非常便宜，没有处方:年轻的美国消费者有多容易从流氓网络药店购买药品?

简介

2007年，美国成年人自掏腰包购买了476亿美元的药品，另外自掏腰包购买了148亿美元的非维生素和非矿物质天然产品[1］．即使在经济形势较好的时候，一些美国病人也买不起药，他们不服药、减少剂量或不开处方。2］．最近美国经济的低迷可能加剧了与费用相关的药物不依从性，尤其是在最贫穷和病情最严重的人群中。

迫于在购买昂贵的药物和其他基本需求之间做出选择的压力，一些健康消费者上网搜索便宜货。他们发现一些网站吹嘘价格低廉，并宣传他们愿意在没有有效处方的情况下分发处方药。由于许多此类网站都是流氓网站，消费者有可能服用不适合自己健康状况的药物，并与他们所服用的其他药物相互作用。此外，它们还可能销售未经批准的、受污染的、不纯的或假药。

根据公共利益医学中心的保守估计，假药销售额的增长速度将是正药销售额的两倍(2004年至2010年，每年增长13%，而正药的增长速度为7.5%)[3.］．互联网是这些假药的全球分销渠道，但很少有人知道消费者能在多大程度上安全地在网上购买药品。消费者是否在评价药店网站，并注意到低可信度、无根据的声明和侵犯隐私的迹象?如果一家非法药店以大幅折扣提供处方药，消费者有多大可能购买这些产品?这项探索性研究考察了在美国高等教育学术项目注册的学生确定网络药店合法性的能力。如果即使是受过大学教育的个人和那些接受过健康相关科学专业培训的人也会被网络上的处方药销售商提供的低价标签和未经证实的声明所吸引，那么对于美国最弱势的群体来说，在线购买药物的风险可能会更大，比如受教育程度较低、没有处方药保险、健康状况不佳的患者，他们必须使用多种昂贵的药物。

药店网站的建立与互联网用户数量的增长是同步的。今天，大多数美国成年人都在使用互联网。2008年，74%的成年人是互联网用户[4］．在更年轻、受教育程度更高和收入更高的人群中，互联网使用率甚至更高。互联网最受欢迎的两个用途是查找医疗信息和访问卫生保健研究和发现。尽管由于社会期望偏差，这些数字可能有些夸大[4]，报告显示，83%的美国成年人(或61%的美国成年人)使用互联网在网上寻求健康信息[5]，其中许多人依赖互联网作为他们获取健康信息的主要来源[6］．研究表明，消费者使用搜索引擎查找健康信息，但并不精确指定关键词或以任何方式限制搜索[7］．在寻求健康信息的人中，只有15%的人表示他们“总是”查看信息来源和日期，另有10%的人表示他们“大多数时候”都会这样做。7)。”这可能表明，8,500万美国人在获取健康信息时，并不知道所提供信息的质量或合法性[7］．

随着互联网上商业活动的增加，用户面临的风险也在增加。一般用户访问不受监管的网站，却不具备辨别这些网站是值得信任的还是危险的必要技能[8］．因此，个人从互联网了解自己的健康状况，而不知道来源是有信誉的还是有问题的。互联网用户往往低估了审查和搜索值得信赖和可信的卫生信息所需的努力和能力。未经教育的搜索可能会导致根据不完整、过时或不可信的信息做出卫生决策的风险更大，对于总体卫生知识水平较低的个人，特别是电子卫生知识水平较低的个人，这种风险可能成倍增加[9］．

当消费者在网上搜索健康信息时，他们会得到关于处方药的建议，接触到药品广告，并获得药品销售网站的链接。访问、方便和隐私是互联网药店对消费者的潜在好处。互联网药房增加了残疾人或居家人士获得药品的机会。它们还为个人提供24小时购物的便利、大量可用药物的选择，并为那些不愿与药剂师讨论其医疗状况的人提供隐私[10］．一些网络药店的支持者声称，纸质处方通常写得很糟糕，字迹难以辨认，剂量错误，用药不当[10］．支持者进一步声称，电子处方通常可以避免这些错误，并节省数百万美元的医疗费用[11］．

