基于网络的认知行为疗法治疗社交焦虑障碍的5年随访

简介

社交焦虑障碍(SAD)很常见[1]，与功能损害有关[2]，如不及时治疗，往往会变成慢性疾病[3.］．近年来，基于互联网的认知行为疗法(CBT)在几个随机对照试验中证明了疗效[4-9］．总的来说，这些研究中对社会焦虑测量的效应量与调查传统CBT(科恩的CBT)的试验中所看到的效应量相当d一般范围为1.0-1.5)[10，11］．从本质上讲，基于互联网的CBT可以被描述为通过在线治疗师联系和支持的互联网管理的自助治疗。其治疗内容和理论基础与传统CBT相同。虽然一些研究表明，传统的CBT在治疗后可产生长达5年的长期改善[12-15]，几乎所有基于互联网的CBT研究的随访时间都在1年或更短。唯一例外的是，在一项研究中，接受基于互联网的CBT的参与者不仅保持了他们的治疗效果，而且在2.5年的随访中得到了进一步改善[16］．这与CBT后减轻焦虑在很大程度上取决于重复暴露的概念是一致的[17］．

本研究的目的是调查基于互联网的CBT在治疗后5年对SAD的影响，因为之前没有研究调查基于互联网的CBT的影响是否持续这么长时间。我们假设，治疗成果将在社会焦虑、抑郁症状、一般焦虑和生活质量的测量上持续。

方法

设计

这是一项随访研究，评估了80名在2005年进行的随机对照试验(RCT)中接受基于互联网的CBT治疗SAD的参与者。在最初的RCT中，参与者以相同的概率随机分为治疗组(n = 40)或等待名单对照组(n = 40)。参与者使用真随机数服务(http://www.random.org)进行随机化。参与者在纳入研究后被随机化，确保分配状态不为决定纳入的评估人员所知。在治疗和评估后，等待名单对照组的参与者被交叉到治疗。因此，随访1年，两组患者均接受了基于互联网的CBT治疗。由于两组患者在不同时间点接受治疗，故分别报告两组患者的治疗结果。CBT表示第一组，等待列表(WL)-CBT表示后者。原始研究的详细描述可在其他地方找到[6］．该试验在clinicaltrials.gov上注册(标识符NCT01145690)。

样本及招聘

原RCT的所有参与者均有资格参加本次随访研究。主要纳入标准如下:参与者必须根据《精神障碍诊断与统计手册》的结构临床访谈进行SAD的初步诊断，4^th版(DSM-IV) i轴障碍[18];参与者必须同意在最初的研究中不接受其他心理治疗，如果服用处方的焦虑或抑郁药物，则保持剂量不变;参与者必须年满18岁。主要的排除标准是没有一台可以上网的电脑和承认有其他严重的疾病(如精神分裂症或物质依赖)。参与者的平均年龄为35.3岁(SD 10.5岁)，样本中70%为女性。最初RCT的参与者于2005年1月至2005年3月在瑞典乌普萨拉进行招募。参与者在整个研究过程中的流动情况在图1．这项后续研究得到了瑞典斯德哥尔摩地区伦理审查委员会的批准，并获得了所有参与者的知情同意。

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结果测量

主要指标为利博维茨社交焦虑量表-自我报告(llsa - sr) [19］．LSAS-SR测试了24种社会情境(13种表现和11种互动情境)的恐惧和回避，这些情境通常对SAD患者来说很困难。每种情况下的恐惧和逃避都有4分，从0到3分。我们还使用了社会互动焦虑量表[20.]、社交恐惧量表(SPS) [20.]，以及社交恐惧症筛查问卷[1作为社交焦虑的补充措施。SPS评估20种表现情况下的焦虑，而SIAS是用来测量20种社交互动情况下的焦虑。每种情况都有5分，从0到5分。SPSQ，设计用于使用DSMV-IV标准筛查SAD，仅用作SAD诊断的二分指标。

