网络认知行为疗法对有辍学风险的抑郁症患者的电话支持:实用的随机对照试验gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

尽管精神健康障碍的负担日益加重，但只有不到一半的有需要的人能得到治疗[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。在精神健康状况中，抑郁症是最普遍的[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。作为世界范围内致残的主要原因[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，它们是卫生保健系统的一个主要负担[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

对于抑郁症，推荐的一线治疗包括心理干预，特别是心理治疗[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。尽管心理治疗在客户中是高度可接受的[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]，它们的可用性是有限的[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。一些主要的挑战是专业人员的短缺、感知到的耻辱、成本和服务距离远[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

以电脑为基础的心理治疗提高了抑郁症心理治疗的可及性[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。网络认知行为疗法(iCBT)包括通过互联网传播认知行为疗法(CBT)概念的模块或课程[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。iCBT治疗抑郁症提供了解决方案，如治疗可及性差，保真性和可负担性，以及地点和时间的限制等挑战[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。在随机对照试验(RCTs)中，iCBT治疗抑郁症的效果与传统的面对面CBT相当，但前提是要有治疗师的支持[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，其中包括治疗师的指导，通常通过电子邮件进行[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。完全自动化的iCBT治疗，仅由计算机提醒支持，往往不如有治疗师指导的治疗有效[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

流失率的高差异表明，在一些iCBT研究中，相当多的患者即使在治疗师支持的项目中也未能完成治疗[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。在一项包含19项在治疗师支持下对各种精神障碍进行iCBT的研究中，退出率(定义为在注册治疗和完成随访问卷之间的任何时间点终止)从2%到83%不等，加权平均值为31% [gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。关于治疗师支持的icbt的随机对照试验的两篇综述显示，退出率约为20% [gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，一项关于iCBT治疗抑郁症的荟萃分析显示，平均辍学率为28% [gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。然而，在一项针对初级保健人群的大型常规临床实践研究中，82%的参与者未能完成该计划[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

iCBT研究的元分析[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]确定了几个潜在的流失预测因素，包括年龄、性别、社会经济和关系状况、心理问题的持续时间和目标、合并症、客户相关的心理变量、治疗可信度、计算机经验、动机、支持媒介的类型、临床医生接触的质量和持续时间。到目前为止，关于这些变量的研究证据还很有限。增加费用、选择、提醒和临床医生支持似乎可以加强依从性[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。然而，这种接触的基本要素是有争议的。Eysenbach [gydF4y2Ba18gydF4y2Ba假设支持越“虚拟”，辍学的可能性就越大。与书面支持相比，同步电话联系可能不那么虚拟。到目前为止，据我们所知，还没有荟萃分析直接调查iCBT中使用的接触媒介对抑郁症的影响[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

与只有自动协助相比，提供技术协助的电话有助于在网上干预期间进行自我监测[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。在体重控制干预研究中，自动但个性化的电话提示对维持依从性很有用[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。然而，在针对抑郁症的iCBT中，外行电话咨询师每周打电话并没有给求助热线服务的呼叫者带来额外的好处[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。研究人员提出，在临床医生的支持下，可能会获得更多的好处。然而，在iCBT中，治疗师提供的电话和电子邮件支持并没有改善结果或辍学率[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。技术人员提供的电话支持也没有显示出比临床医生主持的iCBT社交恐惧症在线讨论论坛的优势[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，尽管在同一个项目中，电话与自动提醒相比，有助于症状的改善和依从性[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。在一项针对神经性贪食症的iCBT术后护理项目中，研究助理的电话提示提高了依从性[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，与基于文本的支持相比，iCBT技术人员在初级保健中对抑郁症的电话支持也是如此[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。此外，在一项针对难治性强迫症(OCD)患者的试验中，与选择性电话支持相比，预定电话支持(STS)减少了辍学率[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

尽管STS提高了依从性，但与常规的iCBT相比，它消耗了更多的资源，因此需要仔细定义目标群体。几个潜在因素预测辍学[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，但据我们所知，目前还没有明确的标准来确定辍学风险的增加，也没有试验直接研究iCBT对抑郁症患者的额外支持对这种风险患者的影响。gydF4y2Ba