与互联网药店相关的还有许多担忧和风险，最重要的是，与使用互联网作为绕过通常监管系统的手段有关的风险[10］．事实上，贝塞尔和他的同事[12的研究发现，尽管许多国家的标准有所收紧，但消费者在从网上药店购买非处方药时仍有出现问题的风险，因为有关药物的均衡信息可能不会显示在网上。那些在网上药店购物的人——虚拟病人——从未见过分发药物的医生或药剂师。买家可以到网上药店，选择一个特定的处方，并填写一份问卷。这份问卷可能会寄给医生审批，但这并不总是必须的。正如贝塞尔和其他人所发现的12]，大多数电子药店工作人员没有检测到药物相互作用。开处方的地点往往与网上药店的地点完全不同[13］．

许多人在网上购买药品时可能没有能力知道他们得到的是什么。由于大规模的互联网销售(预计到2010年将达到750亿美元)，消费者可能会收到更多的假药[14］．互联网药店也可被视为急需治疗严重疾病的个人的最后手段，他们可能特别容易受到虚假宣传的影响[10］．配发药品的电子记录，如国家登记或个人记录，如果不包含可用于查证流氓药店的卖家信息，就不完整[15］．

互联网药店的另一个主要问题是买家可能购买非法药物。除了许多合法的网上药店根据地方和联邦法律开处方外，大量的网上药店不顾现行的国家法律提供受管制药物[9］．在美国，如果不考虑烟草和酒精，精神活性药物是仅次于大麻的第二大滥用药物[9]，而安非他明类兴奋剂则是世界上第二大使用最广泛的药物[16］．互联网在全球滥用这些兴奋剂方面发挥了重要作用，允许在线药店不受控制地配药，并提供有关非法制造技术的信息[16］．

尽管美国政府已经制定了法规和政策，以保护消费者免受非法互联网药店的影响，但在实施方面仍存在许多挑战。最大的挑战来自试图监管位于海外的美国药店。17］．另一项挑战是处方医生在非处方药物患者居住州的当前执照状况[17］．此外，在那些没有医生参与的网上药店，患者不再是患者，而是能够从匿名提供者那里购买处方药(可能是受管制的药物)，这些提供者没有持续的治疗关系，也不对所分发的药物负责。8］．在这些情况下，监管方面的担忧以及患者的健康和安全往往不是优先考虑的问题。然而，如果这些药物确实引起并发症，患者应回到传统的医疗系统来处理过量、成瘾和药物不良作用及相互作用[8与不充分了解患者病情或状态的医疗机构合作。

联邦政府正在努力保护使用网上药店的美国公民。根据美国食品和药物管理局(FDA)的规定，在没有有效处方的情况下分销受管制物质或危险药物是非法的，官员们多年来一直担心通过互联网获取处方药的安全性[10］．他们的担忧集中在许多人可能没有能力识别他们的购买可能是欺诈。食品及药物管理局警告，网上购买的药物可能是假药或受污染的药物、错误的药物、过期的药物或不正确的剂量，更不用说在不合格条件下生产的药物中发现的不纯或未知成分可能造成的不良影响[18］．基于网络的处方监测项目有助于遏制药物滥用，并正在美国各地蔓延。这些项目旨在阻止患者购买医生，伪造处方，以及鲁莽地开受管制药物的处方[11］．至少33个州已经制定了处方药监控计划，还有许多州正在考虑实施[11］．这些项目并没有扩展到所有的网络药店，特别是那些总部在美国以外的药店。

此外，FDA鼓励处方药物和治疗方案应该在获得许可的卫生保健提供者的建议下制定，他们可以了解患者当前的健康状况和病史。根据最近的许多法律，病人在第一次开药时，必须由持牌卫生保健从业人员进行身体检查，以确定该药物是否适合治疗[10］．当患者使用互联网药店时，医疗保健提供者通常不参与，无法进行体检。因此，患者是自我诊断。这个过程还允许消费者歪曲他们的医疗信息。自我诊断、信息误导和缺乏提供者的参与对医疗系统和医患关系有影响。增加的负担包括不适当的自我治疗、使用假药或标签不准确的药物以及与其他药物的不良相互作用，所有这些都可能延误或使适当的治疗复杂化。当患者要求不适当的治疗，并将拒绝视为削减成本时，医患关系可能受损[19］．关系恶化的另一个原因是医生对患者在网上搜索健康信息后提出的问题不予理睬[20.］．

