心衰患者和临床医生对使用基于移动电话的远程监测的看法和经验

简介

开发远程监测系统的目的是改善结果和减少与心力衰竭相关的高成本。然而，先前试验的结果并不一致，这主要是由于所调查的干预措施不同和研究设计不同[1-6］．目前缺乏对成功远程监控解决方案所需特性的深入了解。

基于移动电话的远程监测系统开发了一个以用户为中心的设计过程，包括与心衰患者和临床医生进行迭代的可用性测试。然后通过随机对照试验(ClinicalTrials.gov NCT00778986)对100例心力衰竭患者(干预组和对照组各50例)进行远程监测系统的评估。该试验的主要目的是对远程监测系统进行试点，以确定该系统对自我护理、临床管理和健康结果的影响。试验的定量结果表明，远程监测系统通过改善自我护理和临床管理提高了生活质量。定量研究的结果详载于本期出版的随附论文[7］．

本文讨论了基于深入患者和临床医生访谈的试验的定性发现。定性分析的目的是了解基于手机的远程监测系统对自我护理和临床管理的影响。此外，分析还提供了一个成功的远程监控解决方案的特点。

方法

研究设计

心力衰竭患者参与者于2009年9月至2010年2月间从安大略省多伦多的大学健康网络(UHN)心功能诊所招募。对22例使用远程监测系统6个月的心力衰竭患者进行半结构化访谈。有资格参加这项研究的患者必须大于18岁，不在心脏移植名单上，预期存活一年以上，左心室射血分数(LVEF) < 40%。UHN研究伦理委员会在研究开始前批准了该研究。

虽然总共有50名心衰患者使用了远程监测系统，但22名患者的访谈数据达到饱和。受访者的选择通常基于谁是第一个预约到心功能诊所的人，因为面试是在招募后6个月第一次预约诊所就诊时进行的。努力采访对远程监测系统有不同经验的患者。

在研究过程中与远程监测系统有交互作用的心功能诊所的5名临床医生(3名心脏病学家和2名执业护士)在试验后也接受了采访。每个患者和临床医生的半结构化访谈时间在15到60分钟之间。所有的采访都是录音，然后转录。

研究干预

除了标准护理外，参与者还配备了远程监测系统。他们被要求使用远程监测系统每天早上测量体重和血压，并在6个月内用手机回答每天早上的症状问题(主要是是/否问题)。17名没有使用植入式心律转复除颤器(ICD)的患者被提供了心电图记录器，并被要求每周记录一次(心电图记录器没有被认证用于ICD)。体重和血压读数(UA UC-321PBT体重秤和UA- 767pbt血压监测仪，A&D Medical, USA)和心电图记录(SelfCheck ECG PMP4, CardGuard, Israel)通过蓝牙自动无线发送到手机(BlackBerry Pearl 8130, Research in Motion, Canada)。在手机上使用定制设计和构建的软件应用程序来显示和存储数据，并将信息传输到医院的数据仓库。

UHN心功能诊所的标准护理包括每2周到诊所就诊一次到每3-6个月就诊一次，这取决于患者心衰情况的严重程度和优化用药的需要。标准护理还包括在心功能诊所的初步访问期间进行心衰教育，并在必要时能够给诊所打电话。

根据所有的生理和症状信息向手机发送指令或警报。患者和临床医生都可以在一个安全的网站上查看数据。所有数据也被存储在手机上并可访问。如果患者在每天上午10点前没有进行所有要求的测量，就会自动向其家庭电话发送一个提醒电话。如果病人不在系统附近，黑莓手机在另一个房间，黑莓手机被关闭了，那么使用家庭电话号码作为联系点是可取的。远程监测组的患者接受了关于如何使用该系统的单独培训，并在招募期间提供远程监测设备带回家。在整个研究过程中，参与者也可以通过电话获得技术支持。如果测量值超出目标范围或报告了症状，则通过电子邮件将包含所有相关信息的警报(如果有的话，包括作为附件的心电图记录)发送到医生的手机。

