COVID-19大流行期间青少年医疗保健远程医疗的可接受性、可行性和质量:患者和家庭经验的横断面研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

随着COVID-19大流行期间迅速转向视频就诊，青少年(典型的数字原住民)已成为技术提供的医疗保健的主要消费者[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．在2019冠状病毒病之前，远程医疗被视为增加青少年获得医疗服务和减少健康差距的潜在工具，但地理限制和偿付有限导致使用率低[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．医疗保险和医疗补助服务中心发布了紧急豁免，允许地理灵活性和扩大报销，以及符合《健康保险携带与责任法案》的视频会议平台的普及，促进了远程医疗的广泛采用[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．大多数商业保险公司很快也放松了远程医疗限制，以跟上步伐。gydF4y2Ba

随着COVID-19大流行期间向远程医疗的快速过渡，最终用户接受远程医疗的数据收集一直滞后。大流行病的危机状况导致利益攸关方从青少年和青年人及其家庭获得投入和设计的机会极少。即使在大流行之前，关于青少年接受远程保健的数据也有限，现有研究大多局限于精神和性保健[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba-gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]，从而忽视了青少年保健服务的其他领域，包括性别确认护理和饮食失调的管理。尽管最近的系统综述表明远程医疗对各种儿童和成人疾病的可接受性，以及远程医疗管理儿童疾病(包括哮喘、注意缺陷多动障碍和抑郁症)有效性的适度效应值，但视频护理对广泛的青少年健康状况样本的可接受性仍然未知[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

青少年护理的远程保健提出了独特的用例挑战。青少年医学服务提供者需要克服额外的保密障碍，经常需要将精神卫生保健纳入访问，并且经常在跨学科的护理团队中实践，包括心理学家、营养学家和社会工作者。在青少年在电子健康门户和远程健康应用程序中注册期间，需要采取额外的保护措施以保持保密性，同时仍允许父母和照顾者(照顾者)代理访问基本卫生保健信息[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．例如，需要谨慎，确保在未经青少年同意的情况下，不会通过门户网站向父母公布敏感的检测结果(如怀孕检测)，并确保性健康服务的保密远程保健访问不会被父母“看到”。早期的分析表明，远程保健的采用是成功的，在短短几天到几周的时间内，青少年保健的使用率很高[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．然而，除了采用指标之外，可接受性和可行性评估对于确保远程保健提供与面对面护理同等的保密保护至关重要。由于精神疾病发病率不断上升，需要在数据收集和治疗提供方面提供额外的隐私保护，大流行放大了保密护理的重要性[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．来自青少年医学提供商的早期数据表明，尽管使用了耳机、平台聊天功能和是/否历史记录问题，但确保隐私和机密性仍面临挑战[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．服务提供者亦注意到，一些来自社会经济地位较低家庭的患者，由于居住安排较拥挤，更难以获得私人空间，从而对公平构成潜在挑战[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

围绕广泛实施青少年远程医疗的担忧仍然存在，包括整个医学研究所(IOM)卫生保健质量维度的威胁:安全性、有效性、及时性、效率、公平和以患者为中心[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．尽管远程医疗有可能扩大医疗保健的覆盖面，但早期数据显示，由于不同种族和社会经济地位的人在无线互联网、私人就诊空间和移动设备方面的不同使用权，远程医疗可能会自相矛盾地加剧健康差距。gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．另一个值得关注的领域是患者的安全，因为缺乏实际的身体检查和生命体征的标准化收集可能导致诊断错误[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

患者和护理人员的观点对于评估青少年远程医疗的可接受性至关重要。美国儿科学会支持远程医疗成果和利用的儿科研究(SPROUT)研究网络开发了SPROUT远程医疗评估和测量(STEM)框架，这是一种跨利益相关者评估远程医疗观点的机制[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．STEM框架的经验分支强调需要了解患者和护理人员对多个访问方面的观点，包括总体满意度、沟通质量和对家庭日常生活的影响[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．因此，我们试图在青少年医学亚专科临床系统中检查患者和护理人员对远程医疗的态度。我们的主要目的是确定远程医疗为患者和护理人员提供青少年医疗保健的可接受性、可行性和质量。第二个目的是评估患者和护理人员在可接受性措施上的反应。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