根据联邦食品、药品和化妆品法案，FDA有法律权力对掺假或冒牌药品的进口、销售或分销采取行动;经批准的新药的进口、销售、经销;非法推销药品的;无有效处方销售、配发处方药的;和假药[10，17］．当互联网被用于非法销售时，FDA必须与司法部合作，确定案件的相同要素，提出相同的指控，并采取与使用其他媒介(如店面或诊所)时相同的行动。食品及药物管理局曾调查及转介刑事检控个案，并对网上药品销售商采取民事执法行动[10］．

食品及药物管理局于1999年7月通过并实施《网上药物销售行动计划》，以扩大和改善该机构在打击网上非法销售药物方面的活动[10］．该计划包括通过告知公众在互联网上购买药品的安全方法来吸引公众;核实网上配药网站的合法性;与外国政府进行国际合作;通过确定优先事项、改进数据获取和协调案例评估，定制和扩大执法活动[17］．自2000年以来，FDA已向涉嫌非法药物交易和“推销声称可以诊断、减轻、治疗、治愈或预防某种或一类疾病的膳食补充剂产品”的网络卖家发出了大量网络信函。21)。”

此外，全美药学委员会协会(NABP)已经开发了一个经过认证的互联网药店实践站点认证项目和一个网站，以帮助消费者识别不符合州和联邦法律或不符合患者安全和药店实践标准的互联网药店(http://www.nabp.net)。不过，Palumbo等人[14他们表示，国会需要更多地参与到遏制非法在线药店的工作中来。目前，美国政府对外国互联网药店的控制是有限的。FDA的努力包括要求其他外国政府对该产品的销售商采取行动，要求美国海关和边境保护局在美国入境口岸停止进口药物[10]，或向网上卖家发出警告信[21］．

打击网上销售非法和假冒药品的国际合作正在进行中。在国际刑警组织和世界卫生组织(WHO)国际医疗产品打假特别工作组的协调下，一项名为Pangea II的互联网监测行动聚焦于网上药品销售商业务的关键要素——互联网服务提供商、支付和配送。这项为期5天的行动(2009年11月16日至20日)涉及24个国家，“揭露了751个从事非法活动的网站，包括提供受管制或只提供处方药的网站，其中72个网站现已被关闭[22)。”第一次泛大陆行动发生在2008年。会议持续了一天，涉及8个国家[23］．全球媒体对这两项行动的报道被用来提高消费者对假药的认识。

虽然关闭非法药店建立的网站是有用的，但在线卖家经常采用直接面向消费者的广告策略，如带有临时网站链接的垃圾邮件信息。由于这些网站具有短暂性，因此很难跟踪。Gernburd和Jadad研究了健康垃圾邮件，发现约有一半的健康产品在线卖家在邮件发送后一周内关闭了垃圾邮件链接，四分之三的卖家在一个月后关闭了垃圾邮件链接[24］．要对那些直接向消费者推销的临时“网络卖家”进行监督和监管，就需要对电子邮件流量进行持续监控。这是一个巨大的挑战，因为大多数电子邮件流量都是垃圾邮件，而且每个月都有10%到30%的垃圾邮件属于与健康相关的垃圾邮件(如果流氓卖家看到利用全球健康问题或利用媒体报道的机会，就可能出现更高的高峰，就像H1N1病毒一样)[24-26］．

鉴于互联网的全球性和监管跨国界活动的挑战，联邦政府的努力可能不足以保护在网上购买毒品的美国居民。消费者教育可能会发挥重要作用。消费者教育的一个例子是FDA的消费者更新，标题为“通过互联网购买药品的可能危险[27)。”它指导消费者寻找值得信赖的药店的以下标志:位于美国的位置，由州药学委员会颁发的药房许可证，完整的联系信息(患者可以与有执照的药剂师交谈)，以及要求有执照的医疗保健提供者为任何处方药开具处方。FDA的更新还列出了以下有助于发现流氓、不安全药店的迹象:与药店工作人员没有电话联系，药品定价远低于市场平均价格，不要求处方的非法做法，以及对消费者个人信息保护不力。