数据分析

使用传统的内容分析方法分析抄本[8］．该研究协调员和第二审稿人使用软件程序NVivo version 7 (QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)独立分析和编码这些转录本。两位研究人员先确定关键主题，然后讨论直到主题达成一致。对于患者试验后访谈数据，对同意参加试验后访谈的6名远程监测组参与者进行了成员检查。努力采访对远程监测系统有不同经验的患者。研究人员给六名参与者邮寄了一份定性分析主题的摘要，一周后他们打电话回家，讨论他们对这些主题的看法。

结果

22名受访参与者的人口学和临床特征是UHN心功能诊所患者群体的代表，包括平均年龄57岁(SD 14)和82% (n = 18)男性。下面是对从传统内容分析中发现的主题的讨论。

提高自我保健

远程监测系统使患者能够在出现失代偿的第一个迹象时适当地调整他们的生活方式行为(例如，盐和液体的限制，利尿剂剂量和运动)。在明显失代偿期间，远程监测系统的自动指令和临床医生的电话都对最合适的治疗方案提供了及时的反馈和强化，包括额外服用利尿剂药物。因此，患者在“可教的时刻”接受了指示。“可教时刻”指的是，由于时机合适，学习一项特定任务的能力成为可能。9］．自我保健方面的这些改进是通过以下所述的与使用远程监测系统有关的几个因素实现的。

提高对心力衰竭状况的认识和认识

患者表示，他们越来越意识到自己的心衰状况和自己的身体，因为他们每天都在测量自己的生理指标和症状，他们的体重和血压目标每天都被提醒。当病人的健康状况出现恶化时，自动反馈和临床医生的电话也会提醒他们。

我从没想过我的钠。(远程监测系统)让我看别的东西(即使)我认为我是健康的。(心脏病专家)让我通过体重来了解我的钠含量。我的体重起伏不定，她说，‘你盐放得太多了。你知道，你的血压有点高。“我现在甚至比开始这个项目之前更有意识。(病人# 16)

患者也更加意识到他们的生活方式选择和他们的健康之间的因果关系。特别是，他们能够将饮食、液体摄入、药物依从性和锻炼与体重、血压和症状的变化联系起来。

这让我明白了盐的摄入量与体重和水分保持之间的关系。如果钠摄入量高于正常水平，第二天体重就会立即增加，然后当你把钠从你的身体系统中清除出去时，它又会反弹回来。(病人# 2)

增加安心/减少焦虑

病人表示，有人在照看他们，他们感到放心。一些患者在使用远程监测系统之前有明显的焦虑，特别是那些新诊断或最近有急性心脏病发作的患者。许多患者将远程监控系统称为“安全毯”，它“就像有一个医生就在你身边”。患者表示，在早上进行了每日测量后，如果远程监测系统向他们发送确认一切正常的信息，他们就可以安心地度过一天。病人的非正式照顾者(即家庭成员)也对远程监测系统感到放心。

去年我住了五次医院，因为焦虑和钾失控。自研究以来，这种情况没有发生。因此，它肯定可以节省去诊所的时间，并消除焦虑。(病人# 33)

患者也感到更安心，因为他们与医疗团队的联系更紧密，他们的临床医生对他们的病情有更多的了解。他们相信自己不会像在使用远程监控系统之前那样“被遗漏”。

它往往会消除生病的最大问题之一，那就是孤独感，因为我知道有定期(持续)的接触。所以，如果我感觉不舒服，我知道我将会接到一个电话，在我看来，这是无价的。(病人# 2)

增强权力和信心

患者表示感觉更有控制力、更自信、更负责任，因为他们可以直接观察到自己的生活方式选择对健康的影响，并成为自己健康的积极参与者。如上所述，许多患者了解了钠摄入量与体重和血压变化之间的相关性。一些患者在体重增加后还收到了自动提醒，要求他们额外服用利尿剂，这证实了额外服用利尿剂是正确的做法。在这种情况下，这组患者从心脏病专家那里得到了额外服用利尿剂药物的事先指导，但他们仍然常常感到不确定是否要自己决定服用额外的药物。

我认为我对自己更负责，或者应该说更负责，因为我知道我必须把它发送出去，然后再看它。如果我的体重较高，那么我会确保改变我的饮食或改变我应该做的食物限制，如果体重较低，那么我也可以做出我需要的改变。(病人# 9)

