脊柱手术患者使用移动数字健康平台的结果:回顾性分析gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

在美国，每年约有35,000例颈椎手术和200,000例腰椎手术[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．这种高手术量还与卫生保健系统的大量资源使用有关，颈椎病例的平均费用约为2万美元，腰椎病例的平均费用约为5万美元。gydF4y2Ba

美国医疗保险和医疗补助保险制度最近的改革奖励了减少术后90天急诊室就诊的医院，而惩罚了不必要的急诊室就诊的医院[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．2家主要医疗中心术后90天急诊就诊率分别为9.4%和13%，术后不适是最常见的原因[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．根据其中一个中心的经济分析，脊柱术后急诊的平均费用约为2000美元，而再入院的平均费用为7400美元。［gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba考虑到巨大的经济负担，改善患者随访和医疗紧急情况教育可能有助于减少脊柱手术后的急诊就诊，从而最大限度地减少卫生保健资源的利用。gydF4y2Ba

此外，脊柱手术与高临床发病率相关。据报道，颈椎融合术和关节成形术的术后发病率高达19%-20% [gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]，常见的并发症包括伤口感染、吞咽困难、血肿和尿潴留[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba-gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．腰椎手术包括椎板切除术和椎间盘切除术，以及更传统的后路融合技术(经椎间孔和后路腰椎椎间融合术)和侵袭性较小的前路和外侧椎间融合术[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．腰椎融合术的并发症发生率差异很大，一些研究显示前路腰椎融合术的并发症发生率为14% [gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，严重外侧腰椎融合术30%-40% [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba8%-17%为经椎间孔和后路腰椎融合术[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．由于手术方法的多样性、解剖结构的复杂性以及术后可能出现的各种结果，许多患者可能对脊柱手术感到恐惧。随着门诊程序数量的增加，有越来越多的未满足的需求，以帮助患者导航这些复杂的脊柱疗法，并实现最佳的潜在结果。gydF4y2Ba

此前对术后急诊就诊的研究发现，术后早期临床人员的电话和远程医疗出诊有助于减少急诊就诊[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，暗示病人的早期参与和沟通有助于减轻医疗保健系统的负担。尽管远程保健访问和电话可能会减轻保健资源的一些压力，但它们耗时且难以扩展。gydF4y2Ba

移动应用程序正被积极部署为连接医护人员和患者的平台，并在当今日益数字化的环境中提供医院之外的信息，智能手机的使用也很普遍。对移动医疗解决方案的回顾显示，有大量用于患者教育、临床诊断、治疗依从性和行为改变的新应用程序[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．移动医疗应用程序已被证明可以减少患者就诊次数和住院次数，并有助于糖尿病和心血管疾病等慢性疾病患者的自我护理[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．某些移动应用程序被设计为急性围手术期护理工具，用于沟通术前和术后的指示和关注事项。为腹部和骨科手术设计的应用程序减少了随访次数[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba-gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

此前，我们的团队证明了ManageMySurgery (MMS)这款围手术期移动应用的可行性，它可以对患者进行各种介入和手术路径的教育，并收集脊柱和乳腺手术患者报告的结果[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．MMS使患者能够访问为其程序量身定制的教学内容，接收标准化护理路径和来自其提供者团队的通知和提醒，并完成术前和术后问卷，以通知和监控其临床团队。gydF4y2Ba

尽管数字卫生正在迅速发展，但关于其对患者结果的可量化影响的研究很少。我们预计，使用一个专门用于脊柱外科(MMS)的完整数字健康平台，可以帮助接受选择性脊柱外科手术的患者避免急诊就诊、术后再入院和术后问题。我们特别假设，与使用传统围手术期护理的患者相比，使用MMS的患者在术后90天内急诊次数更少，再入院次数更少，术后并发症也更少。这将直接影响接受这些治疗的患者的医疗保健费用，也可以减少整个系统过度利用医疗保健资源的负担。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

在研究开始前获得杜克大学机构审查委员会的伦理批准(方案#Pro00074329)。gydF4y2Ba

彩信App的说明gydF4y2Ba

MMS是一种基于云的、符合HIPAA(健康保险可携性与责任法案)的解决方案，为正在进行介入或外科手术的患者和护理人员提供了一个平台。它允许患者通过应用程序内特定于手术的教育内容，访问常见问题(FAQs)，并与他们的手术团队沟通来准备手术。MMS-Spine模块支持最常见的脊柱手术，其子模块可用于腰椎椎板切除术或椎间盘切除术，腰椎融合术，颈椎前路椎间盘切除术和融合术。该应用程序可在包括Android(谷歌Inc)和iOS (Apple Inc)在内的移动操作系统上使用，也可通过一个web应用程序向尽可能广泛的患者群体提供服务。gydF4y2Ba

