信息技术支持的慢性病患者共享护理的有效性:一项系统综述

简介

在欧洲，77%的疾病负担可归因于慢性病。例如，有6000万人患有糖尿病[1]和4-10%患有慢性阻塞性肺病[2］．在欧洲，癌症是导致死亡的主要原因，每年至少有300万新病例，癌症幸存者越来越多地被认为患有慢性疾病[3.］．许多卫生保健专业人员和各种提供者参与了这些慢性疾病患者的治疗和随访[3.，4］．这不可避免地增加了碎片化，并可能导致次优护理[3.］．护理慢性病患者的多名专业人员之间的协调护理对于保证护理质量至关重要[4，5］．然而，不同专业人士往往缺乏协调和整合[3.，4］．共享护理是改善整合的一种手段，其定义为"全科医生和医院顾问共同参与对慢性病患者的计划护理，在常规出院和转诊信之外加强信息交流，以此为依据" [6］．共享护理可以改善护理提供，因为它涉及初级护理和专科护理专业人员之间的合作，而且这种护理提供预计会比专科和初级护理分离更好[7］．医护人员之间的最佳信息交换对于护理的协调和连续性非常重要[8，9］．然而，护理同一病人的专业人员之间的信息交流往往是次优的。9，10]，因为专业人士缺乏资讯[9]或没有按时交换资料[10］．

资讯科技的应用前景看好[10]，并越来越多地用于支持信息交换[6］．资讯科技可改善资讯的可及性[4，11-13]并对安全有积极的影响[14，15］．此外，IT可以支持医疗保健流程，并有可能提高质量[16]和护理过程的效率[15，16］．例如，电子转诊可以提高护理质量、获得专业人员的机会，并降低成本[17]，而电子提醒可提高效率[4］．

缺乏对it支持的共享护理干预措施的特征和有效性的概述。先前的系统综述，如Smith等人，提供了包括IT支持在内的慢性病共享护理干预的总体概述。他们发现共享护理是一种有前途的方法，但只有三种由it支持的共享护理干预被报道。因此，需要更多的证据，特别是所选研究的方法学质量较低[7，18］．我们推测，由于以前的审查[7，18]，更多的it支持的共享护理干预措施已经开发出来并在文献中报道。此外，保健领域的信息技术应用正在迅速开发和实施，涉及相当大的费用。因此，我们的目标是系统地回顾关于it支持的共享护理干预在慢性疾病患者护理中的有效性的最新技术:糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、(充血性)心力衰竭、心血管疾病(CVD)、高血压、哮喘或癌症。更具体地说，我们的目标是提供由IT支持的共享护理对慢性疾病患者护理的影响的清单，并描述支持此类干预的IT应用程序的特征。

方法

信息源和搜索策略

通过检索EMBASE、Scopus和PubMed从2006年1月到2015年9月的文献来确定研究。搜索包括三个概念:(1)共享医疗;(2)慢性疾病;(3)信息技术。这些概念使用了几个网格术语。中提供了完整的搜索字符串多媒体附件1．我们还检查了收录文章的参考文献列表，以发现其他关注(其他)慢性疾病的相关研究(“滚雪球法”)。由于我们希望提供it支持的共享护理干预的总体概述，我们从2篇优秀的先前综述(检索到2006年)中选择了2006年以前的相关研究[7，18］．

合格标准

对于选择，我们使用了以下资格标准:(1)描述随机对照试验(RCT)、非随机对照研究或研究前后单组的英语研究;(2)包括共享护理干预;(3) IT支持;(4)专门为患有慢性疾病的人开发:糖尿病、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、心血管疾病、高血压、哮喘或癌症;(5)涉及的卫生保健提供者既包括在医院或医师执业场所外工作的初级保健医生(pcp)，也包括专业卫生保健专业人员;(6)研究包括结果测量，重点至少是健康或临床、过程、提供者或专业和财务结果。

