退伍军人健康管理局的个人健康记录覆盖:一个横断面分析

介绍

国家生命和健康统计委员会最近建议采用“个人健康记录”一词，指“以电子格式储存的有关个人健康和保健的信息的收集”[1]。尽管关于PHRs有效性的经验证据有限，但这些系统有可能支持将护理从偶发性就诊转变为持续、协调的护理[2，3.]。phrr在功能和内容上有很大不同[1，4-6]。我的健康e退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration)的PHR和患者门户网站Vet (MHV)具有多级访问权限，功能级别也在不断提高[7]。任何人都可以通过该网站访问健康教育材料。注册帐户的人可以使用个人健康日志，跟踪个人保健信息和健康测量(即，自我登记和跟踪饮食、活动和生命体征)，并设定个人保健目标[8]。由于PHR与美国退伍军人事务部(VA)的电子健康记录(EHR)捆绑在一起，退伍军人事务部患者的注册者也可以在线补充处方。此外，通过身份验证程序的“认证”注册人目前可以访问其他电子病历提取的信息，包括他们的问题清单、用药历史、实验室结果、预约信息、住院病人出院摘要和临床记录。通过认证的患者还可以通过MHV与他们的初级保健和专家团队发送和接收安全信息。图1是MHV主页的截图，显示了用户登录后可用的选项。新的MHV特性和功能正在不断开发，并随软件更新定期发布。以上描述了2012年底MHV的功能。作为美国最大的综合医疗保健系统的PHR, MHV已被超过230万注册人采用，为研究PHR系统提供了一个理想的机会[9]。

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phrr的潜力取决于这些系统对具有特定健康问题的患者的覆盖范围，这些患者将从获得这些功能中获益最多。可达性——能够获得并愿意使用一项创新的目标人群的比例和特征[10]是评价新技术的一个重要概念[7]。随着phrr实施的不断增加，phrr覆盖范围的变化与患者的年龄、收入和种族等特征有关[6，11]。在对2008年退伍军人事务部患者医疗保健经历调查(SHEP)做出回应的退伍军人中，使用MHV与较低的健康状况有关[12]。然而，2010年全国退伍军人调查发现，一般健康状况并不能显著预测PHR的使用[13]。在退伍军人管理局之外，关于健康状况与PHR使用之间的关系也有相互矛盾的报告，一些研究表明，处方较少的健康患者更有可能使用PHR [14，15]，而其他人则指出病情较重的患者更有可能使用PHRs [11，16，17]。这些相互矛盾的调查结果表明，健康状况与PHR的采用和使用之间存在复杂的关系，这可能取决于患者的特征，包括人口统计(如年龄、性别、种族、收入、城市与农村位置)和具体的医疗条件。先前的文章提出，患者技术的信息寻求和参与可能是由与患者病情相关的诊断或治疗的不确定性驱动的，也可能是特定于病情的耻辱感[18]。对不同疾病患者采用和使用PHR的研究可能有助于澄清每种疾病的特定患者需求(例如，与提供者频繁接触的需要、自我管理的需要或避免污名化的愿望)是否可能推动采用和使用PHR。虽然有多项研究探讨了妨碍和促进使用PHR的因素[19]，以及在具有特定临床诊断(如糖尿病)的患者群体中使用PHR的效果[20.]或心理健康[21]，很少有研究来了解患者特定临床诊断在PHR达到方面的差异。

我们评估了VA PHR在全国范围内积极接受退伍军人健康管理局医疗保健的600万美国退伍军人中的覆盖范围。主要目的是进行探索性分析，通过检查特定慢性创伤相关、精神和医疗健康状况的患者采用和使用MHV，提高我们对PHR达到差异的理解。我们比较了MHV的相对范围使用一组18健康状况的高患病率和/或重要的退伍军人。然后，我们进一步探讨了患者人口统计学、合并症和设施特征如何影响MHV的传播范围。

