一项基于计算机的咨询项目(CARE+西班牙语)的语言和文化适应，以支持艾滋病毒/艾滋病感染者坚持治疗和降低风险:一项随机对照试验

介绍

人类免疫缺陷病毒(HIV)疾病在美国不成比例地影响少数民族，包括拉丁美洲人[1]。语言等障碍与拉丁美洲人抗逆转录病毒治疗(ART)依从性较低有关，但抗逆转录病毒治疗和诊所就诊依从性干预措施很少以西班牙语开发或提供。尽管随着抗逆转录病毒疗法的发展，艾滋病毒的治疗取得了巨大进展，但这些药物治疗方案需要终身坚持才能实现治疗目标[2-5]。

以计算机为基础的咨询工具，称为艾滋病毒阳性的计算机评估和Rx教育(CARE+)，是针对艾滋病毒和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)感染者(PLHA)的循证干预[6，7]。该方案的目的是支持吸毒者坚持服药并降低其继发艾滋病毒感染的风险(也称为“积极预防”)。该项目在西雅图大学附属的公共艾滋病诊所和社区艾滋病服务组织的英语人群中进行了评估，发现在减少HIV-1病毒载量和性传播风险行为方面有效[6]。“援外援助+”等技术工具为弥合健康促进服务方面的差距提供了重要机会，特别是如果在语言和文化上适应拉美裔等经常被忽视的群体。在本文中，我们使用拉丁裔这个词;然而，在文献中，拉丁裔和西班牙裔交替使用，反映了缺乏共识以及这两个术语的政治和人口含义[8]。

拉丁美洲人约占美国人口的17%，但根据疾病控制和预防中心的数据，2013年，拉丁美洲人占美国所有新感染艾滋病毒的23%。9]。此外，拉丁裔男性占美国拉丁裔所有新感染病例的85%，81%是通过与其他男性性接触而感染艾滋病毒的[9]。相比之下，2013年，拉丁裔女性占美国拉丁裔新感染人数的15% [9]。据估计，每36名拉丁裔男子中就有一人和每106名拉丁裔妇女中就有一人将在其生命的某个阶段被诊断出感染艾滋病毒[1]。

在这份手稿中，我们描述了针对西班牙语人口的CARE+工具的适应性(CARE+ Spanish;图1)。技术接受模式(TAM) [10是一个概念框架，它指导了西班牙人对基于计算机的咨询项目的改编。新的信息和通信技术(ICT)如果要在日常临床实践中发挥作用，而不仅仅是在对照试验中发挥作用，就必须在文化上被接受。可接受性被定义为“患者/消费者认为干预措施或干预措施的任何一项属性符合健康的程度”[11]。可接受性集中在对创新(即ICT工具)作为感知属性集群的感知上。以抗逆转录病毒治疗为例，可将其分类如下:(1)感知到的固有属性(例如，抗逆转录病毒治疗是有效的或需要安排);(2)感知关联属性(例如，ART需要定期就诊;医务人员鼓励，但其他人可能不鼓励);(3)可感知的影响(如生活方式和其他改变)。每个感知属性都具有文化意义，个体在整个治疗过程中不断权衡属性的积极和消极方面。由此产生的平衡行为影响干预的可接受性。文化和语言因素决定了对这些属性的相关性的看法，以及其他因素，如年龄、生命周期阶段、健康状况、更健康的动机，以及对信息来源和干预措施的看法[11，12]。

本研究的目的是:(1)对CARE+西班牙语进行可用性测试;(2)通过开展一项为期12个月的纵向随机对照试验(RCT)来评估CARE+西班牙语干预对结果的影响，包括抗逆转录病毒治疗依从性、性传播风险行为和HIV-1病毒载量，从而建立CARE+西班牙语的现实效用;(3)评估技术吸收因素，探索该工具的文化可接受性，以及参与者和医疗保健提供者使用TAM框架感知的技术障碍/促进因素。