此外，蒙哥马利-Åsberg抑郁评定量表-自我报告[21]和贝克焦虑量表[22]分别用作评估抑郁症状和一般焦虑的次要措施。MADRS-S包括9个衡量抑郁症状不同方面的项目，每个症状在7分量表上打分。BAI评估21种焦虑症状，分为4分，从0到3。生活质素量表[23]也作为次要的通用结果测量。QOLI从16个不同的领域(如工作和家庭)衡量生活质量。对于每个领域，受访者被要求以3分制(从0到2)对重要性进行评分，并以6分制(从−3到+3)对满意度进行评分。通过将重要性乘以满意度，每个领域产生的值从−6到+6。

上述所有测量都显示出良好的心理测量特性。

临床评估面谈

SCID-I [18]用于确定参与者在5年随访中是否符合SAD的诊断标准。整体改善采用临床整体印象改善量表(CGI-I)衡量[24］．此外，还获得了有关当前和早期心理和药物治疗的信息。最后，参与者被要求在多大程度上将他们的改善/当前状态归因于基于互联网的CBT。

治疗

本研究中使用的基于互联网的CBT在几个随机对照试验中被发现是有效的[4，5，25］．治疗遵循CBT模式，强调回避和安全行为作为SAD维持因素的重要性[26］．治疗最主要的特点是自助文本，包括通过互联网提供的9个文本模块，每个模块涵盖一个特定的主题(如暴露和认知重组)，包括家庭作业。

导论模块描述了SAD的基本特征和CBT的事实。模块2到模块4的主题主要是Clark和Wells提出的社会焦虑模型，以及认知重构。模块5至7介绍安全行为实验、暴露练习和注意力训练。单元8和单元9主要侧重于社交技能和预防复发。一般的治疗程序是，参与者阅读自助文本，完成家庭作业，并通过在线信息系统向他们的治疗师报告。

在整个试验过程中，所有参与者都有一位治疗师监督他们的进展，并对家庭作业提供反馈。所有的治疗师都是在他们5年教育计划的最后一个学期接受培训的临床心理学家。此外，参与者可以访问一个在线讨论论坛，在那里他们可以匿名交流。疗程为9周。

过程

临床评估访谈由一位具有5年以上结构化诊断评估工作经验的临床心理学家进行。访谈以电话方式进行，这已被证明是评估精神症状的可靠方法[27，28］．LSAS-SR、SIAS、SPS、SPSQ、MADRS-S、BAI和QOLI通过互联网进行管理，这是这些工具的有效管理格式[29］．

统计分析

使用PASW 18.0版(SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州)进行统计分析。虽然数据是在意向治疗的基础上进行分析的，但我们没有应用上次观察结转(LOCF)来处理缺失数据，因为这可能夸大了持续获益的程度。相反，我们报告观测到的均值和标准差以及估计的均值和标准差，正如Gueorguieva和Krystal [30.］．采用一阶自回归协方差结构的混合模型方法获得估计参数。标准差与标准差的换算公式为:SD = SE(√n)。由于所有参与者都接受了基于互联网的CBT治疗，因此主要分析不涉及组间比较。然而，由于一半的样本在RCT的第一阶段作为对照，两组分别报告。我们进行了混合效应模型分析，以评估持续结果变量随时间的改善。用McNemar变化检验对标称数据进行分析。效应大小(科恩的d)使用观察均值和合并SDs计算。

结果

摩擦

在80名参与者中，71人(89%)进行了临床评估访谈，64人(80%)完成了LSAS-SR、SIAS、SPS、MADRS-S、BAI和QOLI。在性别方面，未提供随访数据的参与者与提供随访数据的参与者之间没有统计学上的显著差异(c²₁= 0.39,P= .39)、年龄和社交焦虑在基线或1年随访时(t_{1，67 - 78}= 0.40 - 1.74，P= .68 - .09)。未完成5年随访的原因尚不清楚。

