支持区块链的iWellChain框架与国家医疗转诊系统的集成:开发和可用性研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

医疗转诊是根据病人的要求将病人的护理从一位医生转到另一位医生。这一过程涉及多个步骤，需要医患双方进行沟通[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．一个设计良好和强大的医疗转诊系统可以通过优先考虑那些有需要的人、减少卫生不平等、限制不必要的医院就诊以及卫生服务的财政负担，改善所有患者的全面卫生保健[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．然而，医疗转诊系统的绩效因卫生系统水平、沟通效率和转诊管理流程以及不同护理水平的成本而异[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

台湾国民健康保险(NHI)制度是1995年实施的全民健康保险制度，其特点是覆盖面广、可获得、等待时间短、费用相对低廉。然而，这一医疗保健系统的弱点包括不稳定的医疗质量，薄弱的看门人角色，以及不断增加的财政压力[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．在过去20年里，无论是人均每年就医次数，还是人均每次就医处方数量，都比经济合作与发展组织的高收入国家高出两倍以上[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．卫生资源和服务的过度使用已成为台湾的一个严重问题。因此，利用各级医疗机构的医疗转诊制度，为病人提供最合适的护理，是台湾最紧迫的挑战之一。gydF4y2Ba

2017年，台湾国家健康保险局(NHIA)推出了全国医疗转诊(NMR)系统，鼓励医生在线请求诊所和医院之间的患者转诊，以减少不必要的医院就诊和医疗总支出。大量研究表明，采用电子医疗转诊系统可以改善转诊管理流程、专科护理的可及性以及家庭医生和专家之间的沟通，从而提高患者和医生的满意度[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．自2018年5月以来，NHIA已提供激励措施，鼓励各级医疗保健机构的医生使用NMR系统发布转诊。目前，该系统支持授权临床专业人员通过NHIA虚拟专用网(VPN)使用其国家健康智能卡的两种操作模式。一种模式是通过Web浏览器界面在线操作;另一种模式提供应用程式设计介面(API)，以支援医院及诊所的旧电子病历系统的整合。在在线操作模式下，医生在开具转诊时可以使用Web浏览器填写患者的转诊数据。随后，当患者访问医疗机构时，转诊医生可以在Web浏览器上查看转诊数据，请求患者接受治疗，并通过回复最初的医疗机构来完成转诊报告。在API模式下，可以使用API的函数通过批处理从NMR系统下载或上传引用数据。因此，来自传统EMR系统的转诊数据，如计算机化医师订单输入(CPOE)，可以使用API集成，而不是通过NMR系统。gydF4y2Ba

目前，通过核磁共振系统的医疗转诊只占医院和诊所转诊总数的一小部分。一些障碍限制了现有核磁共振系统的使用。首先，医生通常太忙，无法在患者会诊期间使用在线操作模式;因此，这种模式是不可行的。其次，即使可以将NMR系统中的转诊数据集成到遗留的EMR系统中，家庭医生可能会因为担心失去转诊患者或相应的收入而犹豫是否要发布此类患者转诊。第三，医院在回复初始设施时可能无法提供适当的患者转诊信息，因为收集和准备数据所需的额外工作非常广泛。最重要的是，没有完整的医疗或健康记录的患者无法完全了解自己的一般健康状况。因此，当患者对最初医生提供的诊断或治疗方案不满意时，他们会继续独立地寻求医疗保健提供者和专家的支持。gydF4y2Ba

