2007年，美国成年人自掏腰包购买药物476亿美元，另外自掏腰包购买非维生素、非矿物质天然产品148亿美元[ 1］．即使在经济状况较好的时候，一些美国患者也买不起药，只好不服药、减少剂量或不开处方。 2］．最近美国经济的低迷可能加剧了与成本相关的药物不依从，尤其是在最贫穷和病情最严重的人群中。

在购买昂贵的药物和其他基本需求之间做出选择的压力下，一些健康消费者上网搜索便宜货。他们会找到一些标榜低价的网站，并宣传他们愿意在没有有效处方的情况下分发处方药。因为很多这样的网站都是流氓网站，消费者有可能服用不适合自己健康状况的药物，并与他们服用的其他药物相互作用。此外，他们还可能出售未经批准的、受污染的、不纯的或假药。

根据公共利益医学中心的保守估计，假药销售额的增长速度将是合法药品销售额的两倍(2004年至2010年，假药销售额的增长速度为7.5%，假药为13%)[ 3.］．互联网是这些假药的全球分销渠道，但人们对消费者在多大程度上能够安全地在网上购买药品知之甚少。消费者是否在评估药店网站，并注意低可信度、无根据声明和侵犯隐私的迹象?如果一家非法药店以很大的折扣提供处方药，消费者购买这些产品的可能性有多大?这项探索性研究考察了就读于美国高等教育学术项目的学生确定互联网药店合法性的能力。如果即使是受过大学教育的个人和那些接受过健康相关科学专业培训的人也被流氓网上处方药卖家提供的低价和未经证实的声明所吸引，那么对美国最脆弱的群体来说，网上购买药物的风险可能会更大，比如受教育程度较低、没有处方药保险的患者，他们的健康状况不断恶化，不得不使用多种昂贵的药物。

药店网站的创建与互联网用户数量的增长相吻合。今天，大多数美国成年人都在使用互联网。2008年，74%的成年人是互联网用户[ 4］．在更年轻、受教育程度更高和收入更高的人群中，互联网使用率更高。互联网最流行的两种用途是查找医疗信息和访问医疗保健研究和发现。尽管由于社会期望偏差，这些数字可能有些夸大[ 4]，报告显示83%使用互联网的美国成年人(或61%的美国成年人)在网上寻求健康信息[ 5]，其中许多人依赖互联网作为他们获取健康信息的主要来源[ 6］．研究表明，消费者使用搜索引擎查找健康信息，但不会精确指定关键词或以任何方式限制他们的搜索[ 7］．在寻求健康信息的人中，只有15%的人表示他们“总是”查看信息来源和日期，另有10%的人表示他们“大多数时候”都会这样做。 7)。”这可能表明，8500万美国人在不知道所提供信息的质量或合法性的情况下获得了健康信息。 7］．

随着互联网贸易的增加，用户面临的风险也在增加。一般用户访问不受监管的网站，却没有必要的技能来辨别这些网站是值得信赖的还是危险的。 8］．因此，人们从互联网上了解自己的健康状况，却不知道来源是否有信誉或是否有问题。互联网用户往往低估了审查和搜索值得信赖和可靠的健康信息所需的努力和能力。无知的搜索可能导致根据不完整、过时或不可信的信息做出健康决定的风险更大，对于整体健康知识水平较低的个人，特别是电子健康知识水平较低的个人，这种风险可能成倍增加[ 9］．

在网上搜索健康信息时，消费者会得到有关处方药的建议，接触到药物广告，并获得销售药物的网站链接。访问、方便和隐私是互联网药店对消费者的潜在好处。互联网药店增加了残疾人或因其他原因不能出门的人获得药物的机会。他们还为个人提供24小时购物的便利，大量的可用药物选择，以及为那些不希望与药剂师讨论其病情的人提供隐私[ 10］．一些网上药店的支持者声称，纸质处方通常写得很糟糕，字迹难以辨认，剂量错误，药物使用不当[ 10］．支持者进一步声称，电子处方通常可以避免这些错误，并节省数百万美元的医疗费用[ 11］．

