远程康复应对香港COVID-19期间康复服务中断:观察性研究

介绍

香港康复需求及服务差距

医院管理局是负责管理香港公共医疗服务的法定机构。医院管理局提供本港超过90%的住院治疗及30%的门诊治疗，亦是本港市民康复服务的主要提供者[1]。香港政府统计处预测，长者(65岁以上人士)的百分比将由2014年的14.7%上升至2026年的23.3% [1]。老龄化人口对康复服务的需求很大。在二零一三年，医院管理局分别约有一万八千宗及六千一百宗因中风及髋部骨折而入院治疗的急性病人[2]， 38%的脑卒中患者和70%的髋部骨折患者被转至延伸护理医院进行康复治疗。卒中后患者的平均延长护理时间为34.4天，髋部骨折患者的平均延长护理时间为23.9天[3.]。病人出院后可获提供日间康复服务。医院管理局于2016年进行全港康复服务策略架构研究，报告显示存在严重问题:(1)门诊康复服务安排不足;(2)轮候服务时间过长;以及(3)有需要的病人接受治疗的强度和次数不足[4]。上述门诊服务的不足:(1)阻碍了患者从急症医院流向扩展护理医院，(2)延迟了患者从扩展医院出院，(3)成为患者重新融入社区的障碍。2018年和2019年，联合医疗门诊人数超过280万，住院和日间病人人数超过600万[2]。中风、心血管疾病、肌肉骨骼疾病或创伤和呼吸系统疾病是需要强化康复服务的4个主要群体。

为了克服服务瓶颈，特别是对脑卒中患者、髋部骨折患者和年长者体弱患者的服务瓶颈，报告[4]建议发展远程康复，并寻求新的服务提供模式，如远程治疗、远程监测和远程教育。目标是改善获得康复服务的总体机会。根据这些建议，医院管理局2019-2020年年报计划包括策略性发展流动通讯方案，以方便市民使用医院管理局的服务[3.，4]。

医院管理局远程康复

远程康复是指以电信技术为服务媒介，远距离提供康复服务。它是向偏远地区的患者提供包括面谈、身体评估、诊断、干预、维持活动、咨询、教育和培训在内的所有方面护理的一种替代方法[5]。远程康复在国外已经实践了很多年，有很多研究表明它对各种情况都是有效的[6-11]。对病人和家属都有很多好处，包括:(1)可能节省交通、费用和时间;(2)病人护理的连续性;(3)患者在方便的时间、强度和顺序上进行干预的能力;(4)患者在自己的社会、职业环境中进行康复的积极效果[6]。远程康复自推出以来，已由不同的专职医疗专业实施[7-10]，但香港在远程康复方面的发展相对滞后，研究相对较少，因为医疗服务提供者没有考虑到香港需要远程康复。然而，一项远程康复研究[11在香港进行的一项研究表明，在社区居住的脑卒中患者中，远程康复的可行性、有效性和高接受度。

COVID-19爆发

远程康复平台开发工作于2019年10月完成。其发展的目的是为治疗师提供一种新的服务形式。自2020年1月中旬以来，COVID-19影响了香港，2020年1月下旬，康复服务严重中断，就诊人数下降了50%。为应对服务中断，自2020年2月中旬起，职业治疗师、物理治疗师和语言治疗师广泛使用远程康复平台，自2020年3月初起，远程康复平台内容迅速扩大，在新冠肺炎疫情期间势头更加强劲。

本研究的目的是描述远程康复平台的设计和开发过程，并调查远程康复平台如何用于克服COVID-19大流行期间康复服务的中断。

方法

理论基础

一项技术或创新只有在日常临床实践中被接受和使用时才能被认为是有用的。在预测目标用户是否会真正使用该技术时，需要考虑几个标准。技术接受与使用统一理论[j]12]，基于各种技术接受模式在概念和经验上的相似性，作为指引医院管理局发展远程康复平台的框架。该模型包含4个核心决定因素-(1)性能期望(易用性)，(2)努力期望(感知有用性)，(3)组织促进条件，以及(4)用户使用新技术的意图和实际使用行为的社会影响[qh]12]。绩效期望被定义为个人相信使用新系统将帮助他们提高工作表现的程度。工作期望定义为一个人认为系统易于使用的程度。社会影响定义为个人认为重要的其他人认为他们应该使用某个信息系统的程度。组织便利条件被定义为个人相信组织和技术基础设施存在以支持系统使用的程度。这些决定因素适用于卫生保健工作者对技术的接受[13]。这4项指导原则表明，远程康复平台应(1)易于使用;(二)能够帮助治疗师为有需要的患者提供治疗;(3)有足够的支持和培训;(4)让用户沉浸其中，并意识到其使用的重要性。通过坚持这些原则，我们希望培养远程康复的使用意向和实际使用。该开发以用户为中心，与临床用户和患者密切合作。

