。

在二级协议分析中(表2)，干预组的受试者在3个月(P=.02)及12个月(P= 0.002)与常规治疗组相比。因此，每个方案分析中的BSQ评分在所有时间点均显着降低(治疗后:P= .02点;3个月随访:P= .008;12个月的随访:P= .04点)。

二次结果

在意向治疗分析中，干预组的参与者报告了治疗后抑郁症的统计学显著改善(P=.003)及随访3个月时(P=.03)，与常规治疗组比较。

与健康有关的生活质量得到改善，达到统计(治疗后):P= .009;3个月随访:P=措施;12个月的随访:P=.004)，且各时间点干预组差异有临床意义。12个月随访时的效应量为小到中等(d= 0.48)。与正常治疗组相比，干预组治疗后的体力活动显著增加(P<措施)。在每个方案分析中，干预组的所有次要措施都比常规治疗组有更大程度的改善(表2）.

PHQ-9得分≥5分的参与者在意向治疗分析和方案分析(治疗后的心脏焦虑除外)中，在所有结果测量中均表现出更大的改善，有利于干预组(表3）.CAQ (d=0.55)， EQ-VAS (d=0.71)，随访12个月。

不良事件和方案偏差

干预组的参与者在与治疗师的电话联系中没有报告任何严重的不良事件。筛选的两名参与者患有严重抑郁症(PHQ-9得分>20):照常治疗组的一名患者需要进行急性精神病学评估，并被转介到精神病学专家小组。另一个参与者(在干预组)想要继续干预。在参与者同意的情况下，全科医生被告知干预措施，参与者继续治疗。

讨论

主要研究结果

在这项随机对照试验中，我们比较了基于网络的认知行为疗法和常规治疗对非心源性胸痛患者的疗效。我们的研究结果为基于互联网的认知行为治疗在医院的负面心脏评估后的有效性提供了强有力的证据。接受基于互联网的认知行为治疗的参与者在心脏焦虑、对身体感觉的恐惧、抑郁症状、与健康相关的生活质量和身体活动水平方面均有改善。与基线时无抑郁症状的参与者相比，基线时有抑郁症状的参与者在接受基于互联网的认知行为治疗后，在几乎所有结果测量指标上都表现出更大的改善。

大多数被邀请的患者(163/231,70%)同意参加，干预组84%的参与者(68/81)完成了6次基于互联网的认知行为治疗中的至少5次。这表明干预具有较高的可接受性。每个基于互联网的认知行为治疗参与者的累计治疗时间总计为60至70分钟，包括在医院提供干预信息的时间。这使得干预大大降低了成本和时间(每个病人)，甚至比简短的面对面认知行为治疗。

主要的结果

在治疗后评估中，基于网络的认知行为治疗组与常规治疗组相比，心脏焦虑没有显著改善。然而，尽管干预组在干预期间的改善很大，但照常治疗组的改善也很大。这可能表明由心脏病专家进行的检查，通常与计算机断层血管造影相结合，可以有助于减少心脏焦虑。人们可能会认为，在常规治疗组中，心脏焦虑的改善是暂时的，但在常规治疗组中，在3个月和12个月的随访中，这种改善同样得到了维持。然而，在意向治疗和方案分析的3个月和12个月的随访中，干预组的心脏焦虑改善明显超过常规治疗组，这表明，随着时间的推移，排除心脏疾病结合基于互联网的认知行为治疗对心脏焦虑的效果更好。

与心脏焦虑一样，干预组在身体感觉恐惧方面的改善很大，与之前的研究结果相当[7]。然而，常规治疗组也有显著改善;在12个月的随访中，干预组报告了2.7分的无显著改善(P意向治疗分析=.07)，统计学上显著提高了3.1分(P=.04)。常规治疗组的这些改善有些令人惊讶，因为在[7在12个月的随访中，常规治疗组的BSQ得分实际上有所提高。在[7]，干预组在12个月时BSQ症状明显减轻(组间差异:7.5分)。在我们的研究中，BSQ的改善幅度较小，这可能是因为[7在纳入研究时(接受非心源性胸痛诊断后6个月)有明显的非心源性胸痛相关症状。因此，在[7]，最可能与非心源性胸痛症状自然缓解相关的时间段已经完成，从而从关键结局指标的分析中排除了症状非常轻微且改善空间很小的潜在参与者。

二次结果

干预组的PHQ-9抑郁评分明显高于常规治疗组。P=.003)及随访3个月时(P=.03)，但在12个月的随访中差异无统计学意义(P= .35点)。值得注意的是，样本在PHQ-9上的基线得分很低，只有6.9分，表明平均只有轻微的抑郁症状。这些较低的基线分数降低了在基于互联网的认知行为治疗组和常规治疗组之间发现抑郁症显著差异的可能性。干预组的健康相关生活质量显著改善，而常规治疗组的健康相关生活质量略有恶化。这可能表明，即使非心源性胸痛患者在没有特殊治疗的情况下，心脏焦虑和对身体感觉的恐惧有所改善，他们也可能难以恢复正常的生活质量。这与其他研究的结果非常吻合[5，25，26]。干预组EQ-VAS改善有统计学意义(治疗后:P= .009;3个月:P=措施;12个月:P= 0.004)，且在所有时间点均具有临床相关性。