本研究旨在了解个人如何评价两家互联网药店的网站，这两家药店被专门设计为显示许多不安全的标志和没有值得信赖的标志，这是FDA消费者教育材料中指定的。

这项研究的目的是调查健康消费者对流氓网络药店欺诈的脆弱性。由于人们对消费者对网上药店特征的判断知之甚少，尤其是那些非法销售处方药的卖家，因此这项探索性研究基于便利样本的二手数据——一大批完成研究准备自我评估(RRSA)的大学生。RRSA的卫生版本是一种在线交互式应用程序，旨在帮助信息寻求者成为数字(电子)来源卫生信息的有效、独立用户[28］．该评估用于获得与查找和评价卫生信息有关的能力的客观衡量标准。评估的评估模块包括几个关于网上药店的问题。具体来说，评估参与者被要求浏览两个专门为评估目的设计的药店网站。这些网站的特征与非法网上药店网站相同。在2005年9月至2008年3月期间完成评估的约2000人的回答被用来检验受过大学教育的信息搜索者在多大程度上能够确定在线药店的可信度。这项研究的结果可以为政策制定者、监管药店运营的当局和消费者教育工作者提供重要的见解。

方法

研究设计

自2005年9月以来，对学生进行了一项名为“研究准备情况自我评估，健康版本”的横断面在线评估，其中大多数是在中西部一所大型大学学习健康入门课程的学生。该研究得到了机构审查委员会(IRB)的批准。交互式在线评估包含了专门为这项研究设计的关于互联网药店的问题，显示出多种可信度较低的迹象。

关注人口

这项研究的结果可以推广到20岁出头的健康年轻人，他们正在上大学。这些人拥有使用电子邮件、浏览网站和在流行搜索引擎中进行基本搜索的必要计算机技能。这个年龄段的人是互联网最活跃的用户之一，他们可能会为自己和他人搜索信息，例如，不太会使用电脑的家庭成员。

程序

RRSA及其管理

RRSA是对电子卫生知识普及技能的在线评估，特别是那些与从数字来源查找和评估卫生信息有关的技能。它是电子调查和电子测试的结合，带有详细的性能反馈和技能提高的建议资源。为了完成RRSA，参与者需要基本的计算机技能，这些技能现在已经在高中阶段获得。Ivanitskaya等人在早期的研究中描述了RRSA的目的、发展和管理[28］．自该刊物出版以来，rsa - health扩大了范围，增加了衡量健康信息评估的新问题，如关于医生资格的问题，以及两家基于在线问卷而非医生体检为处方药服务做广告的互联网药店的可信度的问题。为了评估学生如何评价这些在线药店，研究人员开发了6个新项目，以及7个额外的项目，要求学生解释低药价。新问题的加入将平均完成时间从26分钟延长到37分钟。

评估的链接通过电子邮件提供，并发布在课程网站上。此外，教授面对面课程的教师在课堂上宣传RRSA。注册和参与评估需要密码。参与者被告知，他们的参与是自愿的，评估需要大约35分钟才能完成，他们的汇总数据可能用于研究目的。提供了主要研究者的电子邮件地址，并解释了研究的目的。通过密码、唯一IP地址的识别和60分钟的时间限制访问在线应答数据。

流氓药店的发展与对策

评估中提到的两家药店存在大量不值得信任的特征表1)，且没有FDA最近更新中列出的值得信赖的迹象[18］．学生通过点击RRSA问题中提供的链接来访问这两个网站。药店网站保存在本地服务器上。他们的页面可以通过点击标有“首页”、“联系方式”、“搜索”、“关于我们”、“常见问题解答”和“免责声明”的按钮进行导航。