需求与设计

焦点小组与物理治疗师、职业治疗师和语言治疗师密切合作。采用了敏捷方法;治疗师可以在定期的焦点小组会议上测试这些原型，并提供反馈。此外，还邀请患者试用移动应用程序，并定期提供评论，以持续改进用户界面。

远程康复已被用于中风后的患者[14-16]，心脏康复[17-20.]，全膝关节置换术和全髋关节置换术后[21-24，患有多发性硬化症[25，26]，伴有失语症和语言障碍[27-29]，有认知障碍[30.，31]，髋骨骨折后[32，33]。远程康复模式可分为视频会议、虚拟现实、传感器(或可穿戴设备)和移动应用程序[9，10]。不同类型的远程康复各有优缺点。随机对照试验[21，22，26已经证明了临床证据支持远程康复的有效性。我们的用户强调，远程康复平台应该(1)弥补门诊康复服务的服务缺口，(2)使治疗师能够为患者提供合适的运动，(3)为治疗师节省时间，因为他们目前的工作量很大。强调患者应能随时随地自行进行规定的康复活动。使用现成技术的远程康复是有利的[19，34因为病人可以很容易地获得(即不需要购买和安装复杂的设备)。

经过深入讨论，决定开发一个新的处方平台和一个移动应用程序。许多研究都支持在远程康复中使用移动应用程序[30.，31]。在治疗师对患者进行评估后，可以通过处方平台开具锻炼视频和提醒，患者可以通过移动应用程序访问处方。我们确定处方平台应该易于访问，并与治疗师现有的临床工作流程保持一致。移动应用程序应该对老年用户友好，能够捕捉患者的表现，并将培训结果反馈给处方治疗师，以进行治疗评估和规划。团队最终根据这些共同需求(图1）

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基于活动的处方系统

临床管理系统是医院管理局所有治疗师每日在临床工作中使用的电子病历，以发放医疗资讯或临床数据，并改善对病人的护理。[35]。基于活动的处方系统(ABPS)是专门为整合到临床管理系统而构建的;治疗师不需要再登录，可以在同一个平台上查看患者信息，执行电子文档，并规定康复活动。临床管理系统用户密码还包含用户的专业信息;因此，系统只显示针对该专业的处方材料。ABPS内建的页面标签被设计成遵循治疗师(多媒体附录1):新的活动，用于视频和提醒选择;病史，显示所有给病人规定的活动，必要时治疗师可以选择重复命令;模板，它允许治疗师规定预设的个人或部门模板;以患者为基础的日历，治疗师可以一目了然地查看患者的所有规定活动(这允许更好地分配患者时间表并防止处方重叠);处方活动，用于为处方分配适当的参数，如治疗周期、频率和时间段;以及“表现”，用于治疗师查看患者在规定培训中的表现。

治疗师只需点击几下鼠标就可以完成处方。总共有144个视频被纳入ABPS。ABPS被设计成一个通用处方平台，允许未来增加培训视频和提醒，并在未来纳入更多的联合医疗专业人员。

康复应用

使用远程康复的病人可能是有认知障碍或记忆力差的老年人。因此，手机应用程序被设计得简单无障碍。如果一名治疗师给病人指定了一段培训视频，那么在指定的时间，一条通知就会被推送到应用程序上。在通知信息上轻扫即可触发培训视频，而无需登录应用程序(图2)。病人也可以收到提醒——定期佩戴夹板、穿耐压服、保持口腔卫生或使用助行器。此外，还包括每日和每周活动页面，以方便患者查看自己的康复计划。如果患者完成了所有规定的训练活动，应用程序就会以竖起大拇指的形式显示视觉鼓励(多媒体附录1)。

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员工敬业策略和技术支持

职业治疗师、物理治疗师和语言治疗师工作人员委员会鼓励治疗师参与设计、测试和使用。高级管理人员还表示，远程康复是公司的一个方向，并鼓励治疗师使用这种新技术。在推出远程康复期间，向所有医院提供了现场支助。此外，还向治疗师提供了使用指南和支持热线，并向患者提供了培训录像，以确保对治疗师和患者都有充分的支持。

