网络辅助烟草干预研究综述

简介

最新的全国数据显示，20.9%的美国成年人目前仍在吸烟[1］．虽然与2001年22%的患病率相比略有下降，但这一下降速度不足以实现2010年的国家卫生目标[2］．然而，这种缓慢的下降不应被解释为吸烟者对戒烟缺乏兴趣;超过42%的吸烟者每年尝试戒烟[1］．为了影响吸烟人群的流行程度，向吸烟者提供最高质量、可获得的、基于证据的戒烟干预措施至关重要。

互联网是一个可广泛使用的传播渠道，有很大的潜力为数百万吸烟者提供循证治疗。越来越多的吸烟者使用互联网寻求戒烟帮助;最近的报告估计，每年有超过1000万的美国人在网上搜索戒烟的信息和支持。3.，4］．对于许多试图戒烟的吸烟者来说，互联网是一种有吸引力的资源，因为它24/7“24小时”的可用性，易于访问，以及专业咨询师和/或同行的潜在支持和鼓励。

为了响应这一需求，现在有数百个戒烟网站。早些时候的一些评论发现，大多数网站质量一般[5-7]而质量最高的网站吸引的访问者也很少[7］．在我们2004年发表的早期综述中，我们发现，吸烟者在互联网搜索时可能遇到的大多数网站(> 77%)没有提供直接的戒烟指导或帮助。我们还发现，提供治疗的场所中，80%以上没有按照国家指南的建议，涵盖戒烟治疗的一个或多个关键组成部分[8］．自我们最初的审查以来，越来越多的随机试验已经进行或正在进行，以检验几个政府、营利性和学术戒烟网站的功效[9-16］．政府亦越来越重视制订和传播与健康有关网站的质素标准[17，18］．然而，绝大多数戒烟地点的功效和质量仍未得到检验[5-7］．

基于这些进展，我们有兴趣确定戒烟网站的格局是否自我们上次审查以来发生了变化。我们在这项研究中的目标是(1)评估吸烟者最有可能遇到的网络辅助烟草干预(WATIs)的内容和质量，(2)确定自我们早期综述以来WATIs的变化程度[5］．具体来说，我们感兴趣的是检查网站在使用互联网的交互功能方面是否变得更加复杂，以及当前WATIs提供的内容是否更符合国家戒烟治疗指南[8］．

方法

搜索

第一步是找到WATI网站。我们的方法旨在模仿大多数互联网用户的搜索模式。几份报告显示，大多数互联网用户倾向于只使用一种搜索引擎，并在搜索结果的第一页停止搜索[19，20.］．最常用的网络搜索引擎是谷歌(8990万)、Yahoo!(6800万)、MSN(4970万)、Ask Jeeves(4370万)和AOL(3610万)[20.，21］．因此，我们将WATI网站的审查限制在使用这五种搜索引擎之一的与禁酒相关的搜索引擎查询的第一页上。这种方法与我们之前的评论不同，我们之前的评论使用了综合搜索模式，包括使用多个元搜索引擎获得的搜索结果的前10页。