互联网药店也存在许多问题和风险，其中最重要的是利用互联网作为绕过常规监管系统的手段[ 10］．事实上，贝塞尔和他的同事[ 12研究发现，即使许多国家的标准更加严格，消费者在网上药店购买非处方药时仍然面临问题的风险，因为可能没有提供关于药物的平衡信息。那些在网上药店购物的人——虚拟病人——从未见过分发药物的医生或药剂师。购买者可以到网上药店，选择一个特定的处方，然后填写一份调查问卷。这份问卷可能会寄给医生审批，但这并不总是必需的。贝塞尔等人发现[ 12]，大多数电子药房工作人员未检测到药物相互作用。开处方的地点往往与网上药店的位置完全不同[ 13］．

许多人在网上购买毒品时可能没有能力知道他们买到的是什么。由于大量的互联网销售，消费者可能会收到更多的假药(预计到2010年将达到750亿美元)[ 14］．互联网药店也可被视为迫切需要治疗严重疾病的个人的最后手段，这些人可能特别容易受到虚假声明的影响[ 10］．分发药物的电子记录，如国家登记或个人记录，如果不包括可以检查以识别流氓药店的卖方信息，就不会是完整的。 15］．

网上药店的另一个主要问题是买家可能会购买非法药物。除了许多合法的网上药店根据当地和联邦法律开药外，大量网上经营不顾现行国家法律提供受管制药物[ 9］．在美国，如果扣除烟草和酒精，精神活性药物是仅次于大麻的滥用药物[ 9]，而安非他明类兴奋剂是世界上第二大使用最广泛的药物[ 16］．互联网在全球滥用这些兴奋剂方面发挥着重要作用，允许在线药店不受控制地配药，并提供有关非法制造技术的信息[ 16］．

尽管美国政府已经制定了保护消费者免受非法互联网药店侵害的法规和政策，但在实施过程中仍面临许多挑战。最大的挑战来自对海外美国药店的监管。 17］．另一个挑战是开处方的医生目前在接受处方药物的患者所在州以外的州的执照状况[ 17］．此外，在那些没有医生参与的在线药店中，患者不再是患者，而是能够从匿名提供者那里购买处方药(可能还有受管制的药物)，这些提供者对所分发的药物没有持续的治疗关系或责任[ 8］．在这些情况下，监管方面的担忧以及患者的健康和安全往往不是优先考虑的问题。然而，如果这些药物确实引起了并发症，人们就会回到传统的医疗系统来处理过量、上瘾和药物不良反应和相互作用[ 8没有充分了解病人病情或状况的提供者。

联邦政府正在努力保护使用网上药店的美国公民。根据美国食品和药物管理局(FDA)的规定，在没有有效处方的情况下分销受管制物质或危险药物是非法的，官员们多年来一直担心通过互联网获取处方药的安全性[ 10］．他们的担忧集中在许多人可能没有能力识别他们的购买可能是欺诈。FDA警告说，通过互联网购买的药物可能是假冒或受污染的、错误的药物、过时的药物或不正确的剂量，更不用说在不符合标准的条件下生产的药物中发现的不纯或未知成分可能产生的不良影响[ 18］．基于网络的处方监控项目有助于遏制药物滥用，并正在全美推广。这些项目旨在阻止患者购买医生，伪造处方，以及不顾后果地开管制药物。 11］．至少33个州已经制定了处方药监控计划，还有许多州正在考虑实施。 11］．这些计划还没有扩展到所有的互联网药店，特别是那些总部设在美国以外的药店。

此外，FDA鼓励处方药物和治疗方案应在获得许可的卫生保健提供者的建议下制定，他们可以了解患者当前的健康状况和病史。根据许多最近的法律，病人在第一次开药时必须由有执照的保健医生进行身体检查，以确定该药物是否适合治疗[ 10］．当患者使用互联网药房时，医疗保健提供者通常不参与，也不能进行体检。因此，患者是在自我诊断。这一过程也允许消费者歪曲他们的医疗信息。自我诊断、信息失实和提供者缺乏参与对医疗系统和医患关系都有影响。增加的负担包括不适当的自我治疗、使用假药或标签不准确的药物以及与其他药物的不良相互作用，所有这些都可能延误或使适当的治疗复杂化。当患者要求不适当的治疗，并将拒绝治疗误解为削减费用时，医患关系可能会受到影响[ 19］．关系恶化的另一个原因是医生对患者在网上搜索健康信息后提出的问题不予理睬[ 20.］．

