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数字健康评论(810) 康复互联网(53) 康复及辅助技术创新回顾(26)

发表在在19卷， 4号(2017): 4月

骨科手术后远程居住的益处证据:一项系统综述

骨科手术后远程居住的益处证据:一项系统综述

骨科手术后远程居住的益处证据:一项系统综述

本文作者:

Jose Manuel Pastora-Bernal1 作者:Orcid； Rocio Martin-Valero2 作者:Orcid； 弗朗西斯科·哈维尔Barón-López1 作者:Orcid； María约瑟·埃斯特巴涅斯-帕格雷斯3. 作者:Orcid
文章 作者 引自(111) Tweetations (21) 指标

    原始论文

    1西班牙马拉加Málaga大学健康科学、物理治疗学院

    2西班牙加的斯，加的斯大学，托儿所和物理治疗系，托儿所和物理治疗学院

    3.Rehabilitación太阳海岸，Fisioterapia，私人中心，富恩吉罗拉，西班牙

    *所有作者贡献均等

    通讯作者:

    Jose Manuel Pastora-Bernal，理学硕士，物理治疗理学学士，工商管理硕士

    健康科学学院

    物理治疗

    Málaga大学

    C/ Arquitecto Francisco Peñalosa Ampliación del C Teatinos 29071马拉加

    Ampliación del C Teatinos

    马拉加29071

    西班牙

    电话:34 658561622转00

    传真:34 952468989

    电子邮件:jmpastora@uma.es


    背景:除了传统的物理治疗之外，基于远程康复项目的研究已经发表了在一些神经、认知和肌肉骨骼疾病方面的有效性、有效性、非劣效性和重要优势的结果，为制定新的社会政策和干预措施提供了机会。

    目的:本系统综述的目的是调查外科手术后远程康复对骨科疾病的影响，以及描述干预措施的设计方法，并确定远程康复是否与传统的交付方法相比较。本系统综述总结了骨科手术后远程康复干预的证据水平和推荐等级(通过远程康复媒介同步或非同步提供，与其他治疗干预相结合或单独进行)。

    方法:根据牛津循证医学中心的推荐，使用物理治疗证据数据库(PEDro)评分和推荐等级评估研究质量。

    结果:我们发现3项研究的PEDro评分在6到8分之间，这被认为是1级证据(良好;20%[3/15])， 4项研究得分为5分，被认为是二级证据(可接受;27%[4/15])，其余8项研究得分在4分及以下，认为(差;53%(8/15))。在选定的研究中，共有1316名参与者接受了远程康复干预，其中膝关节和髋关节置换术占所有研究的75%。在膝关节和髋关节置换术干预中发现了强烈和中等等级的证据(推荐等级为A-B)。上肢研究占研究的25%，但只有1项研究的证据等级为中等(推荐等级B)，其余研究的方法学质量较差，证据等级较弱(推荐等级C)。

    结论:关于骨科手术后远程康复治疗效果的结论性证据，无论病理如何，都没有得到。我们发现有力的证据支持全膝关节和髋关节置换术后患者的远程康复，而上肢干预的证据有限(中度和弱证据)。未来的研究需要更加广泛和结论性。据作者所知，这是系统评价骨科手术后远程康复干预研究质量的第一次尝试。临床信息和未来的研究建议包括在综述中。

    医学互联网研究，2017;19(4):e142

    doi: 10.2196 / jmir.6836

    关键字

    telerehabilitation； 整形外科手术； 肌肉骨骼疾病； 系统综述； 远程医疗； 移动健康； 移动健康； 远程医疗； 物理治疗


    低成本互联网和通信技术的日益普及，增加了应用基于技术的解决办法在住院期间和出院后提供保健服务的机会[1］．随着人口的普遍老龄化——至少在工业化国家是这样——以及用于公共卫生的资源有限，为了应对人口需求的变化，发展新的康复模式和做法似乎是必须的。2，3.］．远程康复是远程医疗的新兴领域之一，它被定义为远程提供康复过程的一套工具、程序和协议[4］．开发可扩展和可持续的远程康复计划将变得越来越重要[5］．