增强自我照顾的动力

由于远程监测系统，患者表示更有动力坚持每日推荐的体重、血压和症状监测，原因有几个。首先，患者知道，如果他们不进行每日测量，他们的临床医生会发现。这为患者提供了执行测量的动力，因为他们不希望他们的医疗保健提供者认为他们没有遵循他们的指示。其次，患者表示他们的测量结果正在被使用和解释。在试验之前，一些患者停止了测量和记录他们的测量结果，特别是血压读数，因为他们自己不知道如何解释这些数值，而临床医生也没有检查这些数据。

我接到关于我体重的电话，这意味着有人真的在关注我的体重，所以这有点增强了我的信心。事实是，这不仅仅是被抛弃。(病人# 13)

第三，远程监测系统帮助他们养成了早晨第一件事就是测量的习惯。

我有点喜欢这样的事实，我遵循着一种例行公事，检查我的体重和血压。这多少给了我一些安慰，因为我在做那种事情。是你脑子里的那些疑虑。在早上做些例行公事能让自己稳定下来。(病人# 18)

改善临床管理

临床医生认为远程监测改善了临床管理，因为该系统为决策支持提供了更多的患者数据，并且在失代偿的最早迹象时自动警报通知他们。

临床决策支持的患者数据

临床医生认为远程监测系统提供了全面的信息，以支持临床决策。例如，在6个月的试验中，实时的每日体重、血压和症状数据被用于启动105个额外的药物调整和指示。特别重要的是，在试验期间，远程监测组中使用醛固酮拮抗剂(一种利尿药物)的患者数量在统计学上显著增加。

先前的研究发现，不到三分之一的符合条件的患者接受心衰指南推荐的醛固酮拮抗剂治疗，部分原因是由于高钾血症(血液中钾浓度升高的一种潜在致命情况)的风险，需要密切监测血清钾水平[10，11］．远程监测组醛固酮拮抗剂使用的增加可能反映了临床医生密切跟踪患者每日体重和血压的能力，提高了药物滴定的安全感。患者可以很容易地指导他们的初级保健医生，如有必要，随访血清钾水平。在试验中没有排除初级保健医生的参与。所有在心功能门诊就诊的患者都与他们的初级保健医生或社区心脏病专家进行常规随访。在所有门诊访问后保持沟通，并鼓励对问题或临床关注进行电话沟通。该系统可以很容易地进行调整，以便由执业护士、初级保健医生、内科医生或社区心脏病专家进行监测。

我认为这是一个非常有用的工具，它补充了我们为病人提供的常规护理。这是一种检测我们通常不检测或无法检测的东西的方法，因为一些病人没有报告的门诊问题。在很多情况下，它帮助我们做决定，入院，改变药物，更密切的跟踪，我们也稍微改变了(护理)计划。(心脏病# 2)

患者失代偿的警报

临床医生相信远程监测系统使他们能够更早地检测到失代偿，因为从患者的日常生理和症状数据产生的警报。临床医生认为，为不同的患者个性化系统的能力是非常重要的(即，调整他们的目标值)。他们还认为，该系统促使他们在最合适的时间与患者互动，以加强适当的行为(例如，在突然体重增加后减少盐的摄入量或额外的利尿剂药物)。

.．.当然，这是一个学习工具。一开始，他们不知道自己的体重可以改变，他们有一个目标。他们知道，因为他们接到电话:‘好吧，你胖了三磅，多吃一粒利尿剂’。所以，他们知道，在未来他们会自己做。(心脏病# 2)

其他可感知的好处

患者和临床医生都被激励继续使用远程监测系统，因为可以感知到的好处。除了上述讨论的改善自我护理和临床管理之外，还有一种看法认为远程监测将减少诊所就诊和住院。该系统易于使用和便携性也被发现是基于移动电话的远程监测系统的好处。

减少门诊就诊和住院

减少去心功能门诊的次数是患者最常提到的潜在好处之一。这对那些住在远离诊所的地方、病得很重、发现来诊所是一种经济负担的患者尤为重要。尽管该试验在检测住院人数的变化方面能力不足，但临床医生相信远程监测可以降低住院率，从而节约成本。他们提到，防止每个病人入院一次，就可以支付远程监测系统的费用。