根据联邦《食品、药物和化妆品法》，FDA有法律权力对进口、销售或分销掺假或假冒药品采取行动;进口、销售、经销经批准的新药;非法推销药品的;无有效处方销售或者配发处方药的;以及假药[ 10， 17］．当互联网被用于非法销售时，FDA必须与司法部合作，建立相同的案件要素，提出相同的指控，并采取相同的行动，就像如果使用其他媒介，如店面或诊所一样。食品及药物管理局曾调查并将案件转介刑事检控，并对网上药物销售者采取民事执法行动[ 10］．

1999年7月，FDA通过并实施了《互联网药品销售行动计划》，以扩大和改善该机构在处理通过互联网非法销售药品方面的活动[ 10］．该计划包括通过告知公众在互联网上购买药品的安全方法来吸引公众参与;审核互联网配药网站的合法性;与外国政府进行国际合作;通过确定优先事项、改进数据获取和协调案件评估，定制和扩大执法活动[ 17］．自2000年以来，FDA已经向涉嫌非法毒品交易和“推销声称可以诊断、减轻、治疗、治愈或预防某种或一类疾病的膳食补充剂产品”的网上卖家发出了大量电子信函。 21)。”

此外，国家药房委员会协会(NABP)已经开发了一个经过验证的互联网药房实践站点认证计划和一个网站，以帮助消费者识别不符合州和联邦法律或不符合患者安全和药房实践标准的互联网药店(http://www.nabp.net)。不过，Palumbo等人[ 14他们表示，国会需要更多地参与遏制非法在线药店。目前，美国政府对外国互联网药店的控制有限。FDA的努力包括要求其他外国政府对该产品的卖家采取行动，要求美国海关和边境保护局在美国入境口岸停止进口药物[ 10]，或向网上卖家发出警告信[ 21］．

打击网上销售非法和假冒药品的国际合作正在进行。在国际刑警组织和世界卫生组织(世卫组织)国际医疗产品打假工作组的协调下，开展了一项名为盘古大陆II的互联网监测行动，重点关注在线药品销售者业务的关键要素——互联网服务提供商、支付和交付。这次为期五天的行动(2009年11月16日至20日)涉及24个国家，“揭露了751个从事非法活动的网站，包括提供受管制或仅限处方药物的网站，其中72个现已被取缔[ 22)。”第一次盘古大陆行动发生在2008年。会议持续了一天，有8个国家参与。 23］．全球媒体对这两项行动的报道被用来提高消费者对假药的认识。

虽然取缔非法药店建立的网站是有用的，但在线卖家经常采用直接面向消费者的广告策略，例如通过电子邮件发送垃圾邮件，链接到短暂的网站。这些网站由于其短暂性而难以追踪。Gernburd和Jadad研究了健康垃圾邮件，发现大约一半的健康产品在线卖家在邮件发送后一周内停用了垃圾邮件链接，四分之三的卖家在一个月后停用了垃圾邮件链接[ 24］．对那些直接面向消费者营销的短暂“网络卖家”的监督和监管，需要对电子邮件流量进行持续监控。这是一个巨大的挑战，因为大多数电子邮件流量都是垃圾邮件，而且在任何一个月内，都有10%至30%的垃圾邮件属于与健康相关的垃圾邮件(如果流氓卖家看到了利用全球健康问题或利用媒体报道的机会，就可能会有更高的峰值，就像H1N1的情况一样)[ 24- 26］．

考虑到互联网的全球性和监管跨国界活动的挑战，联邦政府的努力可能不足以保护在网上购买毒品的美国居民。消费者教育可能会发挥重要作用。消费者教育的一个例子是FDA的消费者更新，标题为“通过互联网购买药品的可能危险[ 27)。”它指导消费者寻找值得信赖的药店的以下标志:美国的位置，由州药房委员会颁发的药房许可证，完整的联系信息(患者可以与有执照的药剂师交谈)，以及要求有执照的医疗保健提供者为任何处方药开具处方。FDA的更新还列出了以下有助于发现流氓、不安全药店的迹象:与药房工作人员没有电话联系，药品价格远低于平均市场价格，不要求处方的非法做法，以及对消费者个人信息保护不良。