    对康复的需求不断增加，可能导致费用增加和轮候名单延长，从而威胁到保健服务的可持续性[6］．远程康复可以帮助解决这个问题，使患者从护理点出院，同时提高他们对治疗的依从性[6］．最近的远程康复研究涉及了不同的方法:可行性和有效性，患者和专业人员的满意度，以及成本分析研究。这包括神经系统疾病[7-10]，中风患者[11-13]，加护病房[14]、乳癌[15]， copd [16]和肌肉骨骼疾病[17-22］．尽管支持远程康复作用的试验不断出现，但实施进展缓慢[23］．

    科学界认为，远程康复将在改善或至少保持康复护理和服务的连续性方面发挥重要作用，因为它能够提高服务的效率，同时控制成本[24］．

    早期的系统综述指出，尽管世界范围内远程康复的经验越来越多，但临床和经济有效性的证据仍然缺乏[2，25］．此外，这些评论还评论了远程康复研究中使用的方法缺乏方法严谨性和可变性[4］．随着远程康复项目数量的增加，以及新兴的数据库为临床结果提供了可能有用和可靠的数据[26，我们有理由预期科学出版物的数量将迅速增加[27]，以及关于该主题的系统评论的数量[4］．包括对肌肉骨骼疾病的远程康复干预在内的系统综述只产生了少数符合条件的试验，因此疗效仍不确定[1，28］．远程康复在许多领域显示出希望，但常规康复计划的益处和影响的令人信服的证据仍然有限。有必要进行详细的、高质量的研究，并对在日常护理中使用远程康复进行研究[26］．

    肌肉骨骼损伤是常规护理中经常发生的事件，也是慢性疼痛和残疾的最常见原因[29］．在世界发达国家，整形外科手术正经历着一些最大的增长率。2014年的一项研究发现，美国最常见的住院手术室手术涉及肌肉骨骼系统[30.］．治疗性锻炼通常在手术后进行，试图最大限度地提高功能效果[31］．物理治疗师从职业的概念开始就一直在使用治疗性练习，并且已经证明它们在改善功能，表现和残疾方面是至关重要的[32］．远程康复提供了远距离进行治疗性锻炼的可能性。

    最近，一项系统综述得出结论，远程康复很有前景，并强调了这样一个事实，即对于那些无法参加传统面对面服务的人，特别是在选择性整形外科手术后[33]，应考虑把远程康复作为全面治疗肌肉骨骼疾病的可行选择[33］．

    尽管有关于远程康复干预的系统综述，但没有一篇综述探讨了肌肉骨骼损伤的术后康复。因此，本文的目的是研究外科手术后远程康复对骨科疾病的影响，以及描述如何设计干预措施，并确定远程康复是否与传统的交付方法在这一人群中具有可比性。我们考虑了利用电信技术进行远程康复干预的所有形式的干预措施。


    搜索策略和资格标准

    是次检讨是根据《2009年资讯科技及健康评估》指引[34］．该审查方案已在国际注册数据库[PROSPERO，注册号:CRD42016047846]注册。

    就像最近关于这个话题的大多数系统评论一样[2，26，27，33，35]，进行了以下文献检索，以确定所有可能有助于回答研究问题的研究。检索了MEDLINE、物理治疗证据数据库(PEDro)、Scopus、PsycINFO、Web of Knowledge、CINAHL、SPORTDiscus、DOAJ、Cochrane、Embase、Academic Search Complete、Fuente acaad mica和Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)。此外，还在Málaga大学的相关书目数据库中进行了检索。

    最初的检索于2016年6月进行，并于2016年10月完成了更新审查的新检索。使用了以下关键词组合:远程康复、远程康复物理治疗、手术后远程康复、肌肉骨骼疾病、系统评价、远程医疗(移动健康或健康、移动或移动健康或远程医疗或电子健康)、远程医疗物理治疗方案。搜索的范围是2000年至2016年之间发表的研究。

    与搜索阶段相关的主要步骤见图1使用PRISMA流程图[36］．应用选定的关键字后，分析整个记录集，以确定从不同来源检索的文章的最终重复;然后对其余文章全文进行资格评估，以确定所有符合纳入标准的文章(见多媒体附录1）.