通过在每个选定的搜索引擎中输入“吸烟”、“戒烟”、“戒烟”和“停止吸烟”作为布尔文本字符串，进行标准化的互联网搜索。我们将每个搜索引擎搜索结果的第一页中检索到的所有网站汇总为潜在的WATI网站列表，以供审查。通过多次搜索返回的冗余网站被从列表中删除，最终列表中有88个独特的网站。使用标准化表格，训练有素的编码员审查每个网站的内容，以确定是否应该包括在这次审查中。编码员审查了网站的主页以及一级和二级内容页面。如果在这三个级别的探索中没有检测到相关内容，该网站将被排除在我们的审查之外。没有通过互联网提供直接烟草治疗服务的网站被排除在分析之外。为了本研究的目的，“治疗”在操作上被定义为提供与戒烟过程相关的有组织的、指导性的信息和支持服务。符合以下一个或多个标准的网站将被排除在分析之外:(1)仅销售产品(网站本身没有公共卫生服务指南推荐的治疗成分)，(2)图书馆(包含吸烟、戒烟、烟草政策、宣传、成瘾或其他相关主题的文章，但没有为希望戒烟的吸烟者提供明确的组织或指导的网站)，(3)链接(只包含指向其他网站的链接的网站)， including website links and references to hotline phone numbers and bookstores [eg, Amazon.com]), (4) clinics and practitioners advertising face-to-face services, (5) advocacy and political action sites, (6) professional education and information sites designed for health care providers, (7) dead or abandoned websites (eg, a return of “404 file not found” or similar), and/or (8) site content was not smoking-related. The 23 websites reviewed in the current study and the websites reviewed in the 2004 study are presented in表1．从表中可以明显看出，在2004年审查的46个场址和目前审查的23个场址中，有9个场址在两个时间点都进行了审查。

STS-C:内容评估

本研究中使用的第一个评估工具是吸烟治疗量表-内容(STS-C)。STS-C的发展详情载于别处[5］．简而言之，STS-C是一份包含12项内容的清单，网站审稿人在此清单上记录了每个网站涵盖与美国PHS烟草依赖治疗指南中所描述的治疗关键成分相关的材料的程度[8］．准则的关键组成部分被编入按业务定义的单元，并在适当情况下，当准则在相关关键组成部分中规定了一种以上的行动或干预时，再细分为单独的专题领域。STS-C上的12项结果是(1-2)建议每个吸烟者戒烟(细分为两类:明确/强烈和个性化)，(3)评估戒烟准备情况，(4-5)协助制定戒烟计划(细分为三个与设定戒烟日期相关的行动和七个提供实用咨询的主题)，(6)提供治疗期间的社会支持，(7)推荐使用批准的药物疗法，(8)安排随访，以及通过讨论(9)戒烟的相关性，(10)继续吸烟的风险，(11)戒烟的回报，增强戒烟动机的四个方面，以及(12)戒烟的潜在障碍。审查员还使用STS-C来记录来自每个网站的与被评级的关键组件相关的具体示例。

STS-R:网站内容评级

使用的第二个评估工具是吸烟治疗量表-等级(STS-R)，它的开发是为了为STS-C中记录的治疗的每个关键组成部分提供覆盖质量的数字评级。STS-R的发展在其他地方有详细的描述[5］．每个网站都接受了(1)覆盖率，(2)准确性和(3)互动性的评级。覆盖率评级用于表明每个主题领域所提供信息的相对深度和广度。评级采用5分制。如果没有提到治疗成分，则评分为1。如果话题提到得很简短，就得2分。对关键部分进行了简要介绍，但有足够的细节，对寻求戒烟的吸烟者有足够的帮助，评级为3分。提供更详细和更广泛信息的网站根据所提供信息的程度被评为4或5分。该方法与Berland等人的方法相似[22]并在我们之前的审查中使用[5］．在之前的研究中获得的STS-R kappa的总体评分者间信度为0.77或更高，范围为0.77至0.93。

准确率分为3分:3 =“完全正确”，2 =“基本正确”，1 =“重大错误或潜在危险错误”。当没有观察到不准确的信息时，该网站对该特定组件的评分为3。在检测到不准确的信息时，如果评分者认为差异很小，不太可能对网站用户产生有害影响，则会给出2分。在信息不准确可能对使用者造成潜在危险的情况下(例如，仅建议对可能表明尼古丁毒性的症状采取姑息性补救措施)，给出了1分。

审稿人还对该网站是否为关键治疗组件加入了用户交互功能进行了评分(“是/否”)。交互功能包括任何与内容相关的用户输入，这些输入会导致网站的反馈。交互式功能的例子包括输入目标戒烟日期，随后生成一个戒烟日历或通过电子邮件进行后续联系;测试和评估，产生个性化的反馈;聊天室、公告板或其他互动社区功能;互动式药物治疗建议;或者有网上药店可以买到药。