近年来，区块链技术的特点是透明、不可变、具有共识属性;它们被认为能够启用经过验证的、可问责的和伪匿名的事务，并在没有任何中介或中间件的情况下建立信任和事务安全性[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba-gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．这些新技术已逐渐适用于许多行业，特别是在医疗保健领域[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．根据分布式账本模型，区块链因其在患者、提供者和相关参与实体之间安全、可互操作和更有效地访问EMR和电子健康记录(EHR)数据而在医疗保健领域引起了广泛关注[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．与现有的健康信息交换模型相比，患者更倾向于采用区块链应用程序，因为其EMR和EHR数据具有去中心化的数据存储库、隐私保护、数据安全、访问控制等特点[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．因此，区块链技术在寻找改善或集成现有医疗工作流程和流程的方法方面引发了广泛的研究兴趣和应用[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．以往研究建议采用区块链技术，以促进电子医疗转介程序[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．有些工作是概念性研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba];其他建议是使用区块链技术构建一个灵活的安全网络架构，以提高系统效率，同时优化安全性、可伸缩性和资源分配。这些例子可以应用于急诊网络、转诊网络和初级保健医生网络[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．此外，区块链的使用可以扩展现有的个人健康记录(PHR)数据管理系统，与事件驱动的智能合约相结合，以支持事务性服务(如重复处方、预约和转诊请求)[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．其他一些人已经实现了一个支持区块链的去中心化应用程序(DApp)和框架，以解决医疗机构的互操作性挑战，因此，患者可以使用DApp共享他们的临床信息，作为远程支持决策的基础[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．关于区块链的研究提出了医疗转诊服务的各种技术方面;然而，在临床环境中缺乏关于此类真实使用案例的卫生保健文献[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．因此，应该在卫生保健环境中实施和证明更多的措施。gydF4y2Ba

根据台湾单一支付人的全民健康保险制度，没有规定强制每一级不同的医疗服务提供者转诊。因此，患者可以自由地寻求临床服务，而无需转诊，家庭医生也可以选择有利的医院为患者转诊。因此，我们认为在患者和医疗保健提供者之间建立信任关系是EMR和EHR数据互操作性的前提条件[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．在这项研究中，我们的目标是开发一个支持区块链的框架，用于建立一个基于联盟的医疗转诊服务，连接医疗保健提供商。有了这个框架，所有愿意加入基于联盟的医疗转诊系统的参与者(如患者、家庭医生和专家)都可以创建自己的区块链账户。这是加强所有参与者对关系的信任的第一步。随着我们的框架部署到医疗机构，它可以将NHIA的NMR系统的患者转诊数据与医院和社区诊所的EMR和EHR数据集成在一起，增强不同医疗机构之间患者的EMR和EHR数据的互操作性，并使所有医疗转诊过程更有效。此外，我们基于我们的框架开发了一个支持区块链的PHR DApp，供患者获取EMR和EHR数据。然后，收集DApp访问日志，以评估患者的行为，并调查对我们的个人授权控制框架的接受程度。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

在这项研究中，我们采用了Go以太坊版本1.7.3-stable [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]构建iWellChain框架，这是一个由可信任各方组成的许可联盟区块链，以确保通过权威证明达成共识。因此，我们的框架可以限制在区块链上交易的参与者，并定义可以通过向链中写入新区块来为网络服务的用户。之后，我们可以将该框架部署到医院或诊所，以建立基于联盟的医疗转诊服务。此外，关于电子病历和电子病历数据的互用性[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，自2004年起，台湾卫生福利部根据卫生等级7 (HL7)的临床文件架构第2版(CDA R2)，发布了EMR和EHR交换标准[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．因此，在追求EMR和EHR数据的结构和语义互操作性时，我们遵循HL7 CDA R2标准。另外，基于iWellChain框架，我们开发了一个DApp，即iWellChain DApp，它可以在iOS和Android移动平台上运行。自2018年9月以来，所研究的医院已经发布了5种类型的EMR和EHR数据，患者可以通过iWellChain DApp获取。为了扩展我们对以患者为中心的EMR和EHR数据互操作性的理解，我们分析了iWellChain DApp的访问日志，以了解患者在3个月的研究期间的活动。gydF4y2Ba

设置gydF4y2Ba

为了这项研究，iWellChain框架被开发并安装在台北医科大学医院(TMUH)和四个合作诊所。天津医科大学是一所教学医院，拥有近800张病床和令人满意的信息基础设施;此外，该医院亦是医疗保健资讯及管理系统学会认证医院，采用EMR采用模式第6阶段[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．在这家医院，大多数医疗和健康记录都是电子存储的，因为医院正试图将其记录完全数字化。然而，当医生将患者转诊给其他医生时，大多数患者必须获得纸质转诊表格和相关医疗文件，由诊所和医院手动处理。gydF4y2Ba

iWellChain框架及与国家健康保险局全国医疗转诊系统的交互gydF4y2Ba

iWellChain框架及其与NHIA核磁共振系统的相互作用介绍在gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．实现的iWellChain框架包括以下4个主要组件:EMR适配器、加密EMR数据存储库、NMR数据适配器和区块链帐户管理器(BAM)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

