在虚拟世界中扩展远程监测:COVID-19大流行期间心力衰竭远程监测项目扩展的案例研究

介绍

社会对基本保健服务看法的转变

COVID-19大流行的空前规模已将卫生保健系统的重点转移到感染SARS-CoV-2的患者身上[1]。在这些不确定的时期，为了最大限度地减少COVID-19疫情的传播和风险，在考虑何种卫生服务方面，社会规范受到了挑战至关重要的［2]。具体来说，卫生保健系统面临着一个重大的挑战，即亲自访问，手术和治疗曾经考虑至关重要的已被取消或推迟以减少病毒传播的可能性[2，3.]。随着这些公共卫生措施的实施，依赖传统诊所护理模式的慢性病患者现在面临着健康恶化的更高风险[4，5]。据报道，这些患者在感染COVID-19后面临更高的严重疾病风险。因此，在当前医疗保健重新配置的背景下，维持患者的健康状况是一项重大挑战[5，6]。

COVID-19大流行期间的虚拟化护理

为确保在限制亲自就诊的情况下获得护理，在大流行期间采用了创新的虚拟护理模式作为必要的替代方案[4，6]。许多研究已经证明了虚拟医疗的价值，因为它能够提供及时的护理，使患者能够保持身体距离，同时节约医疗资源[6，7]。在虚拟医疗技术中，远程监控正日益被推广为一种工具，以帮助需要更频繁护理接触点的患者[7]。在远程保健领域，远程监测被定义为利用技术在地理位置分散的环境中远程监测和传输与患者健康状况有关的数据。远程监护的特点使医护人员能够在家中密切监测患者的症状和重要参数，因此被视为对患者管理的一种有价值的补充[8，9]。

自大流行开始以来，加拿大心血管学会和美国心力衰竭学会等大型组织建议向虚拟护理模式过渡，以满足大流行期间患者的需求[4，5]。在报告COVID-19高传播的纽约市，发现远程监测是应对大流行的医疗应对措施的重要组成部分，因为它减少了对紧张的卫生保健人员的需求，并使患者能够在家中满足需求[10]。随着卫生保健系统开始认识到新的现实和物理距离限制的存在，远程监控等虚拟服务在病人管理中发挥重要作用的潜力就出现了[3.，10]。然而，重要的是要认识到，许多远程监测方案最初是在covid -19前的护理模式条件下设计的，由于面对面就诊的限制，这种模式可能不再可用。随着越来越多地转向虚拟卫生系统，有必要在不断变化的情况下评估规划的功能，以优化其在大流行期间和之后的使用情况。

本文的目标是:(1)通过心力衰竭远程监测项目的快速扩展，了解在大流行期间如何使用远程监测，(2)报告与远程监测项目的新虚拟交付相关的障碍和促进因素，以及(3)评估远程监测项目中需要调整以在大流行期间和之后维持其使用的组成部分。为了反映这些目标，研究问题是:随着与COVID-19大流行相关的条件不断变化，患者、提供者和工作人员在使用远程监测计划来支持护理需求方面的经验和看法是什么?

方法

设置

随着对COVID-19的日益关注，多伦多总医院的彼得蒙克心脏中心(PMCC)心功能诊所开始将其许多服务转变为虚拟护理模式。大多数面对面的预约被重新安排，或被视频会议访问或电话取代。PMCC心功能诊所的临床医生也可以选择将患者纳入现有的“Medly”计划，这是一种基于手机的远程监测计划，旨在为心力衰竭患者提供远程临床支持。11，12]。Medly计划目前没有任何严格的临床标准来规定患者是否有资格参加。相反，心脏病专家使用他们的临床判断来推荐他们认为会从该项目中受益的患者。使用Medly时，患者使用装有Medly应用程序的智能手机、体重秤和血压监测器记录每日生理读数和症状(图1）.使用这些设备，患者被指示每天测量体重和血压读数，并通过Medly应用程序上的一系列自我报告问题记录他们的症状[12]。基于规则的算法使用这些数据自动为患者生成个性化的自我护理指令，同时在患者的健康状况发生超出其设定的临床参数的变化时提醒临床医生[12]。临床警报通过电子邮件或基于网络的Medly仪表板发送，主要由Medly协调员管理，Medly协调员是心功能诊所的注册护士，根据需要，警报会升级到心脏病专家。由于Medly系统是加拿大卫生部批准的II类医疗设备，从系统收集的所有数据都存储在大学健康网络的安全服务器中，因此患者信息只能由Medly协调员和患者临床团队的其他成员访问。

