青少年抑郁症早期使用手机的自我监测:随机对照试验

简介

抑郁症是一种常见的、反复发作的疾病，是一种严重的疾病负担[1］．高达25%的人一生中至少经历过一次抑郁症发作[2]受抑郁症影响的女性多于男性[2，3.］．抑郁症的第一次发作通常始于青春期[4]高达30%的年轻人在18岁时出现轻度亚临床抑郁症状[5，6]许多人发展为重度抑郁症[6］．一项对13至18岁青少年抑郁症流行点估计的荟萃分析报告称，5.7%的青少年可能在任何一个时间点被诊断患有抑郁症[7］．抑郁症的严重程度和持续时间与巨大的经济成本有关[8]，这是由于抑郁症发作早且反复发作。世界卫生组织预测，到2020年，抑郁症将成为全球第二大疾病负担原因[1，表明需要新的方法来减轻抑郁症的负担。据估计，目前的干预措施覆盖了66%的抑郁症负担，其中33%的负担无法通过现有的治疗方法避免[4］．大量轻度抑郁症状的人比重度抑郁障碍的人负担更重[9，这表明需要新的方法，而且这些方法应该集中在抑郁症的早期阶段。

阶梯式护理方法，从简单、廉价的干预开始(在诊断为重度抑郁症发作之前给予)，并有能力根据需要逐步进行更高强度的项目[9-11]，其优势在于为有轻微精神健康症状的年轻人提供低强度的早期干预，缩短治疗时间和费用[12，13］．集中于密集的计算机化或基于学校的认知行为疗法的早期干预可能最好被视为第二步干预，因为它们耗时且流失率高[14］．第三步干预可能包括个性化的面对面治疗，而面对面治疗和抗抑郁药物的结合只应被视为青少年的最后手段[11］．Van Straten等[11)提倡将观察等待作为分级护理模式的第一步。观察等待的方法有两个局限性。首先，由于全科医生通常是有轻微精神健康症状的人的第一个接触点，因此观察等待的责任将由全科医生承担。然而，全科医生面临着压力，要在一天内为许多人治疗，并且要缩短预约时间(目前平均预约时间为15分钟)[15］．其次，年轻人缺乏对情绪困扰的意识，可能会降低观察等待方法的有效性，因为全科医生更有可能在意识到情绪困扰的年轻人中发现心理健康问题[16］．研究表明，与较长时间的项目相比，包括完成家庭作业日记在内的短期项目对抑郁症状的影响更大，这为观察等待提供了一种潜在的替代第一步方法。17］．这些项目可以通过手机完成，作为早期干预的第一步，并有机会根据需要进行更密集的治疗项目。

手机自我监控程序

采用计算机、互联网或移动电话等技术的阶梯式护理干预方法，以及自我监测技术等简单方法，可以吸引年轻人并促进他们的参与[18-20.］．技术在瞄准年轻人时尤其重要，这些年轻人被称为“早期采用者”，因为他们在与同龄人的大部分社交互动中都熟悉并依赖技术，而且很容易使用电子设备。18-20.］．特别值得一提的是，使用电子自我监测装置对年轻人进行的研究表明，年轻人乐于使用科技[21-23]，并有较高的依从性[24］．

我们开发并试行了一项移动电话自我监控计划，即mobiletype计划(年轻人的移动跟踪体验)[21，23，25]，非常适合作为分步护理方法的第一步。在我们的试点研究中，年轻人被要求在一周内每天4次通过手机应用程序监测他们的情绪、压力和日常活动。结果表明，为了与他们的全科医生一起回顾这些数据，年轻人遵守了心理健康症状的自我监测，并发现这是一个简单，易于使用的工具来跟踪他们的日常经历。全科医生和患者都发现，通过mobiletype程序交流信息是有益的，该程序使全科医生能够更好地了解年轻人的心理健康状况。自我监测数据可以上传到全科医生，用于检测抑郁症状和其他心理健康信息，以便在需要时进一步进行更高强度的干预。自我监控方法通常用于心理治疗，作为认知行为治疗的辅助手段，研究表明自我监控比单独治疗更能增加治疗的益处[26］．专注于瞬间采样技术的研究表明，自我监控本身可以导致行为的改变，而这种改变通常是朝着有利的方向进行的[27-29］．