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方法

CARE+方案结合了动机性访谈和慢性艾滋病毒疾病自我管理原则，以加强促进健康的行为。测试CARE+计算机咨询工具的可用性和可接受性的形成性研究先前已被描述[7]，并且该工具在英语人群中被证明可以提高抗逆转录病毒治疗的依从性，抑制病毒，并减少二次性传播风险行为[6]。鉴于基于计算机的咨询在西雅图讲英语的人群中被证明是有希望的，将其转化为实践并适用于其他可能受益的人群，例如讲西班牙语的拉丁美洲人或以西班牙语为主的感染艾滋病毒的双语拉丁美洲人，指导了针对讲西班牙语的人群调整CARE+工具。

为了确保文化和语言上的对等，从英语到其他语言版本的改编和翻译的推荐过程是前后翻译法[13]。考虑到预算限制和大量的软件内容，使用专家小组审查代替CARE+工具的反向翻译。专家小组由具有双语和双文化背景的临床专家组成，他们的祖先来自主要拉丁裔亚群(即墨西哥人和波多黎各人)。前向翻译由一名精通艾滋病相关材料的硕士译者将CARE+内容翻译成西班牙语。由于专业翻译人员的工作主要用于墨西哥裔美国人，因此我们研究小组(JAP)的一名成员(他是波多黎各裔，具有针对墨西哥和波多黎各人口进行艾滋病研究的经验)承担了确保翻译质量和跨拉丁裔亚群体适用性的角色。此外，还有一名二级审稿人，他是一名卫生教育工作者和课程编撰者，拥有公共卫生硕士学位，在加利福尼亚、佛罗里达、波多黎各和美国东北部为艾滋病毒干预措施做了大量的翻译工作。她对翻译后的软件内容进行了最后的审查。讲西班牙语的墨西哥裔和哥伦比亚裔演员录制了旁白，如果两位读剧本的配音演员提出建议，也会对文本进行修改。然后，一个由双语艾滋病毒卫生保健提供者组成的小组(两名医生、一名执业护士、一名护士和一名健康教育工作者)独立审查了翻译内容，以确认术语的适当性，并最大限度地减少了其文化特有的习惯地区表达。经过讨论达成共识后，被认定为惯用语的词语被删除，并被不针对某一拉丁裔群体的词语所取代。 Furthermore, an additional local expert advisory panel (composed of one Spanish-speaking person living with HIV, and HIV providers from medicine, nursing, and social work) was convened in New York City to review the CARE+ Spanish tool content and shorten it for use in a real-world high-volume HIV clinic setting. Once a test-ready version of CARE+ Spanish was available, the program was tested with HIV-positive Spanish-speaking individuals to explore acceptability and usability of the intervention. Feedback from the usability testing was incorporated into the final version of the CARE+ Spanish program used for the RCT. In addition, we conducted exit interviews to explore cultural acceptability of the tool among purposively selected intervention participants, and focus groups among clinic providers to explore program acceptability and system efficiency issues.

参与者

可用性测试

研究可用性部分的参与者于2010年3月最后一周从纽约市圣文森特天主教医疗中心HIV诊所招募并获得口头同意(IRB #09-096)。因为我们感兴趣的是参与者对CARE+西班牙语的看法，而不是它的功效或有效性，参与者被告知他们可以编造答案和跳过问题，以避免泄露个人健康信息。使用“大声思考”的方法[14，15]，参与者在完成CARE+西班牙语项目后进行观察。观察是定时的，并仔细记录，注意任何困难导航程序或理解内容。在这个项目中，参与者被鼓励“大声思考”，并在完成各种任务时用自己的话分享想法。一系列结构化的问题和口头提示也被用来引出参与者对该计划的反应。参与者将获得一张价值20美元的地铁卡，以奖励他们的时间，并补偿他们的交通费用。由于圣文森特医院于2010年4月关闭，这项研究被转移到圣卢克-罗斯福医院，以启动随机对照试验和项目的其余部分。

随机对照试验

2010年6月4日至2011年1月3日，在纽约市圣卢克罗斯福医院的三个城市艾滋病诊所候诊区招募了这项随机对照试验的研究参与者。资格标准为:(1)成年人(年龄≥18岁)，(2)拉丁裔出生或血统，(3)会说西班牙语(单语或多语)，(4)在三个临床研究地点中的任何一个接受抗逆转录病毒治疗。