方法

研究设计

我们对临床条件下PHR的采用和使用进行了横断面评估。使用评估截止到2012年4月1日。这项研究得到了弗吉尼亚州康涅狄格医疗保健系统和耶鲁医学院的人类研究保护委员会以及马萨诸塞州贝德福德伊迪丝·诺斯·罗杰斯VA医院的机构审查委员会的批准。

研究人群

研究人群包括所有在2010年4月1日至2012年3月31日期间从退伍军人健康管理局获得护理的18-100岁的美国退伍军人(N=6,012,875)。队列纳入标准包括在此期间因任何原因至少两次门诊就诊或一次住院治疗。

数据

概述

我们使用的数据来自VA系统的记录，这些记录可以通过VA公司数据仓库获得。电子健康记录的变量包括2007年10月1日至2012年3月31日期间所有VA住院和门诊患者相关的患者人口统计数据和国际疾病分类(ICD-9-CM)诊断代码。这些数据在患者层面与MHV注册、认证、安全信息(SM)选择和2012年4月以来的使用日志数据相关联。

健康状况的定义(独立变量)

我们将患者定义为具有至少一次住院用ICD-9-CM编码或至少两次门诊就诊用ICD-9-CM编码的医疗和精神健康状况的患者。我们使用先前经过验证的诊断代码分组[22]识别具有一种或多种高发或高优先级临床疾病的患者。我们选择了18种疾病，基于它们在VA人群中的高患病率和/或因为它们是VA临床医生和研究人员高度优先考虑的疾病之一，例如创伤性脑损伤(TBI)，脊髓损伤(SCI)和人类免疫缺陷病毒(HIV)，这些疾病被纳入VA质量增强研究倡议(QUERI)计划。由于门诊代码通常由VA的卫生保健提供者分配，并且往往不如专业编码人员分配的住院代码准确，因此我们将住院和门诊数据源结合起来。这已被证明可以提高识别精神疾病的准确性[23]和爱滋病病毒的行政资料[24]。这18种疾病代表了创伤相关(脊髓损伤、脑外伤)、精神健康(常见情绪障碍，如轻度和重度抑郁、焦虑和创伤后应激障碍)、物质使用障碍(酗酒、滥用药物)、其他严重精神疾病(精神分裂症、精神病)和医学(慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血症、高血压、艾滋病毒感染、肝炎、缺血性心脏病、中风)的临床状况。

衡量我的健康e兽医到达(因变量)

我们对MHV覆盖范围的衡量包括截至2012年4月采用PHR的指标:(1)已注册MHV用户(“已注册”)，(2)已注册并亲自认证(“已认证”)，以及(3)已认证并选择使用安全消息(“SM选择”)。此外，我们计算了两个核心PHR功能的使用指标:(1)在MHV中使用在线处方补充功能(“补充”)，以及(2)向提供者发送任何安全消息(“发送的消息”)。

社会人口学特征(协变量)

变量可用于以下社会人口统计学特征:年龄、性别、种族/民族(白人、非裔美国人、拉丁裔、其他和未知)、基于家庭邮政编码的城市/农村居住，以及基于年度退伍军人事务部财务评估的经济需求，定义为获得免费医疗的资格。

统计分析

社会人口特征

我们首先比较了退伍军人在18种特定临床条件下的社会人口学特征。在社会人口特征方面，年龄缺失率为0.2%，性别缺失率为0.02%，经济状况调查缺失率为2.2%，城市/农村缺失率为4.1%。只有种族/民族的数据丢失率大于5%。我们将18.38%的未知(对患者)或缺失种族的患者分类为一组(未知/缺失)，并将其纳入我们的分析，但排除了其他变量缺失值的患者。

主要分析:临床情况对个人健康档案使用情况的影响

在我们的主要分析中，我们评估了PHR在18种特定临床条件下的覆盖范围(采用和使用)。如前所述，我们的主要依赖变量是PHR的采用和使用。我们的主要自变量是18个特定的临床条件。我们计算了所有受试者和临床条件下退伍军人人口统计学特征、PHR采用等级(注册、认证、选择SM)和使用指标(发送的信息、处方补充)的均值、标准差和分布。为了了解目前PHR的相对使用情况，我们对每种情况下的MHV采用和使用变量进行了双变量、未经调整的分析。