这项随机对照试验调查了在iCBT中加入STS是否能提高iCBT治疗抑郁症的依从性和有效性，这些患者有退出的高风险(即那些显示iCBT延迟开始的患者)。gydF4y2Ba

我们预期附加的STS将增强对治疗的依从性，减轻抑郁症状，并缩短有退出风险的患者的治疗时间。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

像往常一样gydF4y2Ba

赫尔辛基大学医院(HUS)精神科已经开发并正在全国范围内提供一系列原始的芬兰语iCBT项目(进一步称为HUS-iCBT)，用于治疗常见的精神疾病，芬兰所有有执照的医生都可以将患者转介给这些项目。接受HUS-iCBT治疗抑郁症的患者必须被诊断为抑郁发作(《国际疾病分类》第10版代码F32-F33)，年龄≥18岁。排除标准是由转诊医生判断的当前酒精滥用;已知诊断为精神分裂症或其他精神障碍、双相情感障碍、严重人格障碍或对患者认知表现有不利影响的神经或神经精神障碍;或显示、报告或观察到自杀意图。但是，每个转诊医生对整体治疗负有主要司法责任，在转诊之前，核实诊断并检查所有这些标准。因此，治疗提供者没有必要进行预处理访谈。gydF4y2Ba

抑郁症的HUS-iCBT由7个连续模块组成，共109页，包括文本、视频、插图和作业。内容包括抑郁症和CBT、目标定义、行为激活、认知重构、平衡生活建议、复发预防和家庭作业。患者使用安全的在线身份系统进入该项目。他们被要求报告可能的自杀想法。治疗的时间安排是灵活的，尽管患者被提示以每周1个模块的速度进展。主动参与是必需的，因为如果前一个模块的作业没有完成，就无法进行到下一个模块。gydF4y2Ba

该程序发送电子邮件提示新消息和登录提醒。同一名网络治疗师在整个治疗过程中跟踪每位患者，他们在治疗程序中通过基于文本的留言板进行异步交流。治疗师在治疗开始、治疗中期、第六个模块和治疗结束时发送信息;患者得到鼓励，可以随时写信给治疗师，表达他们的问题或担忧。治疗师对完成的任务进行评论，给予患者赞扬和支持。患者收到的自动信息概括了这些模块的内容，这与治疗师发送的信息不同。此外，如果患者在两周内没有登录，当他们收到新的消息时，他们会收到一封电子邮件提示。自动提示通知治疗师新的信息或任何自杀的迹象。当预期的进展失败时，治疗师试图在2到4周内通过消息联系患者。如果患者仍然没有出现在计划中，治疗师试图通过电话与患者联系(治疗师发起的电话呼叫不用于其他目的)。 If the patient remains unreachable by telephone, a letter on paper is sent to uncover the reason for no show.

研究对象和设计gydF4y2Ba

大型简单观察性研究gydF4y2Ba

所有参考胡斯- icbt治疗抑郁症的患者都被邀请参加一项正在进行的全国性、低门槛、灵活时间安排、观察性、常规临床护理的研究，研究胡斯- icbt治疗抑郁症的有效性(原始报告正在准备中)。该研究的唯一附加标准是签署的知情同意书。所有同意的患者(目前接受HUS-iCBT的患者中有79%)都有资格参加并纳入该研究。gydF4y2Ba

化粪池系统研究gydF4y2Ba

目前的研究是上述观察性研究的一个辅助RCT分支。参加观察性研究的患者如果在首次入组后≥14天没有继续进行胡斯- icbt，则被邀请参加STS研究，延迟被解释为退出风险增加。随后，从2015年9月至2016年10月，纳入患者，直到参与者人数达到100人。这些患者在完成第一个模块治疗期间或之后，当检测到14天的延迟时，随机分配到照常使用胡斯- icbt加STS(附加STS组，n=50)或照常使用胡斯- icbt(对照组，n=50)。本研究允许的最长参与时间为6个月。gydF4y2Ba