所有RCT参与者均获得书面知情同意。所有研究程序均由St Luke 's - roosevelt医院、健康科学中心、机构审查委员会(#10-068)和纽约大学医学院机构审查委员会(#09-0740)批准。本随机对照试验是根据CONSORT核对表[16]和conber - ehealth扩展[17) (多媒体附录1)。随机对照试验参与者在每次研究访问结束时都会收到一张价值20美元的地铁卡，以补偿他们的时间和交通费用(总共五次访问，如果他们参加了退出面谈，还会额外获得一张价值20美元的地铁卡)。

随机对照试验的参与者是由研究助理招募的，其中一些人是圣卢克罗斯福医院艾滋病毒阳性同伴项目的一部分。同伴计划的参与者是讲西班牙语的解放军士兵，他们也在圣卢克罗斯福医院的艾滋病诊所接受治疗。根据他们的语言技能和在艾滋病毒诊所与其他讲西班牙语的艾滋病病毒感染者合作的经验，选择该计划的同龄人作为研究人员。所有研究助理都完成了人类受试者的保护认证，其中包括健康保险可携带性和责任法案(HIPAA)，并接受了研究方案和程序的培训，以及CARE+西班牙语计划的使用。

焦点小组

参加焦点小组的卫生保健提供者参与了参与者的护理(例如，处方抗逆转录病毒药物和/或支持抗逆转录病毒治疗依从性)，并从与随机对照试验参与者相同的纽约市圣卢克罗斯福医院的三个城市艾滋病毒诊所招募。这两个焦点小组分别于2012年2月21日和2月28日进行。保健焦点小组的参与者是各种各样的心理和医学专业人员，他们为PLHA提供了多年的护理。

干预

CARE+西班牙语计算机辅导项目在触摸屏计算机上进行，其内容基于以下理论框架:信息-动机-行为[18]、社会认知角色塑造[19]和动机性访谈[20.];并采用前瞻性纵向双臂RCT设计进行评估。在用户匿名登录研究后，参与者被软件自动随机分配到对照组或干预组。所有的参与者都被引导着通过所有内容的音频叙述。干预疗程持续约45至60分钟;对照组持续了大约20到30分钟。对照组仅接受基于计算机的音频风险评估，包括性风险行为、药物使用、心理健康、社会支持、伴侣状况和披露、最近7天和30天的抗逆转录病毒治疗方案和依从性、副作用等问题。除了基于计算机的音频叙述风险评估外，干预组还通过技能培养视频、健康计划和在会议结束时在CARE+西班牙语软件程序内的打印输出获得了量身定制的反馈。技能培养视频自动启动;之后，参与者可以选择观看其他视频。 Video topics included demonstration of healthy behaviors, such as condom use and medication adherence, and discussions about HIV and provider relationships. In the final step, users developed a risk reduction plan related to either ART adherence or safer sex practices to prevent secondary HIV transmission. After the risk reduction plan, participants could opt to watch more videos. At the conclusion of the session, participants received a printout of their tailored feedback and health promotion plan that they could share with their health care provider.

两组研究人员还根据卫生和人类服务部艾滋病毒指南接受了标准的临床护理。2]。此外，基于计算机的工具通过患者健康问卷(PHQ-9;评分≥20)[21亲密伴侣暴力或自杀意念。根据研究方案，然后通知病例管理人员进行适当的随访和转诊。每组在3个月的间隔(0、3、6、9和12个月)进行5次治疗。在为期12个月的疗程中，对照组转入干预组。只要有可能，学习课程就安排在诊所访问的同时。

离职面谈

定性离职面谈的目的(多媒体附录2)是为了探索该工具的文化可接受性，并评估参与者感知到的技术障碍和促进因素。采用系统抽样的方法，对有目的选择的干预参与者进行退出访谈。在为期12个月的培训中，每三名符合条件的求职者中就有一人接受了面对面的离职面试。我们有目的地对女性和男性、年龄较大(≥35岁)和年龄较小(≤35岁)以及美国或外国出生的参与者进行抽样。根据参与者的要求，研究助理使用英语或西班牙语使用半结构化访谈指南进行离职访谈。制定访谈指南是为了探讨TAM的主要概念和其他已知影响拉丁裔社区的文化因素，如与艾滋病毒有关的耻辱、语言、医疗保险覆盖面和移民身份。研究助理用英语和/或西班牙语做了笔记，包括逐字引用，以捕捉受访者的说明性评论。