社交焦虑测试

观察到的和估计的平均值和SDs以及连续结果测量的效应量显示在表1．混合效应模型分析显示，时间对主要结果测量LSAS-SR以及SIAS和SPS有显著影响(F_{3.98 - 102}= 16.05 - 29.20，P<措施)。两两比较显示，两组参与者的所有社交焦虑指标从基线到1年和5年随访均有显著改善(F_1，33-38= 15.10 - 90.05，P<措施)。与评估后相比，CBT组在随访1年时进一步改善，WL-CBT组在此期间也有所改善(F_1，34-35= 7.43 - 40.42，P= .01 - .001)。1- 5年随访期间，LSAS和SPS均无明显变化(F_1、28日32= 0.22, 0.93，P= .64 - .13)。在WL-CBT组而不是CBT组中，与1年随访相比，5年随访时参与者的SIAS进一步改善(F_1、29日= 7.85P= . 01)。图2显示主要结果测量LSAS-SR在各评估点上的变化。请注意，由于我们使用LOCF来处理原文中缺失的数据，本报告在后评估和1年随访的参数方面与原文相比存在微小且不显著的差异。

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抑郁症状、一般焦虑和生活质量

次要结果测量的效应量和观察到的和估计的参数在表1．混合效应模型分析显示，时间对MADRS-S、BAI和QOLI有显著影响(F_{3.97 - 104}= 4.64 - 9.78，P= .01 - .001)。两两比较显示，两组参与者的MADRS-S、BAI和QOLI从基线到1年和5年随访均有显著改善(F_{1, 32-40}= 4.7 - 30，P= .04 - .001)。随访1年，WL-CBT与这些措施的后评估相比有所改善(F_{1, 34岁,35岁}= 12.12 - 13.83，P< .001)，而CBT组则不是(F_{第35 - 37 - 1,}= 0.36 - 3.09，P= .55 - .09)。在1- 5年的随访中，这些指标没有变化(F_{1, 28岁,33}= 0.01 - 3.80，P= .94 - .06)。

临床评估面谈

全局改进和诊断评估

图3显示两组5年随访时的CGI-I评分。此时，CBT组60%的参与者(24/40)和WL-CBT组67.5%的参与者(27/40)被认为有很大或很大的改善，即应答者。在5年的随访中，根据临床医生的评估，两组中48%的参与者(19/40)不再符合SAD的诊断标准(将退出者计算为无应答者)。McNemar的检验表明，与基线相比，这是一个统计上显著的变化(P<措施)。根据SPSQ, CBT组40%(16/40)的参与者和45% (WL-CBT组18/40)的参与者不再符合SAD的标准(将退出者视为无应答者)。

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参与者对改进的归因

参与者被要求按照李克特量表(likert scale)从0到100对基于互联网的CBT的改善程度进行评分(0 =任何改善与基于互联网的CBT完全无关，50 =任何改善同样归因于基于互联网的CBT和其他原因，100 =任何改善完全归功于基于互联网的CBT)。CBT组的平均评分为60.3 (SD 26.9)，相应的WL-CBT评分为61.8 (SD 25.9)。

自基于网络的CBT之后接受的其他心理和精神治疗

在5年的随访中，CBT组10%(4/40)的参与者在基于互联网的CBT之后接受了某种形式的心理治疗(包括所有原因)。如果只计算完成者，即提供数据的人，这一比例为11%(4/37)。WL- cbt + WL组的相应比例为17.5%(7/40)。如果只计算完成率，这一比例为21%(7/34)。在CBT组，在5年随访评估时，40名参与者中有1名(2.5%)或37名参与者中有1名(2.7%)正在服用精神药物，即选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，尽管40名参与者中有4名(10%)或37名参与者中有4名(11%)在随访期间(所有SSRIs)开始或停止了精神药物治疗。在WL-CBT组中，如果只计算完成者，相应的数字分别为40分之3(7.5%)或37分之3(8%)，如果只计算完成者，相应的数字分别为40分之5(12.5%)或34分之5(15%)(所有人都曾服用SSRIs)。11%(9/80)的辍学生服药情况未知。