自我监控机制

早期干预计划的内容通常以预测结果的机制为目标[30.］．例如，基于认知行为的通用项目侧重于认知重组和解决问题的技能训练[31]，这些药物有望减轻抑郁症状。在这项研究中，干预是基于情绪自我意识(ESA)，这被假设为预测抑郁症状。在大多数抑郁症和其他精神疾病的心理治疗中，增强对情绪的意识是一个重要的治疗步骤。32]通过让个人为改变他们的认知、信念和图式做好准备[33］．最近一项使用流动电话的个案研究[34结果显示，自我监控增加了四名有压力的成年员工的积极情绪和应对策略，同时减少了消极情绪。参与者的ESA增加了，他们能够在研究完成时内化移动项目中使用的问题和治疗方法。自我监测研究很有前景;然而，还需要进一步的研究来探索自我监控技术对有抑郁症症状的年轻人可能带来的心理健康益处。

ESA还可以为第一步干预计划提供一个合适的框架，帮助年轻人意识到自己的情绪，为学习更适应性的应对策略做准备。青少年是心理健康问题第一步干预的理想目标，因为年轻人在青少年时期开始发展独立应对日常压力和负面情绪的能力。35］．本研究主要通过ESA机制探讨自我监控与抑郁症状之间的关系，重点关注:(1)情绪识别[32，36，37]，(2)能够识别情绪[38-40]，(3)识别情绪周围的环境因素[36，38，41(4)向他人和内部传达情绪状态和相关因素[42-44]，以及(5)计划和决定如何应对情绪状态[38，45，46］．通过自我监控，年轻人可以学会识别情绪状态，并在不同的环境中识别和区分各种情绪，从而有效地与他人沟通情绪，并做出富有成效的决策。

本研究的总体目标是在一项随机对照试验中，调查mobiletype项目作为第一步干预项目的效用。主要的假设是，完成移动类型干预计划的年轻人比完成注意力比较计划的年轻人抑郁症状更低。使用混合方法模型，我们发现干预组和注意力对照组的抑郁症状随着时间的推移显著降低，我们发现两组之间的心理健康症状没有显著差异[47］．我们将两组之间在心理健康症状方面缺乏差异归因于在研究过程中对干预组和对照组的年轻人和全科医生提供的培训、资源和支持的意想不到的效果。有趣的是，与对照组相比，干预组的ESA显著增加。由于两组人的心理健康症状都显著减少，因此检测两组之间差异的能力下降。

这项二次分析的目的是进一步研究在轻度或重度抑郁症状的年轻人中，作为抑郁症第一步治疗的手机自我监测计划对ESA的影响。具体来说，我们对自我监测对ESA的影响以及ESA与抑郁症状之间的关系感兴趣。我们假设，自我监控情绪、压力和应对策略会增加年轻人对自己情绪的意识，从而减少他们的抑郁症状。我们测试了以下假设:(1)与注意力对照组相比，干预组的年轻人在测试前到6周随访期间ESA会增加，(2)ESA的增加将预示抑郁症状的减少。我们估计了一个并行过程潜在生长曲线模型(LGCM) [30.，48]以调查ESA是否会调节干预计划和抑郁症状之间的关系。第二项分析比较了移动型干预和比较方案对反刍的影响，假设干预组与对照组相比会减少反刍。

方法

试验设计

本文提供的数据来自2009年至2011年进行的移动型随机对照试验。这是一项多中心、多区域、分层(按地区)、单盲、注意力控制的研究，平衡(1:1)个体随机分为平行组。这项研究在澳大利亚维多利亚州进行，并遵循CONSORT声明的报告建议[49作为向导。