MMS是由一个跨学科团队设计的，本研究中描述的脊柱模块(MMS- spine)使用了来自国家协会的循证指南，包括北美脊柱协会、美国神经外科医生协会和美国整形外科医生协会。该应用程序的问题、回答和其他内容符合六年级阅读水平。读写能力评估由杜克患者教育管理委员会进行。gydF4y2Ba

护士导航仪为被邀请使用MMS-Spine的患者创建一个账户，在应用程序中输入患者的人口统计信息，并根据手术类型将他们分配到子模块:前路颈椎间盘切除术与融合(ACDF)、脊柱融合术或腰椎椎间盘切除术。这些功能作为护理路径，包含不同的教育材料集和特定于手术类型的任务。例如，ACDF子模块中的一些faq是“ACDF的风险是什么?”以及“获得ACDF的流程是什么?”在脊柱融合术模块中，问题包括“脊柱融合术将如何影响我的灵活性或活动能力?”和“脊柱融合术的风险是什么?”“(gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．患者还可以查看术后信息，如恢复过程中需要注意的严重症状，以及术后活动、饮食的限制[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

MMS还通过应用程序内调查收集患者报告的结果，特别是常用且验证良好的promise -29(患者报告的结果测量信息系统29)、Oswestry背部残疾指数和颈部残疾指数[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba-gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．基线调查在术前2 - 4周进行，术后调查在出院后自动提供给患者，并自动提醒患者智能手机完成调查。这些调查的结果分别进行了分析和介绍。病人还会被提醒完成其他任务，比如登记预约和完成术前指示。gydF4y2Ba

提供者可以查看彩信应用程序的结果以及来自患者调查的反馈和趋势。此外，患者和提供者可以通过符合hipaa的消息传递系统在应用程序内进行通信。gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba包含应用程序的截图，包括患者和提供者接口。gydF4y2Ba

参与者和设置gydF4y2Ba

本项目为回顾性队列研究。如果患者计划在2017年12月至2021年9月期间在杜克大学卫生系统接受选择性脊柱手术，英语是他们的主要语言，他们至少18岁，他们有能够运行MMS (iOS、Android或台式电脑)的设备，他们可以同意，他们的外科医生在术前预约时邀请他们加入MMS，那么他们就有资格参加这项研究。如果病人在手术后进行了至少90天的随访。没有手机的患者如果想让家人或朋友使用应用程序内的护理功能来代理，他们也被邀请使用彩信，并被纳入研究。如果患者的手术时间超过90天，并且在6个脊柱节段以上进行了手术，就会被排除，因为这些手术通常是针对脊柱侧弯或其他畸形手术，当时MMS应用程序不支持这些手术。gydF4y2Ba

如果患者通过登录应用程序接受了他们的邀请，他们就被分配到彩信用户队列中。非用户被认为是那些从未登录过MMS的患者或他们指定的护理人员。gydF4y2Ba

MMS用户在择期脊柱手术前2 - 4周下载并登录应用程序，接收结构化的术前信息，并完成基线调查。患者术后可完成术后6周、3个月、6个月、12个月的调查。患者通过该应用程序收到推送通知，要求他们完成这些调查、登记预约，并完成医生团队分配给他们的其他任务。在登记时通过电子方式获得同意。同意包括允许为研究目的使用彩信应用程序和电子健康记录结果和人口统计数据。每个患者都在应用程序中完成了一个简短的、标准化的、自我引导的入门指导，包括如何访问教育材料和完成任务(如完成调查或登记预约)的指导。使用照顾者功能的代理也遵循这个程序。gydF4y2Ba

数据收集gydF4y2Ba

MMS收集并安全存储在患者使用Amazon Web Services应用程序期间收集的数据。MMS数据库用于收集应用的使用数据。该应用程序收集的数据包括帐户登录的数量、任务或调查的完成情况、代理护工的添加情况、用于访问彩信的设备以及查看的常见问题的数量。gydF4y2Ba

利用电子健康记录中的图表回顾来收集患者的人口统计数据(手术时的年龄、性别、保险状况)、手术细节(具体的手术、脊柱节段数)和手术后90天内的临床结果。本研究收集的具体90天临床结果包括任何医院的术后非计划再入院，不包括其他预先计划的入院，如术后康复、结肠镜检查、其他择期手术、任何医院的术后急诊、这些术后急诊的原因和术后并发症。gydF4y2Ba