附加STS干预措施gydF4y2Ba

除了标准的HUS-iCBT外，附加STS干预组每周接受8次15分钟的电话，第一次电话在iCBT开始时，随后的电话在7个模块中的每个模块中进行，无论患者进展如何，都没有进一步的电话。如果有必要(例如，如果病人在不好的时候被联系上，或者要求治疗师再打一次电话)，新的电话是允许的，总数超过预定的8个电话。在第一次呼叫中，进行了个人目标的选择。每个模块的任务和主题在每个模块之后的调用中进行了讨论。支援是根据个别情况而定，并遵循支援问责模式的原则[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，它结合了动机理论、组织心理学和计算机媒介沟通的元素，为支持计算机治疗创建了一个框架。根据这种模式，将支持和问责的要素与一种合法的、值得信赖的关系结合起来，会增加依从性。如果发生延误，预先安排的电话通常不会被替换，尽管治疗师对此有最终判断。gydF4y2Ba

治疗师gydF4y2Ba

参与这项试验的所有5名治疗师都是HUS雇用的临床心理学家，并且至少有2年的抑郁症患者工作经验。他们在HUS-iCBT参加了为期一天的培训课程，内容包括上述观察性研究和当前STS研究的研究方案、STS方法和国际统一良好临床实践理事会(ICH-GCP)指南。他们的职责包括对任务提供反馈，并在任何患者问题上提供支持。每2个月，他们参加一个小组监督会议，讨论任何关注或出现的问题。在任何时候，治疗师都可以咨询具有高级iCBT经验的临床心理学家。gydF4y2Ba

所有5名STS治疗师同时也为其他患者提供常规的hu - icbt，在本研究中，每位治疗师同时治疗附加STS干预组和对照组。研究患者被随机分配给每个治疗师，根据治疗师当前的工作量，导致5名治疗师有35名，30名，18名，14名和3名患者。gydF4y2Ba

结果测量gydF4y2Ba

主要结局指标是达到中期治疗的患者比例(第三模块)和终点(第七模块)。次要结局指标为贝克抑郁量表(BDI)的变化(从开始到完成或辍学，最后一次观察结果结转)[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba从开始到结束(或过早停止)的评分和治疗时间(以天为单位)。互联网管理的BDI具有良好的心理测量特性[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。患者在治疗开始、中期和结束时在线完成。gydF4y2Ba

入组时，所有患者完成6个人口学问题。其余的人口统计数据是从转诊病人那里收集的。治疗师记录了电话的数量和持续时间。在每个模块结束时，通过视觉模拟量表记录经验有用性，其中“完全没用”等于0，“非常有用”等于10。gydF4y2Ba

道德与立法gydF4y2Ba

该研究遵循ICH-GCP和芬兰国家法规。研究方案经HUS伦理委员会和相关机构当局批准。在阅读了完整的研究描述后，患者以电子方式提供知情同意书。该试验在国际标准随机对照试验号(ISRCTN)注册中心注册(ISRCTN55123131)。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

基于意向治疗原则的初步分析包括所有患者。方差分析和卡方检验揭示了基线特征和辍学率的组间差异。gydF4y2Ba

达到治疗中期和终点的患者组间比较采用卡方检验。Cox回归生存分析用于确定各组生存概率的差异(即在6个月的时间内，在退出治疗前花费的时间)。该分析在第一次会话结束时根据经验会话有用性进行调整，通过视觉模拟量表进行测量。曼-惠特尼检验用于组间比较抑郁(BDI评分)从基线到最后一次观察的变化和治疗时间(以天为单位)。gydF4y2Ba

统计分析采用SPSS Statistics(版本25;微软公司(Microsoft Corp .)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

基线特征gydF4y2Ba

分析包括附加STS组50例患者和对照组50例患者(见gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba）.gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

在观察性抑郁症研究的618例患者中，618例(100%)被邀请参加STS研究，占2015年9月13日至2016年10月5日期间入组的803例患者的77.0%。在被邀请的618名患者中，576名(93.2%)患者同意参加。在这576例患者中，476例(82.6%)患者在开始治疗时没有出现14天的延迟，因此被排除在该标准之外。附加STS组共有6例患者从未接到任何电话(即未接受STS干预)。gydF4y2Ba