Medly协调员在入职过程中也发挥着重要作用，在亲自就诊期间，治疗心脏病的专家首先向患者介绍该计划并获得患者的批准。然后，Medly协调员与患者会面，审查项目流程(即，创建帐户，培训，研究同意)并评估其设备需求[12]。要求提供所有设备的患者会得到一个完整的Medly工具包，而其他患者则遵循自带设备模式，使用部分或全部自己的设备(即智能手机、体重秤、血压袖带)[12]。在2019冠状病毒病大流行期间，为了支持Medly项目的快速扩展，多伦多总医院心脏病科的两名护士被借调到多伦多总医院，协助应对预计会增加的患者登记。截至2020年3月8日，该项目此前已为565名患者提供服务;然而，为了应对大流行病的不确定影响和远程支持的需要，制定了计划，使Medly方案能够容纳迅速增加的多达1000名患者。2020年3月9日至6月8日，新增患者117例。

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研究设计

本研究采用定性案例研究设计[13在多伦多综合医院心脏功能诊所的远程监测项目中。选择患者、临床医生和业务人员对现有远程监测方案的使用情况作为分析单位，以更好地了解大流行如何影响他们对Medly方案的使用和满意度。

招募参与者

根据一系列人口统计学特征有目的地确定和招募患者，包括年龄、性别、居住地(农村、郊区、城市)、种族、收入和对技术的适应程度。虽然Medly计划的注册由每位患者的心脏病专家决定，但如果患者会说英语并且是Medly计划的使用者，则认为他们有资格参加这项研究。我们的目标是招募在大流行之前和期间加入Medly计划的患者。为了确保在大流行期间入组的患者有使用该系统的一些经验，只有参加该计划至少20天的患者才被认为有资格参加这项研究。远程监护项目的所有12名临床工作人员和4名操作人员被邀请参加。所有参与者的招募与现有的质量改进研究一致，该研究评估了远程监测项目(大学健康网络研究伦理委员会16-5789和多伦多大学研究伦理委员会39449)。招募符合条件的患者参与者，直到达到数据饱和，即没有从数据中产生新的观点或想法。具体而言，由于数据收集和数据分析过程是持续进行的，当最近3名患者没有发现新的见解时，认为数据饱和已经完成。这包括但不限于与他们使用该计划的经验以及与大流行相关的挑战有关的患者反馈。

数据收集与分析

为了适应物理距离措施，两位在定性研究方面经验丰富的作者(AS和SW)通过电话进行了深入的半结构化访谈。访谈指南是根据《福利评估框架》的核心组成部分，采用半结构化开放式问题编制的[14]。每个访谈指南都是为患者、临床医生(护士和心脏病专家)和业务人员参与者群体开发和定制的。在每次访谈中，参与者都被要求评论他们在COVID-19大流行之前和期间管理心力衰竭的经验，以及他们在Medly远程监测计划中的经验。采访于2020年5月4日至6月18日进行，持续了大约30分钟。所有的采访都被数字记录下来，并被专业人员逐字抄录以供分析。

访谈记录根据Braun和Clarke在2006年提出的迭代六阶段方法在语义层面进行归纳主题分析[15]。Eakin和Gladstone的“增值”定性分析方法也被用于丰富研究结果的分析解释，并提高对所产生的知识的语境化水平[16]。通过使用诸如反身性和生成编码等分析手段来审查每个转录本，作者能够用更抽象的术语加深他们对数据的解释。三位作者参与了数据分析过程(AS, MG, SW)。在整个研究过程中，所有作者都进行了程序性和分析性备忘录，以提高分析的整体可信度[17]。然后将转录本和分析备忘录输入NVivo 9 (QSR International)，开始组织和分析数据。为了获得收集到的所有数据的整体视角，一名作者(MG)独立分析了所有访谈记录，而同时，两名作者独立分析了患者(AS)或临床医生和工作人员(SW)的记录。所有作者随后开会讨论和比较每个参与者组的代码。在最初的讨论之后，这些代码被分成不同的类别，以确定与研究问题相关的主题。经过五次分析讨论，研究小组共同制定了四个主题。然后由研究小组单独审查四个核心主题，以确保内部一致性、一致性和批准[15]。