我们进行了一项基于网络的横断面调查，以评估AYA、父母和护理人员(护理人员)对远程医疗的态度。gydF4y2Ba

设置和与会者gydF4y2Ba

参与者或他们的家属在费城地区一个大型学术儿科医院网络的青少年医学亚专科诊所接受护理。该诊所为AYA提供避孕和妇科服务、性别确认护理、艾滋病毒治疗和预防以及饮食失调管理。由于COVID-19大流行，从2020年3月开始，诊所从100%亲自就诊过渡到大多数同步视频就诊[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．远程医疗平台允许多用户界面，访问由多个临床团队成员参加，包括注册营养师、社会工作者、心理学家和必要的口译员。从2020年5月起完成视频访问的≥13岁的患者有资格参加。如果他们的孩子<18岁，在研究期间完成了一次视频访问，或者他们陪同他们18岁或以上的孩子进行了一次视频访问(即，患者没有独立参加访问)，护理人员就符合条件。患者和护理人员可以彼此独立参与，因此数据不代表患者/护理人员的二元组合。研究人员在远程医疗访问前会给潜在参与者打电话，确认他们的联系方式，并告知他们有关调查的情况。访问完成后，根据纳入标准，通过短信或电子邮件将研究电子数据捕获调查的链接发送给参与者和他们的护理人员。gydF4y2Ba

措施gydF4y2Ba

基于网络的32项(AYA)和29项(护理人员)调查评估了远程医疗的可接受性和可行性。调查项目改编自以前验证过的量表，项目的选择采用了改进的德尔菲程序，由青少年医学、心理学和信息学专家共同完成[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．远程医疗可接受性采用李克特5分制，在医患沟通、便利性、隐私性和实现护理目标方面，将远程医疗与面对面护理进行比较。可行性通过访问的技术困难问题进行评估。额外的独立措施分别包括AYA和护理人员。AYA的调查项目包括寻找私人空间的能力，以及是否有机会与他们的提供者单独交谈。护理人员提供了他们自己和孩子的人口统计信息，并完成了一个额外的问题，关于他们对远程医疗访问与当面访问相比如何解决孩子问题的看法。为了捕捉在我们的测量方法中可能没有捕捉到的关于远程医疗的其他观点，两项调查都包含3个开放式问题:(1)与面对面访问相比，远程医疗的缺点是什么?(2)与面对面访问相比，远程医疗的优势是什么?(3)请让我们知道您认为远程医疗与亲临医疗有何不同之处。gydF4y2Ba

定量分析gydF4y2Ba

通过描述性统计评估患者和护理人员的人口学特征，包括均值、中位数和标准差。对于面对面和远程医疗访问的比较项目，我们通过将回答分为两类来评估远程医疗与面对面医疗的非劣效性:远程医疗优于或与面对面医疗相同，远程医疗低于面对面医疗。由于我们的主要目的是评估护理人员和青少年的可接受性，并确定优化领域以确保共同可接受性，我们使用卡方和Fisher精确检验比较了每个人群中认为远程医疗不低于面对面护理的比例。所有分析均在Stata 15 (College Station, TX, StataCorp LP)中完成。gydF4y2Ba

定性分析gydF4y2Ba

三名独立编码员定性分析了调查中关于远程医疗优势和劣势的开放式问题的回答。主要(AWP)和次要(PM, HLF)编码员使用半定量的电子表格方法审查了开放文本的调查响应，该方法捕获了主题的描述和频率。患者和护理人员特定的反应分别使用演绎主题分析进行独立双编码，以确定患者和护理人员经历的独特主题。编码团队在与每个编码人员达成共识的基础上开发了一个初始的主题代码本，然后他们分别将代码本主题应用于整个开放文本调查数据。任何编码差异都通过协商一致解决。为了在现有医疗保健质量框架内进行基础调查，主要编码员根据IOM医疗保健质量的维度对最终主题进行了分类:安全性、有效性、及时性、效率、公平和以患者为中心[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．所有程序都经过审查，并被机构审查委员会视为质量改进。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

定量数据gydF4y2Ba

2020年5月和6月，分别对独特的AYA患者和护理人员进行了268和563项调查，AYA的回复率为20.5%(55/268)，护理人员的回复率为21.8%(123/563)。大多数患者和护理人员受访者是白人顺性别女性(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．患者调查受访者的种族和性别分布代表了2019年春季诊所看到的患者群体。最常见的就诊原因是饮食障碍(18/ 55,33%患者，52/123,42.3%护理人员)和妇科/生殖健康(18/ 55,33%患者，44/123,35.8%护理人员)。gydF4y2Ba

大部份是由医生(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．大多数AYA和护理人员使用具有Wi-Fi连接的智能手机进行远程医疗访问。在保密方面，几乎所有访视协会(54/ 55,98%)均能确定访视的私人空间(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)， 55名AYA中有36名(65%)在远程医疗访问期间单独与提供者交谈(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．在19名没有单独与提供者交谈的AYA中，有3名(16%)希望这样做(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