研究选择

第一和第二作者独立评估了标题和摘要，重点关注共享护理、疾病类型和研究类型的概念。它不是抽象拒绝的标准，因为假定它只能在全文中描述。如果有歧义或对摘要没有共识，则由两位作者对全文进行审查。分歧通过讨论解决;当一个问题仍未解决时，第三个审稿人(WvH)的决定是决定性的。这一选择过程与进一步选择全文相似。

数据提取

从所选的研究中，我们报告了研究特征(年份、设计、测量时间点和国家)、患者群体(疾病数量和类型)、干预特征(内容)、IT特征(应用类型)、结局测量和效果。后者是根据提供者或专业人员(近端)、过程(中间)、健康或临床和财务(远端)结果构建的。这些数据项由两名研究人员(LK和WG)独立提取，分歧通过讨论解决。

偏倚风险评估

我们使用Cochrane偏倚风险工具评估纳入(聚类)随机对照试验的偏倚风险。

2名研究人员(LK和WG)独立评估了偏倚风险。分歧通过讨论解决，直至达成一致意见。根据Cochrane手册中的标准，将Cochrane偏倚风险工具的各方面及总体偏倚风险分为高、低、不明确[19］．

结果综合

为了报告本次系统评价，我们使用了PRISMA指南[20.］．由于干预类型、目标人群和结局指标存在较大差异，因此对结果进行定性综合。由于干预特征和结果测量的多样性，我们无法进行荟萃分析。

结果

研究选择

初步搜索产生了4167个结果。经过标题、摘要的选择和重复的剔除，全文阅读了29篇论文。九篇文章符合我们的纳入标准。通过回顾参考文献列表发现了另外一项研究，我们从Smith等人之前的系统综述中确定了另外3项研究[7，18］．排除研究的原因是研究设计不当，没有可用的全文，缺乏共享护理干预，和/或缺乏IT支持。图1给出了研究选择程序的详细概述。

研究特点

我们总共纳入了8项rct、3项聚类rct、1项对照试验和1项前后可行性研究。这13份手稿描述了11项独特的研究。Casas等人的两篇论文[21]和Garcia-Aymerich等人[22]描述了相同的干预措施，但患者群体和结果指标不同。Lalonde等[23]和Santschi等人[24]都描述了相同的干预措施，但评估了不同的结果指标。

纳入的研究在加拿大进行(n=2) [23，24]，意大利(n=2) [25，26]，苏格兰(n=3) [27-29]，美国(n=2) [30.，31]，澳洲(n=1) [32]，丹麦(n=1) [33]，西班牙(n=1) [22]，西班牙和比利时(n=1) [21］．干预组主要与接受常规护理的组进行比较[21-25，27，29，30.，32，33]，设有专科门诊及护士诊所[28]或在一宗个案中，以电子邮件进行一般通讯[31］．

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患者群体特征

患者人群包括COPD患者(n=2) [21，22];慢性肾病(CKD;n = 2) (23，24];糖尿病(n=3) [25，27，31];高血压(n=1) [28];哮喘(n=1) [29];以及多种疾病，如心力衰竭、糖尿病、心血管疾病(风险)(n=1) [26]和癌症(n=2) [32，33］．一项研究没有具体说明目标人群，但考虑了一般的出院情况，其中包括所有情况[30.］．

干预的特点

的干预特征多媒体附件2．在干预措施的性质、IT应用和涉及的专业人员方面存在很大差异。参与干预措施的初级卫生保健提供者为pcp或全科医生(n=11) [21，22，25-33]和药剂师[23，24］．专科护理专业人员包括个案经理[21，22，26]和专家[23，24，28，29，31，33］．然而，在4项干预措施中，没有指定专科护理专业人员的类型[25，27，30.，32］．