参与者

全科医生

古尔本山谷地区和阿尔伯里-沃东加地区的所有全科医生都被邀请通过全科区域司(在一个地区内为临床实践提供服务的支持单位)参与这项研究。墨尔本的全科医生是通过当地的全科医生部门招聘的。在墨尔本全科医学网络(www.mgpn.com.au)上列出对青少年健康感兴趣的诊所被列为目标。参与的全科医生接受了使用mobiletype网站的培训，并获得了一份研究手册，其中包括研究程序、各种临床支持(包括对青少年友好的联合卫生专业人员和服务的转诊细节)、对青少年友好的互联网、电子邮件和电话支持，以及针对一系列心理健康问题的以青少年为重点的心理教育讲义(这些信息也可在mobiletype网站上获得)。所有参与调查的全科医生和患者都可以使用。全科医生可获得持续专业发展质素保证积分，让他们参与研究。在103名同意参与的全科医生中，有35名积极参与了这项研究，至少有一名年轻人。这些贡献的全科医生来自三个招聘地区的26个不同的诊所:12个在大墨尔本，7个在阿尔伯里-沃东加，7个在古尔本山谷。

年轻人

符合以下纳入标准的年轻人，不论他们探访全科医生的原因，均有资格参加。参与者必须(1)年龄在14至24岁之间，(2)能说流利的英语，(3)有由全科医生评估的轻度或较严重的情绪或精神健康问题，或在凯斯勒心理压力量表上得分大于16分[50］．如果参与者的精神或身体状况阻止他们遵守知情同意的要求或研究方案(即，当前精神病或即将住院)，则将他们排除在外。

Mobiletype程序

在本研究中，我们使用mobiletype程序的第4版作为干预和注意力的比较，该程序由默多克儿童研究所使用Java平台内部创建，微型版。这个程序是为多种型号的手机和固件而编写的。在这项试验中，参与者被借给了一部研究手机，上面要么有mobiletype干预程序，要么有一个比较程序。该项目的数据被上传到一个由默多克儿童研究所(Murdoch children Research Institute)建立和托管的安全网站上，并被加密并存储在手机上。

参与者通过从手机中随机发出的声音信号(哔哔声)来完成一个移动类型的输入表1．如果没有完成报告，手机会在5分钟后发出一个提醒信号。条目经过时间编码并保存。参与者也可以在任何时间完成程序，并且可以在晚上10点到早上8点之间完成输入，尽管此时没有发送触发器。从晚上10点到12点的输入由晚上的问题组成，从12点到8点的输入由下午的问题组成，如图所示表1．每个报告大约需要1-3分钟才能完成。

干预项目

干预组使用完整的移动类型计划来监测自己，该计划评估了之前移动类型研究中开发的8个功能领域[21，23]，包括目前的活动、地点、同伴、情绪、最近的压力事件、对压力事件的反应、饮酒、大麻使用、睡眠质量和数量、运动数量和类型以及饮食。每个评估八个领域的模块在一天中交付的时间不同，如图所示表1．

比较项目

注意力比较项目旨在通过控制参与项目条件的时间和整体研究方法以及卫生保健专业人员和研究人员对它们的关注，提供类似于干预组的数据收集过程[51］．对照组使用mobiletype程序的简化版监测自己，该程序只评估目前的活动、地点、同伴、睡眠质量和数量、运动数量和类型，以及饮食(膳食、零食、垃圾食品和饮用的软饮料)。重要的是，我们删除了与ESA和心理健康相关的模块，如图所示表1(即情绪、压力、酒精和大麻的使用)。

总结报告

mobiletype程序(干预组和对照组)在手机上收集的数据通过短信服务发送到一个安全的网站，在那里自动进行整理。每个评估领域都以图表(如每日情绪图)或表格(如每日酒精摄入量)显示。数据的个性化总结报告由第二作者(注册心理学家)或第一作者在第二作者的监督下按照结构化的规定指南撰写。

结果测量

前测、后测和6周随访问卷包括抑郁焦虑压力量表[52]和ESA量表。DASS是一份包含21个问题的问卷，包括抑郁、焦虑和压力，分数从0到42不等。DASS具有澳大利亚标准和临床验证范围。DASS分数越高，表明抑郁、焦虑或压力症状的程度越高。ESA量表由20项自我反省和洞察量表改编而成[53]，即10项反刍反应量表[54]，以及12项元评估量表[46］．由于ESA没有涵盖识别、识别、沟通、情境化和决策这五个领域的整体衡量标准，我们从上述量表中调整了与这些领域相关的33个项目(见多媒体附件1)．然后将这些数据组合起来，以创建具有高内部一致性的总ESA量表(Cronbach alpha = .83)。ESA总分从0到132分不等，分数越高，ESA越高。采用反刍反应量表(Ruminative Response Scale)的育雏子量表(subscale)进行反刍行为的测量，该量表由5个条目组成，从0到4。得分越高，反思性越强。