    两位作者(JMPB和RMV)独立筛选使用数据库搜索策略检索的所有记录的标题和摘要。如果需要进一步的资料来确定资格，或者如果作者之间存在不确定性，则获得全文。对于以英语或西班牙语以外的语言发表的试验，采用摘要的翻译版本来确定是否合格。

    作者之间的分歧最初通过讨论解决，然后与第三审稿人(FJBL)协商。

    ‎
    图1所示。流程图。
    查看此图

    资格标准:纳入和排除标准

    资格准则是根据PICOS架构[37]，详情如下:

    参与者

    成人(≥18岁)因原发性骨科疾病手术后接受远程康复服务。在被诊断出的健康状况(例如中风后的手或肩膀功能障碍)中，参与者的病情继发于非主要是肌肉骨骼的健康状况的试验被排除在外。

    干预

    通过远程康复媒介、电话咨询、交互式虚拟系统或游戏提供的任何治疗干预，无论是与其他治疗干预相结合，还是与其他治疗干预相隔离，都包括在内。

    比较

    所有的试验都要求有一个对照组(条件相同)，其中的选择包括(但不限于)面对面治疗或常规护理。对照组不能作为远程康复的另一种形式。如果在参与者中进行了远程康复干预，则包括没有对照组的试点临床试验。

    结果

    分析任何临床结果，包括基于疼痛、生活质量、残疾或功能(身体、社会或心理)的测量。没有分析经济和成本-效用结果，也没有分析患者和临床医生的满意度或那些衡量康复计划依从性或依从性的结果。

    研究设计

    所有类型的研究设计均被考虑:随机临床试验(RCT)、临床试验(CT)、病例报告、对照临床试验和试点研究。仅限于描述远程康复干预措施的可行性和装备的文章被排除在外。

    对于所有符合条件的试验，数据提取由2位作者(JMPB和MJEP)独立完成，并由第三位作者(RMV)交叉检查一致性。当认为质量评估或数据提取过程中缺少信息时，与符合条件的试验的主要作者联系。

    评价方法质量、证据水平和推荐等级

    进行系统评价的一个重要步骤是评估每个纳入试验的方法学质量。此外，报告方法学质量为临床医生提供了有关临床试验结果是否应影响其临床实践的信息。因此，评估临床试验方法学质量的有效方法至关重要[38］．

    两名独立评审员[JMPB和RMV]根据PEDro量表完成了检查表。采用PEDro量表评估方法学质量和偏倚风险[38，39]基于德尔菲表[40］．它被认为是在科学研究中实施评估方法的有用工具。

    PEDro量表对10个项目进行评分:随机分配、隐蔽分配、基线相似性、受试者盲法、治疗师盲法、评估者盲法、至少一个关键结果的bb0 85%随访、意向治疗分析、至少一个关键结果的组间统计比较，以及至少一个关键结果的点和变异性测量。项目得分为出席(1)或缺席(0)，总分为10分[38］．量表包括一个额外的项目(资格标准)来评估外部有效性，但得分不计算在内。

    根据Moseley等人的观点，PEDro评分≥5分的研究将被认为具有低偏倚风险和高方法学质量[41］．

    PEDro评分≥6的研究被认为具有1级证据(6-8=良好，9-10=优秀)，评分≤5的研究被认为具有2级证据(4-5=可接受，<4=差)[42］．

    证据级别帮助我们将搜索目标锁定在最有可能提供可靠答案的证据类型上。它们被设计成可以作为忙碌的临床医生、研究人员或患者寻找可能的最佳证据的捷径[43］．推荐等级描述了证据的强度，因此与研究的严格程度有关表1和2) ［44］．

    表1。基于循证医学工作组[44］．
    推荐等级 证据力度
    一个 强有力的证据 I级和/或II级研究的优势支持这一建议。这必须包括至少一个一级学习。
    B 温和的证据 一项高质量的随机对照试验或大量II级研究支持这一建议
    C 薄弱的证据 单一的II级研究或III级和IV级研究的优势，包括内容专家的共识声明，支持该建议
    D 相互矛盾的证据 对这一主题进行的高质量研究与他们的结论不一致。这项建议是基于这些相互矛盾的研究
    E 理论/基本证据 来自动物或尸体研究、概念模型/原理或基础科学/实验室研究的大量证据支持这一结论
    F 专家意见 基于指南开发团队临床经验的最佳实践
    表2。基于推荐等级和治疗或预防的证据水平。材料改编自牛津循证医学中心的建议[43］．
    证据水平 证据力度
    1 (同质)随机对照试验的系统评价
    1 b 个体随机对照试验(窄ci)
    2 对“暴露”和“未暴露”受试者的(同质)队列研究进行系统评价
    2 b 个体队列研究/低质量随机对照试验
    3 (同质)病例对照研究的系统评价
    3 b 个体病例对照研究
    4 病例系列、低质量队列或病例对照研究
    5 基于对结果或机械研究的非系统评价的专家意见