纳入研究的目标各不相同。大多数干预措施旨在评估共享护理干预措施在远端和/或中期结果水平上的有效性。这包括(临床)患者的结果[22，24，25，31]，有时会结合社会和经济环境[27，29］．其他目标是研究对再入院人数、全科医生与医院联系的影响[21，30.]，或(糖尿病)护理结果[31］．评估了药学培训和沟通网络对远端结果(药学意见和拒绝、临床结果)和近端结果(药剂师的知识和满意度)的影响[24］．还评估了近端结果，包括向全科医生提供量身定制的信息[32]和以医院为基础的病例管理[33］．一项研究旨在评估共享护理的可行性、可接受性和成本效益，并与其他后续方法进行比较[28］．

信息技术特征

资讯科技应用可分为四类:电子决策支援[26，31]、电子健康纪录[25，27-30.]，一个结合呼叫中心的IT平台[21，22]，以及电子通讯应用[23，24，32，33］．这些将在下一节中更详细地描述。

电子决策支持

电子决策支持工具主要用于护理管理，特别是糖尿病患者的护理管理[31以及(有)心血管疾病、糖尿病或心力衰竭的风险[26］．糖尿病电子管理系统用于为pcp提供决策支持，旨在降低糖尿病的心血管风险。pcp通过安全电子邮件从内分泌学家那里收到患者特定的循证信息。基于这些信息，PCP与患者讨论了如何进一步继续治疗[31］．决策支持也被用于改善糖尿病、心力衰竭和心血管疾病(有风险)患者的护理协调。因此，他们的护理经理均获提供通知及监察仪器[26］．

电子健康纪录

在一项非随机对照研究中，pcp和医院专业人员在糖尿病患者护理中通过连接的电子病历交换信息[25］．在一项随机对照研究中，联网电子病历为全科医生提供有关老年病人出院的资料[30.］．在3个案例中，电子病历是“同步的”，因此用于存储信息，这些信息在没有技术参与的情况下由专业人员共享(即通过平邮发送硬拷贝)。全科医生将信息发送给二级保健提供者，后者将其添加到他们的电子病历中。因此，全科医生会定期收到最新的更新版本[27-29］．

IT平台，包括基于web的呼叫中心

病例管理人员使用IT平台管理COPD患者的健康记录。该平台连接到一个呼叫中心，pcp和患者可以访问该呼叫中心，使他们能够联系病例经理。这是旨在改善健康或临床相关结果的干预措施的一部分[22]以及防止或减少住院[21］．

电子通讯应用

IT应用程序被用来提供使用文本的(单向)电子通信，例如传真和电子消息。这些信息是由专业护理人员提供的，以便初级保健医生了解他们的患者。

用传真通知全科医生有关化疗及病人详情[32］．为加强社区药剂师对慢性肾脏病药物相关问题的控制，透析前诊所以传真方式向他们提供药物及临床资料[23，24］．病例管理人员是经过专门培训的护士，旨在提高结肠直肠癌患者护理的协调性和连续性。他们使用电子信息向全科医生通报病人的情况，包括联系方式[33］．

结果测量和影响

最引人注目的近端(专业人员或提供者)[23，32，33]，中间(过程)[21，23，30.，31，33]，以及远端(健康或临床和财务)[22-26，31]对每个IT类别的结果进行了描述，并在多媒体．

电子决策支持

RCT中描述的决策支持工具用于改善糖尿病患者的代谢和心血管风险因素控制、护理过程和成本[31］．在一项前后可行性研究中，电子决策支持被用于支持护理经理对心血管疾病或心力衰竭患者的护理[26］．