卫生保健提供者焦点小组

参加焦点小组的卫生保健提供者提供了书面知情同意，并获得了50美元的时间和旅费补偿。进行了两个焦点小组;会议持续了大约2个小时。焦点小组采用半结构化访谈指南(多媒体附录3)，其中概述了讨论的主题以及建议的探索。主题包括提供者在向hiv阳性患者提供护理时面临的挑战，依从性相关问题，以及care +西班牙语计算机咨询工具的有用性。为了提高提供者的出勤率，在规定的工作人员会议之前进行了焦点小组讨论。在焦点小组开始之前，提供者有机会观看咨询程序(平板电脑和耳机)，以及一个示例会话打印输出。由于时间安排问题，两个焦点小组由不同的研究人员小组进行。

结果测量

主要终点是从病历回顾中收集的HIV-1病毒载量。通过CARE+西班牙项目确定的生物标志物，以及药物依从性(通过30天视觉模拟量表[VAS]测量)和性传播风险行为(定义为与主要伴侣或其他伴侣缺乏安全套使用)，是评估干预有效性的结果指标。这些结果测量在0、3、6、9和12个月时收集。虽然没有在每个时间间隔从每个参与者收集结果测量值，但至少从所有参与者收集了三个数据点。

样本量测定

就可用性测试而言，多于五个参与者的样本量已被证明足以侦测大部分可用性问题[22]。对于RCT，样本量是根据目标干预对ART依从者比例、log10的HIV病毒载量以及与HIV阴性/未知伴侣发生无保护性行为的影响来计算的。所有计算控制第一类错误率为0.05。考虑到0.5 log10的HIV病毒载量的减少是有意义的减少，在特定时间点的事后测试中，每组保留200名参与者，预期有bbb97%的能力检测到这种差异，标准偏差为1.25(效应量=0.4)。

统计分析

Fisher精确和Wilcoxon秩和检验评估干预组和对照组在基线评估时人群研究特征的差异。使用线性和广义混合线性效应模型纵向评估干预组和对照组在所有可用时间点的性传播风险行为、药物依从性(30天VAS)和病毒载量变量的差异。这些模型适应缺失的数据(不需要相同数量的测量和测量之间的时间间隔)，因此不需要删除数据不完整的参与者。一个P≤。采用0.05作为显著性截止值。主要结局包括抗逆转录病毒治疗依从性、性传播风险和HIV-1病毒载量。基线分析使用SAS 9.3版本(SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)进行，纵向分析使用lme4包[23]的R统计计算环境[24]。考虑到对照组在12个月时接受干预，数据分析仅限于四个时间段(0、3、6和9个月)。无法检测到的病毒载量和性传播风险的效应量在优势比度量中给出。病毒载量和30天VAS，科恩的f²的计算是为了传达组间差异随时间变化的效应量[25]。

访谈分析

离职面谈的数据由研究小组(MGS和MCF)的两名研究人员转录到电子表格中，而焦点小组的记录由速记员记录，并提供了两次会议的笔录。在技术转让的框架内使用内容分析来分析数据[10]以确定影响可接受性、利用率和影响的因素。采用MS和MCF分析离职面谈电子表格和焦点小组记录;紧急主题和问题分别被分类。主题的饱和度是在61个参与者退出访谈和两个提供者焦点小组之后确定的。MS和MCF讨论了主题的不一致之处，直到达成共识;选定的引文被认为是主题的突出例子。

结果

可用性测试

软件可用性测试由8名说西班牙语的PLHA(6名男性，2名女性)进行。6名男性中有5名认为自己的语言偏好是双语，1名认为自己的语言偏好是英语为主;一名女性被认定为双语，另一名被认定为英语主导。所有可用性参与者都表示该程序易于使用和导航;问题清晰、具体、易懂。所有被认为是双语的参与者(6/8)报告说，使用的西班牙语是基本的，容易理解。两名以英语为主的参与者报告说，有一些“大的(高寄存器的)单词”，但他们能够在程序中导航并遵循指示，没有任何大问题。所有参与者都同意，咨询工具支持隐私和保密，特别是对于那些对自己的艾滋病毒状况比较沉默和保守的人。他们一致认为，当使用这个咨询工具时，一个人可以更开放和诚实地回应，因为没有被评判的感觉。8人中有7人表示，他们更愿意使用这种工具，而不是与人进行咨询。 Overall, the counseling tool met with everyone’s expectations; on average, it was rated a nine out of 10. It was described as user friendly and self-explanatory.