为了进一步了解患者特征的复杂变化和MHV采用的设施水平差异可能会对特定临床状况与MHV采用的主要关联产生偏差，我们随后从多变量模型中获得了调整后的预测概率(根据年龄、性别、种族/民族、通过经济状况测试的经济需求和城市/农村状况进行了调整)和95%置信区间。考虑到退伍军人在设施内的聚集，并将设施作为随机效应来调整设施水平的差异。我们使用二项分布和logit链接的广义线性混合模型来运行我们的多变量逻辑回归模型。我们使用ILINK选项将从这些模型中获得的每个条件的最小二乘平均值转换为预测概率(在表中以百分比显示)。我们还计算了类内相关系数，以评估设施水平变化对患者水平与PHR采用的关联的潜在影响。一个双边P<。05被认为是显著的。所有分析均采用SAS和SAS Grid 9.2进行。

为了更好地可视化社会人口学特征对鉴定与临床状况的主要关联的调整结果，我们创建了一个多属性图。该图显示了患者年龄与经济需求之间的关系，以及基于采用PHR的每种疾病患者的预测百分比的疾病相对等级调整前后的变化。我们选择年龄增长和经济需求增加作为可视化，因为从以往的研究中得知，这两个方面与较低的PHR使用有关，是“数字鸿沟”的两个方面[11，25]。

结果

临床和社会人口学特征

在全国600多万(6012875)名VA患者中，4893286人(81.38%)患有18种目标疾病中的一种或多种，1119589人(18.62%)没有这18种疾病。最常见的具体临床疾病为高血压(56.63%)、高脂血症(55.69%)、糖尿病(24.71%)和抑郁症(24.68%)。发病率最低的是脊髓损伤(0.43%)、HIV(0.45%)和TBI(1.40%)。总体而言，人口平均年龄为63.3岁，女性占6.20%，白人占61.45%，城市人口占73.69%，根据VA财务评估，26.76%有资格获得免费护理(见表1）.与至少有一种疾病的患者相比，没有任何一种疾病的患者更年轻，更可能是女性，城市居民，种族未知，并且更不可能有资格获得免费护理。看到多媒体附录1按临床状况显示人口统计数据的表格。

不同临床条件下个人健康档案采用和使用的变化

截至2012年4月，PHR的覆盖范围仍然相对较低。在2010年4月至2012年3月期间在VA就诊的患者中，有112万(18.64%)人注册，60万(10.03%)人认证，24万(4.05%)人选择了安全信息，67万(11.06%)注册退伍军人使用了PHR来补充处方。在选择安全短信的人中，47.19%的人在选择安全短信后至少向他们的临床团队发送了一条短信。不同设施在PHR采用方面存在显著差异。不同设施的注册率从9.30%到34.91%不等(平均18.82%，SD 5.02)，认证率从3.44%到30.39%不等(平均10.76%，SD 4.84)。

范围因条件而异。表2显示了特定临床条件下PHR采用和使用的未经调整的细分情况，反映了VA的实际采用和使用情况。未经调整的采用通常在创伤相关诊断，情绪障碍和创伤后应激障碍(PTSD)患者中较高。与其他疾病相比，患有创伤后应激障碍、创伤性脑损伤、脊髓损伤、抑郁、焦虑和艾滋病毒的退伍军人更常采用PHR。患有复杂慢性疾病的患者，如肝炎、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭或精神分裂症，采用PHR的可能性较小。