私隐及资料保安

私隐及资料保安是发展远程康复的主要关注事项[7]。远程康复平台上的数据被加密并存储在限制访问的服务器上。安全扫描是按照医院管理局的标准和规定进行的。服务器和数据库进行了安全加固，并实施了防火墙保护。尽管这款应用的设计是为了方便使用，但这种模式只允许患者观看训练视频。如果患者需要访问他们的日历或其他应用程序功能，仍然需要完全登录。这种方法平衡了快速访问培训和维护隐私。此外，手机推送通知是通用的，没有患者病情信息或培训细节。

数据

我们比较了COVID-19爆发前和爆发期间的远程康复使用情况。爆发前分析为2019年10月至2020年1月期间，爆发期间分析为2020年2月至2020年7月期间。

我们收集了5个指标:吞吐量、远程康复处方率;病人的人口统计;规定远程康复治疗的病人情况;职业治疗师、物理治疗师和语言治疗师的使用率;以及员工和病人的满意度。

准备了满意度调查，并将其转发给治疗师和患者，以收集他们对康复应用程序的意见。在焦点小组中讨论了调查的格式。治疗师建议，调查应该简单，只需要很短的时间就可以完成。对治疗师的调查有8个问题，对患者的调查有4个问题。调查采用了5分制(1，强烈反对;2、不同意;3、中性;4、同意;5、强烈同意)。在治疗师开始使用该平台开处方30天后，ABPS上显示了提示。提示包含完成调查的提醒。 For patients, 7 days before their prescribed rehabilitation activity ended, a prompt was shown in Rehabilitation App to invite the patient to complete the survey.

统计分析

患者人口统计、劳动力和患者病情变量是非参数分类数据;因此采用卡方分析。P小于0.05的值有统计学意义。当发现显著性时，计算调整后的残值。统计学意义分别为< -1.96和>1.96(95%置信区间)。所有数据采用SPSS统计软件(版本26;IBM公司)。

结果

COVID-19疫情的影响

理疗在3月初增加了41个肌肉骨骼训练视频，在4月份增加了15个肌肉骨骼训练视频。语言治疗在3月中旬增加了8个吞咽训练视频。4月初，职业治疗增加了8个肺部训练视频。从2月到4月，共增加了72个视频。

吞吐量分析

从2019年10月到2020年1月，每月处方数量略有下降。每月新增患者数在2020年2月增加到462人，在2020年3月飙升至2024人。获开处方的病人总数累积至9101人(图3)，至2020年7月底。5 - 7月处方趋势稳定。物理治疗师的远程康复处方增幅最大(图4)。截至2020年7月底，共处方培训视频131995个，患者总体依从率为81.7%(107840 / 131995)。

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病人的人口统计

康复应用程序是为成年患者设计的，处方患者的年龄从18岁到106岁不等。患者年龄组分析显示，疫情爆发前，处方率最高的年龄组为61 ~ 70岁(图5)。在疫情期间，处方率最高的年龄组为51至60岁。疫情爆发前，48.8%的患者(610/1246)年龄在60岁以下。疫情发生后，55.2%(4001/7845)患者年龄在60岁以下(表1)。性别差异无统计学意义(P=.83)或年龄分布(60岁以上及以下):P= 36)。

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病人的状况

语言治疗

言语治疗的患者状况分布相对简单;主要疾病是头颈部疾病、中风、神经系统疾病、神经外科手术和癌症。中风和头颈部疾病仍然是语言治疗的最大病例组。图6)。疫情爆发前，每月接受远程康复治疗的患者平均人数为35.5人;而在疫情爆发期间，平均值上升至117 (表2)。每月处方增加了230%;117 - 35.5 / 35.5)。疫情爆发前和期间的病人状况分布没有显著差异(P= .998)。

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职业治疗

职业治疗有几个主要的患者状况组，包括中风、神经系统疾病、虚弱和去条件化、疼痛和损伤、癌症和骨折(图7)。卒中相关疾病占总处方的50%以上(68/117.9)，而髋部骨折仅占2%(2.5/117.9)。疫情爆发前每月平均为118例患者，而疫情爆发期间每月平均为214例患者。每月处方增加81.8%;即214.3 - 117.9 / 117.9)(表3)。疫情爆发前和期间的病人状况分布没有显著差异(P= iseq指数)。