样本大小

我们预计从10个全科诊所招募200名参与者。这个样本量是基于Cohen的[55]对两个自变量(考虑中介变量和结果)进行多元回归的统计检验，以检测80%的幂次和0.05的I型误差概率的中介效应。我们选择了中等效应量，因为我们认为这具有临床显著性。利用Fritz和MacKinnon的统计检验[56]，包括71名参与者在内的样本量应足以通过偏差校正自举检测到80%的中介效应(见下文)。由于学校假期期间的招聘延误及甲型H1N1流感大流行，未能达到预期的200人样本量[57］．因此，我们设定了停止招募的最后期限，共招募了118名参与者。

随机化

参与者被随机分配到(1)移动类型监测干预组或(2)移动类型注意对照组;两组人都照常接受医疗护理。一名内部计算机程序员建立了一个数据库，其中包括100名墨尔本参与者、50名古尔本山谷参与者和50名阿尔伯里-沃东加参与者的身份号码。每个数字都连接到一个链接，该链接可以直接将干预或比较程序下载到手机上。这个过程是盲目的;下载程序时无法区分干预程序和比较程序。程序员使用随机种子生成器将每个程序分配到个人层面的200个识别号码，并根据地区(墨尔本、古尔本山谷和阿尔伯里-沃东加)进行分层。该程序员没有参与任何数据收集或分析。研究助理通过选择下一个研究手机的下一个连续链接来下载每个程序，并且对分配一无所知，因为他只知道识别号码和加载到研究手机上的区域(例如，Melbourne01, Melbourne02)。将手机和身份证号码分配给连续招募的参与者。 The researchers, participants, and GPs were blinded to randomization pretest. GPs and participants became aware of the group allocation at the posttest when the summary reports were reviewed. This study had approval from the Human Research Ethics Committee of the Royal Children’s Hospital, Melbourne (RCH HREC: 28113), and was registered in ClinicalTrials.gov (Reference: NCT00794222).

过程

招聘

除了照常提供治疗外，全科医生还筛选了他们的患者是否有资格参加这项研究;为有意愿的参与者与研究助理组织预约，使用在线预订表格或传真推荐表格，或通过电话;并为每位参与者填写了一份测试前问卷。然后，参与者与mobiletype研究助理会面，一般在转诊后5天内，了解研究流程，完成同意书和预测试问卷包，熟悉mobiletype程序和手机的其他功能，并完成mobiletype程序的实践入口。研究人员向参与者提供了一份研究手册，描述了研究过程，并提供了解决问题的技巧。

手机监控周期

在研究期间，所有参与者都借了一部索尼爱立信7501i (Sony Limited Australia, North Ryde, NSW, Australia)手机，其中包含mobiletype程序。关于mobiletype程序的开发和测试的信息已在之前发布[21］．参与者被要求每天至少完成两个mobiletype条目，直到他们在2到4周后返回进行医疗检查。建议参与者和全科医生2至4周的监测是理想的监测期。研究人员向参与者发放了一张SIM卡，里面有30澳元的信用额度，作为他们使用的时间和话费的部分报销。

期末测验复习

在监测期结束后，参与者在mobiletype网站上与他们的全科医生一起查看自我监测数据。在此任命后，年轻人立即完成了后测评估，并在本次审查后的6周和6个月再次完成后测评估(当前分析中不包括6个月后测)。全科医生在任命后立即完成了一份后测问卷。问卷是通过在线、电话或邮寄纸质问卷的方式完成的。参与者每完成一份测试问卷，就会得到一张价值20澳元的礼品卡(所有问卷最多可获得60澳元)。