程序

所有审稿人都是戒烟研究和治疗方面的博士专家。审稿人的选择条件是具有临床或科学经验，熟悉PHS烟草依赖治疗指南，以及目前在烟草依赖治疗方面的研究兴趣或临床专长。没有任何审稿人咨询过他们被指派审查的任何网站，也没有任何经济利益或参与其中。另有4个网站(不包括在分析中的23个网站中)为培训目的进行了审查。每次培训评审后，小组成员开会讨论评审过程，比较结果，并解决差异。每个网站的审查都是由分配给每个网站的两名审查员独立进行的。每位审稿人都使用了标准化的评估工具，并提供了详细的说明。网站的内容首先使用STS-C进行评估。内容审查的结果被用于使用STS-R对内容质量进行数值评级。

分析方法

所有数据均使用SPSS 13.0 PC统计软件(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)进行分析。分析单位是所有评估的特定URL。对STS-R上的所有项目计算了评分者之间的可靠性。计算了可靠性的标准衡量方法，计算的方法是分配到同一网站的评论者之间评分的相关性。每次评分者之间的可靠性计算中都包括两篇评论。STS-R kappa的所有项目的总体评分者间信度为0.76或更高，范围为0.76至0.89。计算两种评估工具上每个项目的频率分布。为了检查WATIs质量随时间的变化，将当前分析的数据与我们之前研究中使用的数据库进行比较[5］．卡方和方差分析(ANOVA)测试用于评估网站质量的变化，从我们之前的回顾到目前的研究。

结果

搜索结果

在最初从搜索中返回的88个网站中，有65个(74%)被排除在审查之外。最常见的被排除的原因是网站上没有直接提供戒烟治疗的产品销售(66.2%的被排除网站，43/65)，无引导的文章库(21.5%，14/65)，以及只提供其他网站链接的网站(16.9%，11/65)。23%的网站符合不止一个排除标准。

STS-C:内容覆盖

使用PHS临床实践指南[8]作为框架，我们使用频率分布检查了每个关键治疗组成领域中子主题的覆盖程度。在提供戒烟计划帮助的网站中(91%，21/23)，90%(19/21)鼓励设置一个目标戒烟日期，80%(17/21)讨论了计划戒烟的概念，90%(19/21)讨论了为戒烟做准备的行为改变。所有被评价的网站都提供了某种形式的实用咨询;然而，在这个关键组成部分中，每个主题的覆盖程度有很大的差异。几乎所有网站(91%，21/23)都包含了告诉家人、朋友和/或同事戒烟尝试和获得社会支持的重要性的内容。涉及较少的是:从环境中去除烟草制品和避免饮酒(各66%，14/21)，戒烟后保持完全禁欲的重要性(39%，8/21)，以及处理家庭中的其他吸烟者(39%，8/21)。相对较少的网站(26%)促使用户回顾从以前的戒烟尝试中吸取的教训。

虽然绝大多数网站(87%，20/23)推荐使用药物治疗来戒烟，但有两个网站警告用户不要使用尼古丁替代疗法(NRT)，还有一个网站建议虽然NRT有用，但更可取的是草药制剂(即“同样有效，副作用更少”)。在推荐药物的网站中，只有55%(11/20)提供了这些药物如何工作的解释，45%(9/20)提供了如何使用这些产品的说明，只有35%(7/20)评估了尼古丁依赖性。大约四分之一的网站(6/23)要求用户识别与个人相关的吸烟的负面后果和戒烟的好处。