电子病历适配器gydF4y2Ba

EMR适配器用于监视和复制存储在医院或诊所的本地数据存储库中的患者的EMR和EHR数据。此外，适配器可以从BAM请求患者的公钥，以加密EMR和EHR数据的副本。随后，适配器将这些加密副本存储在加密EMR数据存储库中。例如，当医生使用CPOE系统完成患者的治疗时，EMR数据就会生成。当患者的EMR数据准备就绪时，EMR适配器会根据患者签署的基于以太坊的智能合约验证每种EMR数据的访问权限[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]，由BAM提供。如果允许，EMR适配器复制患者的EMR数据，并使用患者的公钥对这些副本进行加密。这些患者EMR数据的加密副本随后存储在加密EMR数据存储库中。gydF4y2Ba

EMR适配器还提供了一个连接，可以对医院或诊所的CPOE系统提出访问请求。例如，当医生希望为转诊患者获取额外的EMR或EHR数据时，患者可以使用iWellChain DApp来确定授权谁，并选择医生访问EMR和EHR数据的批准期限。因此，所选择的EMR和EHR数据将由患者的私钥解密。在获得患者许可的情况下，EMR适配器可以从BAM请求医生的公钥，以加密患者所选EMR和EHR数据的副本。随后，EMR适配器将这些加密副本存储在加密EMR数据存储库中。之后，医生可以使用他或她的私钥通过医院或诊所的CPOE系统打开选定的患者EMR和EHR数据，直到对患者EMR和EHR数据的访问过期为止。gydF4y2Ba

加密电子医疗记录数据存储库gydF4y2Ba

加密电子病历数据储存库采用星际文件系统(IPFS) [gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]储存电子病历及电子病历数据的加密副本。IPFS提供了一个具有内容寻址超链接的高吞吐量内容寻址块存储模型，支持完全分布式的应用程序。当加密EMR数据存储库接收到患者的加密EMR和EHR数据的副本时，为每个副本生成一个唯一的哈希代码，它对应于一个可访问的超链接。散列代码在BAM上注册，以便iWellChain DApp访问和获取进一步的数据。gydF4y2Ba

全国医疗转诊数据适配器gydF4y2Ba

NMR数据适配器与NMR的API函数合作使用，以处理从NHIA的NMR系统通过VPN以批处理模式获得的患者转诊数据和报告。该适配器可以通过从NHIA的NMR系统批量下载检索转诊数据，并将这些数据存储在医院或诊所的本地数据存储库中。当患者转诊报告完成并且医生必须回复最初的医疗保健机构时，NMR数据适配器可以通过批量上传到NMR系统从本地数据存储库访问这些报告。gydF4y2Ba

区块链客户经理gydF4y2Ba

BAM模块旨在访问以太坊区块链账本[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]，提供iWellChain DApp的注册功能。BAM与以太坊节点客户端软件一起安装在TMUH问讯台[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]以访问以太坊的全部账本。当患者从谷歌Play或Apple Store下载并安装iWellChain DApp时，会生成一个钱包地址(患者在以太坊世界中的身份[ID])。患者可以使用他们的国民ID(台湾唯一的个人ID)和医疗记录号码(TMUH唯一的患者ID)从iWellChain DApp注册一个帐户到BAM。因此，注册信息和患者的ID映射表存入BAM并由BAM管理。患者可以通过iWellChain DApp将他们的EMR和EHR数据授予他们选择的任何人;这些权限记录在分类帐中。gydF4y2Ba

iWellChain去中心化App的日志数据gydF4y2Ba

为了调查患者使用iWellChain DApp的情况，我们创建了一份访问日志，并收集了患者通过iWellChain DApp进行操作的信息。我们为Firebase添加了谷歌Analytics [gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]到iWellChain DApp，以获取患者的点击数据。一旦数据被捕获，访问日志可以链接到谷歌BigQuery进行分析和报告[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．此外，所有医生访问日志通过iWellChain框架存储在智能合约的事件日志中。当医生通过CPOE系统获取患者的EMR或EHR数据时，iWellChain框架使用医生的私钥在智能合约的事件日志中签署访问日志。本研究由台北医科大学及台北医科大学联合机构评审委员会批准。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