分析

我们在意向治疗的基础上进行了所有分析，使用了随机分组参与者的所有可用数据。数据被认为是随机丢失的。58]，使用最大似然估计，缺失数据由所使用的统计程序中的缺失例程解释。

平行过程潜在生长曲线模型

最近，结构方程模型使Baron和Kenny著名的中介模型现代化了[59，60］．LGCM是一种结构方程建模技术，允许检查个人之间和个人内部的变化，重要的是，并行过程LGCM适应了介质和结果随时间变化的情况的纵向数据[61］．Baron和Kenny要求在自变量和结果之间存在统计上显著的路径[59]不再推荐，因为检测自变量和结果之间的总效应会降低效力，因此降低了检测到中介效应的可能性[56，62］．基于Cheong等的并行过程LGCM [30.]通过使用软件程序Mplus Version 6.11 (Muthén & Muthén, Los Angeles, CA, USA)来测试mobiletype计划将增加ESA以及ESA随时间的变化将改变(减少)抑郁症状的假设。该模型估计了两个潜在变量，截距(估计起点)和斜率(估计增长曲线)，在三个时间点上对中介(ESA)和结果(抑郁)使用重复测量。ESA和depression的潜在截距均设置因子负荷为1，表示生长轨迹的起点，潜在线性斜率的因子负荷固定为0、3和9，表示测试之间的时间:分别为前测(第0周)、后测(第2-4周)和6周随访(第8-10周)。组定义为对照组为0，干预组为1。根据建议，使用以下至少三个临界值的组合来确定模型的拟合优度[63，64]:比较拟合指数> .95，塔克-刘易斯指数> .95，标准化均方根残差< .08，近似值均方根误差和近似值均方根误差< .05。另一个考虑的统计量是卡方除以自由度，小于2的值表示良好拟合，大于3的值表示可接受拟合[64］．在指定模型时，我们允许观察变量的方差在每个时间点共变，并计算所有回归路径。文中还详细说明了不同群体对凹陷截距斜率和ESA斜率的间接影响。如建议[56，62，65]，我们在5000处使用重新采样的自举，并报告了间接途径的偏差校正置信区间[66］．重采样提供了更准确的结果，对数据的假设更少(如正态分布)[60］．

间接效应量

统计分析方面的最新发展使我们能够估计中介模型的效应量[67］．使用R for Mac OS X GUI 1.40-devel，一种用于统计分析的开源语言和环境(http://www.r-project.org/)，我们使用R中的mess中的中介函数(http://cran.r-project.org/web/packages/mediation/mediation.pdf)计算间接路径的效应值，使用Bootstrapping计算95%置信区间。如建议[60，67]，即非标准化间接效应大小和最大可能间接效应的比例(κ²)，并在结果中进行了报告和描述。在此分析中获得的其他效应量估计值列于多媒体附件2．

沉思

我们进行了二次分析，以确定干预组与对照组相比是否有反刍减少。使用SPSS 17.0.0版本(IBM Corporation, Somers, NY, USA)，并采用mixed程序，在一段时间内和组间进行混合模型分析。与LGCM一样，调查时间以周(0、3和9)为连续变量。混合模型采用更保守的限制性最大似然估计和非结构化协方差矩阵。

结果

招聘

我们收集了2009年4月16日至2011年1月28日之间的数据。如在图1在美国，有137名年轻人接受了参与研究的邀请，其中118人开始了招募程序。我们在随机化后排除了4名参与者(2人因身体不适无法参与，1人被监禁，1人对所有预测措施的反应无效)，最终得到114名年轻人的样本，这足以检测中等规模间接效应的主要目标[56］．由于未能招募到预期的200名参与者样本，比较组和干预组的参与者数量不同;然而，二项分布检验表明，随机分配到干预组的118名参与者中有69名(P=。08)。评估合格的参与者总数很难确定，因为全科医生很少记录符合纳入标准的患者的信息，并且在被邀请参与时要么没有被联系，要么被拒绝。因此，评估合格的患者数量呈现在图1很可能代表不足。