随机对照试验

我们在三个研究地点接触了1224个人;556人同意(45.42%接受)，494人被随机分配并完成基线评估，86.2%(426/494)的患者在12个月的研究期间被保留(图2)。

表1说明受试者在基线时的特征。治疗组和对照组在基线时没有显著差异，只是CARE+干预组的变性者比例更高(4.0%，9/225 vs 0.50%， 1/206;P= 0.05)，且比对照组年轻(平均46.8,SD 9.7 vs平均48.9,SD 9.1;P=。02年,分别)。

图3按时间点和治疗条件显示结果均值或比例的平均值和95%置信区间。尽管随着时间的推移，干预组的病毒载量降低，抗逆转录病毒治疗依从性提高，性传播风险行为减少，但干预组的变化模式并不比对照组更有利。

图4总结每个随访时间点关注的主要结果。图4A显示了log10病毒载量在每个不同时间点的平均差异和变化的95%置信区间，以及对照组与CARE+干预组的总体变化。虽然在基线检测到病毒载量的参与者中病毒载量有所下降(干预组比对照组更大)，但这种变化的差异没有统计学意义。此外，在基线时可检测到病毒载量的患者中，与对照组相比，CARE+干预组在9个月的随访中未被检测到的几率更高(图4B)，但这种差异没有统计学意义。图4C表示每个随访时间点VAS差异的95%置信区间;尽管CARE+干预组的ART依从性在总体样本和基线时可检测到病毒载量的参与者中高于对照组，但变化或任何随访点的差异均无统计学意义。最后，尽管性传播风险行为随着时间的推移而减少，但当干预组和对照组进行比较时，在变化或任何随访点上都没有统计学上的显著差异。

CARE+干预组与对照组在病毒载量变化方面的差异很小(f²=0.0003)，而在基线时可检测到病毒载量(f²= 0.006)。同样，总样本(f²=0.002)，而在基线时可检测到病毒载量(f²= 0.005)。图4B和4D显示了优势比指标中性传播风险和无法检测到的病毒载量结果的效应大小。在基线和随访期间，CARE+干预组和对照组之间不可检测病毒载量的差异始终很小。性传播风险的差异在基线时很小，每次随访都变得更小。

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离职面谈

开放式离职面谈确定了一系列与艾滋病毒相关的问题，对提供者缺乏信心，艾滋病毒相关信息的多种来源，以及使用CARE+西班牙语计算机咨询程序的经验。

总结了61名离职访谈参与者的特征。总共有37名(61%)男性、21名(34%)女性和3名(5%)变性人参与了访谈。参与者年龄从21岁到69岁不等，平均年龄48.0岁(SD 12.0)。参与者包括出生在美国和波多黎各的人，以及来自哥伦比亚、哥斯达黎加、多米尼加共和国、危地马拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜和巴拿马的移民，他们在美国居住的时间从4年到50年不等。

有关人类免疫缺陷病毒的关注

总共有95%(58/61)的人向他人透露了自己的艾滋病毒状况。影响受访参与者的主要问题包括与保险/福利有关的问题、药物(抗逆转录病毒药物和其他药物)的副作用、能否工作、移民证件和住房问题。大多数参与者并不认为他们与药物或病毒有关的问题因为他们是拉丁裔而有任何不同。但是，有些人确实认为，如果问题与文件(即“有文件”)有关，则会有所不同。一位与会者指出，“非法身份让我们别无选择。”另一位与会者就他们的无证身份所面临的障碍发表了更多评论:“当然，因为我们是移民，我们没有法律文件或其他东西可以绕过。”一些人指出，说英语/非拉丁美洲人有更多的信息，得到不同的照顾。其他与会者讨论了拉丁美洲人面临的问题，使他们无法关注自己的疾病，害怕参与护理，不相信自己的诊断，父母不教孩子安全性行为，以及与污名和歧视有关的恐惧:“西班牙人在其他人面前显得更强大，不分享他们的弱点”和“拉丁美洲人在不照顾自己方面表现出大男子主义的行为……”语言障碍是获取信息、理解和被提供者理解以及在卫生保健系统中导航的一个问题。