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易用性

远程监测系统要求患者每天早上只花几分钟时间发送生理值。没有一个参与者在使用该系统时表示有问题。在应用程序的设计中，特别考虑了视力障碍的人，例如信息显示为大字体和高对比度(白底黑字，没有多余的信息)。即使是非常年长的患者(最年长的研究参与者是88岁)和那些没有手机经验的人也能够成功地使用远程监测系统。一些患者需要长达一周的时间才能熟练使用该系统，或者打电话寻求技术支持，尤其是那些不太懂技术或英语不太流利的患者。许多患者还有家人，在必要时可以帮助他们。

这是一个很大的优势，因为现在他们不需要学习如何使用调制解调器和其他任何东西。(手机)得到一个读数，如果它看起来是一个有效的读数，它就会离开。(病人# 33)

可移植性

病人评论说，基于移动电话的远程监测系统的便携性很有用，因为它可以在度假或小屋使用。因为所有的相关信息都显示在手机上，所以很少有患者使用该网站(只有13名患者登录过该网站)。因此，病人使用电脑是不必要的。

.．.这让我心里很平静，特别是当我在佛罗里达三个月没有医生在身边的时候，知道我的生命体征被监控真是太好了。我对我得到的反馈印象非常深刻，因为有几次我得到的结果不符合指导方针。(病人# 18)

临床医生喜欢远程监测系统的便携性，因为警报发送到他们的手机，他们可以在任何地方监测他们的病人。该网站也很少被临床医生使用，因为电子邮件提醒通常提供所有所需的信息，使临床医生可以简单地单击显示的患者电话号码拨号。

当我在我的小屋里或周末外出时，我总是能够(了解我的病人的情况)。当我在百慕大度过一个四天的周末假期时，我就会从百慕大给病人打电话，我会和病人保持联系，随时掌握情况。(心脏病# 1)

长期实施的障碍

绝大多数患者希望无限期地继续使用远程监护系统。临床医生希望将该系统集成到心功能诊所。然而，人们对其长期使用提出了一些担忧。

持续的成本

临床医生和患者表示，成本是远程监测系统长期实施的主要障碍之一，尽管提供这种移动电话服务的成本预计比传统远程监测系统低得多。总的来说，患者认为医疗保健系统应该通过安大略医疗保险计划(OHIP)为远程监测系统的使用付费，因为从长远来看，这将降低医疗保健系统的成本。询问患者是否愿意为远程监测系统付费(即设备和每月移动电话/数据费)。如果费用合理，一些患者愿意为远程监护系统的使用支付部分费用。事实上，一些患者愿意在试验结束时付费，以便能够继续使用远程监测系统。

我认为医疗保健系统将会省钱。我不知道这些设备的成本是多少，但我知道，自从我们开始工作以来，我没有在急诊科待过一夜或一段时间。当然，每个人都希望OHIP为此买单。就我而言，它对我来说是值钱的，我愿意(付钱)。你会害怕不去做。(病人# 33)

一些患者表示，支付象征性的费用甚至可能鼓励患者坚持进行测量。

.．.如果我每个月都要花5美元或10美元来使用这个系统，那么我想这会让我更加坚持，并说，‘好吧，我为这个东西付钱，我还不如去做它。’他们会说，‘如果它不花我什么钱，我不在乎’，而如果它花了你什么钱，你往往会更注意它。(病人# 18)

然而，一些患者表示，他们没有经济能力帮助支付使用远程监测系统的费用。患者还建议保险公司或工作福利机构可能能够帮助资助远程监测系统。一些病人提到，病人可能可以在他们的所得税上申报远程监测系统的使用作为医疗费用，但这只是一个很小的回报。

是否愿意支付是一个很难的问题，因为有些人有残疾，无力支付。(病人# 34)

参与者被问及他们愿意每月支付多少钱来继续使用远程监控系统。图1显示对此问题的回答。14名患者回应说，他们不会为使用远程监测系统付费，但这些患者中的许多人在评论区表示，他们没有经济能力支付，医疗系统应该资助它。第二常见的回答是每月支付25加元到49加元(8名受访者)。

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增加临床工作量和工作流程的改变

心脏病专家的主要担忧之一是，如果远程监测系统永久地集成到诊所中，由于他们繁忙的日程安排，可能会缺乏时间来响应警报。他们建议由执业护士而不是心脏病专家来处理警报。

我认为它非常适合护士从业人员。你要处理的大部分问题都很简单。他们会深入了解病人做过什么，他们会更深入地了解病人的情况。(心脏病# 3)