总共有67%的参与者(76/114)完成了所有问卷，85%的参与者(97/114)在两个或两个以上的时间点完成了问卷。我们进行了t测试和卡方检验，并发现完成所有问卷的参与者与未完成问卷的参与者之间没有显著差异。因此，我们将所有114名参与者(干预组68名，对照组46名)纳入分析，使用最大似然估计中缺失数据的例程。在114名参与者中，2名(2%)没有完成前测问卷，但继续完成移动类型条目和后测。我们无法联系27名参与者(24%)进行后测问卷调查，但他们继续完成了为期6周的随访问卷。

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人口统计资料

中列出的任何前测指标，我们发现干预组和对照组之间的人口统计学特征没有统计学上的显著差异表2，除了干预组报告的压力明显高于对照组，平均差异为3.4 (t₁₀₉= 2.06,P= .04点)。

干预组的参与者平均每天完成3.3个(SD 1.42，范围1 - 8)移动类型条目，并在1到34天内完成该计划，平均完成17.7天(SD 6.69)。在对照组中，参与者平均每天完成4个(SD 1.77，范围1-12)移动类型条目，并完成项目8至25天，平均完成16.8天(SD 4.03)。该计划的最低剂量是每天至少完成两项mobiletype运动，持续至少14天。作为表2干预组64人(56%)和对照组36人(52.9%)接受了最小剂量。均值、标准差和95%置信区间表示在表3使用观察分数。

平行过程潜在生长曲线模型

的路径图图2显示了用于测试通过ESA用于抑郁症状的mobiletype计划的间接途径的并行过程LGCM。的拟合指数图2表明该模型很好地拟合了数据(χ²₆= 11.3,P= .08，比较拟合指数= .958,Tucker-Lewis指数= .854，近似均方根误差= .088，P= .18，标准化均方根残差= .040)。

计算各组与四个潜在变量之间的所有可能路径，如图所示图2．测试中介的第一步是将ESA的斜率回归到组上。正系数表明干预组的ESA随时间的增加幅度大于对照组。该系数具有统计学意义，因为ESA组95%偏差校正后的自举ci不包含零(见表4)．测试中介的第二步是将ESA的斜率回归到洼地的斜率。这里的负系数表明ESA的增加导致抑郁症状的减少。这一途径也具有统计学意义，95%偏差校正的引导ci不含零(见表4)．中所描述的所有其他途径图2进行了测试，没有统计学意义。

文中报道了组对洼地坡度的间接影响表4具有统计学意义(95%自引CI不含零)，非标准化估计为-0.608，表明与对照组相比，干预组参与者通过ESA斜率降低了抑郁症状。根据95%自举CI，从组到抑郁症状没有显著的直接影响，表明干预并没有直接减轻抑郁症状。

图3呈现干预组和对照组抑郁症状变化与ESA变化之间的关系。

两组ESA的变化与抑郁症状的变化呈负相关;因此，ESA的增加与抑郁症状的减轻有关，如所见图3．干预组的ESA比对照组有更大的增加，这与抑郁症状的更大减少有关。

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间接效应量

非标准化的间接效应量可以在DASS抑郁量表上解释(在0到42的量表上)，表明干预组估计有每周0.688的抑郁症状线性下降(95% CI -。962至-.487)，间接通过与对照组相比ESA线性斜率的中介作用。最大可能间接效应的比例具有与科恩相似的性质，并且可以用与科恩相似的尺度来解释r2［67];因此，估计κ²0.54 (95% CI .426 -.640)表明间接效应较大。

沉思

我们进行了二次分析，以确定反刍是否会随着时间的推移而减少。反刍反应量表育雏子量表的混合模型分析显示，时间的主效应显著(β = -0.16，P=.02)，表明随着时间的推移，两组的反刍反应总体上都有所下降。各组间无显著性差异(β = 1.01，P=.11)，组间和时间间的交互作用也不显著(β = -0.07，P=点)。

讨论

目前的研究调查了有轻度或重度抑郁症状的年轻人在ESA上使用手机自我监控程序的情况，并支持了自我监控情绪、压力和应对策略可以提高情绪意识的假设。第二个假设，即ESA的增加将预测抑郁症状的减少，也得到了支持。基于Preacher和Kelley的最大可能间接效应比例[67]，通过ESA，干预计划对抑郁症状的间接影响很大。