与人类免疫缺陷病毒有关的多种信息来源

与会者报告了获取艾滋病毒相关信息和一般健康信息的一系列资源。据报告，绝大多数医生和诊所工作人员是可靠的信息来源，因为据说他们已经研究和实践了一段时间的艾滋病毒护理:“我把我的健康交给她，因为她知道什么对我有益，什么对我有害。(请注意，参与者可能将开处方的人称为“医生”，无论他们是医生、执业护士还是医师助理。)

一些参与者有意寻找艾滋病毒和一般健康信息的其他来源。互联网，因为“更广泛的信息是可用的”，以及疾病控制和预防中心“对管理护理进行了第一次具体的研究”，对一些客户来说是更值得信赖的来源。其他人则引用艾滋病服务组织和诊所的支持团体和同行作为比较经验的专家声音。媒体(广播、电视和印刷)被确定为公众的潜在信息来源。最后，家人、朋友和精神领袖被一些人视为另一个信息来源。

大多数参与者报告说，他们确实从他们的提供者那里收到了关于定期服用药物、与艾滋病毒/艾滋病患者有性生活以及预防艾滋病毒传播给他人的措施的重要性的信息。一些参与者报告说没有从他们的提供者那里得到药物信息:“他们从来没有告诉过我任何事情。”其他人知道药物可以减少病毒载量，增加乳糜泻₄计数_，避免产生抵抗，减少感染，保持整体健康。一位参与者补充说:“这是一场与药物的婚姻。”一些参与者积极讨论服用药物，因为他们报告说需要陪伴在孩子身边，保持他们的生活质量。

对于一些参与者来说，任何关于性行为的讨论都是他们不愿意与他们的提供者讨论的。一些人报告说，在接受艾滋病毒诊断后，他们放弃了恋爱和性行为。总的来说，人们清楚地意识到应该使用避孕套来保护自己和伴侣免受艾滋病毒和其他性传播疾病的感染。会议讨论了通讯作为加强保护的另一种方式。其中一名参与者说，他和同样是艾滋病毒阳性的妻子在一起时没有使用避孕套。另一名患者在病毒载量检测不到的情况下使用停药。一些与会者说，他们的提供者没有与他们讨论这个问题。在讨论减少传播的方式(即使用避孕套和与合作伙伴公开讨论)时，参与者的回答是相似的。他们还增加了禁欲和手淫作为安全性行为的方法。药物也被认为有助于减少对婴儿的传播。

在大多数情况下，大多数参与者对与他们的提供者讨论药物和性感到自在。一些人指出，是她们主动讨论药物和性，而另一些人则是她们的提供者。一些人表示，他们对自己的医生有“信心”，而另一些人则认为，为了自己的健康，有必要采取主动:“在接受同一位医生的治疗这么长时间后，这个人就成了你家庭的一部分。”一个突出的发现是，一些参与者没有与他们的提供者讨论药物，因为他们觉得他们有其他的信息资源。在性方面，一些人报告说他们更愿意与同性或同性取向的提供者交谈。一些人没有和他们的医生讨论药物或性方面的问题:“他们没有时间。”另一位参与者总结了她的性状况和讨论的必要性:“没什么好说的，我的状态太痛苦了，我不相信爱情。”

CARE+西班牙语计算机辅导课程

大多数参与者报告了使用平板电脑的积极体验。他们认为这是“有趣的”，“比一个人更容易交谈”，“就像有另一个医生”，“比有一张纸好”，“计算机不判断”，“我自学成才，走出了这样的无知”。另一方面，有些人对问题的重复和句子的结构有一些问题。参与者报告说，他们了解了更多关于艾滋病毒、他们的药物以及他们不会想到问提供者的事情。

电脑的“赞”包括易用性、触摸屏、视频、保密性(通过耳机)，以及提供的有关药物、安全性行为、叙述者和虚拟形象的信息。电脑的“不喜欢”是长时间的会话，电脑问题，如需要很长时间重新启动，视频，耳机，不知道如何静音程序，没有英语选项。一些参与者对语言的直接性和一些话题(毒品、性虐待)感到不舒服。一位与会者指出，“有些问题非常强烈，太直接，而且有点长。”然而，最突出的反对意见是内容的冗余。