STS-R:网站内容评级

报道

在23个提供戒烟治疗的网站中，26%(6/23)在任何关键治疗成分上得分都没有超过2分(最低)。最有可能被覆盖的领域包括“提供实用咨询”(100%)、“协助戒烟计划”(91%，21/23)和“推荐药物治疗”(87%，20/23)。只有47%的网站(11/23)对任何关键组件提供了足够或广泛的覆盖(得分为4或5)。最可能被广泛报道的关键成分是“协助戒烟计划”(22%，5/23)，“提供实用咨询”(26%，6/23)和“增强动机”(相关性= 22%，5/23;风险= 26%，6/23)。相比之下，提供清晰、有力、个性化的戒烟建议(0%)和安排后续联系(4%，1/23)最不可能在网站上得到广泛治疗。这些结果在表2．

精度

总体而言，大部分网站所提供的资料的准确性普遍较高。评论者指出69%的网站没有不准确的信息(16/23)。约30%的网站(7/23)发现了小错误，其中最有可能出现这些关键部分:“协助戒烟计划”(22%，5/23)，“提供实用咨询”(30%，7/23)和“推荐药物治疗”(35%，8/23)。例如，在“协助戒烟计划”一栏中，一个网站建议不要设定目标戒烟日或提前计划。在“提供实用咨询”方面，一些网站提供了未经证实的治疗方法的链接，或提供了将戒烟时饮酒风险降至最低的建议。关于药物治疗的不准确信息包括推荐催眠“被证明比尼古丁替代品有效三倍以上”，推荐未经证实的(通常是“草药”或“激光”)疗法，以及建议不要使用尼古丁替代品(例如，将NRT称为“天然毒药”，而支持草药疗法)。超过17%的网站(4/23)在药物治疗指导方面存在严重或潜在危险的错误。例如，一个网站建议使用放松技巧来减轻可能表明尼古丁中毒的症状;这个建议没有提到修改NRT的剂量或咨询医生。在帮助制定戒烟计划时，一家网站建议不要制定任何具体的戒烟计划，并建议“突然戒掉”是戒烟的唯一方法。

交互性

我们检查了所有关键治疗组件的数据，不管是否为该关键组件提供了任何覆盖，发现56%的网站(13/23)提供了至少一个交互功能，39%(9/23)提供了两个或两个以上的交互功能。在提供相关关键治疗内容覆盖的网站中，最有可能具有互动功能的主题是“提供社会支持”(78%，15/19)、“推荐药物治疗”(45%，9/20)和“增强动机-风险”(47%，8/17)。只有三分之一的网站(8/23)使用互动功能来评估戒烟的准备情况。其余的网站则要求用户根据自己的戒烟意愿来选择内容。大约三分之一(35%，8/23)的网站包含在线药店的链接。

2004年至2007年的内容和质量变化

比较两个数据集之间网站内容评级的平均分的方差分析显示，在提供个性化戒烟建议方面有所改善(F₆₈= 3.82,P= .05)，提供实用的咨询(F₆₈= 5.5,P =.02)，以及通过讨论戒烟的相关性来增强动机(F₆₈= 3.8,P= .05)和继续吸烟的风险(F₆₈= 7.1,P<措施)。这些结果显示在表3．两篇综述之间没有比较显示干预质量有任何显著下降。我们还检查了对关键内容领域提供深度报道(4分“绰绰有余”或5分“广泛”)的网站百分比的变化。与2004年相比，本数据集中提供"协助戒烟计划"深度报道的网站明显增多(χ²₁= 3.9,P= .04)、“提供实用的咨询”(χ²₁= 6.1,P= .01)，“安排后续跟进”(χ²₁= 6.4,P= .01)，以及通过讨论继续吸烟的风险来“增强动机”(χ²₁= 9.6,P< .001)和戒烟奖励(χ²₁= 5.4,P= .02点)。这些数据显示在表4．