这项研究支持了之前的研究，即简单的自我监控技术可以有效地提高自我意识，在这种情况下，是对自己情绪的意识。34，68］．元认知，如自我意识，是在青春期早期发展起来的。35]，可以针对年轻人识别情绪、识别情绪状态、理解情绪的情境化、交流这种情绪知识以及对情绪进行计划和做出建设性决定的能力制定干预措施。增加ESA是治疗早期阶段的核心过程[32］．目前的研究表明，针对轻度或重度抑郁症状的年轻人，将ESA作为第一步干预策略的潜力。进行这项随机对照试验的目的是代表各种各样的年轻人，这些年轻人因各种各样的医学和心理问题以及问题的严重程度而去全科医生那里就诊。因此，本研究结果一般适用于这一年龄组。

自我监测技术可以作为阶梯式护理方法的第一步干预措施，为观察等待提供另一种选择。移动电话非常适合这一目的，因为mobiletype程序可以下载到患者自己的手机上，以帮助年轻人理解和处理轻度抑郁症状。最近几周患者心理健康的详细信息会以易于阅读的格式上传到全科医生那里，节省了预约时间，并允许在需要时进行更密集的第二步干预。年轻人往往不认识到精神健康问题[69]，转而去全科医生诊所治疗身体不适，而不是精神健康症状[70］．对那些表现出潜在身体不适的年轻人使用自我监测技术可能会增加他们的ESA，并帮助年轻人开始治疗抑郁症。

我们的第二个假设是，与比较项目的参与者相比，干预项目的参与者会减少反刍，但这一假设没有得到支持。还需要进一步的研究来确定反刍和ESA之间是否存在反比关系。然而，随着时间的推移，反刍和抑郁症状都减少了[47，进一步支持抑郁和反刍之间的正向关系。

初级保健是一个特别难以进行随机对照研究的环境[71，72］．在本研究中，由于2009年5月9日在墨尔本首次发现H1N1流感大流行，在预期样本量招募之前，招募被推迟并停止[57]，以及在学校假期期间。这些延迟导致两组患者人数不均衡。我们强烈建议与其他环境相比，分配额外的时间用于初级保健的招聘，特别是在以青年为重点的研究中。干预方案对抑郁症状没有直接影响。对这些结果的一种解释是，考虑到两组的抑郁症状随着时间的推移显著减轻，直接影响的力量减弱了。可能由于全科医生的资源、培训和支持，两组患者的抑郁症状都有所减轻;然而，需要更大的样本量，或等待名单对照组，以确定各组之间的抑郁症状是否不同[56，62］．最后，Reid等人[47详细说明其他局限性:在一组随机对照试验中，全科医生而不是患者被随机分配，可能更合适，但在研究设计过程中，由于难以使全科医生和参与者对随机化程序致盲而被拒绝;由于有效性试验所需的广泛纳入标准，参与者在疾病类型、严重程度和对全科医生的熟悉程度方面存在异质性，这可能降低了研究的整体效力。

据我们所知，这是第一个随机对照试验，研究使用手机自我监测程序作为有抑郁症状的年轻人的干预工具。自我监测被证明可以通过ESA机制有效地减少抑郁，这表明专注于提高ESA的自我监测计划可能为抑郁症的第一步治疗提供了一个有用的框架。该项目为全科医生提供了有关年轻人日常活动的信息，并可用于检测心理健康问题的早期迹象，如负面情绪升高、压力及其原因、适应不良的应对策略、与同龄人隔离、饮食和锻炼，以及其他风险和保护因素。该手机自我监控程序具有成本低、速度快、使用方便等优点。

综上所述，手机非常适合作为第一步干预措施，它提供了一种观察等待的替代方法，并允许年轻人向全科医生提供关于他们的情绪和压力的准确信息。21]，同时缩短了在常规预约中将信息传递给全科医生的时间。对于有心理健康问题风险的年轻人来说，手机自我监测项目应该被视为低成本干预的第一步。自我监测的好处是帮助年轻人提高ESA，同时获得更多关于他们心理健康症状的信息，以便指导他们进行最佳干预。