基线时各组间无显著差异(见gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba）.一些患者没有提供一些基本的人口统计数据(婚姻、教育、就业状况以及最近6个月内的用药或病假情况)。然而，缺少数据和组成员之间没有联系。在控制了对这些人口统计问题无反应的指标后，对主要和次要结局结果的解释保持不变。gydF4y2Ba

由于在一些基线特征中有相当多的缺失数据，我们进行了比较(使用双尾)gydF4y2BatgydF4y2Ba填写(n=28)和未填写(n=72)单独人口统计问卷的患者之间基线抑郁(BDI评分)的差异。两组在基线时抑郁无差异(p < 0.05)gydF4y2Ba_96gydF4y2Ba= 0.445;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。gydF4y2Ba

研究期间未发生住院或严重疾病等不良事件。总的来说，附加STS干预组的50名患者中有44名(88%)接受了先前安排的电话(对照组共有5名患者接受了可选电话)，见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

附加STS组患者平均达到3.54个模块，而对照组患者平均达到2.46个模块(见gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba）.gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

依从性(主要结局)gydF4y2Ba

在100名随机患者中，附加STS组的50名患者中有21名(42%)和对照组的50名患者中有32名(64%)在中期治疗时退出。相应的终点数据为38 / 50(76%)和47 / 50(94%)。达到中期治疗和终点的比例明显倾向于附加STS组(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba）.Cox回归生存分析显示，两组患者的退出时间无差异(生存曲线χ 2)gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 2.5,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=相关性较高;风险比=1.29,95% CI 0.64-2.61;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=0.48)，如gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

二次结果gydF4y2Ba

与基线相比，bdi测量的变化也显示出统计学上显著的差异，这也有利于附加STS组。当使用线性混合模型进行分析时，这一结果也仍然存在，线性混合模型更有效地处理缺失值，而不需要输入缺失值(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{2、30gydF4y2Ba}= 3.77;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点)。治疗天数没有统计学上的显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=正)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要结果gydF4y2Ba

在因抑郁症而进行iCBT期间有辍学风险的患者中，附加STS使达到中期治疗的患者比例增加(29/50,58% vs 18/50, 36%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.045)和完成治疗的患者比例(12/ 50,24% vs 3/ 50,6%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.02)，与对照组比较。此外，与单独使用HUS-iCBT相比，附加STS组抑郁症状减轻更多(平均变化3.63 vs 1.06;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.049)，但生存分析未显示生存概率有统计学意义的差异，即在退出治疗前花费的时间(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=正)。gydF4y2Ba

与前期工作比较gydF4y2Ba

另外两项关于STS的随机对照试验报告了阳性结果。值得注意的是，这两项研究都使用了iCBT，没有基于文本的支持，这意味着将我们的结果与这些先前的报告进行比较时应该谨慎。gydF4y2Ba

Gilbody和合著者[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba在初级保健抑郁症患者中，将STS与不使用STS的iCBT进行比较，报告症状改变有所改善，与只能获得支持热线的对照组患者相比，STS组患者在治疗中期的辍辍率从71%降至54%，在结束时从90%降至81%。尽管目前的研究中存在高危人群，但我们的数据似乎具有可比性(在治疗中期从32/ 50,64%下降到21/ 50,42%，在终点从48/ 50,96%下降到38/ 50,76%)。Kenwright及其同事[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，在他们的iCBT试验中，比较了STS与患者发起的呼叫，报告了STS导致的早期辍学率从59%到14%，晚期辍学率从64%到50%。然而，他们的病人患的不是抑郁症，而是强迫症。众所周知，强迫症通常很难治疗，因此，作为一个群体，该研究中的患者也可能被视为有辍学的风险。然而，由于人口和方法的差异，结果不能与我们的直接比较。gydF4y2Ba