执业护士们倾向于自己管理警报。然而，人们认识到，执业护士需要专门的时间来应对警报，并且应该熟悉远程监测系统中的患者。绝大多数的警报都是在病人进行每日测量后的早晨发出的。在晚上和周末，值班的心脏病专家可以对警报做出反应。电子邮件警报可以发送到一个特定的移动电话，可以在管理警报的临床医生之间传递。

我(管理警报)没有问题。我想那太好了。我现在和病人密切沟通他们的体重和lasix剂量之类的事情。所以，他们直接给我打电话，有时我每天都和他们通话。我发现，这样做的结果是，他们感觉关系更好了。[执业护士#1]

为整合诊所做好准备

将远程监测系统集成到临床的一个挑战是保持最新的血液检测值和药物，以便在电子邮件警报中向临床医生提供当前的信息。医院的电子健康记录(EHR)并不总是最新的(例如，外部血液检测结果和门诊之间的药物变化记录在纸质图表上)。此外，这些数据通常是在免费的临床记录文本中，不容易被用于填充数据库。因此，药物和血液检测值的变化被手动输入到一个单独的远程监测系统数据库中，并由临床研究员每月手动更新。理想的情况是，将来远程监测系统和电子病历应结合起来，所有相关信息应以电子方式提供。

如果某人在一周前甚至两周前做了血液检查，你正在考虑调整他们的利尿剂，那么你就得到了一些有用的信息，(但如果)你有三个月前的钾或肌酐。(心脏病# 3)

试验过程中出现的另一个问题是，一些自动警报建议患者致电心功能诊所。然而，并不是总有人能接电话，在正常工作时间之外也没有人接电话。

被长期监视和系统依赖

极少数患者表示不想长期使用远程监护系统，尽管他们认为使用几个月对了解更多自我护理是有好处的。他们不喜欢长期“被监视”，因为他们想“偶尔享受一下生活”。

我觉得自己像个囚犯。增重三磅并不难。我过去常常喝三四瓶啤酒。第二天，我知道我的体重会更高。我不想打电话，你知道的。有点压力…这给了我压力，你知道的。(病人35号)

使用远程监护系统的另一个潜在的负面影响是，一些患者可能会感到依赖它。

(把监控系统拿走就像是)你正在失去的另一根拐杖。你会习惯把它作为备用，一开始你会有一种失落感。(病人# 29)

讨论

我们的研究深入调查了心衰患者和临床医生对使用基于手机的远程监测系统的感知和体验，以及有助于改善自我护理和临床管理的机制。例如，自我护理得到了改善，因为患者对自己的心衰状况更加了解和了解，焦虑减少，更有动力和动力去改善他们的状况。然而，临床医生和患者都对远程监测系统的长期使用有一些担忧，如获取远程监测系统的运营资金和潜在的增加临床工作量。这项研究也提供了对成功远程监测心衰结果至关重要的系统特征的洞察。特别是，这些重要特征是:(1)即时自我护理反馈，(2)必要时即时临床反馈，(3)易于使用，以及(4)远程监测系统对持续坚持的可感知好处。

即时自我护理反馈

适当的心力衰竭自我护理已被发现可改善健康结果并降低医疗成本[12-14］．在国际临床指南中，自我护理也被强调为心衰管理的重要组成部分[15-17］．我们的试验表明，通过心衰自我护理指数(SCHFI)测量，远程监测系统的使用改善了自我护理[18］．特别是，远程监测组和对照组的试验后数据比较发现，SCHFI维持评分在统计学上有显著差异(P= 0.03)，说明远程监护组有更大的自我护理维护(即，更高的SCHFI维护评分)。从患者的访谈中，很明显，他们能够从远程监测系统的自动即时反馈和医生及时的自我护理反馈中改变自己的生活方式行为。

缺乏实时的自我护理反馈可能是以前的远程监测试验，如改善心力衰竭结果的远程监测试验(remote - hf)未能显示积极的健康结果的主要原因之一[3.］．Tele-HF试验干预是一种交互式语音响应系统，患者调用该系统记录心力衰竭症状和体重数据。该试验没有发现死亡率或入院率的下降，但该系统缺乏患者对自我护理指示和警报的实时反馈。