基于国家医疗保险局全国医疗转诊系统和iWellChain框架的诊所与医院间转诊工作流程gydF4y2Ba

希望访问和控制其EMR和EHR数据的患者必须在医疗机构创建一个区块链帐户，并签署适当的智能合约并提交给医疗机构。患者随后可以下载iWellChain DApp，并使用它访问他们的EMR和EHR数据。此外，愿意加入TMUH基于联盟的医疗转诊系统的家庭医生和专家可以创建自己的区块链账户。目标是在患者允许的情况下，加强医疗机构之间的EMR和EHR数据共享。中描述了利用iWellChain框架在诊所和医院之间进行病人转诊的新工作流程gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

图2gydF4y2Ba说明了使用iWellChain框架的患者、诊所和医院使用的基于联盟的医疗转诊服务的工作流程。首先，在访问医疗保健机构时，患者将他或她的健康智能卡插入读卡器，以启动临床接触。CPOE系统读取卡片上的基本信息，包括姓名、性别、身份证等。将患者信息与下载的转诊数据进行比较，以确定患者是否被转诊。如果病人被转诊(用gydF4y2BaRgydF4y2Ba图标gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba，左侧面板的左侧部分)，医生可以点击gydF4y2BaRgydF4y2Ba浏览病人的转诊资料(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba，右侧面板)。患者EMR和EHR数据索引(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba包括实验室检查报告、门诊记录、出院记录、病理报告和健康检查报告。然而，如果患者不是转诊病例，医生进行通常的患者评估，形成诊断，并为患者规定治疗方法。gydF4y2Ba

如果为转诊患者请求额外的EMR或EHR数据，医生单击gydF4y2Ba米gydF4y2Ba图标(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba(左边面板的右边部分)向患者的手机发送推送通知。当患者通过iWellChain DApp接收到推送通知时，患者可以使用DApp选择特定的EMR或EHR数据(gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba(左面板)，决定授权谁(即医生或卫生保健工作者)(gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba，中间面板)，并选择医生访问EMR和EHR数据的批准时间段(gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba，右侧面板)。随后，医生可以点击gydF4y2BaOgydF4y2Ba图标(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba(位于左面板右侧)，以查阅由初始设施通过CPOE系统提供的电子病历和电子病历数据。如果医生对患者的EMR和EHR数据的访问不被允许或已过期，则当医生单击gydF4y2BaOgydF4y2Ba图标。在这种情况下，医生可以恢复使用CPOE系统来评估、诊断和治疗患者。治疗后，医生可以使用CPOE系统完成患者的治疗和转诊报告(如果适用)，生成患者的EMR数据，并将这些数据存储在诊所或医院的本地数据存储库中。iWellChain框架可以协助后续的任务。例如，患者可以使用iWellChain DApp实时获取EMR数据，转诊报告可以上传到NHIA的NMR系统，以完成NHIA报销要求的转诊流程。gydF4y2Ba

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iWellChain去中心化App接入日志数据分析gydF4y2Ba

iWellChain框架和iWellChain DApp于2018年9月16日推出。当时，TMUH告知公众可能应用区块链技术来支持医疗转诊服务，并使用iWellChain DApp来访问患者EMR和EHR数据[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．因此，当患者到TMUH寻求临床服务时，医院的工作人员，主要是健康检查部门、社区医疗部门和客服部门的工作人员，建议这些患者创建区块链账号。健康检查部门鼓励接受高端健康检查服务(>US $1000)的客户创建区块链账户，快速交付健康检查报告。平均而言，高端健康检查客户数量约为每月150至250个。社区医疗部门鼓励通过NHIA的NMR系统转诊的患者创建区块链账户，以促进转诊报告的完成和NHIA保险的报销。平均而言，这种转诊患者的数量约为每月250至350人。此外，希望创建区块链账户的患者可以自由地向客户服务部的咨询台寻求帮助。咨询台工作人员帮助患者安装iWellChain DApp，并通过技术指导提供帮助。在初始阶段，TMUH仅发布了5种类型的EMR和EHR数据供患者检索:实验室检查报告、门诊记录、出院记录、病理报告和健康检查报告。我们收集了实施后3个月(2018年9月16日至2018年12月15日)的区块链账户数据，以探讨患者对其账户的应用情况。 We also analyzed the iWellChain DApp access logs for these accounts to determine which EMR and EHR data patients required the most.