讨论

这项研究的目的是调查寻求在线戒烟帮助的吸烟者最有可能遇到的wati的内容和质量。我们还想知道，当前研究中所审查的网站与我们2004年发表的先前审查中所审查的网站之间的质量是否有变化[5］．这两项研究在评估网站时都使用了标准化的程序和评估工具，总的来说，这两项研究的结果是相似的。例如，在不同的研究中，符合排除标准的网站比例非常相似(2004年为77%，156/202;2007年为74%，65/88)。在这两种情况下，最常见的被排除的原因是网站只提供产品销售和关于吸烟、戒烟、烟草宣传和其他烟草相关主题的无定向文章库。两项研究的结果都表明，寻求戒烟帮助的个人最有可能遇到不提供戒烟治疗的网站。基于网络的干预措施应包括一个清晰的组织结构，积极指导用户完成治疗过程。

这项研究的结果表明，虽然大多数经审查的网站都覆盖了被确定为戒烟治疗核心的大多数关键内容领域[8]，对关键主题的深度报道往往很少。虽然没有实证研究表明需要多少细节来帮助吸烟者戒烟，但提供更多的重要内容可能会导致更好的治疗结果。对于网站设计来说，允许用户在任何给定主题上深入到他们想要的细节级别是特别有用的。那些只提供少量重要信息的网站可能会对那些寻求戒烟并需要更多信息来加强戒烟尝试的吸烟者造成伤害。然而，在每个页面上呈现过多详细信息的网站也可能导致用户错过重要内容。因此，仅仅考虑可用性的一般标准是不够的。23，24在设计行为改变网站时;理解个人使用网站来改变行为的方式(即行为信息学)也是至关重要的。例如，一些用户可能更喜欢阅读以科学为基础的资源，如戒烟指南或出版的手稿，而另一些用户可能更喜欢在社区论坛上与其他吸烟者联系。有些人可能会觉得使用交互功能可以提供个性化的信息，而另一些人可能会担心隐私问题。了解用户与戒烟网站互动的方式以及各种治疗组件的相对贡献将有助于推进基于网络的行为改变科学。

提供实用的咨询是得到最多报道的关键内容领域:所有网站对这一主题的报道最少。这并不奇怪，因为提供实用的咨询和信息可以被描述为烟草依赖治疗的核心内容领域。然而，在这个主题中，很少有网站促使用户回顾之前的戒烟尝试。这种反思很重要，因为它可以帮助吸烟者识别诱因、复发高风险的情况，以及他们认为有用并可以再次使用的技术[8］．同样地，虽然大多数网站推荐使用药物治疗，最常见的是NRT，但所提供的信息往往是肤浅的，并且由于缺乏关于使用说明、禁忌症和潜在副作用的解释而受到限制。这一问题在我们早期的研究中已被注意到，并在其他综述中进行了讨论[6，7］．与药物使用相关的内容也是所有内容领域中最可能包含严重错误的内容。在某些情况下，错误隐含在NRT被包括在其他未经证实或不安全的替代疗法的列表中，这给这些替代疗法带来了合法性的光环，同时也降低了对已经建立的有效疗法(如NRT)的相对推荐强度。在其他情况下，错误更加明确，例如声明使用NRT是危险的，应该避免。

在利用因特网的能力进行个性化治疗方面明显缺乏。激励吸烟者戒烟的一个重要部分是提供与戒烟相关的个性化信息。戒烟的原因，继续吸烟的风险，以及戒烟的好处和障碍，都应由个人确定，以产生最大的影响[25］．PHS指南规定，戒烟干预措施应鼓励吸烟者讨论他们想戒烟的原因，并应提供有关吸烟风险和戒烟回报的个性化信息。虽然大多数网站提供了关于戒烟的风险和回报的信息，但这些关键组成部分通常只列出了一般的好处和健康风险列表，而不是PHS指南所规定的与个人相关的信息。大约四分之一的网站要求用户识别与个人相关的吸烟后果和戒烟的好处。很少有网站利用互联网的独特能力来提供个性化的反馈。在目前的研究中，戒烟的好处和继续吸烟的风险通常以通用列表的形式呈现，没有个性化的尝试。