至于可接受性(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)，大多数协会和护理人员认为远程医疗在隐私、沟通、管理药物问题、讨论测试结果、情绪和心理健康方面并不逊于面对面的访问。与护理人员相比，AYA的比例明显更高，他们认为远程医疗在隐私方面不如面对面护理(分别为11/51,22% vs 3/118, 2.5%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。在各领域的接受度评分方面，AYA和护理人员之间没有其他显著差异。gydF4y2Ba

在可行性方面，123名护理人员中有39名(31.7%)和55名AYA中有14名(25%)报告了远程医疗的技术困难，包括难以访问患者门户。然而，123名照护者中有104人(84.5%)和55名AYA中有49人(89%)表示该技术系统易于使用，123名照护者中有97人(78.8%)和55名AYA中有38人(69%)表示，与亲自探访相比，视频探访提高了照护效率，包括节省了时间(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

定性数据gydF4y2Ba

55名患者(47%)中的近一半(n=26)和123名护理人员中的86名(69.9%)完成了开放式问题。患者和护理人员对开放式问题的回答反映了调查的总人数。样本主要为白人(19/26,73% AYA;75/ 86,87%的照顾者)顺性别女性(19/ 26,73%的AYA;75/ 86,87%的照护者)。中显示了IOM质量框架中的涌现主题和范例引用gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

与面对面访问相比，远程保健最常被引用的优势是在国际移民组织的维度内gydF4y2Ba及时性gydF4y2Ba．患者和护理人员都表示，无需通勤或亲自等候室的时间节省了时间，并报告了因减少工作遗漏和没有交通成本而节省的财务成本。第二个最常见的主题是“改善弱势群体获得护理的机会”gydF4y2Ba股本gydF4y2Ba国际移民组织域。患者和护理人员将远程医疗描述为扩大访问那些可能在参加青少年医学访问时遇到各种挑战的人的机会。患者还讨论了远程医疗如何改善医疗服务的公平性，包括但不限于减少诊所工作人员对患者性别的误解。gydF4y2Ba

关于远程保健的缺点，最常见的主题是"实践范围的限制"gydF4y2Ba有效性gydF4y2Ba国际移民组织域。患者和护理人员讨论，缺乏实际的体检和实验室检测，这被认为是提供循证护理的必要条件，可能导致护理质量下降。患者和护理人员也经常支持挑战gydF4y2Bapatient-centerednessgydF4y2Ba尤其是在沟通和建立融洽关系方面。关于gydF4y2Ba股本gydF4y2Ba在美国，一名护理人员描述了由于实践范围有限所带来的挑战而造成的远程保健的财政负担，在这种情况下，护理人员可能被要求分别支付远程保健问诊和亲自实验室问诊的费用，以满足其子女的保健需求。gydF4y2Ba

照护者的反应与病人的开放式反应在两个方面有质的不同。首先，护理人员更加强调现有的医患关系在通过远程医疗成功创造舒适就诊环境方面的重要性。其次，护理人员通常认为远程医疗是有利的gydF4y2Bapatient-centerednessgydF4y2Ba，包括舒适度、医患沟通和就诊参与度。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在一个青少年医学诊所中，我们发现患者和护理人员对远程医疗的接受度都很高。大多数患者和护理人员报告说，远程保健问诊易于使用和节省时间，他们表示愿意参加另一次远程保健问诊。远程医疗实施优化的关键领域包括改进可能限制使用的技术问题，以及确保在视频访问设置中为AYA提供适当的保密标准。尽管85%的受访者认为远程医疗系统易于使用，但四分之一的患者和近三分之一的护理人员报告说，在远程医疗访问期间至少遇到了一个技术问题。两组人中最常见的问题是视频访问中的音频组件故障。在COVID-19大流行期间，对儿科神经病学服务提供者远程医疗满意度的分析同样显示出高水平的满意度，尽管近40%的人遇到了技术挑战，接受调查的提供者还报告说，音频问题是最常见的[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．为了优化远程保健质量，必须解决影响临床信息交流和治疗建议的技术问题。随着技术的不断快速发展，卫生系统可能需要“回到绘图板”，对其系统进行更广泛的可用性测试。以用户为中心的设计过程通常是扩大新的移动卫生干预措施的一部分，但由于大流行的紧迫性而被忽略了。新冠疫情激增之间的喘息期可能提供了改善用户体验的机会。最后，随着卫生系统优化其技术，应考虑整合远程患者监测选项，如心率监测器、活动记录仪和脉搏血氧仪，以增强视频病史和检查结果[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．这些数字工具本身也有望成为促进健康的干预措施。具有实时患者反馈的远程患者监测策略可以改善青少年哮喘和糖尿病等疾病的疾病自我管理和治疗依从性。gydF4y2Ba