所有的参与者都表示在使用电脑时有隐私感和保密性。一些人在研究开始时就担心这一点，这被认为是第一次使用电脑时产生焦虑的原因之一。在研究开始时，焦虑的其他原因是不熟悉电脑和不确定西班牙语的熟练程度。参与者谈到了他们对项目形式的熟悉，并有同伴帮助他们适应。同行的可用性被视为该计划的一个压倒性的积极方面。

虽然大多数受访者更喜欢西班牙语的课程，但有些人更希望有英语版本，有些人认为两种语言都能更好地为他们服务。(这一点对于在城市环境中的任何复制都很重要，因为城市环境中的人口可能包括文化适应和双语个体。)几乎所有的参与者都表示，他们会再次使用该程序来打发在诊所等待的时间，以及当可以提供新的信息时。有些人会在每次访问时使用它，而大多数人选择一年几次。一些参与者明确表示不想再使用电脑程序;一个人不喜欢叙述者的声音，另一个人对电脑感到不舒服。一位参与者表示，该计划可能对诊所的新客户或新诊断的人有好处。

总的来说，CARE+西班牙语项目得到了积极的评价。大多数参与者用它来改善他们的健康，学习他们的药物(例如“告诉我我知道多少，测试我所知道的，让我对自己诚实”)，并改变一些行为(例如“我喜欢它!我学到了很多，正因为如此，我放慢了性生活的节奏，也更加小心了”)。虽然一些参与者通过向他们的提供者提问，将该项目视为他们护理的重要组成部分，但其他人却不这样认为，认为它与他们的生活无关(例如“对与我无关的话题的冗长解释”)。在离职面谈中收到的一系列回应反映了研究人口的多样性，居住在纽约市的拉丁裔人。

卫生保健提供者焦点小组

第一个焦点小组于2012年2月21日进行，共有7名参与者。参与者包括三名心理学家、三名精神科执业护士和一名精神科医生。保健年限从4年到23年不等，艾滋病毒护理年限从1.5年到20年不等。有三个双语提供者在场。提供者代表了所有三个研究地点;他们在各自的地点工作的时间从1.5年到15年不等。

第二次焦点小组于2012年2月28日进行，共有9名参与者，但只有8名参与者提供了他们的人口统计信息。参与者包括5名医生和3名执业护士。保健年限从14年到29年不等，艾滋病毒护理年限从11年到14年不等。有三个双语提供者在场。提供者代表所有三个研究地点，在各自地点的时间从5个月到16年不等。

提供者对长期以来继续面临同样的依从性障碍(例如，缺乏一贯的安全性行为)表示沮丧。然而，这是一个普遍的发现，而不是针对拉丁裔患者。一名提供者报告说，不使用避孕套使病人感到“正常”(例如，“当我不使用避孕套时，我不会感到感染艾滋病毒”)。与RCT退出访谈结果一致的其他依从性障碍包括药物滥用、缺乏记录、污名化和创伤。根据一位医生的说法，创伤是一个“非常非常大的因素”，因为它会影响人们，影响他们对自己保护自己权利的信念，以及他们对亲密接触至少对双方都安全的期望。总的来说，供应商们一致认为“就像九头蛇一样”，当一个问题得到解决时，另一个问题又会出现。

关于CARE+西班牙语工具的有用性，提供者一致认为，多种方法很重要(例如"更多的教育总是好的")，患者可能会感到更有权力拥有一种资源(例如"教育工具"和"健康促进工具")，他们可以在没有帮助的情况下获得。然而，他们认为医患关系、拉丁文化中的个人主义和对医生的忠诚是无可替代的:“……科技可能不会产生同样的影响。”虽然干预参与者可以选择分享他们的健康促进计划打印件，并与他们的提供者讨论他们的研究参与情况，但提供者报告说，没有一个参与者这样做。因此，提供者对CARE+西班牙语项目反馈的一个重要限制是他们对该工具缺乏熟悉。

