细分数字鸿沟:有医疗限制的农村居民的互联网接入和使用差异

简介

相当多的美国人有身体或其他状况，降低了他们旅行的能力。这种情况妨碍了他们的视力、驾驶车辆、乘坐公共交通工具或步行到达目的地的能力。因此，这些人中的许多人依靠家人、朋友或其他交通方式来满足他们的旅行需求。1］．

农村居民的致残率略高于城市居民，尤其是在南方[2］．这些农村居民尤其容易受到旅行限制的影响。服务的可获得性降低，服务中心和住房中心之间的距离相对较远，公共交通的可获得性降低，加剧了这些居民的出行困难[3.］．可用交通工具的这些障碍会导致服务利用率降低[1］．

因特网作为一种资源的发展，特别是保健信息和服务的发展，可能会改善那些有旅行困难的人。许多患者依靠互联网来收集有关他们的病情和治疗方案的信息，并与他们的提供者进行沟通。患者也会利用互联网来获得社会支持，将其作为一种应对机制[4-6］．互联网还可以在教育和招募患者参加特定服务或项目方面发挥重要作用[7，8］．

互联网接入受到现有电信基础设施和互联网服务可负担性的影响[9］．向分布较广的农村人口提供服务的高成本是农村地区基础设施发展的一个障碍[10］．因此，农村地区在最佳互联网使用所需的基础设施(如宽带或其他高速服务)方面落后于城市居民，农村居民报告的互联网使用率低于城市居民[11］．由于农村地区的家庭互联网普及率仍然较低，工作时的互联网使用率也较低[12]，与城市或郊区居民相比，农村居民更有可能使用工作或家庭以外的资源上网[13］．

社会人口学特征也与互联网使用显著相关。与白人相比，非裔美国人和西班牙裔美国人报告上网的可能性更低，西班牙裔美国人报告使用互联网解决健康问题的可能性更低[14］．研究发现，其他社会经济特征，如较高的教育水平、较年轻的年龄和较高的家庭收入，与手术患者之前使用互联网有关[7，13］．皮尤研究中心的一项互联网调查发现，年龄较大、受教育程度和收入较高、白人、没有全职工作、已婚且家中有18岁以下子女的女性互联网用户更有可能使用互联网搜索健康信息[15］．

城市和农村人口之间的数字鸿沟对农村居民的健康具有重要影响，特别是对那些出行能力有限的人。这些人以及农村人口通常获得初级保健的机会较少，而且前往保健的路程更远[16，17］．他们可以从互联网接入中受益，因为互联网的可用性可以促进对健康状况的研究，并提供额外的服务链接。因此，这项研究的目的是调查旅行能力有限的人的互联网使用情况。我们还研究了不同种族/民族和农村居住地在互联网使用方面的差异，特别是在有医疗条件的人群中。

方法

数据源

我们分析了一组通常不用于卫生服务研究的数据，即2001年美国交通部的全国家庭旅行调查(NHTS)。2001年的nts是一个多阶段电话访谈，从2001年3月至2002年5月从具有全国代表性的家庭样本中获得信息。符合条件的参与者是平民，非机构人员，认为自己是抽样家庭的主要居民。除了调查旅行和旅行能力外，2001年的国家健康调查还询问了受访者的互联网使用情况。

全国健保计划的整体回应率为41% [18］．调查结果被加权，以解释特定人群的反应不足。在合并2001年nts中的个人和家庭数据集后，我们确定了居住在25,616个家庭中的44,507名受访者，这代表了200,257,143个加权人口。

变量的定义

因变量

我们定义了三个因变量:受访者在过去6个月内是否访问过互联网(是/否)，报告使用互联网的人在过去6个月内使用互联网的频率，以及报告使用互联网的人使用互联网的地点。使用互联网的频率分为两种:频繁使用包括“几乎每天”或“一周几次”，而频繁的使用包括“一周一次”或“一个月一次”。使用地点nts将其描述为“仅限家庭”、“仅限工作”、“仅限其他”、“仅限家庭和工作”、“仅限家庭和其他”、“仅限工作和其他”、“仅限家庭、工作和其他”。在多元分析中，我们将“仅住宅”与所有其他类别进行了比较。

独立变量

我们试图考察潜在数字鸿沟的三个方面:存在或不存在数字鸿沟身体状况限制旅行(以下简称“健康状况”)住宅,种族/民族．医疗条件如果受访者表示他或她的健康状况具有以下任何特征:限制在白天驾驶、限制使用公共交通工具、导致要求搭车、需要放弃驾驶、需要特殊交通工具以及导致旅行减少，则编码为“是”。否则，医疗条件变量被编码为“否”。调查工具没有提供更精细的区分，例如身体或精神疾病的类别。