    本综述的主要发现见表3，对根据PEDro量表选择的15项研究的方法学质量进行评估。纳入研究的特征列于多媒体附录1显示推荐等级，关于不同结果的远程康复服务的有效性、结果和效应大小。按人口和干预进行的亚组分析见表4和5．

    纳入本综述的研究的PEDro评分为2-8分，见表3．如果研究得到至少5分，就被认为具有足够高的方法学质量。这是基于这样一个事实，即得分接近4分的研究没有使用三盲方法(受试者、评估者和治疗提供者)[45］．

    我们发现了3项研究[20.，46，47]， PEDro分数在6到8之间，被认为是一级证据(良好;20%[3/15])， 4项研究[48-50，51得分为5分，被认为是二级证据(可接受;27%[4/15])，其余8项研究[52-56，21，57，58]得分在4分或以下，被认为是(差;53%(8/15))。

    共有1316名参与者接受了远程康复干预。在膝关节和髋关节置换术干预中发现了强烈和中等等级的证据(推荐等级为A-B)(占所有研究的80%)。上肢研究占纳入研究的20%，但只有1项研究的证据等级为中等(分级或推荐B级)，其余研究的方法学质量较差，证据较弱(推荐C级)。

    人群亚组分析显示，8篇文章关注全膝关节置换术人群(50%的文章)，4篇文章关注全髋关节置换术(25%的文章)，1篇文章关注肩关节置换术(6%的文章)，1篇文章关注肱骨近端骨折(6%的文章)，1篇文章关注腕管释放手术(6%的文章)，1篇文章关注肩袖撕裂(6%的文章)。另3篇上肢远程康复出版物(手部移植[个案研究])[59]和手外科手术(临床前试验和描述性研究)[60，61]，但由于尚未发表有关该主题的干预措施，因此它们不符合本综述的纳入标准(见多媒体附录2）.

    在远程康复干预亚组分析中(表5)，我们发现了强有力的证据，无论干预(视频会议，异步，电话咨询，互动虚拟系统和游戏，远程康复系统)。因此，我们可以解释为证据水平和推荐程度与研究设计有关，而与干预无关。

    我们发现在纳入的研究中存在很大的异质性。样本数目介乎5 [56]和237 [53］．远程康复干预措施包括视像会议[20.，21，46，50，55]、电话咨询[49，53]，电子游戏[62，63]、异步运动视频和交互式虚拟系统[19，47，52，54-57］．

    比较的干预措施也包括临床方案面对面物理治疗[19，46，50，52，55]、上门物理治疗及日常家居护理[20.，53，54]，然后进行物理治疗，然后再玩游戏[63］．

    干预时间由2周[19]至26周[53]从13个会议开始的后续阶段[56]至九个月[49］．

    我们在临床结果中发现了一些相同的方面，主要是在功能、生活质量和特定的日常生活活动方面[20.，46，54，63]，对残疾(被动和主动活动范围、平衡和肌肉力量)和疼痛的评估较少。

    表3。15项入选研究的方法学质量评价。
    佩德罗量表标准 Moffet等[20.］ Russell等[46］ Bini等[47］ Piqueras等[51］ 图西尼尔等人[50］ Hørdam等[49］ Fung等[48］ Li等[53］ Russell等[54］ Eriksson等[55］ Eisermann等[52］ Antón等[58］ 图西尼尔等人[64］ Heuser等[56］ Macias等[57］
    合格标准一个 Yb Y Y Y Y Y Y Y Nc Y Y Y Y Y Y
    随机化 Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N N N N
    分配隐藏 Y Y Y N Y Y N N N N N N N N N
    基线可比性 Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N N N N N
    主题致盲 N N N N N N N N N N N N N N N
    治疗师致盲 N N N N N N N N N N N N N N N
    评估者致盲 Y Y N Y N N Y N Y N N N N N N
    适当的延续 Y Y Y N N Y Y Y Y Y N Y Y Y Y
    治疗意图 Y Y Y N N N N N N Y N N N N N
    组间比较 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N
    特定的测量和可变性 Y Y Y Y Y N N Y N N Y Y Y Y Y
    PEDro总分 8 8 7 5 5 5 5 4 4 4 3. 2 2 2 2