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物理治疗

物理治疗有不同的患者条件分布。有几种情况包括中风、虚弱和衰弱、髋部骨折、疼痛和损伤、神经系统疾病和腰痛(图8)。发病前以脑卒中为主(20.3/173.9,12%)，发病期间以腰痛为主(138.5/1015.2,14%)。除与老年体弱患者相关的临床条件外，髋部骨折在疫情前仅占3%(5/173.2)，在疫情期间仅占5%(53.2/1015.2)。有很多情况与肌肉骨骼问题有关;其他条件包括各种各样的肌肉骨骼疾病，包括软组织问题和退行性问题，在疫情爆发之前和期间所占比例最高。暴发前每月平均处方数为174张，暴发期间每月平均处方数增加到1015张。疫情爆发后，平均每月处方数量增加(484%;即1015 - 174 / 174)(表4)。疫情爆发前和爆发期间的患者状况分布有统计学上的显著差异(P= .04点)。虚弱和去条件化(校正残差-2.5,2.5)和神经系统状况(校正残差-3.4,3.4)均有统计学显著降低;(2)腰痛(调整残差-2.9,2.9)、疼痛和损伤(调整残差-2.2,2.2)、颈部疼痛(调整残差-2.1,2.1)有统计学意义的增加。在这些条件下分布的百分比变化也证明了这一点。

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劳动力

截至二零二零年二月，医院管理局共有907名职业治疗师、1177名物理治疗师及112名语言治疗师，以及1112名治疗师(372名职业治疗师、635名物理治疗师及105名语言治疗师)为病人提供远程康复服务，占总人手的50.6%(1112/2196)。物理治疗和职业治疗有三级等级结构(一级、二级和高级)。第二级是入门级，第一级是中间级。言语治疗有两层职级结构(基础和高级)。语言治疗师的整体处方率最高(语言治疗师:105/112,93.8%;物理治疗师:635/1177,54.0%;职业治疗师:372/907,41.0%)。职业治疗师按职级划分的处方数目差异有统计学意义(P=.001)及物理治疗师(P<.001)，而言语治疗师(P=。45)。进一步的校正残值分析显示，二级职业治疗师和高级职业治疗师，以及二级物理治疗师、一级物理治疗师和高级物理治疗师(表5)。

治疗师和患者满意度

在2196名治疗师中，111名治疗师完成了调查;回复率为5.2%。对康复应用程序的总体满意度为3.7分(表6)。治疗师认为，他们需要花费相当多的时间来指导和帮助患者安装康复应用程序。这种准备工作被认为是治疗师工作量的增加。此外，与治疗师的几次会议显示，他们需要一个扩展的视频库，以便为患有各种疾病的患者提供培训。调查显示，治疗师发现康复应用程序对患者在家庭环境中继续康复是有效的。

病人的反应非常积极。9101例患者中有2623例完成调查，有效率为28.8%。整体满意度为4.2 (表7)。我们收到了几封关于康复应用程序的推荐信，大多数患者认为该应用程序对用户友好且有帮助。

讨论

主要结果

在2019冠状病毒病大流行期间，远程康复的使用显著增加。物理治疗的处方数量最多。远程康复主要用于51 - 70岁的患者。患者报告了很高的满意度。超过50%的医务人员为患者开远程康复处方(1112/2196,50.6%)。最初，远程康复被设计用于治疗中风患者、髋部骨折患者和体弱多病的老年人。我们的研究表明，远程康复可以用于更广泛的患者条件。远程康复通用化设计能够拓展培训内容，满足疫情期间康复服务需求。

爆发前和爆发期间远程康复的利用

2020年3月，香港第一波疫情爆发期间，远程康复利用率达到峰值。远程康复的使用从3月份的2024名新患者下降到4月至7月的每月约1300名。稳定的趋势表明，无论新冠肺炎确诊病例多少，都采用了远程康复。需要持续监测以研究利用的可持续性，特别是在大流行后阶段。

我们的研究显示，60岁以上和60岁以下的患者在分布上没有差异。这一发现与Crotty等人[34病人的年龄并不是接受远程康复的真正障碍。在2623名回应调查的患者中，该应用程序的总体满意度得分平均为4.2分(满分5分)。此外，在我们的研究中，远程康复的总体依从率达到了令人满意的81.7%(107840 / 131995)。这可靠地反映了患者对远程康复的高接受度。另一方面，只有111名治疗师回应了调查，治疗师对该应用程序的总体满意度得分平均为3.73分(满分5分)。针对治疗师的调查问题的设计有一个严重的缺点，即它关注的是应用程序，而不是ABPS。治疗师提供关于使用该应用程序的意见是不合适的。需要一个更全面和适当设计的调查来反映治疗师对ABPS的意见。