采用Clavien-Dindo量表对并发症的严重程度进行分级，该量表已在脊柱外科中得到验证[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．Clavien-Dindo分级将术后并发症从1到5进行分级，1表示轻微或不需要治疗，2表示需要药物治疗或输血的并发症，3表示程序性治疗(手术、介入放射学、内镜)，4表示重症监护室级治疗或器官衰竭，5表示患者死亡[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．在本研究中，进一步使用Clavien-Dindo评分将患者分为轻度并发症(Clavien-Dindo评分1-2分)和需要干预的严重并发症(Clavien-Dindo评分2-5分)两类。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

描述性统计用于总结患者人口统计、手术特点、MMS使用情况和急诊原因。报告连续变量的平均值、SDs、中位数、第一和第三四分位数、最小值和最大值。报告类别变量的非缺失值的数量和百分比。采用二项分布的90天急诊就诊率、90天再入院率、90天轻度并发症率和90天严重并发症率以及95% ci被报道为主要结果。随着年龄和性别的调整，采用多项式logistic回归模型来估计MMS组与非MMS组在90天急诊、90天再入院、90天轻度并发症和90天严重并发症的比值比。所有统计检验均为双侧检验，且在α=处确定检验显著性。05不计入多次试验。使用SAS 9.4版本(SAS Institute Inc)进行统计分析。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

患者特征和彩信应用的使用gydF4y2Ba

2017年12月至2021年9月期间，共有1160名在杜克大学医学中心接受选择性脊柱手术的患者被邀请使用MMS。在纳入和排除年龄、最低随访时间和手术级别等标准后，1015例患者纳入最终研究队列。在该队列中，679名患者或其护理人员(66.90%)至少登录过一次彩信，被认为是彩信用户，而336名患者(33.10%)未使用彩信。gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba显示了患者的人口统计数据。两组患者年龄相近(非mms:平均61.5岁，正常组12.7岁;MMS:平均57.9岁，标准差12.5年)，无保险患者比例相同(MMS: 12/679, 1.8%;非mms: 6/336, 1.8%)。MMS组男性较多(MMS: 367/669 54.1%;非mms: 159/336, 47.3%)。两组患者最常行颈椎融合术(559/1015,55.07%)或单路腰椎融合术(231/1015,22.75%)。此外，360例(360/1015,35.46%)患者接受了单节段手术，341例(341/1015)患者接受了单节段手术。33.60%)行2级手术。gydF4y2Ba

彩信的使用情况总结在gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．679例患者使用彩信应用，其中397例(58.5%)使用iOS设备，253例(37.2%)使用Android设备。ACDF模块387例(57%)，椎间盘切除模块65例(9.6%)，脊柱融合模块227例(33.4%)。患者及其护理人员登录MMS的平均次数为3.4次(SD 4次);然而，患者每次登录都可以多次访问该应用程序，直到注销为止;因此，实际使用量可能更高。此外，236名(34.8%)患者访问了代理护理人员，其中188名(79.7%)患者登录使用了该应用程序，50.2%的患者查看了至少1个常见问题解答。gydF4y2Ba

90天临床结果gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba显示90天急诊室就诊率、再入院率和术后并发症率。在336例非MMS患者中，30例(8.9%)再次入院，45例(13.4%)急诊，32例(9.5%)轻微并发症，43例(12.8%)在初次手术后90天内出现严重并发症。在679例使用MMS的患者中，有55例(8.1%)再次入院，62例(9.1%)急诊，56例(8.3%)轻度并发症，66例(9.7%)严重并发症。gydF4y2Ba

如gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba， MMS患者比非MMS患者更不可能有90天的急诊室就诊，单变量比值比为0.65 (95% CI 0.43-0.98;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点)。MMS患者90天再入院与非MMS患者90天再入院的比值比为0.90 (95% CI 0.56-1.43;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=主板)。患有90天严重并发症的MMS患者与非MMS患者的优势比为0.72 (95% CI 0.48-1.09;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.12)，而轻度并发症的优势比为0.82 (95% CI 0.52-1.3;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .40)。gydF4y2Ba