较高的采用率也与较高的使用水平相关。在PTSD患者中，17.01%的人通过身份验证，18.04%的人通过PHR重新配药，7.00%的人选择了安全信息，其中3.41%的人在2012年4月之前实际发送了安全信息。相比之下，8.05%的精神分裂症/分裂情感性障碍患者得到了认证，只有8.09%的人通过PHR重新配药，只有1.11%的人发送了信息。一般来说，相对于那些有创伤相关或心理健康诊断的人，在慢性、复杂的医疗条件下，PHR的覆盖范围较低。在患有冠状动脉疾病的退伍军人中，有11.11%和1.85%的人通过PHR重新配药，而在充血性心力衰竭的退伍军人中，这一比例更低(分别为10.38%和1.69%)。那些没有这18种情况中的任何一种的人比那些被诊断出一种或多种MHV的人患MHV或使用其主要特征的可能性要小得多。

多变量的调整

我们对患者层面的调查结果是否受到医院层面采用MHV的影响的分析显示，在医院层面上存在显著差异(P< 0.001)，但这一差异并没有改变在患者水平上发现的诊断与MHV采用之间的关联。在将便利纳入随机效应后，基于收养的条件排名基本保持不变。我们发现，只有13.7%的测量方差是在设施水平上，这表明大多数采用的差异是由患者特征预测的。在纳入社会人口学特征和合并症后，病情的排名顺序和确定使用MHV的患者的预测百分比确实发生了变化(表3）.HIV、高脂血症和SCI是预测认证率最高的三种情况，高脂血症和高血压都上升到预测认证率最高的情况。年轻患者、白人患者、女性患者和基于经济需要不符合免费护理资格的患者更有可能获得认证(结果未显示)。所有社会人口学变量都是认证的显著预测因子;然而，年龄和经济需求对调整后的比率影响最大。对于年龄小于平均水平的患者(如脑外伤、创伤后应激障碍患者)，鉴定率下调;对于年龄大于平均水平的患者(如中风、冠状动脉疾病)，鉴定率上调。如果经济需求高于平均水平的人口比例较高，这些影响就会减轻或逆转。

为了更好地观察年龄和经济需求对认证与临床状况关联的影响，我们创建了一个多属性图(见图2）.横轴表示调整后的相对等级变化。纵轴是疾病类别退伍军人的平均年龄。此外，气泡的大小与根据收入有资格享受免费医疗的人口比例成正比。气泡的阴影区分了创伤相关(黑色)、心理健康(白色)和医疗状况(灰色)。我们使用虚线将图分为四个象限，分别以年龄(高于平均年龄vs低于平均年龄)和等级变化(高于零=调整后等级增加)划分。例如，我们在右上象限中看到，所有影响老年患者群体的医疗状况(冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、中风、糖尿病、高血压和高脂血症)在调整后的排名中都有所增加。

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讨论

主要结果

截至2012年4月，我的健康eVet是一种全国性的、多功能的、系固式PHR，在VA积极接受治疗的退伍军人中，只有不到20%的人采用，没有一个临床小组的采用率超过30%。根据Nazi等人的报告，Reach从2009年7月的16.3%上升了[7，26]，略低于蔡和罗森赫克估算的21.51% [13基于2010年对7215名退伍军人的调查。在收养的早期阶段，我们发现患有创伤相关疾病和常见精神健康问题的患者是收养率最高的，而患有某些慢性、复杂疾病的患者则是收养率较低的。

调整社会人口学特征和合并症对预测的认证概率有显著影响。2012年4月，PTSD、TBI和SCI患者是MHV的最高采用者。然而，经过调整后，HIV、高脂血症和SCI患者被预测为最可能被证实。这些变化表明，不同条件下实际采用和使用的差异至少部分是由不同条件下患者的社会人口特征差异所驱动的。在先前的研究中，年龄、种族和收入被认为是预测互联网使用的重要患者特征，更具体地说，是预测患者门户网站使用的重要特征[27]。在MHV采用水平上也存在很大的设施水平差异，这表明设施在向患者提供关于MHV采用和使用的外展和支持方面存在重大差异。因此，在研究PHR覆盖范围时，调整社会人口特征、合并症和设施水平差异是很重要的。