我们使用了2001年国家卫生服务体系中对农村的定义，该定义由Claritas公司制定。[18］．这种方法将美国划分为网格，每个地理网格内的人口密度表示为厘点(0到99)。农村的定义包括0至19厘点，而20厘点及以上则被认为是城市。

种族和民族被编码为白人、非裔美国人、西班牙裔和其他。多种族/族裔群体的人被包括在“其他”种族和族裔类别中。

控制变量

除了居住地和种族之外，其他因素也会影响互联网的接入和使用。这些控制变量在多变量分析中保持不变，可分为两类:人口因素和生态因素。人口因素包括受访者的年龄组(<26岁、26-50岁、51-75岁和>岁75岁)、性别、教育程度(高中或以下、大学和研究生)、家庭收入(< 20,000美元、20,000- 44,999美元、45,000- 70,000美元和>美元70,000美元)、家庭生命周期阶段(青年、年轻家庭、老年家庭或退休)和职业类型(销售、文员、蓝领、白领或技术人员)。生态因素包括区域(东北、中西部、南部和西部)和受访者居住地内的工作密度。在nts中，工作密度被定义为“每平方英里的工作岗位-地区水平”。根据工作密度的分布，我们将其分为三组:低(每平方英里少于96.1个工作)，中等(96.1到692.3之间)和高(大于692.3)。

统计方法

我们首先使用单变量分析来描述研究人群。接下来，我们使用双变量分析，瓦尔德卡方检验差异，检查感兴趣的变量(医疗条件、居住地和种族/民族)的互联网使用情况。最后，我们进行了多变量逻辑回归，以确定在人口和生态因素相同的情况下，医疗条件、居住地和种族/民族是否与互联网使用显著相关。所有分析都在sas可调用的SUDAAN版本10 (RTI International, Research Triangle Park, NC, USA)中进行，以考虑复杂的NHTS抽样设计。所有分析均采用抽样权重，反映特定状态下代表性不足或过度抽样的群体。所有测试都是双面的，在alpha = .05时进行。

结果

2001年，大约三分之二的美国人报告说在过去6个月内曾上网(表1)．农村居民上网的比例低于城市居民(59.7%对69.4%)。P<措施)。报告有身体状况影响驾驶的人中，只有约三分之一(32.6%)会上网，而没有身体状况限制驾驶的人中有70.3%会上网(P<措施)。不同种族之间也存在显著差异。在全国范围内，72.8%的白人受访者，65.7%的“其他”种族，51.5%的非洲裔美国人和38.0%的西班牙裔美国人报告访问互联网(P<措施)。只有不到三分之一的非洲裔或西班牙裔农村受访者称自己上网，而白人农村受访者的这一比例为64.5% (P< .001，数据不在表中)。

正如预期的那样，上网的可能性随教育程度和收入呈线性增加，而随年龄呈线性下降(P<措施)。职业差异可能反映了工作要求;与从事其他职业的人相比，从事制造业及相关行业的人访问互联网的可能性明显较低(P<措施)。

在报告访问互联网的人中，大多数人每天使用互联网(54.2%;表2)．在有疾病的人当中，超过三分之二(68.3%)的人报告说他们只在家里上网，而其他人只有38.7% (P<措施)。与城市居民相比，农村居民报告每日使用毒品的可能性较低(47.0% vs 55.7%)，而且更有可能报告每月只使用一次毒品(13.3% vs 9.4%)。P<措施)。使用互联网的频率也因种族/民族而异(P< .001):非裔美国人和西班牙裔美国人不太可能报告几乎每天使用互联网，而更有可能报告每月仅使用一次互联网。非洲裔美国人在家中使用毒品的可能性(34.1%)低于白人(40.8%)或西班牙裔(40.3%)，但在工作中使用毒品的可能性更大(9.9%)。P<措施)。

在报告互联网接入的人员中，访问互联网的调整几率和与使用强度和位置相关的因素呈现在表3．在所有个人和生态特征都相同的情况下，农村居民报告访问互联网的可能性并不比城市居民低(优势比[OR] 0.89, 95% CI 0.76-1.04)，并且在使用频率或地点方面没有差异。在患有限制旅行的疾病的人群中，即使控制了年龄和生命周期阶段，访问互联网的几率也较低(OR 0.66, 95% CI 0.59-0.74)。接触互联网的医疗受损者最有可能在家中使用互联网(OR 1.70, 95% CI 1.43-2.03)。