讨论

主要结果

适用于西班牙语人群的CARE+计算机咨询工具(CARE+西班牙语)在城市诊所环境中实施是可接受和可行的。与会者喜欢使用方便，隐私和保密的意识，以计算机为基础的咨询工具提供。卫生保健提供者一致认为，需要采取多种方法，咨询工具可以成为艾滋病毒护理和支持的额外资源。在纽约市的三个综合护理诊所中，CARE+西班牙项目在降低病毒载量、提高抗逆转录病毒治疗依从性和减少危险性行为方面显示出积极影响的趋势。在CARE+西班牙试验中，两组间的差异无统计学意义。相比之下，在西雅图的一所大学附属的公共艾滋病诊所和一个社区艾滋病服务组织评估后，发现CARE+计算机咨询工具在减少HIV-1病毒载量和性传播风险行为方面是有效的[6]。这两项随机临床试验强调了在调整技术工具以支持患者治疗参与时，针对正确人群的重要性。尽管在临床环境中提供的其他基于计算机的行为干预已被发现可以改善自我报告的抗逆转录病毒依从性[26并减少危险的性行为[27，28]，据我们所知，CARE+西班牙语是第一个非英语的计算机咨询项目，为艾滋病毒阳性的少数人群提供药物依从性支持，并促进积极预防。另一个版本的咨询工具CARE+ Kenya，经过语言和文化的调整，适合在肯尼亚的临床环境中使用(ClinicalTrials.gov: NCT01015989)，可以提供更多关于计算机咨询干预在不同人群中的有效性的见解。

局限与优势

我们从定性数据中提取，为在该人群和环境中注意到的这种干预在统计上缺乏效果提供潜在的解释。干预参与者的退出访谈和与提供者的焦点小组强调了基于计算机的咨询工具在克服文化和语言多样化社区所经历的依从性挑战方面的有效性，特别是耻辱。一项研究探索了一种干预措施，让PLHA参与启动抗逆转录病毒治疗，发现通过主要从诊所环境中抽样参与者，他们遇到的个人已经克服了启动和坚持抗逆转录病毒治疗的许多障碍[29]。我们的参与者也有可能在艾滋病毒治疗级联中走得更远，尽管这一点还没有得到探讨。30.]，这可能是降低CARE+西班牙干预效果的一个因素。两组在基线时接受的基于计算机的音频风险评估可能足以支持两组的坚持，并且治疗组中注意到的积极趋势可以通过全面干预的影响来解释。此外，保健提供者的可接受性对于任何旨在纳入现实实践的信息通信技术工具都很重要。因此，尽管CARE+西班牙语干预是作为一个独立的基于计算机的咨询工具开发的，参与者确实收到了他们的会话的打印输出，他们可以用它来启动与他们的提供者关于依从性支持和降低风险的对话。相反，提供者不熟悉CARE+西班牙语项目，并且报告说参与者没有与他们分享健康计划的打印输出。虽然不是一个具体的结果衡量标准，但缺乏对项目细节的熟悉和提供者的会话打印输出，可能突出了参与者没有让他们的提供者参与他们自我保健的这一方面，这可能是降低干预效果的一个因素。这种咨询干预的潜在改进可能是开发一个基于云的移动平台，以支持用户自我激励的行为改变，以改善健康状况。此外，针对有依从性和/或性传播风险问题的个体进行干预可能是提高项目有效性的另一种方式。

本研究的一个创新优势是利用同伴支持在诊所环境中使用信息通信技术，以帮助受艾滋病毒疾病负担影响的重要且经常被忽视的人群。在旨在影响态度和行为的项目中，同伴参与已被证明是有效的[31，32]。

结论

以TAM理论模型为基础并以西班牙语提供的基于计算机的咨询工具在大量艾滋病毒诊所环境中实施是可以接受和可行的。它可以提供基于证据的、语言上适当的抗逆转录病毒治疗依从性支持，而不需要额外的工作人员时间、双语身份或翻译服务。我们发现语言偏好和基于计算机的咨询工具的文化可接受性在我们的城市西班牙语人口中存在连续统一体。技术在行为改变中的有用性的理论框架需要在其他语言和文化中进一步探索，以确定这些干预措施在艾滋病毒护理和治疗连续体的哪些方面可能产生最大的影响。