干预组在治疗后的体力活动显著增加(P<.001)，表明参与者遵守了我们干预中与体育活动相关的要素。在3个月和12个月的随访中，基于互联网的认知行为治疗组的身体活动最初的增加并没有保持下去。临床印象表明，基于互联网的认知行为疗法的一个关键因素是暴露于心率增加，随后观察到参与者没有经历健康灾难。我们没有纳入监测体力活动强度的具体措施，但体力活动较多的参与者也会更频繁地暴露在增加心率的活动中。我们假设，即使是为了达到高心率而暂时增加活动水平，也可能对与心脏相关的焦虑和与体育活动相关的心理限制产生持久的积极影响。

基线PHQ-9评分>5的患者亚组分析

研究纳入了非心源性胸痛患者，无论其基线非心源性胸痛相关症状水平如何，如[8和我们的研究，可能很难发现基线分数较低时的显著差异。我们发现，在PHQ-9基线得分≥5的基于互联网的认知行为治疗参与者中，大多数结果测量指标的影响更大。非心源性胸痛和抑郁症状的患者可能从基于互联网的认知行为治疗中获益更多，PHQ-9评分应该进一步分析，作为治疗效果的可能预测指标。鉴于基于互联网的认知行为疗法对整个参与者组都是有效的，从实施的角度来看，为所有非心源性胸痛患者提供一种低成本、无已知副作用的干预措施，而不管在繁忙的心内科的症状水平如何，可能是有利的，尽管基于互联网的认知行为疗法可能不需要对基线抑郁评分低的患者进行治疗。

与前期工作比较

在此之前，只有一项小规模的随机对照试验[9]测试了基于互联网的认知行为疗法对非心源性胸痛的有效性，并没有发现CAQ或BSQ评分有统计学意义的差异;然而，这项研究显然不够有力。在最近的另一项研究中[8[3]， 3或4次面对面的认知行为治疗与常规治疗进行了比较，在医院招募了424名非心源性胸痛患者，他们在心脏检查后立即就诊，在3个月的随访中，干预组的健康焦虑比常规治疗组有所改善，但这些改善在12个月的随访中没有持续。[之间的主要区别]8我们的研究表明，我们的干预措施关注的是身体活动的暴露(这在[8])。值得注意的是，Jonsbu等[7在参与者完成以运动为中心的认知行为疗法治疗12个月后，他们在BSQ、避免体育活动和抑郁方面的持续改善。我们对身体活动的关注可能解释了我们干预的持久效果。认知行为疗法在系统暴露中挑战不适应认知时通常更有效[27]。

优势与局限

这项研究有几个显著的优势。首先，高比例的潜在候选人接受并参与(162/231,70%)，可能是因为患者是在心脏环境中招募的。其次，基于网络的认知行为治疗的依从性很高(68/ 81,84 %)，12个月随访时的样本保留是可以接受的(117/162,72.2%)。第三，该研究是在常规临床环境中进行的，几乎没有排除标准，这加强了结果的普遍性。第四，干预大约需要每名患者1小时的治疗时间，并且易于实施。最后，以电子方式收集结果测量值，并在远程位置以电子方式进行随机化。

这项试验也有一些局限性。首先，在本研究中进行所有登记电话的治疗师(TT)参与了干预措施的制定，并且之前接受过认知行为治疗培训，这可能增加了本研究中基于互联网的认知行为治疗的效果。此外，除了几周的时间外，所有的登记电话都是由同一位治疗师打的。第二，对照组只接受常规治疗(我们没有使用虚假干预作为对照条件)。第三，治疗师和参与者都不可能对干预视而不见。第四，为了利用干预，需要计算机知识和互联网接入。最后，原始试验注册中没有描述体力活动的评估和PHQ-9≥5的分析。最近的一项研究[8发现短暂的认知行为疗法没有特别关注身体活动对非心源性胸痛没有效果，这表明身体活动是治疗的一个重要方面。加入PHQ-9≥5的分析是因为先前的研究发现，抑郁评分越高，非心源性胸痛患者的预后越差[2，28]。

临床意义和进一步研究

一种容易获得、低成本、有效的基于互联网的非心源性胸痛认知行为疗法有可能改善大量缺乏服务的患者的护理和生活质量。需要进一步的研究来调查在心脏科工作的标准工作人员是否能够有效地提供这种类型的护理，并确定某些患者亚组是否从这种类型的干预中受益或少。

结论

本研究提供的证据表明，基于网络的认知行为疗法，在减少治疗师接触和关注身体活动的情况下，可以有效地减少心脏焦虑，提高非心源性胸痛患者的健康相关生活质量。