在调整了年龄和性别后，MMS患者90天再入院与非MMS患者的优势比为0.97 (95% CI 0.6-1.55;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.88)， 90天严重并发症的比值比为0.78 (95% CI 0.52-1.19;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.25)， 90天轻度并发症的优势比为0.95 (95% CI 0.59-1.51;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=0.82)， 90天急诊就诊的比值比为0.68 (95% CI 0.45-1.02;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。06)。gydF4y2Ba

两组就诊的107例患者中，最常见的就诊原因包括晕厥或跌倒(n=17, 15.9%)、伤口感染(n=13, 12.1%)和背部疼痛(n=12, 11.2%)。更多有关急症原因的详情见gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba．值得注意的是，45例(56%)非MMS患者中有25例(56%)因疼痛就诊，62例(34%)MMS患者中有21例(34%)因疼痛就诊。注意，一个病人可以有一个以上的理由去看急诊。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要结果gydF4y2Ba

我们提出了一项研究，分析了在美国一个大型学术医学中心进行选择性脊柱手术前，患者被邀请使用移动数字健康工具(MMS)的术后临床结果。在我们的单因素分析中，我们发现与使用传统围手术期护理的患者相比，使用MMS的患者术后急诊次数比非MMS组低35%，术后90天内严重的术后并发症更少。在对年龄和性别进行调整后，MMS用户组的急症就诊有边际改善，MMS组的急症就诊几率比非MMS组低32%，但这一结果没有显示出统计学意义(gydF4y2BaP =gydF4y2Ba06)。gydF4y2Ba

我们的研究结果表明，数字卫生解决方案可能有助于降低脊柱手术后患者的不良结局，并可能有助于减少与急诊有关的不必要的卫生保健资源的利用。这是首次记录与脊柱手术患者使用移动医疗工具相关的急性预后趋势的研究之一。此前发表的关于脊柱外科移动医疗解决方案的研究表明，使用应用程序让患者参与到康复过程中是可行的，并记录了一款这样的应用程序，与单独使用传统康复治疗相比，疼痛评分降低了[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．然而，很少有脊柱手术应用程序与急诊室就诊或并发症有关。因此，我们的研究结果支持将数字卫生工具纳入临床实践的努力，因为它们可能有助于通过大规模患者教育提高客观结果。gydF4y2Ba

与以前工作的比较gydF4y2Ba

需要急救gydF4y2Ba

脊柱手术后，绝大多数不必要的术后急诊都归咎于术后疼痛[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，这可能每年花费数十亿美元。在整形外科，Kelly等人[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba发现膝关节置换术后最常见的急诊原因是疼痛和肿胀。然后，作者将注意力集中在疼痛和水肿上，改变出院指示以更好地教育患者并改善疼痛控制，目的是减少因这些原因而就诊的次数[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba显示就诊于急诊室的45名非彩信患者中，25人(56%)抱怨疼痛，而就诊于急诊室的62名彩信患者中只有21人(33.9%)抱怨疼痛。脊柱手术后，颈部、背部和四肢等部位的术后不适是常见的，通常是良性的。通过对患者进行教育，建立现实的期望，MMS等数字健康解决方案可能会提醒患者进行正常的术后疗程，可能会减少不必要的术后疼痛就诊。这样的解决方案可能还会鼓励适当的急诊室就诊，因为像彩信这样的应用程序可以告诉患者有必要就诊的危险信号。gydF4y2Ba

此外，患者参与在减少各种类型手术后的急诊室就诊中发挥了重要作用。经证实，通过预约电话或额外的门诊就诊对患者进行密切随访可防止手术后可避免的急诊使用[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．病人教育和认识的提高导致急诊服务使用率的降低，因为病人的担忧得到了医疗保健提供者的缓解。MMS通过提供术前和术后教育、提醒和调查，使患者参与整个手术过程。gydF4y2Ba

再入院和术后并发症gydF4y2Ba

根据我们的分析，没有证据表明MMS用户的再入院率显著降低。先前的研究发现，选择性脊柱手术后90天再入院率约为6%-10% [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．我们的研究发现，MMS组和非MMS组的再入院率分别为8.1%(55/679)和8.9%(30/336)。gydF4y2Ba

虽然我们的研究没有显示术后90天并发症在统计上有显著减少，但它确实在MMS患者中发现了较少的问题。我们的并发症发生率与文献中报道的MMS和非MMS人群相当。先前关于增强术后恢复途径的研究表明，实施这些术后方案可缩短脊柱手术后的住院时间，但并未降低并发症发生率[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．也许在我们的研究队列中观察到的较低的并发症发生率表明，由数字健康提供的术前教育，如适当的伤口护理和下床活动，可以帮助患者以一种不太可能发生可预防的术后并发症的方式准备手术。另一种可能性是，使用MMS的患者已经更健康，更关心自己的健康，最大限度地降低了他们对问题的易感性;然而，由于我们没有收集患者共病的数据，这将需要在未来的研究中进一步调查。gydF4y2Ba