我们确实发现，在调整了社会人口因素、合并症和设施水平变化后，健康状况在采用和使用MHV方面仍然存在差异。在我们的多变量模型(P<。0.001)，在不同情况下，确诊为MHV的患者的预测百分比存在统计学上的显著差异。这些差异的意义将取决于基于phrr的工具和干预措施的可得性，这些工具和干预措施可改善患有这种疾病的患者的自我管理和/或健康结果。与此同时，开发和实施这些工具和干预措施的可行性可能会受到对该病症患者的PHR覆盖的推动。

2012年4月，创伤相关疾病(TBI和SCI)退伍军人频繁使用PHR。调整后，只有脊髓损伤患者仍然具有较高的认证预测百分比。在脑外伤患者中，越来越多的人采用这种方法，但由于年龄较低，这种做法在很大程度上有所缓和图1）.TBI的诊断持续增加[28，29在最近冲突的年轻退伍军人中。患有创伤性脑损伤的退伍军人群体更年轻，与其他特定的临床条件相比，收养的相对较高的流行程度受到年龄的高度调节。为了最大限度地提高这组患者的PHR的有效性，可能需要一个适应性的PHR用户界面，专门解决这一人群的认知问题。先前的文章提出，患者技术中的信息寻求和参与可能是由与患者病情相关的诊断或治疗的不确定性所驱动的[18]。由于创伤性脑损伤是一种表现多样、治疗和结果不确定的疾病，这些因素可能会导致使用率的增加。

2012年4月，抑郁、焦虑和创伤后应激障碍患者的PHR覆盖率也相对较高。尽管之前的一项研究没有发现在退伍军人事务部接受治疗的有和没有精神健康诊断的退伍军人在使用药物方面有显著的总体差异[13]，我们更大的样本量使我们能够发现实际采用和使用的差异。虽然在调整了社会人口学特征、合并症和患者在设施内的聚类后，这些差异有所减弱，但具有上述精神健康诊断之一仍然是认证的重要预测因素。患有抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍的患者使用PHRs的水平也较高。这些患者中有相当高的比例使用过在线处方补剂，他们是最有可能使用安全信息的人之一。这是事实，尽管在2012年4月，安全消息传递尚未在精神卫生服务提供者中实施，而且基本上仅限于初级保健。抑郁、焦虑和创伤后应激障碍在普通患者群体和退伍军人中都很普遍[28，30.-37]。卫生保健提供者表示担心，精神疾病患者将成为该系统的频繁用户，给临床团队带来过多的问题，并可能不恰当地使用该系统。我们的研究结果表明，可能存在一些现实的潜在提供者的看法，即患有特定精神健康状况的患者将经常使用该系统。这可能部分是由于患有多种疾病的患者更有可能同时患有精神疾病[38，因此需要更多的医疗保健。未来的研究应通过异步安全消息传递来解决精神卫生保健的有效性，以评估phrr和其他面向患者的技术是改善了适当的护理获取，还是增加了不适当的使用。

在医疗条件中，2012年4月，艾滋病毒患者采用PHR的水平最高，其次是糖尿病患者。在调整了人口统计学特征、合并症和患者聚集在同一机构后，HIV、高脂血症、高血压和糖尿病患者的认证概率很高。这些都是复杂的情况，需要多种药物治疗和频繁的医疗随访。我们推测，在这些条件下，更高的服务利用率和对自我管理需求的增加可能会推动PHR的采用。患者技术与服务利用之间的影响可能是双向的。频繁访问VA的患者可能更有可能接触到MHV的信息，并鼓励他们的提供者和诊所工作人员进行登记和认证。引入安全信息传送等PHR功能也可以提高服务利用率，或许可以使患者更容易通过在线与他们的提供者沟通来提出问题[17]。这些疾病还受益于更好的营养和药物管理，以及改善生命体征和读数(如血压、血糖、体重)的跟踪和监测，以及查看化学/血液学实验室结果(如血红蛋白A1c、血脂、CD4+细胞计数、病毒载量)，所有这些都可以在PHR的协助下完成。此外，患者服用的药物越多，他们从PHR的药物补充功能中获得的潜在益处就越多。