结果

参与者的特征

共采访了29名参与者:16名患者，9名临床医生(即心脏病专家，注册护士)和4名操作人员。受访患者的特征显示于表1。这些数据是通过自我报告问卷收集的，作为Medly项目现有质量改进评估的一部分。

^一个1加元= 0.79美元。

采访中发现

在对所有参与者数据的分析中，确定了四个主题:(1)通过远程监测提供护理连续性;(2)适应更加虚拟的医疗保健系统的远程监控操作;(3)面对虚拟工作流的挑战;(4)培养有意义的医患关系。

通过远程监控提供连续性护理

随着亲自到诊所就诊的显著减少，远程监测的使用变得更加可取，因为它提供了临床相关的患者数据，以帮助支持虚拟就诊或推迟就诊。虽然除了要求患者接受心脏功能诊所的随访外，没有严格的临床标准指导患者是否有资格接受Medly治疗，但临床医生在大流行期间增加了转介到Medly项目的患者数量。由于COVID-19造成的限制，心脏病专家在将患者转介给Medly时没有那么挑剔，因为他们之前对入组的担忧不再像以前那样严重影响他们的决策。因此，尽管提供者担心，但项目护士报告说，对技术不太熟悉的患者能够在最小的帮助下使用该应用程序:

我在COVID之前让某人登上Medly的决定因素之一是，如果我担心患者由于某种原因无法可靠地坚持每日体重，我会犹豫是否让他们登上Medly。现在这对我的决策影响不大了。
[心脏病专家3]

有些病人并不总是最懂技术，但他们尽了最大的努力。然后在电话里解释一下，你知道，他们会接受的，你知道吗?
[1]护士

对于许多患者来说，由于对感染COVID-19的恐惧加剧，以及无法获得护理服务，Medly为患者的护理管理提供了安全感和舒适感。Medly上的新患者对远程监测项目提供的持续监测表示赞赏，因为它在社会处于不确定状态的时期创建了一个临床安全网。能够直接与熟悉其病史的医疗保健提供者联系的便利性和易用性也被强调为该计划的关键价值:

对这里的很多人来说早上有人来检查他们是一件很棒的事情。我觉得它几乎对我起了作用，因为我的生命体征没有太大变化，但至少它检查了我还活着，还在呼吸。
[病人2]

我的病人真的很喜欢参加Medly的机会，他们以前不知道Medly的存在，因为他们是风险较低的病人，我以前没有想过要参加Medly，现在他们有了一些方法来发送他们的生命体征，并且有人对他们进行更密切的跟踪，这给了他们很多额外的安全感。
[心脏病1]

尽管临床医生能够通过其他虚拟接触模式(如电话、视频会议)与患者联系，但他们认为，与单独的虚拟访问相比，Medly的持续监测提供了更全面的患者健康状况。具体来说，使用Medly系统的临床医生能够监测患者心率、血压、体重和症状的趋势，所有这些都有助于检测健康状况的恶化和对患者随访的潜在需求。在大流行和缺乏亲自访问的情况下，Medly提供的指标被强调，以帮助提供一定程度的护理连续性和背景，以支持临床医生的决策:

我认为开车要睁大眼睛，而不是闭上眼睛，在某种程度上，你在调整药物方面所做的很多事情都是为了让他们的体重、血压、心率和症状得到控制，你可以从Medly那里得到所有这些，并追踪他们的趋势。
[心脏病2]

除了远程监护的通常好处之外，临床医生还重视Medly使他们能够对通常需要亲自完成的患者护理进行临床评估或更改。在COVID-19限制的背景下，治疗优化仍然是可行的，临床医生能够在不亲自前往医院的情况下有效地滴定调解。病人和临床医生都感到放心，在虚拟护理模式的变化条件下，护理质量没有受到损害。

我们已经能够远程滴定药物，这可能是最重要的事情之一，因为以前我们会在诊所看到病人，然后我们不会更换新的药物，直到他们下次看病或几个月后。我一直在跟踪许多处于药物滴定阶段的病人，我们已经能够在相当快的基础上优化他们的药物，比如两周一次，实现三联疗法药物优化，所有这些都是远程完成的。
[3]护士