劳动力数据分析表明，50.6%的劳动力(1112/2196)使用远程康复。基层及高级职级职业治疗的处方率有显著差异(P=.001)及物理治疗(P<.001)， 3种专职医疗专业远程康复处方率(职业治疗师:372/907,41.0%，物理治疗师:635/1177,54%，语言治疗师:105/112,93.8%)差异有统计学意义。在疫情爆发期间，语言治疗的服务中断最严重，这可能是由于处方率高。物理治疗师的处方绝对数量最高。这是由于物理治疗人员最多，并且广泛使用远程康复治疗肌肉骨骼疾病。然而，这些差异也提出了一个问题，即远程康复是否同样适用于不同的联合保健服务。例如，视频形式的远程康复可能不适合需要使用工具和设备的日常生活训练活动。而对于物理治疗师指定的体能训练和语言治疗师指定的口腔运动训练，视频训练是一种合适的形式。

临床情况分析显示，爆发期间卒中患者的处方增加(职业治疗增加1.55倍，物理治疗增加4.60倍，语言治疗增加3.53倍)。这些发现与远程康复平台的最初目标非常吻合。然而，我们注意到髋部骨折在物理治疗师和职业治疗师的处方率中排名相当低，这与平台发展的目标令人惊讶地不一致。另一方面，物理治疗师和职业治疗师都为广泛的临床条件规定了远程康复。针对下背部疼痛(调整残差-2.9,2.9)、颈部疼痛(调整残差-2.1,2.1)以及疼痛和损伤(调整残差-2.2,2.2)等肌肉骨骼疾病的处方显著增加。结果表明，远程康复是指广泛的病人条件。

远程康复系统设计

ABPS和移动应用程序都采用了通用设计，这促进了培训内容的快速扩展。以往的研究[10，19，21，26，31远程康复通常需要使用复杂的通信工具、设备或软件。在2019冠状病毒病危机期间，我们利用现成技术和远程康复设计的可扩展性，为大量患者提供了康复服务。此外，香港是亚洲智能手机拥有率最高的地区之一，在10岁以上的香港市民中，88%的女性及91%的男性拥有智能手机[36]。智能手机的高拥有率可能是我们使用远程康复平台的一个便利因素。

机遇与挑战

COVID-19大流行改变了全球的卫生保健服务。为防止疾病传播，实施了保持社交距离和暂停康复服务等严格限制措施。世界卫生组织建议推迟被认为不紧急的治疗，以确保安全，同时仍保证基本的康复服务[37]。大流行促使世界各地迅速采用远程医疗[38]。远程康复有望克服疫情期间的服务中断[39，40]。不同的专职医疗专业建议实施远程康复[39-42]。

随着技术的发展，更快的互联网连接，更便宜的智能设备(智能手机和平板电脑)以及可用的新软件，远程康复能够提供许多好处。然而，如果要在未来广泛使用远程康复，还面临着挑战。例如，远程康复的使用是治疗师从传统的面对面干预的范式转变。在疫情爆发期间，需要开远程康复处方的治疗师数量迅速增加。因此，培训和认可工作人员使用远程康复变得至关重要。一个培训培训师模式是可行的，可让员工迅速发展，让受过训练的员工协助他人使用远程康复[39]。医院管理局担心，感染人数可能会波动，疫情可能会持续一段时间，远程康复的使用率会很高。因此，对使用远程康复的治疗师进行培训和支持被认为是重要的。由于许多联合卫生专业人员主要是动手和以技能为基础的专业人员，缺乏与患者的身体接触是远程康复利用的一个障碍。因此，未来远程康复发展的基本基础设施包括患者评估、评估、生理监测和教育[39]。此外，应订定法例及付款安排，以促进远程康复服务[38，39]。

COVID-19大流行不仅会影响急性暴发期，还可能造成大流行后恢复期康复工作的严重积压，这被称为“护理债务”。38)。”将远程康复从大流行期间的危机模式转变为爆发后的可持续模式，需要明确的审议和规划。

限制

这项观察性研究有一些局限性。本研究仅报告了疫情爆发前和爆发期间远程康复利用的结果。它不包括远程康复对患者的临床效果;这需要额外的有力的临床研究。技术接受与使用统一理论[j]12]被用作远程康复发展的指导框架。该模型不能用于评估这项新技术的接受程度，这是一个限制。调查问题的设计也存在严重的不足。研究时间相对较短，持续利用远程康复需要更长的研究时间。如果将研究延长到COVID-19大流行结束的时期，可以收集到更有意义的信息。

结论

COVID-19大流行严重影响了康复服务的提供。我们的研究表明，在疫情爆发期间，广泛有效地使用了远程康复平台，以减轻服务中断。除了最初的目标条件(中风和髋部骨折)，远程康复被规定用于各种各样的临床条件。远程康复平台虽然不能取代所有面对面的康复服务，但在2019冠状病毒病危机期间显示了其潜力，并有望成为一种可持续的服务提供模式。