隐私是我们发现照顾者和青少年之间存在差异的唯一可接受性指标。在隐私方面，认为远程医疗不如面对面护理的患者比例明显更高。这一发现表明，AYA对访问隐私的感知可能比简单地识别访问的私人空间的能力更复杂，>98%的患者能够做到这一点。之前与青少年医学提供者的研究工作已经确定了在远程医疗访问期间优化隐私和机密性的几种策略。对于在家中进行的探病，患者可获得足够的技术和空间进行探病，这些措施包括使用耳机、询问病史是否、使用聊天功能，以及使用背景白噪音以减少家中其他人无意中听到的机会[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．在改善远程医疗隐私的努力中，应特别关注缺乏稳定住房、私人空间或持续获得技术的青少年。这些措施包括在药房、初级保健诊所或学校等在公共卫生危机中可能保持开放的重要地点设立专门的病人远程医疗“进入”亭，并储存电脑或平板电脑，以及隔音空间。此外，退伍军人管理局的模型表明，向居住不稳定的个人提供平板电脑是弱势群体保持远程医疗服务的可行策略[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba-gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

美国青少年协会患者和护理人员报告的远程医疗的高可接受性和便利性表明，在未来几年将远程医疗访问纳入青少年护理的潜在好处。然而，远程医疗在美国的未来仍然不确定。2021年4月和2021年7月，美国卫生与公众服务部将COVID-19大流行宣布为突发公共卫生事件的时间延长了90天[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．根据这项更新，医疗保险和医疗补助服务中心为增加地域灵活性和扩大报销而发布的全面豁免仍然有效[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．然而，如果没有进一步的更新，这些豁免中的许多可能不再适用，使远程医疗的可行性大大降低。一些商业保险公司开始撤回额外的规定，允许在2020年秋季扩大远程医疗报销，并在2021年冬季和春季进一步扩大。由于各州有广泛的自由裁量权，医疗补助和儿童健康保险政策的远程医疗政策在各州也在不断变化。远程保健的高可接受性表明，将远程保健作为一种额外的保健提供模式可能非常有益。此外，鉴于大流行期间青少年心理健康诊断率、自杀意念率和自杀企图率不断上升[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba-gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，鉴于缺乏面对面的服务，远程医疗将成为向青年提供循证精神保健的基本手段[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．我们的卫生系统是否能够应对这一挑战，将取决于能否继续实施政策，通过减少地理限制和实现面对面就诊报销率的均等，实现远程医疗的广泛使用。gydF4y2Ba

我们的分析有几个局限性。调查回复率较低，因此可能无法提供患者和护理人员远程医疗体验的完整情况。研究人员向2020年5月至6月期间就诊的患者发送了调查问卷，当时美国的COVID-19病例迅速上升。在这几个月里，许多患者和护理人员经历了日常生活的突然变化和额外的压力源，这可能限制了反应率。然而，与护理人员相比，患者的反应率大致相同，患者种族和性别人口分布与2019年春季在诊所亲自就诊的患者没有显著差异。大多数受访者是白人，非西班牙裔，顺性别女性，因此，我们的结果可能无法推广到其他人群。之前对COVID-19期间儿童和成人人群远程医疗的分析表明，远程医疗利用存在种族和社会经济差异，非白人患者、拉丁裔患者和家庭收入中位数较低的患者总体利用率较低，而且只使用音频访问的次数比音频加视频访问的次数更多[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．这些研究提供了一个早期信号，即在许多情况下，迅速采用远程保健导致了扩大保健服务方面公平差距的意外后果。我们的远程医疗平台旨在允许包括口译员在内的多个用户参加访问。这种多用户界面可能无法推广到资源较少的卫生系统，因此，在未来的研究中应注意捕捉英语熟练程度有限的人群在各种卫生系统中的经验。了解和解决新出现的健康差距，评估边缘群体对远程保健的接受程度，对于未来实施远程保健至关重要。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

为应对COVID-19大流行而广泛采用的远程医疗改变了2020年和2021年期间的医疗保健服务。我们证明了AYA和AYA的护理人员对远程医疗的高可接受性，这一人群以前对使用远程医疗的可接受性和可行性知之甚少。我们的数据支持维持远程医疗报销作为青少年医疗保健服务战略的重要性。未来针对青少年远程医疗的研究应侧重于确保公平、优化最终用户体验和改善保密保护。gydF4y2Ba