在3个月的时间里，通过NHIA的NMR系统的高端健康检查客户、转诊患者和个人应用程序的总数分别为581、912和118。gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba在这3个月的时间里，有392名用户注册了iWellChain DApp账户;使用健康检查部门、社区医疗部门和个人申请渠道的用户分别为175人(175/392,44.6%)、99人(99/392,25.3%)和118人(118/392,30.1%)。请求帐户的用户比例最高的是来自健康检查部门通道。这可以解释为，健康检查部门将iWellChain DApp服务推广为一种新的客户服务，能够在1天内向客户交付健康检查报告。该服务还提高了患者的个人安全和隐私，允许他们使用安全的区块链网络访问健康检查报告，而不是纸质的健康文件。此外，计算机断层扫描和磁共振成像图像从光盘往往需要数周的时间来交付。根据我们的理解，大多数独立应用的用户都很年轻，因此可能会被区块链技术所吸引或感兴趣。他们想了解区块链技术如何应用于医疗保健。社区医学部推荐的大多数用户都来自家庭团体，包括被医院的通讯吸引来的老年患者。老年患者的护理人员希望了解患者的总体健康状况，以避免返回医院，并减少陪伴和等待患者的时间和相关的医疗费用。gydF4y2Ba

在这3个月期间，为gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba显示，实验室检测报告、门诊记录、出院记录、病理报告和健康检查报告的总数分别为406份、1358份、2份、134份和175份。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba展示3个月以来iWellChain DApp的用户访问日志总数。总体而言，实验室检测报告、OPD笔记、出院笔记、病理报告、健康检查报告点击量分别为4540次(80.09%)、721次(12.85%)、7次(0.12%)、4次(0.07%)、340次(6.06%)。实验室检测报告是最常被访问的，这可能是因为大多数患者都关注实验室检测的价值，特别是当他们在多家医院接受过检查或当他们的检测结果需要不断监测病情时。有些病人甚至怀疑他们实验室检查的准确性。我们观察到的OPD记录和健康检查报告的高可访问性与患者或其家属希望了解患者的长期用药史和健康状况相对应。出院记录和病理报告的最低可访问性与这类医疗文件是长文本描述有关;因此，患者很难理解它们。此外，患者在出院前经常以纸质形式申请这些文件，因为他们需要这些文件来报销私人保险。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在这项研究中，我们开发了iWellChain框架来访问和集成患者的转诊数据，包括来自医院和诊所的EMR和EHR数据，来自NHIA的NMR系统。我们使用区块链技术使数据具有互操作性和实用性。我们的框架具有可伸缩性，可以为医疗保健设置有效地部署区块链环境。它是一个独立的架构，不会影响医院或诊所的传统EMR系统。虽然有文献提出采用区块链技术支持医疗转诊流程，但研究人员主要通过优化安全性和可扩展性来提高系统效率，但尚未将该技术实际应用于临床环境。在此基础上，本研究是区块链应用于医疗转诊服务的先行者，构建的框架和DApp已在临床实际应用[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．使用NHIA核磁共振系统的批处理模式，我们的框架可以使所有医疗转诊过程自动化，无纸化，从而更高效;此外，它还可以协助医疗保健机构偿还NHIA。gydF4y2Ba

根据台湾2017年公布的NHIA政策，医院门诊人次必须每年减少2%，5年内总减少10%。该法案旨在遏制医疗资源的过度使用，并阻止小病患者到大医院治疗。换句话说，如果一家医院的小病门诊患者比例较高，它的国家健康保险报销就会减少。因此，医院鼓励患者避免不必要的门诊，以遵守规定。因此，患者与医疗机构之间的信任关系和以患者为中心的数据互操作性正变得至关重要[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．NHIA的NMR系统提供基于政府的电子医疗转诊服务。但是，其转诊数据的访问和交换仅限于授权的临床专业人员。因此，该系统缺乏灵活性，不适合建立连接患者、社区诊所和医院的联盟转诊服务。因此，我们打算在合作诊所中逐步部署我们的iWellChain框架，以提高数据互操作性，并加强患者、家庭医生和专家之间关系的信任。虽然有100多家社区诊所与研究医院合作，但在初始阶段(2018年9月至2019年1月)，我们仅在四家诊所部署了iWellChain框架。因此，参与者受到了限制，EMR和EHR数据的总交易量并没有成为瓶颈。然而，我们认为区块链的可伸缩性是一个主要的挑战，特别是涉及到大量的健康数据。在本研究中，我们测试了iWellChain框架的事务处理能力。就以太坊而言，挖矿一个区块的平均交易时间约为15秒; however, the time cost varies significantly with the network environment. Currently, the average transaction execution time for the iWellChain Framework is 5 to 7 seconds, and its performance will increase gradually because of the novel consensus mechanism. Therefore, blockchain scalability must be further observed and improved considerably. In the next stage of iWellChain Framework implementation, we will gradually extend the alliance-based referral service and use blockchain technologies to address common challenges in health care, such as the physician referral process and data interoperability among health care facilities and patients.