这两家药店是为RRSA的健康版而设计的，非常接近第一作者2005年在Yahoo和谷歌上搜索“无需处方”访问的五家实际互联网药店的模式。最近研究互联网药店特征的研究人员报告称，118家药店中有96家不需要医生处方[29］．这两个网站的设计目的是显示药店位于美国以外。就像最初的卖家一样，这些药店可以通过传真、电子邮件或在在线文本框中输入评论联系上。警方没有提供联系现场人员的电话号码。他们的网站上有误导性的声明(“我们不出售任何类型的药物，我们只是在这里帮助会员获得便宜的药物”)，可疑的免责声明(“通过请求这种药物，请求者确认药房及其所有员工和承包商，包括医生，免除与请求和使用药物相关的任何责任”)，以及未经证实的声明(“请放心，您正在接受与您在附近药店相同的药物治疗”)。另一个令人担忧的问题是客户要求提供大量个人信息。正如A药店承诺的那样，“我们的客户提供的任何信息都不会共享、出售或发布给我们的医生网络之外的任何第三方，他们需要查看这些信息才能开处方和配药，以及我们的合作伙伴网络。”尽管这一未定义的“合作伙伴网络”是一种令人安心的声明，但它可能包括几乎所有人。这两个网站都要求消费者提供个人信息，但没有提供联系员工的电话号码。 Similar to the original websites on which the two pharmacies were modeled, the online text contained grammatical mistakes and typographical errors. Previous studies demonstrated that surface credibility, defined as attractive design or professional appearance, plays an important role in building consumer’s confidence in the website [30.，31］．本研究中使用的两个药店网站被设计为显示低于平均表面可信度。因此，许多研究参与者不太可能被网站的设计或外观所打动。

在被测量的变量中有学生对两家药店的评价。研究人员向学生们展示了这样一个场景:“医生给你开了一种药物Beozine。你在附近药店的自付费用是165美元，购买一个月的这种药。在寻找更便宜的选择时，你发现了两家网上药店。假设你有一张信用卡，并且不介意在网上使用它。点击这条线，看看药店(名称链接到药店网站)是否适合购买一种名为Beozine的药物，在你家附近的药店售价165美元。”然后，学生们被指导使用电子视觉模拟秤(eVAS)对每个药店进行评级，eVAS被设计成一个在线滑块。滑块在“点击或拖动”范围内有400个可能的点，范围从0(非常糟糕)到10(非常好)。作为对他们使用这两家药店的意向的代理测量，学生被要求同意或不同意以下陈述，“我会向我的朋友或家人推荐[药店名称]”，“人们应该被建议在这样的网上药店购买更便宜的药物”，和“人们应该被警告不要在这样的网上药店购买更便宜的药物”。

为了评估学生对药品成本低的解释，他们被要求检查b药房中Beozine成本较低的最合理解释，列出了8个选项，如“很少监管”或“高销量”，并进行了解释。

其他被测量的变量是人口统计(性别和年龄)和教育(卫生专业，是或否，以及迄今为止获得的大学学分)。使用eVAS测量自我报告的健康状况，0 =非常差，10 =极好。与互联网相关的信念，“通过Web搜索引擎(如谷歌或Yahoo)找到的健康信息的质量通常高于图书馆中的健康信息”，也用eVAS来衡量，终点标记为0 =非常不同意和10 =非常同意。最后，还对与健康相关的互联网行为进行了衡量，也就是说，一个人是否使用了来自一般互联网搜索的信息来为自己或帮助他人做出健康决策。

结果

研究参与者

在2005年9月至2008年3月期间，有2096名学生作为选修的教育活动完成了RRSA考试。参与率为78%。研究对象来自美国中西部一所大学开设的与健康相关课程的本科生和研究生。尽管研究参与者来自各种健康相关科学的研究生和本科专业，但绝大多数学生(75%)都参加了本科生的健康生活方式课程。用于分析的数据来自1914年研究参与者，他们完成RRSA的时间超过15分钟;由于完成评估的时间较短，172个记录(少于1%)被排除在外。大约73%的学生是女性，77%的学生年龄在22岁以下，44%的学生选择了与健康相关的研究领域作为他们的主要学术重点。大多数学生(90%)完成了四年的本科学位，其余的已经获得了学士或硕士学位。

对流氓药店的评价

在图1在美国，1914名受访者中的每一位都被指定为一个点，其位置取决于受访者对a和b药店的评级。受访者对药店的评级存在很大差异。形象地说，受访者的评分“各不相同”。一条可见的对角线表明，药房A和药房B的评级是相关的r= 0.61,P<措施,单侧)。在图表右上角的学生(占所有受访者的15%)认为这两家药店都是购买药物的好地方，而在左下角的学生在他们的评估中更谨慎。左上角的三角形比右下角的三角形有更多的圆点，这意味着A药房得到的评价比B药房更好。事实上，A药房的中位数评分是4.95(平均值4.72，标准差3.23)，B药房的中位数评分是3.55(平均值3.82，标准差3.04)。