适应更虚拟的医疗保健系统的远程监控操作

随着虚拟医疗的迅速发展，Medly项目的许多现场流程被迅速虚拟化，以满足COVID-19的安全要求。尽管人们普遍认为，远程监测项目已经在完全远程/虚拟模式下运作，但业务人员强调，虽然以前的入职流程要求患者在诊所就诊后被介绍给该项目，但这些面对面的程序现在已转换为在虚拟就诊前与Medly协调员进行一系列电话交谈。临床医生和业务人员报告了患者对远程入职过程的不同反应;一些报道称，患者对他们为什么被纳入该项目表示困惑。总体而言，临床医生认为，在大流行的最初几周，患者的反应更为消极，主要是因为护士协调员事先联系了他们，要求他们入职，而没有从他们的心脏病专家那里得到背景介绍:

我认为当病人在诊所，在他们的虚拟诊所就诊，然后加入Medly，他们的反应要好得多，因为他们已经从医生那里听说过了。比如，如果他们早上有一个诊所，然后如果你告诉他们护士今天会打电话给你，让你准备好，我想远程监控你。这种反应非常积极。
[3]护士

一名操作人员反思了远程诊疗的好处，发现使用低接触设置使许多患者无需离开家就可以参与该计划。具体来说，在Medly协调员确定所需的Medly试剂盒类型(例如，全套试剂盒，仅体重秤)后，该设备直接交付给患者。然而，临床医生和操作人员报告说，这一新流程也导致患者延迟参与该计划，因为一些患者无法报告他们的测量结果，因为他们的设备仍在运输中。

然后我们不得不把很多设备寄给需要的人，尤其是现在，因为在COVID期间，人们不一定愿意出去买自己的设备。
[员工2]

所以，这有点像等待，而通常情况下，你会期望病人第二天就采取措施。在这种情况下，可能是在一到两周后，甚至在那之后，你还没有拿到你的设备吗?
[员工1]

随着疫情的发展，临床医生和项目工作人员反思了Medly项目目前的运作情况，发现在2019冠状病毒病的背景下，一些患者任务更具挑战性。例如，许多患者需要进行远程滴定的血液工作;然而，他们觉得离开家的风险超过了治疗优化的好处。此外，当患者症状恶化到超出其临床参数时，临床医生或Medly自动自我护理反馈会指导患者去医院。然而，考虑到对病毒暴露的恐惧和严重担忧，这种自我保健建议被发现不再适用:

有很多病人非常担心去做血液检查，所以他们不想离开家……这是一个微妙的平衡，我们可以通过电话，通过Medly做多少改变，但最终我们仍然需要得到一些数据，以便做出临床决定。
[心脏病1]

病人也害怕去医院。即使我们希望他们来医院亲自接受评估或去急诊室，他们中的许多人也拒绝了，说他们宁愿在家里处理自己的症状，也不愿去急诊室，让自己暴露在COVID-19的潜在暴露中。
[1]护士

随着身体距离要求的到位，许多项目工作人员还注意到，在没有护理人员在场的情况下，住在家里的患者往往是独自一人。这种社会支持的丧失导致许多患者更需要通常由来访的家庭成员提供的技术和情感援助。因此，业务人员表示，在该规划的初期，大流行期间入职的患者比大流行前入职的患者拨打了更多的电话要求技术支持:

一些老年患者在使用技术方面有困难，因为他们没有接触过智能手机之类的东西。其中一人对我说，他通常会让他的孩子教他如何做事情或在手机上设置东西，但由于COVID，他们无法访问，所以他无法让他们提供帮助。
[员工1]

面对虚拟工作流的挑战

临床医生在与其他专用系统(如电子病历、实验室系统)结合使用Medly时遇到了许多挑战。由于各种系统之间缺乏集成，临床医生需要通过多种技术来获取最新的患者信息。临床医生认为，在单一系统中审查患者信息不会为他们提供足够的信息来进行全面的临床评估。因此，需要增加临床工作量来访问多个系统以填补患者档案中的信息空白:

当(放射学和心脏病学)没有出现时，要把事情拼凑起来就困难得多。所以，当你看一个病人的时候，这是它通常出现的地方，你想把数据放在一个地方。我最不想做的事就是，我看到一个病人，我说"好吧，我要调整一下用药"但你(必须)退出电子病历……然后你必须登录Medly平台，这需要另一个密码。你们都是和病人在电话里做这些;它完全是笨拙的。
[心脏病4]

为了适应快速扩张期间大量涌入的患者，多伦多总医院心脏病科的两名护士被借调到Medly项目。增加的护士能够更好地平衡病人的工作量。然而，关于患者资料可及性的几个问题被报道。具体来说，护士们指出，很难获得不属于他们病例量的患者的信息。护士们强烈希望有一种方式来获取没有分配给他们的病人的信息，以便在他们必须互相掩护时更容易做到:

(一名护士)查看了所有的警报，因此，随着人数的增加，更多的协调员加入进来，我们必须找到一种方法来改变病例数量，并找出谁在监视(哪些病人)。所以，有一种方法，他们改变了它，这样我们就可以很容易地确定哪个协调员在照顾哪个病人。
[3]护士

寻找方法来治疗不同的病人，如果他们不是你自己的病人。他们是分开的(现在)但是在那里(应该)这是一种跟踪其他病人的方法，如果你替另一个护士，需要查找其他病人。
[4]护士

即使护理人员有所增加，临床医生也认为他们在大流行期间的工作量有所增加。心脏病专家负责在周末监测病人的警报;然而，随着患者病例量的增加，响应警报变得更具挑战性。最终，临床医生认为，由于周末会有更多的警报累积，与工作日相比，联系患者的反应时间可能会延迟:

我在Medly上大概有180到200个病人。所以，在周末，没有护士的支持，我要做的工作就多了一些。
[心脏病专家5]

培养有意义的医患关系

随着向完全虚拟模型的过渡，在COVID-19大流行期间加入的患者觉得他们加入该计划的目的缺乏明确性。由于与大流行有关的限制，医疗协调员无法向患者提供以前患者获得的最初面对面接触点。因此，许多以前每6个月至一年才就诊一次的患者对于为什么要求他们每天输入症状或与Medly协调员建立关系感到困惑，而Medly协调员以前不属于他们的护理范围:

[病人告诉我]为什么你突然想每天都收到我的来信，而在此之前你一年才见我一次……所以，没有负面的回应;只有少数人持怀疑态度，“你是谁，你为什么打电话给我，”如果他们没有事先得到医生的警告。
[1]护士

临床医生还表示，与新加入Medly项目的患者建立关系是一项挑战。许多临床医生认为，他们无法通过电话建立个人联系或客观评估患者的病情，因为缺乏视觉线索或护理人员的支持来获取患者信息。临床医生指出，病人的肢体语言通常能很好地描述他们的健康状况，在病人无法说出他们的健康问题的情况下，护理人员通常会协助传递相关的健康信息。临床医生担心，如果没有面对面的访问或护理人员在场，他们将无法与患者建立关系或相应地评估他们的病情:

我注意到的是，对于新患者来说，建立良好的关系是非常困难的……我给他们打了几次电话，但我们无法建立起一种私人关系。我认为这是个问题。我认为这会增加他们不遵守规定的可能性。
[心脏病2]

关于需要的互动频率，临床医生对他们应该多久通过电话联系病人有不同的看法。一位临床医生发现，更频繁地与病人互动可以加强信任，并奠定他们与病人关系的基础。然而，其他临床医生指出，他们与患者的大多数互动都是由系统警报触发的，与患者的任何进一步接触点都将增加他们的工作量:

因为工作量增加了，随着时间的推移，你需要对你们的关系有一点了解，就像任何关系一样，你需要了解他们喜欢什么，他们正在经历什么，他们会如何反应。
[3]护士

对于患者来说，警觉性驱动关系的感知意味着他们认为临床医生通常会通过输入远程监控系统的临床参数来评估患者的健康状况。缺乏来自护士的反馈通常被认为是病人做得很好的一种确认。然而，没有经历严重心衰症状的患者，因此没有产生远程监测警报，他们不满意，因为他们无法与他们的临床医生建立牢固的联系。这些人认为，许多有助于他们健康的因素没有得到考虑(例如，疼痛管理、睡眠、生活条件)。由于大流行导致患者大量涌入，围绕警报驱动关系的这一问题进一步加剧，因为临床医生面临着工作量的增加，这使得在系统警报之外对患者进行随访变得不切实际:

如果我是医生，我坐在那里，有100个人要和我交谈，我有很多事情要做，我所有的数字都是完美的，(我问)“你感觉怎么样?”如果(我的医生)问我这样的问题，而我说“我感觉不太好，因为我觉得我的臀部和臀部有严重的疼痛和痉挛。”而你却没有对他们说话。
病人[3]

讨论

主要研究结果

实施了虚拟护理干预措施，以提供解决方案，应对COVID-19大流行带来的卫生服务挑战[2，6]。尽管对虚拟医疗的推动和以往对其使用的支持，很少有研究探讨在大流行之前和期间对这些技术的看法[4]。在本研究中，我们旨在了解心力衰竭远程监测项目如何应对COVID-19大流行的变化。从这项研究中，我们发现Medly远程监护项目的扩展使临床医生能够提供没有远程监护就不可能实现的心脏护理水平。我们的研究结果表明，为了保持远程监测计划的价值，有必要根据具体情况(即由于大流行而需要保持物理距离)调整其业务组成部分。

在COVID-19大流行之前，患者和提供者之间的大多数医疗接触都是面对面的;因此，虚拟护理的激励是有限的。这项研究的结果表明，通过消除面对面护理的安全网，大流行的限制成为采用虚拟护理的推动因素。我们观察到，许多通常不被认为是该项目的理想候选人的患者，尽管担心他们的技术或健康素养水平。不同背景的患者使用该项目取得了超出预期的成功;这一发现有助于挑战关于“理想”项目候选人特征的范式[18]。通常，由于这些偏见，许多虚拟护理干预措施无法为最需要支持的患者群体提供服务[19]。我们的研究结果表明，重新评估谁可以从远程监测项目中受益的假设可能有助于扩大其服务的患者群体范围。

虽然Medly能够填补病人护理的空白，但重要的是要认识到，项目团队在适应其许多潜在的亲自操作方面处于独特的地位。通过将入组流程和项目设备的交付虚拟化，Medly团队能够在该省物理距离要求的情况下适应快速扩张。其他研究报告称，许多心力衰竭诊所试图虚拟化面对面治疗，但由于缺乏基础设施和临床支持，无法维持这些服务。4]。然而，尽管Medly团队成功地实现了入职流程的虚拟化，但在大流行背景下，一些系统(即Medly自动反馈)和临床医生指示仍被认为是不合适的(例如，在当地诊所进行实验室工作，建议去医院)。由于这些挑战，类似的研究建议建立沟通渠道或定期谘询病人，让他们表达他们的关注[20.]。为患者提供这些机会将有助于重新评估项目的组成部分，以满足他们不断变化的需求，并进一步增强他们管理护理的能力。

尽管为快速扩张做了大量的准备工作，但由于缺乏系统集成和已建立的协作流程，导致项目内虚拟工作流程效率低下的程度不断升级[21]。虽然额外的护理人员帮助支持病人的工作量，但远程监控项目是在虚拟技术(即电子病历、Medly系统、视频会议)的支离破碎的生态系统下运行的，这增加了临床实践的复杂性。面对这些技术挑战，最近的研究建议将传统的临床工作流程转变为更加数字化辅助的途径[6]。具体来说，为了防止重复的任务或花费过多的时间浏览不同的系统，采用专用的通信渠道和跨多个平台的定制工作流程将有助于增加临床医生的协作和简化数据访问。

虽然快速扩张能够为更大的患者群体提供获得护理和一致的远程管理的机会，但护理模式并未随着疾病严重程度而改变。对患者的临床参数进行个体化;然而，一些人认为，该计划是建立在原则石林保健［22]。许多患者不明白他们参加这个项目的目的，尤其是那些没有发出警报的患者，他们觉得这种不清晰会危及他们的虚拟关系。最近的研究将类似的发现归因于扩大了远程监测方案的范围，以适应大流行造成的限制，而没有考虑这些变化对临床效果或患者满意度的影响[6]。我们认为，为了维持远程监护的采用，临床医生应该开始澄清远程监护计划的具体目标，以防止患者可能产生的误解。此外，应探索对每位患者的病情进行更全面的评估，以提高患者对干预的感知价值。例如，在慢性疾病的背景下，鼓励对心理社会结果的调查[23]，因为据报道，监测一套更广泛的健康指标(如疼痛、睡眠、精神健康)有助于客观评估病人的健康状况[24]。