这项研究的目的是了解人们如何评价两家互联网药店的网站，这两家药店的网站被专门设计为显示许多不安全的标志，没有任何值得信赖的标志，正如FDA消费者教育材料所规定的那样。

这项研究的目的是调查健康消费者对流氓互联网药店欺诈的脆弱性。由于对消费者对网上药店特征的判断知之甚少，特别是那些非法处方药销售者的判断，本探索性研究基于便利样本的二手数据——一大批完成研究准备自我评估(RRSA)的大学生。RRSA的健康版是一个在线交互式应用程序，旨在帮助信息寻求者成为数字(电子)来源的健康信息的有效、独立用户[ 28］．该评估用于获得与查找和评估卫生信息相关的能力的客观衡量。评估的评估模块包括几个关于网上药店的问题。具体来说，评估者被要求审查两个专门为评估目的设计的药店网站。这些网站的特点与非法网上药店网站相同。在2005年9月至2008年3月期间，大约2000名完成评估的人的回答被用来检验受过大学教育的信息寻求者在多大程度上能够确定在线药店的可信度。这项研究的结果可以为政策制定者、监管药房运营的当局和消费者教育工作者提供重要的见解。

本研究的结果表明，大学生对互联网上提供的健康信息没有做出适当的判断。本研究中使用的两家互联网药店有多个不值得信任的功能，这些功能是从五个实际的药店网站借来的，作者认为这些网站对消费者有潜在的危险。然而，近一半的研究人群对药店A站点评价良好，而超过三分之一的人对药店B站点评价良好。有趣的是，一些给予这些流氓药店积极评价的参与者不会向家人和朋友推荐它们。事实上，62%的研究对象会警告家人和朋友不要使用它们。即便如此，约有四分之一的受访者会向朋友和家人推荐A药店。数量惊人的大学入学受访者(16%)认为应该建议人们在这样的互联网药店购买更便宜的药物。

当被问及为什么Beozine在网上药店比在当地药店便宜时，受访者检查了几个解释。首先，60%的受访者认为，与当地药店相比，药品更便宜是因为监管限制更少。也许这些受访者注意到药房A和B位于美国以外，并将此作为一个指标，也许结合其他不值得信赖的特征，这些药房可能不符合美国法律。另一种解释是，受访者不认为互联网药店可以像实体药店那样受到监管。未来的研究应继续监测消费者对药品标准和认证的认识水平。消费者是否知道，所有美国网上药店都必须遵守同样的规定，并因不遵守规定而面临与实体药店或诊所相同的处罚[ 10] ?他们知道寻找一个认证的互联网药房实践网站(VIPPS)的标志，表明药店是由国家协会的药学委员会的认可吗?

只有30%的受访者表示，药品成本降低可能是因为互联网药店将他们的信息出售给其他公司，尽管事实上这两家药店都要求提供大量的客户个人信息。除了这些信息请求之外，还有大量其他特性传达了潜在的危险，例如误导性声明、可疑的免责声明、不支持的声明、个人信息请求、排版错误以及无法通过电话联系真人。但这些大量的危险迹象、可信度标记的缺失和极低的药品价格，并没有引起至少三分之一参与这项研究的年轻人的消费者怀疑。

那些将低药价与危险迹象(监管少、药品质量低和出售客户信息)联系起来的人，比那些给出中立理由的人，对互联网药店的负面评价更多。我们访问的真正的流氓药店网站向他们的客户提供了多种中立的理由，称他们的低价是高销量、低运营成本和消费者因比较购物而产生的压力的结果。约30%的研究参与者认为，由于销量大，这些药物在网上可能更便宜。正如Palumbo所警告的那样[ 13]，增加销量可能不会降低药品成本，但可能会导致未来出现更多假药。