讨论

主要发现

本研究的目的是通过评估在随机对照试验中接受了基于互联网的CBT的参与者，来评估基于互联网的CBT治疗SAD的5年效果。结果显示，治疗后5年，随访1年的社交焦虑指标持续改善。总体而言，社交焦虑测量的效应量很大。此外，在5年随访中，抑郁症状、一般焦虑和生活质量也持续改善。这项研究的结果表明，接受基于互联网的CBT治疗SAD的参与者在治疗后立即有中度改善，但在接下来的一年内有进一步改善。随访1年所取得的改善是长期持续的。

本研究的效应大小与调查传统CBT治疗SAD长期效应的研究报告一致[13，31］．这些结果也与之前一项基于互联网的CBT治疗SAD的2.5年独立随访研究的结果一致[16］．这项研究的主要优势是流失率低，使得研究结果的普遍性高。低流失率也反映在观察到的估计数和估计估计数之间的微小差异上。此外，参与者将他们的改善在很大程度上归因于基于网络的CBT，很少有人在完成基于网络的CBT后开始其他形式的心理或精神治疗。综上所述，这表明在5年随访中观察到的社交焦虑的减少主要是基于互联网的CBT的影响。

临床意义

我们的发现有几个临床意义。首先，如果基于互联网的CBT治疗SAD在较长时间内具有持续的效果，那么它很可能是一种具有成本效益的治疗方法。在这项研究中，我们没有收集经济数据;然而，Titov及其同事的一项研究结果表明，由于治疗成本较低，基于互联网的CBT可能比群体CBT更具成本效益[32］．其次，与传统疗法相比，基于互联网的CBT也可能以另一种方式带来好处，因为这些材料可以保存下来，并在治疗结束后很长一段时间内用作提醒。在目前的研究中发现的效应量，与在调查传统认知行为疗法的试验中发现的效应量相同，表明基于互联网的认知行为疗法具有一些弥补面对面接触不足的品质。有趣的是，在最初的审判中[6]的基本患者满意度评分显示，94%的参与者对治疗感到满意，91%的参与者认为治疗师的反馈是好或优秀。这表明在线上有可能拥有良好的治疗关系，这在其他基于互联网的CBT研究中也有报道[33］．

第三，基于互联网的CBT在未来可能被用作传统CBT和药物治疗的补充，因为它可能与这两种治疗相结合。基于网络的CBT可以更有效地利用医疗资源，即基于网络的CBT需要更少的治疗师时间，可以为需要更强化治疗的患者提供更多的资源。反过来，这可能会导致更大比例的治疗应答者。未来的研究应更明确地将症状改善与所提供的治疗以及在治疗中学到的策略用于预防复发的程度联系起来。

限制

目前的研究有几个局限性，我们认为以下是最重要的。首先，与大多数长期随访试验一样，在5年随访中，没有随机化的对照条件来比较治疗结果。然而，考虑到SAD的长期性[3.，我们发现改善不太可能是由于自发的恢复。此外，非特异性治疗效果(如治疗师的关注)不太可能产生持续5年以上的改善。其次，我们没有使用行为测试来评估社交焦虑，这将是一个比使用的更客观的测量方法。例如，海姆伯格和同事使用了一项测试，参与者暴露在个人定制的社交环境中，同时使用心率监测设备来评估焦虑的身体症状[34］．尽管如此，我们认为临床医生评估与具有良好心理测量特性的问卷管理相结合是一种有效的评估方法。第三，随访时间间隔不规律，无法推断随访时间之间的症状水平(如治疗后3年)。由于临床评估访谈仅在预处理和5年随访时进行，这种不确定性也适用于诊断状态。然而，由于SAD的症状并不会自发波动，我们发现本样本中社交焦虑的水平在1- 5年随访期间不太可能有很大变化。最后，尽管流失率很低，但仍有11%的参与者没有参加评估面试。当然，这可能是这些人比那些参加5年随访评估的人改善得更少。然而，即使这些参与者没有反应，它也只会对效应量估计产生边际影响。我们还查看了所进行的分析类型，其中使用所有可用数据创建的模型产生了最佳估计，因为最后的观察结果可能高估了长期影响。

尽管有这些限制，我们认为目前的研究结果很重要，因为它们是第一个证明基于互联网的SAD CBT可以产生持续5年以上的巨大影响。