‎ 把这个图

在图1，红线将散点图划分为9个象限，根据每家药店评分(满分10分)的下三分之一、中间三分之一和前三分之一。每个单元格的受访者百分比显示在表2．只有31%的受访者给予这两家药店较低的评价。

我们感兴趣的是B= B | A = A的条件概率，如表3．给A药房打分低(倒数三分之一)的受访者可能会给B药房打分低:概率(B=低|A=低)= 0.838。

表4显示了研究参与者对互联网药店评级的分布情况。相对较少的参与者(在17%到25%之间)对这两家药店作为获得药物的来源有高度负面的判断。大约一半的参与者(49.8%)对a提供了积极的评价，超过三分之一(37.3%)的研究参与者对B药房评价良好，评分为5分或更高。学生对网络药店的认知差异很大，反应范围广，标准差高。

超过22%的受访者表示，他们会向朋友和家人推荐A药店，而只有10%的受访者会推荐B药店。16%的受访者表示，应该建议人们在这些网上药店购买更便宜的药物，但大多数受访者(62%)建议，应该警告人们不要在A药店和B药店购买药物。

表5展示了研究参与者通常选择的原因，以解释为什么B药店卖比当地社区药店便宜得多。这两家药店提供的药品价格都低于社区药店。为了将评估完成时间控制在40分钟以内，参与者被要求解释仅在一家药店的更便宜的价格，该药店显示出更多的特征，使其合法性受到质疑。大多数参与者解释说，更便宜的价格是因为缺乏药店必须遵守的监管标准，其次是互联网药店的运营成本比传统的社区药店的运营成本低。其他常见的原因包括药品质量可能较低、广告带来的补充收入、客户压力(比较购物)、销售额较高以及销售客户信息带来的补充收入。

为了更好地理解这些反应，我们将药品成本低的原因分为三类:(1)有可能对药店顾客造成伤害的负面原因，(2)中性原因，(3)以上原因都不是。在解释B药房的贝嗪价格低廉时，59%的受访者选择了中性和负面的原因，19%的受访者只选择了中性的原因，14%的受访者只选择了负面的原因，剩下的8%的受访者选择了“以上都不是”选项。受访者检查的负面原因越多，他(她)就越有可能对药店B作为购买Beozine的地方做出负面评价_{3, 1910}= 66.3,P<措施)。被检查的中立原因的数量也与药品评级有显著的关系，但方向相反。与那些很少或没有检查中立原因的人相比，那些检查了几个中立原因的人更有可能给B药房更高的评级_{4, 1909}= 23.4,P<措施)。

接下来，作为批判性判断的代理度量，计算出一个药物评价指标，作为五个因素得分的平均值:(1)识别B药店贝嗪低成本的负面原因的能力;(2)愿意向朋友和家人推荐A药店;(3)愿意向亲朋好友推荐B药店;(4) A药房作为贝嗪采购场所的评级;(5) B药房作为贝嗪采购场所的评级。指数从0到1,0代表“非常糟糕的判断”，1代表“非常好的判断”。每个因素的得分都从0到1，如果需要，还会重新记录，这样得分越高的人对药店的判断越好。例如，因子4和因子5对药店的评分最初是0到10，其中10表示“买药的好地方”。任何在0到0.999之间的评分都被重新编码为1，任何在1到10之间的评分都被重新编码为0。从0到1,1代表更好的判断，准备因素4和5纳入药学评价指标。

Independent-samplest进行了测试，以评估使用互联网信息进行健康决策的个人是否表现出更好的批判性判断能力，如药学评价指数所示。结果与预期相反。使用通过搜索谷歌或其他互联网搜索引擎找到的信息(n = 762)做出健康决策的研究参与者在药学评价指标上的平均(SD)得分低于没有做出此类决策的个体(n = 1152): 0.61 (0.23) vs 0.65(0.21)。同样，那些帮助他人(如亲戚或朋友)根据他们在谷歌或另一个互联网搜索引擎上找到的信息(n = 604)做出健康决定的个体，其在线药店的平均(SD)判断得分低于那些不帮助他人做出此类决定的个体(n = 1310): 0.61 (0.24) vs 0.65(0.21)。这两个t测试是重要的,t₁₉₁₂= 3.62,P<。001和t₁₉₁₂= 3.75,P<分别措施。效应量较小;科恩的d值为。18。