    一个资格标准不影响总分。

    bY是Yes。

    cN是No。
    表4。人口亚组分析。
    人口 作者及参考文献 物品数量 参与者(n)
    		 推荐等级为A



    		 推荐等级为B

    		 推荐等级为C、D的文章




    		证据水平1(占文章总数的%)

    		 证据等级2或3(占文章总数的%) 证据水平>.3(占总文章的%)
    全膝关节置换术 Moffet et al . 2015 [20.]， Russell等2011 [46]， Bini等2016 [47]， Piqueras等2013 [19]， Tousignant等2011 [50]， Eisermann等人2004 [52]， Fung等2012 [48]， Russell等人2003 [54］ 8 718 3 (19) 5 (31) 0
    全髋关节置换 Hørdam等2009 [49]， Eisermann等人2004 [52]， Li等2014 [53]， Antón等人2016 [58］ 4 543 3 (19) 0 1 (6.25)
    肩关节置换术

    Eriksson等2009 [55］

    		 1 22 0 1 (6.25) 0
    肱骨近端骨折

    Tousignant等2015 [64］    		 1 17 0 0 1 (6.25)
    腕管松解手术 Heuser等2007 [56］ 1 5 0 0 1 (6.25)
    肩袖撕裂 Macías-Hernández等人2016 [57］ 1 11 0 0 1 (6.25)
    总%
    		16 (Eisermann等纳入膝关节和髋关节人群) 1316 38.00 37.25 25
    表5所示。干预亚组分析。
    干预 作者及参考文献 物品数量 参与者(n) 证据等级为1、推荐等级为A的文章(占文章总数的百分比) 证据等级为2或3，推荐等级为B的文章(占文章总数的百分比) 证据等级b>3，推荐等级C和D的文章(占总文章的百分比)
    视频会议(实时) Moffet et al . 2015 [20.]， Russell等2011 [46]， Tousignant等2011 [50]， Eriksson等2009 [55]， Tousignant等2015 [64］ 5 357 3 (21.4) 1 (6.6) 1 (6.6)
    异步视频程序 Bini et al . 2016 [47]， Eisermann等人2004 [52]， Macías-Hernández等人2016 [57］ 3. 336 2 (14.3) 0 1 (6.6)
    电话教育课程 Hørdam等2009 [49]， Li等2014 [53］ 2 398 2 (14.3) 0 0
    交互式虚拟TR系统及游戏 Piqueras et al . 2013 [19]， Fung等2012 [48]， Russell等人2003 [54]， Antón等人2016 [58]， Heuser等2007 [56］ 5 225 2 (14.3) 1 (6.6) 2 (13.3)
    总%
    		15 1316 60 13.33 26.67

    主要研究结果

    本综述证实了在全膝关节和髋关节置换术患者中支持远程康复的有力证据和上肢有限的证据(中度和弱证据)。

    据我们所知，这是第一篇关于骨科手术后远程康复研究的综述。这一系统综述采用了定性评价，对现有证据提供了更广泛的了解。

    首先，我们将讨论关于该主题的第一次系统综述的贡献。其次，我们讨论了概括、以前的结果和未来的建议。第三，我们讨论结果是否外推到上肢(本综述的结果显示方法质量差，证据中等和薄弱)。最后，讨论了开展远程康复研究的内在困难和未来的研究建议。

    关于讨论中提到的第一个方面，即第一次系统综述，贡献的结论是需要更高质量的研究，以及在日常护理中使用远程康复的研究。远程康复研究通常不是很好，有很多评论批评这一点[2，26，27，33，35］．在我们的综述中，60%的纳入研究的方法学质量较差，证据不足。

    关于讨论中提到的第二个方面，最近的系统审查提供了关于远程康复干预效果的说明。最近的两项研究提供了这样的陈述:“矫形手术对患者有很强的积极影响”[1]和“有明确的证据表明，通过实时远程康复来管理肌肉骨骼疾病，对改善身体功能、残疾和疼痛是有效的”[33］．我们同意这些说法，但仅限于某些病理。我们的系统综述显示，关于上肢手术远程康复干预的证据仍然不足。