值得注意的是，项目的完成并不总是表明icbt治疗成功。例如，在治疗抑郁症的iCBT中，似乎存在一个亚组患者，他们受益很快，因此过早地停止治疗，因为主观上认为这是不必要的[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。在我们的研究中，由于只有3个抑郁测量点，无法深入分析辍学的原因和准确的时间点。gydF4y2Ba

然而，并非所有关于STS的随机对照试验都显示出预期的结果。在一项抑郁症研究中[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，患者接受电子邮件或加入iCBT的STS支持，但辍学率没有差异。同样，在Andersson等人的头痛研究中，将STS添加到电子邮件中也没有改善依从性[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，在Titov及其同事关于社交恐惧症的随机对照试验中，在依从性方面，STS也没有表现出优于临床医生主持的在线讨论论坛的优势[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。有趣的是，所有这些负面研究只包括未经选择的、自我提及的参与者。相比之下，我们只关注医生转诊的患者(51/100,51%来自初级保健)，他们开始iCBT的时间延迟≥2周，这被认为有退出的风险。这些患者可能在依从性方面遇到了特殊的挑战，因为与之前大多数随机对照试验中的患者不同，他们最初可能并不总是有动机使用iCBT;他们在筛查时没有与治疗师或其他研究人员接触(这种接触可能会提高依从性)，而且他们在iCBT开始时可能缺乏参与。gydF4y2Ba

辅助人员的教育水平可能也有影响，但这方面的数据相互矛盾。在林德纳及其同事的消极结果抑郁症研究中[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，支持提供者是心理学专业的学生，而我们的积极结果是支持人员是经过认证的、经验丰富的临床心理学家。然而，Gilbody及其同事对抑郁症的研究也出现了积极的结果[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，其中联络人员包括电话支持人员。此外，STS人员参与其他(非抑郁)条件有所不同。在一个阳性结果的OCD试验中，治疗师是支持提供者[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]在一个阴性头痛试验中[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，而技术人员在Titov及其同事的负面结果社交恐惧症试验中扮演了这个角色[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在心理治疗研究中，研究人员的忠诚，即倾向于某些首选治疗方法，被广泛讨论[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。治疗开发人员的试验往往比其他人后来进行的研究产生更好的结果，这可能是由于研究人员的忠诚。另一种解释是，开发人员自己通过参与治疗的临床和研究获得了优势;他们在提供治疗方面变得更优越[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。Gilbody及其同事[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]将他们的不良结果和依从性(不如治疗开发人员所证明的结果)归因于不同的服务提供方式。Gilbody和他的团队在计算机化治疗的有效性和可接受性随机评估试验中进行了他们的试验，这是一个由国家卫生服务资助的大型项目，其中治疗提供是分散的。相比之下，在我们的环境中，hhs -iCBT项目的开发者，赫尔辛基大学医院精神科，是全国唯一的iCBT和附加STS的集中提供者。这也许可以解释我们略好于预期的结果。gydF4y2Ba

STS产生理想效果的机制尚不确定。这些影响可能来自治疗师接触时间的增加，来自电话作为媒介而不是仅仅书面接触，或者来自治疗师主动发起的预定接触。gydF4y2Ba

一直以来所坚持的是，在情绪和焦虑障碍的iCBT中，治疗师接触时间的增加与治疗结果密切相关[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]。然而，这种关联并不总是在综述中被发现[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，并且只在一定的阈值内被认为是正确的[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。Gilbody及其同事[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba没有描述他们的平均STS时间。iCBT研究强迫症的STS时间[j]gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]为232分钟，而选择性接触为178分钟，这明显超过iCBT试验中每位患者典型的90至150分钟[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。在我们的研究中，附加STS干预组的平均增加电话联系时间为每位患者73分钟(对照组为2分钟)。考虑到每名HUS-iCBT患者的平均治疗时间为55分钟，SPS意味着接触时间增加2.4倍。Kenwright及其同事的研究gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]或Gilbody及其同事[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba也不是目前的剂量发现试验。我们无法找到任何iCBT项目中添加STS接触时间影响的剂量发现试验。因此，对于强迫症患者来说，额外的54分钟STS治疗时间，或者对于抑郁症患者来说，额外的73分钟STS治疗时间，在依从性或症状改善方面是否最佳，目前尚不清楚。尽管如此，与实现的健康效益相比，资源分配增加2.4倍可能会引起行政决策者的兴趣。gydF4y2Ba