健康或临床和财务结果

在一项前后可行性研究中，用于病例管理的电子决策支持显示了多项具有统计学意义的结果，例如，每周体育活动天数从2.5天增加到4.2天(P<.01)，每次时间从19.9 ~ 32.9 min，自我监测时间增加20 ~ 27%。体重指数(BMI)、低密度脂蛋白(LDL)、收缩压(BP)和总胆固醇降低了10-20%。此外，调查结果显示医生、护理经理和患者的满意度较高[26］．然而，Smith等人[31]发现戒烟干预与常规护理之间存在显著差异(96.0%，干预343/358;93.0%，对照组257/277例;P=.04)和阿司匹林的使用(66.0%，238/358;52.0%，对照组145/277;P=措施)。未检测到对代谢结果的显著影响。据报道，较低的成本使干预组受益。干预的总平均费用为6252美元，对照组为8564美元(P= .02点);干预的门诊费用为1842美元，对照组为2129美元(P= .04点)。然而，这些费用与糖尿病护理并没有特别相关[31］．

电子健康纪录

电子病历用于(1)通过连接主要和次要电子病历来共享(实时)数据[25，30.]，以及(2)通过收集专业人员的输入和存储患者数据来同步记录[27-29］．

提供者或专业成果

高血压患者使用电子病历与专家的门诊和执业护士(NP)随访进行了比较。61%(90/147)的全科医生倾向于继续共享护理，32%(47/147)的全科医生倾向于共享护理，而不是通常的门诊或NP护理[28］．

过程的结果

电子病历被用来通知全科医生出院情况。与对照组(19.88%，356/1791)相比，这对出院后PCP就诊次数和再住院率(18.77%，351/1870)没有显著影响[30.］．使用“同步”电子病历似乎并不影响会诊次数[27]、招生[27，29]，或全科医生会诊[29]与通常的护理相比。然而，与门诊随访(54.1%，146/270)和执业护士随访(74.8%，202/270)相比，2年后接受完整(医学)复查的患者数量(82.4%，220/267)有显著影响[28］．

健康或临床和财务结果

糖尿病患者的临床信息在全科医生和医院专业人员之间共享。这对各种临床结果有显著的积极影响-例如，糖化血红蛋白(HbA1c)， BMI, LDL和胆固醇[25］．然而，使用“同步”健康记录与常规护理在大多数与患者相关的结果上没有差异，如代谢控制、心理问题[27]，或睡眠障碍[29］．

IT平台和基于web的呼叫中心

COPD患者的护理经理可通过呼叫中心向pcp和患者提供服务，该呼叫中心是IT平台的一个组成部分，护理经理还可以在该平台上管理健康记录[21，22］．

健康或临床和财务结果

对未再入院患者的数量有显著影响:干预组为55%(36/65)，对照组为33%(30/90)。P=) [0321］．

还对一系列临床、健康相关、生活质量和生活方式方面的干预措施进行了评估;并对自我管理医疗和患者满意度进行了分析。仅检测到呼吸困难和BMI有统计学意义的改善。干预组患者对其疾病名称有更好的了解(81%，17/21 vs 44%， 18/41);P=.005)， COPD加重的识别意识(81%，17/21 vs 22%， 9/41);P<.001)，以及COPD早期治疗的恶化(90%，19/21 vs 66%， 27/41)P=.04)比接受常规护理的患者(没有病例经理的支持)[22］．

电子通讯应用

利用电子通讯应用，例如传真[23，24，32，33］．

提供者或专业成果

总体而言，pcp对干预措施和信息感到满意[23，32，33］．例如，接受化疗患者额外信息的全科医生更有信心(与常规治疗相比，差异7%，P=.03)，比只收到常规照护的全科医生满意度更高(与常规照护相比差异10%，P= .002) (32］．杰福德等[32]发现对GP知识没有影响，而Lalonde等[23调查发现，干预组的药剂师知识增加了30%以上。

过程的结果

在纳入的干预措施中，大多数与过程相关的结果显著改善。例如，药剂师培训与沟通网络相结合，对药物推荐数量有积极影响[23，24］．在大肠癌患者的护理管理干预中，通过电子信息通知全科医生。在9个月的随访期间，病例管理人员干预显示，与医院联系的全科医生减少(P=.008)，在非工作时间(非白天)联络全科医生的病人较少(P=.02)与对照组相比[33］．