对供应商的影响gydF4y2Ba

打电话和更频繁的随访等患者参与策略增加了医生和其他医疗从业者的负担，这正是移动应用程序可以帮助他们的地方。MMS通过提供术前和术后教育、提醒和调查，使患者参与到他们的手术过程中。使用智能手机应用程序可以帮助减轻医疗保健从业人员的压力，使他们能够专注于更关键的患者护理职责。例如，在本研究分析的时间段内，一名医生必须在术前、6周和3个月执行PROMIS-29和Oswestry残疾指数，每名患者必须执行6项调查。相反，这些可以由患者自动完成，而不需要使用有限的提供者时间。有趣的是，虽然大多数患者没有查看任何常见问题，但许多人登录MMS的次数为4至7次或更多，这表明他们在使用该平台时花了时间在应用程序上完成调查和其他任务。这表明MMS有助于减轻提供者完成调查的时间密集型负担，但患者可能更喜欢直接从提供者那里获得关于手术的信息。gydF4y2Ba

减少大型三级医疗中心(如本研究进行的中心)的急诊就诊，可能有助于缓解急诊过度拥挤的情况，并为急诊医疗提供者提供更高效的工作流程，从而为提供者和其他需要急诊护理的患者带来切实的好处。其他研究也报告了这些好处，一项针对外科患者的移动医疗技术的系统综述报告称，移动应用程序已被证明可以减少术后急诊就诊，防止不适当的伤口检查就诊，并提高术后康复依从性[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．在脊柱外科领域，一项研究指出，使用移动应用程序可以避免许多面对面的随访，因为它允许远程解决疼痛控制等问题。gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．因此，我们的研究扩展了其他研究人员所注意到的关于数字卫生工具减轻提供者负担的能力。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

首先，尽管我们的研究发现了数字卫生使用和急诊就诊次数减少之间的联系，但我们的样本量不足以用多变量模型建立统计显著性。为了有80%的能力检测0.05的显著性水平，以及9.1%和13.4%的急诊室就诊率(来自我们的结果)，需要约1700名患者的样本量;在多变量研究中，这个数字可能会更高。其次，在我们的多变量模型中，我们没有考虑可能影响结果的患者共病。在一项有计划的随机对照试验中，我们希望解决这两个限制。gydF4y2Ba

第三，我们没有分析投入程度及其与患者预后的关系，而是以二元尺度来检验患者是否使用该应用程序。这是应用程序的一个局限性，因为我们目前没有办法衡量花在它上的时间。因为无法预测患者何时退出MMS，患者可能在一次登录中多次打开并使用该应用程序。我们希望在后续的更新中解决这些问题。gydF4y2Ba

最后，研究结果受到回顾性队列研究固有偏见的限制。这证明了选择偏差，因为即使非彩信用户也被邀请下载应用程序，但从未登录或使用它。此外，研究受到与电子健康记录审查相关的固有偏见的阻碍，如数据输入错误，来自不连接的记录系统的数据缺失，以及审稿人之间图表审查的差异。未来将开展临床研究，以说明数字卫生技术的影响，同时解决其中一些可能的限制。gydF4y2Ba

未来的发展方向gydF4y2Ba

这项初步的回顾性研究提供的数据表明，使用数字健康工具可以帮助改善患者的预后。为了在MMS的使用和术后不良结果的减少之间建立更明确的联系，我们计划进行一项随机对照试验，将MMS作为脊柱手术患者的主要干预措施。该试验将有更大的样本量，控制患者的共病，并使用意向治疗分析，以观察数字健康工具是否可以在改善患者预后方面发挥作用。其他未来的研究将涉及分析患者的主观度量，如给予MMS患者的promo -29调查。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

我们展示了数字健康平台(MMS)在提高脊柱外科医疗保健利用和患者预后方面的潜在效用，特别是展示了减少术后急诊就诊的趋势。数字健康平台可以让患者参与大手术的准备和恢复，并教育他们正常的恢复是什么样子，从而避免不必要的急诊室就诊。这将减轻患者、护理人员、提供者和整个卫生保健系统的额外压力。未来计划进行一项随机对照试验，以解释本研究中未测量的混杂因素。gydF4y2Ba