传统上，医疗保健中EMR和EHR数据的互操作性主要是医疗保健提供者能够访问患者的相关临床数据，以提供高质量的护理[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba，gydF4y2Ba51gydF4y2Ba］．因此，这种互操作性以制度为中心，并受到财政激励或监管压力的推动[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．然而，目前卫生保健互操作性的趋势是将这种以机构为中心的互操作性转变为以患者为中心的互操作性[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．区块链技术可以用来促进这种以患者为中心的转变，这涉及到数据共享和患者的隐私和安全[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．iWellChain DApp是一款支持区块链的PHR工具，用于患者安全、电子地获取EMR和EHR数据。它使患者能够将这些数据作为健康数据资产加以控制，并有选择地共享或出售这些数据[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．如结果部分所述，高端健康检查客户(n=581)、通过NHIA核磁共振系统转诊的患者(n=912)和个人应用程序(n=118)代表了1611个潜在用户;但在初始阶段(3个月)，只有392名用户(24.33%)创建了区块链账号(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．根据我们的观察，虽然大多数老年患者愿意安装iWellChain DApp来获取他们的EMR或EHR数据，但他们的大部分手机都不够现代化，无法安装它。另一个观察结果是病人特别感兴趣(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)，以取得他们的电子病历及电子病历资料，以作化验报告之用。在临床场景中，通过基于TMUH联盟的转诊网络，以前到TMUH接受OPD服务的患者可以使用iWellChain DApp查看实验室检测结果，并授权这些临床数据与合作的家庭医生共享。如果有必要，患者可以先咨询家庭医生，而不是去医院，特别是那些患有慢性病或长期疾病的患者。因此，区块链技术可以通过提高健康数据管理的速度和效率来降低成本。我们通过比较EMR和EHR数据的点击量，从健康检查部门渠道分析了应用程序的使用情况。虽然运行状况检查报告的总数较低(n=175)，但这些用户对运行状况检查报告表现出更大的兴趣，使用iWellChain DApp (n=340)的总点击次数证明了这一点。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．我们相信，关注自身健康数据的区块链用户数量会逐渐增加。gydF4y2Ba

使用区块链方法设计以患者为中心的电子医疗转诊服务是我们在医疗保健领域的第一次令人兴奋的经历。我们也许能够实现以患者为中心的实际EMR和EHR数据的互操作性。与信息技术的许多其他新领域一样，我们应该雄心勃勃，但也应该在区块链上采取谨慎的早期步骤。因此，随着区块链技术的越来越多地采用，更有意义的以患者为中心的应用将需要多个利益攸关方的参与，包括卫生提供者、卫生参与者和个别政府，并有可能彻底改变卫生保健。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

在这项研究中，我们构建了支持区块链的iWellChain框架，用于将来自NHIA NMR系统的患者转诊数据与医院和诊所的EMR和EHR数据集成在一起。该框架可以使所有医疗转诊流程自动、无纸化和高效，促进NHIA报销。此外，iWellChain框架具有可伸缩性，可以为医院和基于社区的诊所有效部署区块链环境。该框架有助于建立基于联盟的医疗转诊服务，以促进患者、家庭医生和专家之间的信任关系和交易安全。我们还开发了iWellChain DApp，这是一个支持区块链的PHR工具，专注于以患者为中心的互操作性，允许患者安全地以电子方式访问和控制他们的EMR和EHR数据。最重要的是，我们观察到在初始阶段，患者对使用iWellChain DApp获取他们的健康数据非常感兴趣，特别是来自实验室检测报告的数据。未来的研究应进一步探索以患者为中心的互操作性，并涉及多个利益相关者，包括卫生保健提供者、卫生参与者和政府。gydF4y2Ba