建议

病人自我管理和远程监测工具是在社区提供高质量护理的重要途径[25]。由于大流行没有明显结束的迹象，卫生专家现在警告说，可能还需要几个月甚至几年的时间来限制身体距离和其他安全措施。6，26]。根据我们的研究结果，我们提出了四项建议，可用于帮助在日益虚拟化的卫生系统背景下主动适应和扩大远程监测计划。

重新审视TM计划的范围和资格

与临床医生、工作人员和患者协商，评估该规划在大流行和疫情后的范围和期望。反思这一范围将如何影响或影响将项目扩展到其他卫生保健环境的潜在努力(即重点疾病、干预措施的实施)。根据这一新的范围，考虑根据年龄、种族、性别和地理位置对项目所服务的患者进行复查，以改善更多服务不足群体的可及性[27]。

扩展可用的信息模式，以简化远程入职过程

创建一个无监督(即自定进度)的动态或静态工具演示，例如交互式应用程序内教程，引导患者了解应用程序的关键功能。这些模式应该强调项目的目的和患者的具体利益，以培养他们与护理团队更大的联系感(例如，记录临床医生的音频或视频信息，调查以了解设备需求和困难)。确保在演示中包含常见的故障排除场景(例如，对警报的预期响应，如何管理连接丢失)，以帮助标准化所有患者的入诊流程。

支持有效的临床医生沟通和患者管理模式

与临床医生协商，开发直接沟通渠道和途径，以简化跨多个虚拟平台的导航(即，同步和自动更新电子病历和远程监控仪表板数据)。为了促进任务共享，护士应该被允许访问所有患者的档案，而不转移分配给他们的患者警报的责任。

个性化频率和患者信息收集

根据不断发展的项目范围，考虑监测其他健康指标(如疼痛、睡眠、抑郁)，以在没有心衰症状恶化的情况下，对患者的健康状况进行更细致的评估。与患者和临床医生协商，根据可能不是由警报驱动的个体特征评估所需接触点的频率。患者对沟通方式的偏好，包括视频、短信或音频，也应纳入个性化护理提供。

限制

这项研究有许多局限性。首先，在同意参与的临床医生中，有3名由于时间安排的原因无法完成访谈。其次，由于2019冠状病毒病带来的挑战，我们采用了基于电话的招聘和面试流程，这可能使我们的患者样本偏向于更熟悉技术的个体。第三，尽管我们的目的是有目的地招募具有各种人口统计学特征的患者，但本研究中的患者主要是年轻人、白人、郊区和/或受过大学教育。我们认识到，心功能诊所的患者主要是受过教育的白人;因此，本研究的患者样本反映了临床人群，但可能不能代表与年龄、种族、农村和教育相关的更广泛的心力衰竭人群。最后，本研究的建议可能不能反映适应和扩大远程监护计划的所有要求，因为它仅仅基于一个心力衰竭自我护理远程监护计划的发现。因此，我们认识到，上述建议可能描述了在大流行导致的日益虚拟化的医疗保健系统背景下，主动适应和扩大远程监测计划的关键要求的一个子集。

结论

COVID-19大流行的出现要求社会重新评估虚拟服务的重要性。面对面护理的传统安全网的消失为远程监测等虚拟服务提供了展示其价值的机会。在这项研究中，我们发现远程监测项目的快速扩展使患者能够在保持物理距离的同时获得心脏护理。尽管系统提供的指标并不总是能准确反映患者的健康状况，但远程监测能够填补持续监测患者的空白。在大流行的情况下，围绕未整合的孤立系统(例如电子病历、实验室系统)的问题升级，因为它们对临床医生的工作量负担造成了更大的影响。为了在“虚拟世界”条件下优化远程监控的使用，我们提出了一系列建议，通过改进工作流程效率和个性化护理来帮助维持远程监控的采用。这些建议可能不包括支持远程监测干预措施可扩展性的所有要求;然而，它们将有助于作为更好地适应程序设计的基础指南。这些建议的最终目的是改善对不同需求和能力的患者的护理，并在大流行期间和之后更好地支持更多以患者为中心的护理。