采用层次回归分析对药物评价指标的预测因子进行分析。预测因素包括人口统计(性别和年龄)、教育(卫生专业，是或否，以及迄今为止获得的大学学分数量)、自我报告的健康状况、与互联网相关的信念(“通过Web搜索引擎，如谷歌或Yahoo找到的健康信息的质量通常高于图书馆中的健康信息”)和互联网行为(将通过搜索一般搜索引擎找到的健康信息应用到健康决策中)。可以看出表6模型1考虑了人口统计、教育和自我报告的健康状况。近5%的因变量方差由教育学分、年龄、健康专业和自我报告的健康状况解释。除自我报告健康状况外，所有这些变量均与药学评价指标呈显著正相关。性别对用药判断没有显著的预测作用。模型2包括与模型1相同的预测因子加上与互联网相关的信念和行为。它占药学评价指标方差的显著但较小(8%)量。在对模型1预测因子进行控制后，个体是否使用来自一般互联网搜索的信息进行健康决策(为自己或帮助他人)，以及对互联网健康信息高质量的信念，是一个显著的负面预测因子。这些变量加在一起解释了药物评价指数中3%的额外方差。这一发现的实际意义受限于较小的效应量。

讨论

本研究的结果表明，大学生没有对互联网上提供的健康信息作出适当的判断。在这项研究中使用的两家互联网药店有多个不值得信任的功能，这些功能是从五个实际的药店网站借来的，作者认为这些功能对消费者有潜在的危险。然而，几乎一半的研究人群对A药店评价良好，而超过三分之一的人对B药店评价良好。有趣的是，一些给这些流氓药店积极评价的参与者不会把它们推荐给家人和朋友。事实上，62%的研究对象会警告家人和朋友不要使用它们。即便如此，约有四分之一的受访者会向朋友和家人推荐A药店。在接受大学教育的受访者中，16%的人认为应该建议人们在网上药店购买更便宜的药品。

当被问及为什么网上药店的Beozine比当地药店的便宜时，受访者核实了几种解释。首先，60%的受访者认为，与当地药店相比，药品更便宜是因为监管限制更少。也许这些受访者注意到A和B药店位于美国以外，并将其作为一个指标，也许结合其他不值得信任的特征，这些药店可能不符合美国法律。另一种解释是，受访者不相信互联网药店可以像店面药店一样受到监管。未来的研究应继续监测消费者对药品标准和认证的认识水平。消费者是否知道，所有美国网上药店都必须遵守同样的规定，并因不遵守规定而面临与店面药店或诊所相同的处罚[10] ?他们知道寻找一个认证的互联网药店实践网站(VIPPS)标志，表明该药店是由国家药学委员会协会认证的吗?

只有30%的受访者表示，药品成本较低可能是因为互联网药店将他们的信息出售给其他公司，尽管事实上这两家药店都要求大量的个人客户信息。除了这些信息请求之外，还有大量其他特性传达了潜在的危险，例如误导性陈述、可疑的免责声明、不受支持的声明、对个人信息的请求、排版错误，以及无法通过电话联系活生生的人。但这些大量的危险迹象、缺乏可信度标记和极低的药价并没有引起消费者的怀疑，至少有三分之一的年轻人参与了这项研究。

那些将药品成本低与危险迹象(监管少、药品质量低和销售客户信息)联系在一起的人，比那些引用中立理由的人对互联网药店有更多的负面评价。我们访问的真正的流氓药店网站向他们的客户提供了多种中立的理由，称他们的低价是高销量、低运营成本和消费者比价购物压力的结果。约30%的研究参与者认为，由于大量销售，药物在网上可能更便宜。正如Palumbo所警告的[13]，销售量的增加可能不会导致药品成本的降低，但可能会导致未来更多的假药。