与大多数iCBT研究中通过书面信息(通常称为最小接触)进行的异步接触相比，电话作为媒介是一种同步接触模式。此外，与短信不同，电话对话传递的是非语言信号(如语调和停顿)。因为在这两项研究中gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba控制组没有得到基于文本的支持，因此不能得出关于电话作为媒介的具体作用的结论。此外，其他比较电话支持与电子邮件支持的随机对照试验发现，治疗结果或辍学率没有差异[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。语音接触在icbt中的作用及其具体作用机制尚不清楚。gydF4y2Ba

局限与优势gydF4y2Ba

我们的样本量相对较小。虽然组间差异有统计学意义，但统计力量不足以进行亚组分析，因此无法确定最佳治疗师资源分配的亚群。gydF4y2Ba

由于人群的选择(患者在日常临床实践中有退出风险)，我们研究中的退出率预期很高，STS组中有76%(38/50)和对照组中有94%(47/50)退出，其中退出的定义是6个月内未完成治疗的患者。此外，患者没有严格的6个月的最后期限，即使在那时进行了测量。比较iCBT项目与未选择人群的研究报告显示，日常临床实践中有62%的辍学率，随机对照试验中有15%至25% [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。我们的研究结果强调了在临床试验中显示出令人印象深刻的结果的数字健康产品的常规临床护理中保持依从性的困难[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]。尽管如此，本研究中的STS显示的结果与早期未选择人群进行iCBT治疗抑郁症的观察性研究中82%的辍学率相当[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在我们的研究中，不能排除治疗师的影响，因为总共5名治疗师中有2名治疗了100名患者中的63名(63%)。然而，对于可能的治疗效果进行可靠的评估，这一小部分治疗师人数太少了[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

支持的效果可能取决于患者群体[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]。根据临床经验，我们将iCBT治疗开始前的≥14天延迟定义为退出风险的标准，因为据我们所知，目前还没有明确的风险标准。这一标准可能只适用于我们患者的某一亚组，这意味着附加STS干预也无缘无故地应用于无风险亚组。了解患者延误的原因可以帮助提高这一标准，但在我们的研究中，数据的原因不可用。gydF4y2Ba

附加STS的hass - icbt比通常的hass - icbt多需要77分钟的治疗时间。STS的成本效益分析不是本研究的主题，因此我们的结果不足以告知决策者是否在常规临床实践中使用STS用于有辍学风险的患者，更不用说没有这种风险的患者了。gydF4y2Ba

未来的研究gydF4y2Ba

未来的研究应该深入探索那些有辍学风险的人的可能标准，以发现与更大人群的最佳接触时间。其他人群的附加STS，如没有延迟开始iCBT的抑郁症患者或抑郁症以外的其他疾病患者，值得研究。iCBT延迟启动的原因以及其他依从性差的预测因素值得探索。成本效益分析可以优化附加STS的使用。与我们的临床心理学家相比，教育水平较低的专业团体提供的附加STS也需要探索。gydF4y2Ba

我们的研究将STS添加到基于文本的支持中，但STS本身也应该是在有辍学风险的人群中研究的重点，以揭示STS本身的明确影响。将STS与其他支持媒介，如语音信息(异步联系方式，但丰富了非语言语音调制)或聊天(同步联系，但缺乏非语言语音调制)进行比较，可以对STS的作用机制和优化支持成本效益的实际手段产生新的见解。gydF4y2Ba

可能的治疗师效果应该在进一步的iCBT研究中探索，让更多的治疗师和相同的病例量提供STS。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

在常规iCBT中加入STS似乎可以改善有退出iCBT风险的抑郁症患者的依从性和临床症状，但需要更多的研究来优化其使用。gydF4y2Ba