限制

因为退伍军人在许多方面与美国普通人口不同，包括更高的经济需求，更高的药物滥用和精神疾病负担，以及更高比例的男性患者[29，32，39]，这些结果并不能严格地推广到非退伍军人群体。然而，在非退伍军人群体中，PHRs的采用和使用似乎也可能受到临床需求的驱动，并受到患者社会人口统计学的调节[16]。

该分析仅限于我们能够测量的PHR使用类型。了解退伍军人目前可用的其他MHV功能的使用程度，如药物管理工具和健康提醒，将是未来的兴趣所在，因为这些功能有可能改善药物依从性和循证护理[qh]40-42]。此外，关于使用MHV的慢性疾病自我管理成分的知识是有意义的，因为这些特征有可能显著改善健康结果[43-45]。然而，在进行此分析时，我们唯一可用的“使用”度量是安全消息传递或处方补充的使用。需要更详细的使用措施来评估实施《普通医疗记录》对与特定临床情况相关的结果的影响。

在调整了患者的社会人口学特征、其他合并症和他们接受治疗的机构后，我们继续观察通过诊断采用和使用PHR的差异。然而，这些分析并不能揭示是什么导致了这些差异。此外，我们的分析也没有关注患有常见和/或昂贵的慢性疾病(如糖尿病、高脂血症和高血压)的患者的采用和使用模式[46]。未来的研究应试图了解PHR采用和使用的驱动因素和障碍。

对未来研究和PHR干预措施的影响

诊断采用和使用的差异对通过PHR或患者门户提供干预措施有影响。尽管对每种特定临床病症的采用率仍然很低(截至2012年4月，已登记的不到30%，经认证的不到17%)，但某些群体，如年轻的精神疾病患者，可能更愿意接受并接受通过PHR提供的针对性干预措施。了解具有最普遍临床病症的患者的采用程度和使用类型，有助于确定电子卫生工具开发的优先顺序，这些工具有可能改善自我管理，并进一步吸引特定的患者亚群。

我们的结果表明，在采用和使用方面存在重大差距。具体而言，患有某些复杂慢性疾病的患者的覆盖率低于高采用率患者。因此，在这一早期采用阶段，错失了通过栓系式普通医疗记录功能支持那些需要强化治疗和自我管理的患者的机会。应向这些群体提供外联服务，并提供干预措施，包括培训或教育材料以及主动的“服务台”支持。

结论

据我们所知，这是第一份使用国家电子病历数据将PHR覆盖率与患者诊断联系起来的报告。我们报告未调整的到达率，然后计算调整后的预测百分比。未调整和调整后的指标都具有重要意义。未经调整的相对范围反映了退伍军人健康管理局目前的现实情况，并表明具有特定临床条件的患者可能需要额外的干预措施来支持采用和使用。调整后的估计提供了关于年龄和经济状况对PHR采用的影响的见解。虽然文献中经常引用的技术获取的数字鸿沟[47缩小了，但对于年长的退伍军人来说仍然存在[25]和经济需要较高的人[48]。

虽然这是早期的"我的健康"试验版本e兽医的满意度很高[26并似乎改善了医患沟通和患者在护理中的参与度[49，需要对phrr的能力进行大量研究，以支持持续、协调、以患者为中心、高效、高质量和安全的护理[7]。通过首先为最愿意采用干预措施的患者群体开发干预措施，同时为那些在采用方面滞后的群体提供培训和外展服务，我们可以更快、更有效地推进这一研究议程。由于许多患者，无论是在VA内还是在VA外，都患有精神和医疗状况的多重疾病，未来的研究还应检查管理多重共病医疗和精神健康状况的需求如何影响PHR的采用和使用。