健康或临床和财务结果

一项研究报告了对收缩压的影响，但对舒张压或血压控制没有影响[24］．

偏误风险

中提供了偏倚风险的概述多媒体附件4．没有一项研究没有偏倚的风险。固有的干预类型是不可能盲目的参与者或专业人员。在纳入的11个(聚类)rct中，6项研究有足够的随机序列生成;在大多数情况下，使用计算机生成的系统。超过一半的研究在分配评估中具有较低的偏倚风险，主要是因为使用了编号的密封信封。评估偏倚风险的其他方面包括(1)选择性报告，(2)结果评估的致盲，以及(3)结果数据的不完整。这些项目通常没有被报道，因此根据Cochrane手册，评分为不明确的偏倚风险[19］．

讨论

证据摘要

我们系统地回顾了13项针对it支持的慢性病患者共享护理的研究。总的来说，IT支持的共享护理干预似乎有很多优点。

所审查的干预措施由四大类IT应用程序支持:(1)电子决策支持系统，(2)电子平台和呼叫中心，(3)电子病历，(4)电子通信应用程序。这些研究的主要结果是:(1)基于电子决策支持的干预对降低成本具有显著的积极作用;(2)连接的EHRs可导致更多PCP就诊，更少的再住院和更好的临床结果;(3) IT平台的使用减少了再入院次数，并对某些健康或临床结果产生了积极影响。然而，它未能显示出对生活质量或医生就诊的积极影响。此外，(4)在使用电子通讯应用程序方面，长者的满意度、信心[32]，而联络医院的全科医生数目较低[33］．然而，对全科医生知识的影响并不一致[23，32］．

由于IT通常只是干预的一小部分，因此很难确定它在共享医疗中的真正附加值。回顾的研究在干预类型、研究的患者群体、使用的IT应用程序和各种结果测量方面存在很大差异。由于这种巨大的差异，并且由于没有一项研究没有偏倚的风险，因此很难可靠地比较各种研究之间发现的影响，也很难对大多数慢性患者的结果做出有效的概括。

所包含的IT应用程序的先进程度各不相同，并且随着时间的推移而不断发展。一九九四年进行的干预研究[27-29都使用电子病历来管理临床信息，并在专业人员之间共享(非电子)。电子病历已经发展成为确保实时信息交换的互联系统。例如Gurwitz等人在研究中使用的电子病历[30.]和Carallo等人[25］．令人惊讶的是，在2008年和2011年，传真仍被用于从二级保健到初级保健的信息传递，另一方面，创新的电子决策支持系统也被使用[26，31])。这种“智能”系统支持专业人员护理病人，例如，通过发送自动警报或提供量身定制的建议。基于这一回顾，我们认为这是支持共享医疗的最先进的IT应用。

与以往工作的比较

我们的研究结果与之前关于共享或综合护理的研究有可比性，这些研究也报告了混合的总体结果。例如，Smith等人回顾了慢性病患者共享护理研究的有效性[7，18］．纳入研究的结果是混合的，因此，他们提出不可能就干预措施的有效性得出结论。此外，所审查的干预措施很复杂，由多个因素组成，从而排除了将影响归因于不同因素的可能性。此外，与我们的综述一致，这些研究的方法学质量较低[7，18］．

欧文斯等[34]回顾了综合护理干预措施，也发现了患者群体、结果和干预措施的异质性。虽然综合护理似乎是一种有效的方法，但这种异质性可能导致不正确的结论[34］．在Aubin等人关于干预措施对提高癌症患者随访护理连续性的影响的综述中，也得出了类似的结论。在这篇综述中，63项研究中的14项使用了共享护理模式，尽管在单独的研究中发现了一些影响，但由于结果太复杂，无法得出明确的结论[35］．再次，正如Smith等人的评论[7，18，干预措施是复杂的，这使得很难确定干预措施的哪些要素是有效的，哪些是无效的。总体而言，由于纳入人群和干预因素的混合结果和异质性，似乎很难确定共享护理的真正附加值。