我们还检查了那些使用互联网信息做出健康决定的人是否有更好的判断能力。事实并非如此。事实上，使用通用搜索引擎的个人评估能力比使用传统方法做出健康决定的学生更差。此外，研究还发现，那些利用互联网信息帮助他人做出明智健康决定的人比那些没有这样做的人判断力更差。换句话说，判断力较差的人(在所有其他变量的控制下)最有可能使用信息来帮助他人。也许这些人更渴望使用任何信息而不是高质量的信息。这些人不太擅长评估互联网药店，然后可能会向其他人推荐购买药物。这是一个有趣的发现，它不是预先假设的，而且效应量很小。

在本研究中，网络信息的评价与学生的年龄、获得的大学学分数和健康相关专业呈正相关。因此，可以预期，受过更多大学教育的老年人应该能够对网上提供的健康信息做出更好的判断。与年轻人相比，年长的信息消费者对各种各样的媒体——人际交往、电视、广播、印刷品等——有更多的经验，因此可能学会谨慎行事。他们的民间智慧，即人们不应该相信他们所看到、听到或读到的一切，可能会从旧媒体转移到新媒体，即使对那些互联网经验有限的人来说也是如此。任何高等教育，特别是卫生科学教育，都有可能有助于提高电子卫生素养技能，例如确定卫生网站可信度的技能。相反，文化水平较低和教育程度较低的人很容易在“流氓”网上药店购买商品。

在非法药品销售的高额利润的驱使下，不法网络药店的创造者可能会采用新的、复杂的方式来吸引消费者购买他们的产品。例如，当大众媒体报道加拿大药店的价格优势时，大量的互联网药店，包括那些不在加拿大的药店，利用这个机会，通过将自己标榜为加拿大药店来获得消费者的信任[ 32］．从这项研究可以确定，许多受过大学教育的年轻人看不到流氓互联网药店所显示的危险迹象，而那些有技能和能力的人在查看互联网药店信息时可能不会使用它们。甚至更多的人可能会被卖家网站误导，这些网站比本研究中使用的网站显示出更少的不可信迹象和更大的表面可信度——以专业的网页设计、精致的外观或吸引人的图形为标志。

对未来研究的建议包括设计可以直接测试这里提到的关系的研究，以确定这些结果是否可以在其他环境和人群中复制。由于这些发现不是预测或假设的，而是在事后分析中发现的，因此有必要进行额外的研究来有目的地测试这些关系。RRSA只有几个药学问题，在大学生群体中探索了有限数量的问题。一个更复杂的设计可以帮助解释一些提出的发现。将此作为初步研究，可以说受教育程度较高的消费者具有更高的电子信息素养和更好的健康相关决策。未来研究的另一个有趣方向是考察消费者对知识产权法执行的态度与他们从流氓网络药店购买药品的意愿之间的关系。有多少消费者认为小型网上卖家是传统药品分销渠道的可行替代品?网上购物者是否认为传统的药品分销渠道被那些对专利药品定价过高的大型制药公司严格控制?

建议对消费者采用两级方法，包括教育计划和监管努力。卫生保健专业人员，包括健康教育工作者，需要制定消费者教育计划和宣传活动，解释基于网络的健康信息质量的变化，培养信息评估技能，并以其他方式促进数字媒体素养。这项研究强调了让消费者意识到在网上和网上药店购买药物的问题的重要性，以及向消费者解释药物价格非常低的原因和自我诊断的危险的重要性。此外，需要对消费者进行有关药物本身的教育，因为互联网药店往往没有提供足够的信息或教育[ 12］．由于健康教育工作者和消费者教育工作者相对容易接触到年轻的互联网用户，这些用户可以被纳入新项目的试点测试，这些新项目旨在教育这些人了解非法药店，并培养他们的健康信息素养技能。

从政府的角度来看，联邦系统不能忽视互联网药店的危险。尽管在监管美国互联网药店方面已经取得了很大进展，但在监管外国药店和遏制它们对消费者构成的危险方面仍有许多工作要做。随着监管、国际合作和消费者教育的改善，那些希望利用互联网药店的人将有更多的安全保证。

总之，我们的研究结果表明，至少四分之一的消费者会考虑使用与我们在这项研究中使用的药物类似的流氓卖家。与本研究中使用的网络药店相比，更多的消费者可能会被流氓网络药店误导(1)使用看起来更专业的网站设计，(2)更好地掩盖其不值得信赖的特征，(3)在更大程度上模仿有信誉的网站。