及时的临床反馈

从临床医生的角度来看，远程监控系统提醒他们联系他们的患者，如持续优化药物。从患者的角度来看，即时的临床反馈不仅改善了健康结果，还减少了他们的焦虑，因为他们知道有人在照顾他们，并激励他们改善自我护理。在Tele-HF试验中，现场协调员在工作日每天审阅患者信息，并应按要求与患者联系。因此，临床医生对失代偿指征的反应可能不及时。

易用性

患者和临床医生都发现远程监测系统易于使用。该系统高度自动化，对包括移动电话在内的技术知识要求最低。先前的心衰远程监测试验表明，当患者发现系统难以使用时，对生理测量的依从性较差。心力衰竭的移动远程监测研究(MOBITEL)要求干预组(n = 54)通过手机的互联网浏览器发送他们每天的血压、心率、体重和心力衰竭药物剂量的测量结果[19］．由于使用浏览器传输数据有困难，即使经过强化训练，也有12名患者立即退出。

感知到的好处

当前试验的参与者在六个月的时间里平均每周完成5到6天的每日测量。每日测量的高依从性可以部分归因于该系统的易用性。然而，患者也必须相信，传递日常信息将以切实的方式使他们受益。在试验前的患者访谈中，许多患者表示他们停止在家里测量血压，因为读数没有发送给他们的临床医生，他们不知道如何解释或自己对血压读数采取行动[20.］．

临床医生支持远程监测的使用，因为他们认为这是一个有用的工具，以补充他们的病人的心衰情况的管理，并有助于增加自我护理。他们相信远程监测最终将改善患者的健康结果，包括减少住院人数。尽管在实施远程监测系统时存在一些问题，如工作量增加，但由于基于移动电话的远程监测有许多可感知的好处，临床医生愿意尝试解决任何障碍。

远程监控感知的以往研究

我们的研究支持了以前关于患者和临床医生对各种慢性疾病远程监测的想法的研究的一些发现。例如，先前的研究发现，使用方便、可感知的切实利益和成本效益是采用基于手机的远程监测治疗心力衰竭、哮喘和血压管理的重要方面[20.-23］．然而，远程监护是否增加或减少患者的焦虑似乎取决于特定的患者群体。一项关于夜间家庭血液透析的研究发现，远程监测减少了焦虑，尤其是对患者的护理人员而言[24]，这与目前试验的结果相似。相反，一项关于血压远程监测的研究发现，一个主要的担忧是患者焦虑的增加，例如从单一的高血压读数[23］．可能，随着对慢性疾病或被监测事件严重性的认识增加，远程监测在减少焦虑方面更有益。

限制

由于选择了特定的心力衰竭患者群体，本研究结果的一个局限性是它们的普遍适用性。参与者都是从心功能诊所招募的，因此，他们可能比初级医生随访的患者更有动力坚持远程监测方案。参与者的平均年龄也比一般的心力衰竭患者要小，因为UHN心功能诊所治疗的重症患者比例很高，包括一些非常年轻的患者(即20多岁)。然而，许多研究参与者都是老年人。此外，许多参与者都有稳定的心力衰竭(即多年未住院)。经常再次入院的高危患者可能会从远程监护中获益更多。需要进一步调查适合并受益于基于移动电话的远程监护的心力衰竭患者的特征[4］．

最后，参与研究的临床医生可能比初级医生和其他心功能诊所的医生更愿意使用远程监测系统。在试验前，部分临床医生利用自己的私人时间与患者沟通，并通过各种方式(如电话、电子邮件和传真)与高危患者保持密切联系。因此，尽管他们担心可能增加的工作量，他们可能更愿意接受基于移动电话的远程监控的想法。

结论

基于移动电话的远程监测使患者能够积极地改变他们的生活方式行为，提高他们的生活质量，包括减少焦虑。远程监测系统还通过提供实时生理信息和警报，改善了临床管理。深入的定性分析揭示了几个有助于改善心衰管理的系统特征，如(1)具有即时自我护理和临床反馈，(2)易于和快速使用，以及(3)为最终用户(即患者)提供切实的好处。这些系统特性将有助于确保患者的依从性和临床医生的买入性，这两者都是成功实施任何远程监测解决方案所必需的。