在这些先前的综述中，基于IT的干预措施的使用很少，也缺乏对应用及其效果的描述[7，18］．我们发现了一些IT支持的股票护理干预措施，但不幸的是，我们无法对IT的附加价值得出确切的结论，因为它没有作为一个单独的组成部分进行评估。

未来的研究

如今，许多资讯科技应用程序已经或正在开发，以支援医疗护理程序[16，但尽管如此，我们在对照研究中只发现了少量分析其有效性的出版物。目前，用于共享护理目的的IT应用程序的快速发展并没有得到表明其附加值的严格研究的支持。虽然在循证医学中，RCT被视为金标准设计，但使用这种设计来评估医疗保健IT应用程序可能存在缺陷。随机对照试验本质上是时间和成本密集型的，可能无法跟上快速发展的技术。换句话说，当RCT的结果最终可用时，IT可能已经过时了。其他研究设计可以提供更多信息并节省时间[36]，才能更好地跟上资讯科技的快速发展。另一种反映IT快速发展的方法是在较大的随机对照试验中衡量IT干预在较小人口中的可行性[37］．

对研究偏倚风险的评估表明，在几个方面还有改进的空间。例如，干预分配的隐蔽性和参与者的盲法描述不清楚。这可能意味着效果被高估了，也可能是由于干预的类型。在未来的研究中，研究人员应该提供关于这将如何影响结果的估计(因为盲法很少可能)。测量也应该更准确地描述，并更好地区分近端、中间或远端结果，因为干预和影响的确切机制往往不清楚。此外，通过使用框架(如慢性护理模型(CCM))更好地标准化结果评估可能是有用的。这是一个改善慢性疾病患者临床和功能结果的框架，IT可以支持该模型。关键要素是临床信息系统，包括数据库和护理方案系统。但是其他应用程序也越来越多地用于与患者共享数据，例如患者门户和PHRs。这些应用程序向患者提供他们的临床信息，并能够共享这些信息[38，39］．患者的需求很重要，护理应以患者的喜好为重点，以提高护理质量[40］．专业人员应透过共同护理模式，携手合作，以满足病人的需要[41］．与此相一致，共享护理的定义可以开放讨论，或者其他护理模式可能越来越相关。

未来的研究必须适应这些方面和发展。检查It在支持共享医疗方面最有价值的流程和时间点也是相关的。

限制

本研究的一个局限性是在初始搜索(标题或摘要选择)中包含“IT”作为搜索词。因此，我们可能会错过一些由IT支持的研究，但在标题或摘要中没有提及这一点。此外，尽管我们在搜索中包含了广泛的术语，但我们可能没有检索到实际上是共享护理干预的所有研究。我们的搜索从2006年到2015年1月进行，我们从Smith等人的综述中添加了2006年以前it支持的共享护理研究[7，18尽管不太可能，但我们可能会错过2006年以前的相关研究，这些研究没有被Smith等人回顾[7，18因为他们使用的搜索词略有不同。

结论

尽管使用IT支持慢性疾病的共享护理有潜在的好处，但我们发现，无论是对照研究还是非对照研究，都很少有研究证实这些预期的好处。研究表明，在研究人群、结果测量和IT应用方面存在很大的异质性。经审查的干预措施报告了对(近端)提供者或专业人员结果(如全科医生的满意度和信心)的许多积极影响。在较小程度上，还报告了对中间结果(全科医生联系医院)和远端结果(费用和再入院)的积极影响。尽管如此，对于it支持的共享医疗的效果，尤其是它的临床效果，还不能得出一个确切的结论。随着共享医疗的IT应用的迅速发展和实施，我们需要更多更好的证据来证明IT在共享医疗干预中的具体附加价值，这预计需要创新的研究方法。