我们还研究了那些使用互联网信息做出健康决定的人是否有更好的判断能力。事实并非如此。事实上，使用通用搜索引擎的人比使用传统方法做健康决定的学生评估能力更差。此外，研究发现，那些利用互联网信息帮助他人做出知情健康决定的人比那些不这样做的人判断力更差。换句话说，判断力较差(控制了所有其他变量)的人最有可能使用信息来帮助他人。也许这些人更渴望使用任何信息而不是有质量的信息。这些人对网上药店的评价并不熟练，他们可能会向其他人推荐购买药品。这是一个有趣的发现，不是假设的先验和有一个小的效应量。

在本研究中，网络信息的评价与学生的年龄、获得的大学学分数和健康相关专业呈正相关。因此，接受过更多大学教育的老年人应该能够对网上提供的健康信息做出更好的判断。与年轻人相比，年长的信息消费者对各种各样的媒体——人际沟通、电视、广播、印刷品等——有更多的经验，可能会学会谨慎。人们不应该相信所见所闻所读的一切，这一民间智慧可能会从旧媒体转移到新媒体，即使对那些缺乏互联网经验的人来说也是如此。任何高等教育，特别是卫生科学教育，也很可能有助于提高电子卫生素养技能，例如确定卫生网站可信度的技能。另一方面，文化水平较低和教育程度较低的人很容易从流氓网上药店购买药品。

在非法药品销售的高额利润的驱使下，流氓网络药店的创造者很可能会采用新的、复杂的方法来吸引消费者购买他们的产品。例如，当大众媒体报道加拿大药店的价格优势时，大量的互联网药店，包括那些总部不在加拿大的药店，利用这个机会，通过标榜自己是加拿大药店来获得消费者的信任[32］．从这项研究可以确定，许多受过大学教育的年轻人看不到流氓网上药店显示的危险迹象，那些有技能和能力的人在浏览网上药店信息时可能不会使用它们。甚至更多的人可能会被卖方网站误导，这些网站显示出较少的不值得信赖的迹象，表面上更有可信度——以专业的网页设计、精致的外观或吸引人的图片为标志——比本研究中使用的网站。

对未来研究的建议包括设计可以直接测试这里提到的关系的研究，看看这些结果是否可以在其他环境和人群中复制。由于这些发现不是预测或假设的，而是在事后分析中发现的，因此有必要进行额外的研究来有目的地测试这些关系。RRSA只有几个药学问题，探索了大学生群体中有限的问题。一个更复杂的设计可以帮助解释一些现有的发现。利用这个作为初步研究，可以说，受过更好教育的消费者有更高的电子信息素养和更好的健康相关决策。未来研究的另一个有趣方向是考察消费者对知识产权法执行的态度与他们从流氓网络药店购买商品的意愿之间的关系。有多少消费者将小型网络卖家视为传统药品分销渠道的可行替代品?网上购物者是否相信传统的药品分销渠道被大型制药公司严密控制，这些公司对专利药品的定价过高?

建议对消费者采用两层方法，包括教育计划和监管努力。卫生保健专业人员，包括健康教育工作者，需要制定消费者教育计划和传播运动，解释基于网络的健康信息质量的变化，培养信息评估技能，并以其他方式促进数字媒体素养。这项研究强调了让消费者意识到网上购买药物和网上药店的担忧的重要性，以及向消费者解释药物成本极低的原因和自我诊断的危险的重要性。此外，还需要对消费者进行有关药物本身的教育，因为互联网药店往往没有提供足够的信息或教育[12］．由于健康教育工作者和消费者教育工作者相对容易接触到年轻的互联网用户，这些用户可以被纳入新项目的试点测试，这些项目旨在教育这些人有关非法药店的知识，并培养他们的健康信息素养技能。

从政府的角度来看，联邦系统不能忽视网络药店的危险。尽管在监管美国互联网药店方面已经取得了很大进展，但在监管外国药店和遏制它们对消费者构成的危险方面，仍有很多工作要做。随着监管、国际合作和消费者教育的改善，那些希望使用互联网药店的人将有更多的安全保障。

总之，我们的研究结果表明，至少有四分之一的消费者会考虑使用与我们在这项研究中使用的药物类似的流氓销售商。更多的消费者可能会被流氓网络药店误导，这些药店(1)使用看起来更专业的网站设计，(2)更好地掩盖其不值得信任的特征，(3)比本研究中使用的网络药店更大程度地模仿有信誉的网站。