2001年，两党在数字方面的差距很大(表3)．与白人相比，所有少数族裔都不太可能报告有任何互联网接入(OR 0.38, 95% CI 0.33-0.43，非裔美国人;OR 0.20，西班牙裔95% CI 0.17-0.24;OR 0.51，其他95% CI 0.45-0.58)。对于非洲裔美国人来说，任何使用的几率，频繁使用与不频繁使用的几率，以及在家使用与在其他地点使用的几率都低于白人。西班牙裔同样不太可能报告任何使用和频繁使用，尽管他们在使用地点上与白人受访者没有差异。

其他特征影响了互联网的接入和使用类型，其方式与调查结果相似表1．在调整后的分析中，报告任何互联网接入的几率随着教育或收入的增加而增加，随着年龄的增加而降低。女性使用互联网和频繁使用互联网的可能性较小，使用互联网的女性更有可能在家里上网，而不是在其他地方。在使用互联网的人群中，较低的收入和教育程度与在家使用互联网有关。

讨论

本分析旨在调查受医疗条件影响的人、农村居民和不同种族/族裔群体在互联网接入和使用方面的差异。因身体状况限制旅行的人被认为特别需要上网，以便获得信息和社会支持[4-8］．然而，我们发现，有疾病的人使用互联网的频率和频率比没有疾病的人要低;有疾病的人更有可能只在家里上网。在调整后的分析中，过去6个月内使用互联网和仅在家使用互联网的几率较低。本分析未涵盖的其他因素，包括个人偏好和/或由于个人的限制而无法使用计算机，可能是造成这种特殊类型的数字鸿沟的原因。

需要进行进一步研究，以探讨旅行受到医疗条件限制的人使用互联网的障碍。这类研究必须考虑到，互联网接入本身并不总是能转化为用于卫生信息和支持。先前的研究表明，使用互联网获取健康信息的互联网接入患者比例从减肥手术患者的89%到初级或三级保健设置的不到50%不等[4，19-22］．因此，不仅应继续努力改善有疾病的人的互联网接入，而且应鼓励他们使用与健康有关的信息资源。

本研究未经调整的结果支持了之前关于地理数字鸿沟的证据，即农村居民比城市居民更不可能使用互联网。然而，经过调整的分析表明，农村人口的特征，而不是农村地区较低的技术渗透率[11]，解释了差异。在人口和生态条件不变的情况下，农村居民与城市居民没有差别。特别是，模型中包含的与工作相关的因素(工作密度和职业类型)可以解释在未经调整的分析中发现的城乡差异。农村居民更有可能居住在工作密度较低的地区，并从事非白领职业，这两者都与互联网使用的可能性降低有关[12，13］．农村居民仅在家中使用互联网的比例(44.7%)高于城市居民(38.8%)，这进一步支持了这一观点。

我们的研究也证实了之前的研究，即非裔美国人和西班牙裔美国人的互联网使用率较低。14］．在未经调整和调整的分析中，所有少数族裔都比白人更不可能报告在过去6个月内上网。即使在对收入、教育、职业和其他人口特征进行统计调整后，非洲裔美国人和西班牙裔受访者在经常使用和在家使用方面的差异仍然存在。需要进一步的研究来确定这些2001-2002年测量的差异是否在8年后仍然存在。如果是这样的话，还需要进一步的研究来探索少数族裔是否认为互联网接入的效用比白人低，或者在使用互联网时遇到了其他文化障碍。

我们的研究有几个局限性。首先，nts不是为卫生研究而设计的;因此，用它来定义医学上受限制的个体可能会导致高估那些可能是临床残疾的人。此外，所有数据都是基于受访者的自我报告，这可能会使调查结果向未知方向倾斜。另一方面，nts是美国人口随机样本中关于旅行限制和互联网使用的唯一信息来源。第二个限制是nts对农村的定义不同于许多传统的地理分析;然而，十分位数的使用紧密地反映了其他测量方法，为农村提供了一个合适的代理。考虑到技术进步的速度，数据的年龄(2001-2002年)可能会降低研究结果的普遍性;未来的分析将使用最新的数据。最后，这项调查并没有询问用户在访问互联网时寻求什么类型的信息。 It would be helpful to know, for example, whether those who have a medical condition that limits travel are seeking health information on the Internet at a rate that differs from those who are not limited.

尽管存在局限性，但目前分析的结果仍然重要和相关:数字鸿沟对一些弱势群体仍然存在。虽然假定因特网接入可以广泛提供保健专业知识，但患有限制旅行的疾病的人可能受益于这种接入，但他们使用因特网的可能性低于同龄人。非裔美国人和西班牙裔美国人也受到了数字鸿沟的影响。对农村居民来说，多变量分析表明，限制互联网接入和使用的是个人特征，而不是地理位置。