与此相关的是，WATIs的交互能力通常没有得到充分利用。在所有的关键治疗组件中，只有少数网站提供了互动功能。互动性最常见的用途是在治疗内提供社会支持，通常以聊天室、好友列表和电子邮件支持的形式出现。药物治疗的建议在本质上通常是相互作用的，尽管仅限于尼古丁依赖的管理和评估评分。也许利用互联网能力的最明显的失败是在提供后续联系方面。随访联系人可用于激励吸烟者尝试戒烟，或在戒烟失败/复发后重新考虑戒烟，并在戒烟的困难时期提供支持[8］．提供随访是WATI站点观察到的使用最少的关键治疗组成部分之一。在目前的研究中，只有超过五分之一的网站提供任何形式的治疗随访。

与我们之前的审查相比，目前的结果表明，在关键内容领域的覆盖质量有了适度的改善。改善最大的领域是提供个性化的戒烟建议，提供实用的咨询，推荐帮助戒烟的药物，以及增强动机(讨论戒烟的个人相关性，感知的风险和戒烟的障碍)。在任何情况下，我们都没有观察到网站内容质量的显著下降。令人鼓舞的是，一些内容领域的质量可能正在提高。然而，仍有很大的改进空间。大多数情况下，被审查的网站只提供了最基本的关键组件领域的覆盖。只有在风险和障碍的讨论中，大多数网站才提供了足够或广泛的覆盖，即使在这些领域，也很少有网站利用互联网的互动能力来真正进行个性化治疗。

限制

本研究的结果应考虑到一些局限性。首先，这篇综述不应被视为详尽的分析。在目前的研究中，我们只审查了英语网站。因此，其他语言网站的质量仍然未知。鉴于世界上大部分地区都是非英语国家，我们鼓励精通其他语言的研究人员对非英语网站进行类似的审查。其次，在比较2004年和目前的审查时，有一个值得注意的警告。2004年论文中使用的搜索程序是全面的，包括搜索结果前10页中检索到的所有网站。目前的审查使用了一种搜索策略，旨在模仿大多数互联网用户的搜索模式。也就是说，我们只包括那些在搜索结果的第一页检索到的网站。高质量的网站更有可能出现在搜索结果的第一页。 If true, the increases in quality observed between the 2004 and current dataset may be an artifact of the search procedures rather than a reflection of a real improvement in the quality of smoking cessation websites. In a review of popular smoking cessation websites identified by survey respondents, Etter [7得出的结论是，用户很难找到最高质量的网站:该评论中评分最高的三个网站只吸引了7%的访问者。最常用的网站(即最受欢迎的网站)质量并不高。第三，本研究旨在解决网站中呈现的内容质量问题。导航、布局和可访问性等可用性元素对用户体验也很重要，并可能在改变行为的网站的有效性方面发挥重要作用。这些因素应在今后的研究中加以考察。

结论

这项研究的结果表明，戒烟网站所包含的信息的内容和质量可能正在改善。然而，更多的情况是，在网上寻求帮助的吸烟者会发现网站不提供循证指导和帮助。此外，关于WATIs还有许多问题有待回答。研究需要超越对通过网络提供的信息数量和准确性的定量评估，并开始研究WATI网站的定性性质以及这些网站与其用户之间存在的关系。例如，需要进行研究，以确定在使用互联网提供的戒烟干预时，是否存在个人因素(如年龄、教育程度、健康素养、对社会支持的需求/偏好)或环境特征(如健康维护组织或雇主的支持/激励，存在吸烟政策限制)来预测更好或更差的结果。互联网拥有巨大的潜力，可以接触到数百万可能不寻求戒烟治疗的吸烟者。需要努力确保互联网干预的内容是健全的，以便我们能够开始了解如何、对谁以及通过何种机制才能有效地使用WATIs。