    关于讨论中提到的第三个方面:这种说法是否适用于上肢，如肩关节镜检查、腕管松解手术、手部手术或肩关节置换术?这是否可以推断到骨折的康复过程或上肢和下肢的手术干预?这些尚未解决的临床问题再次表明，需要确定远程康复干预手术后康复的现有证据。

    在这篇系统综述中，我们试图找到术后远程康复计划的证据，特别强调可以整合到临床实践中的计划。

    在我们的综述中，上肢的远程康复研究(肩关节置换术、肱骨近端骨折、腕管松解术和袖肌撕裂)提供了中等和弱水平的证据。值得注意的是，本综述中没有一项上肢远程康复研究提供高水平的证据和推荐。对于肌肉骨骼手术后的远程康复研究，仍然有一个非常小的数据库，可以提供关于临床结果的有用数据，特别是在下肢关节置换以外的情况下。因此，没有确凿的证据表明远程康复对骨科手术后治疗的疗效，无论病理如何。

    研究背景已被用来讨论远程康复的优势和未来的干预和政策的机会。关于讨论中提到的最后一个方面，进行远程康复研究的内在困难是什么?

    在搜索过程中，我们观察到许多研究提供了低方法学质量的远程康复干预的描述。经常发现没有有效的临床结果，样本量太小，缺乏对照组。此外，远程康复干预措施、治疗时间和随访的差异，在确定远程康复是否提供可比或更好的结果方面产生了疑问。

    远程康复研究中一个常见的问题是缺乏对治疗师和患者的盲法。有证据表明，在不隐瞒分配、评估者、治疗师和参与者不盲法的临床试验中，干预的效果比采用适当盲法程序的高质量试验报告的效果更大[65］．

    可能有一些高质量的研究被推迟发表;然而，我们的发现与最近关于未来研究需要更有力、更可靠的研究的修订是一致的。

    所确定的偏见之一是，远程康复小组与卫生专业人员和干预(特别是视频会议和电话联系)的接触更频繁，因此他们可能会接受额外的服务。这就产生了偏差，是否积极的结果与一个更复杂的程序有关，而不是与干预方法有关。

    如何在未来的研究中解决这个问题?由于在远程康复干预中不可能对患者和治疗师进行盲法，因此未来研究的几个方法学方面是基础的。

    远程康复干预应概念化、编码、分类和分组，与物理治疗技术编码类似，以便在效果是由干预类型引起时能够详细识别。对照组必须是同一条件下的实际最佳证据治疗，以确定远程康复是否提供更好或可比较的结果。远程康复的频率必须与对照组相同，以避免与更复杂的计划相关的偏见。需要更大的同质性，特别是在类型、持续时间和针对每种特定病理的干预随访方面。显示负面结果的研究应该发表，避免发表偏差。必须解决大样本量和提高研究质量(分配盲法和评估盲法)的问题。不同于下肢置换关节的骨科状况和肌肉骨骼损伤需要进行高质量的研究。

    临床信息

    应该进行高方法学质量的研究，以证实远程康复在骨科和肌肉骨骼损伤手术后具有临床相关的结果，特别是在上肢。远程康复似乎是全膝关节置换术和髋关节置换术患者出院后面对面服务的有效替代。临床结果具有可比性，并不差。尽管有一些限制，但远程物理治疗似乎有明显的好处，不管它提供的是远程康复技术(视频会议、电话干预、异步视频锻炼项目或游戏)。未来的挑战包括确定积极结果是由于干预类型还是由于远程康复所允许的频率和强度的增加。

    今后关于远程康复的研究建议应包括具有明确结论和说明的高质量研究，以改进保健干预措施和保健政策。

    利益冲突

    没有宣布。

    ‎

    多媒体附录1

    纳入研究的特点。

    PDF档案(adobepdf档案)，45KB
    ‎

    多媒体附录2

    排除文章。

    PDF档案(adobepdf档案)，45KB
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    ‎
    CT:临床试验
    个随机对照试验:随机对照试验

    G·艾森巴赫编辑;提交17.10.16;D . Kairy, S . Peterson的同行评审;对作者01.12.16的评论;收到修订版本10.01.17;接受18.03.17;发表28.04.17

    版权

    ©Jose Manuel Pastora-Bernal, Rocio Martín-Valero, Francisco Javier Barón-López, María josise estebanez - prez。原载于《医学互联网研究》(//www.mybigtv.com)， 2017年4月28日。

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