基于短信的幼儿发展筛选工具的可用性和可接受性:试点研究

介绍

在接受调查的美国9-35个月儿童的父母中，不到三分之一(30.4%)的人报告他们的孩子在前一年接受过发育筛查[1]。低收入家庭和医疗补助计划中的幼儿的筛查率甚至更低，在这些家庭中，发育迟缓的患病率高于高收入和私人保险家庭的儿童[2]。

幼儿的发育筛查率仍然很低，尽管早期识别发育迟缓(干预可能最有效)是有好处的。[3.，4];美国儿科学会(AAP)建议对幼儿进行定期筛查(与9个月、18个月、24个月或30个月的婴儿健康检查相一致)[4，5];及时的发育筛查是儿童健康的一项核心质量措施，也是医疗补助计划中3岁以下儿童的一项必要福利，作为早期和定期筛查、诊断和治疗的一部分，该计划为儿童和青少年提供全面和预防性的保健服务[6，7];现成的经验证的纸质和网上发展筛选工具[5，6，8];事实上，早期发育为儿童的成长和发展以及“终身轨迹”奠定了基础[7，9]。

这项试点研究探索了移动电话和短信的创新使用，以扩大有效的、父母报告的发育筛查的可用性，特别是在医疗补助覆盖的低收入人群中。使用手机和短信可能是接触有风险的年轻家庭的一种特别有效的方式，因为皮尤研究中心在2018年1月的调查中，100%的18至29岁的成年人和92%的收入低于3万美元的成年人报告说他们拥有某种类型的手机。10]。此外，早在2011年，皮尤研究中心的一项调查就发现，“95%的18-29岁的年轻人使用手机上的短信功能”[11]。

这项初步研究解决了当前文献中的几个空白。首先，尽管基于纸张和在线的发育筛查工具得到了很好的记录和评估[6，8，12]，据我们所知，目前还没有关于父母使用经过验证的短信来报告发展里程碑的公开评估。在一项研究中，作为“婴儿步”项目的一部分，研究人员对14个西班牙裔家庭进行了一项用户研究，这些家庭通过短信收到了年龄和阶段筛查问题的简短版本[13]。研究人员发现，家长们喜欢这种基于文本的工具，根据用户的反馈，他们得出结论:“短信是一种可行的工具，可以帮助家长跟踪和监控孩子的发展。”[13]。最近对移动健康(mHealth)干预措施(包括短信)的多次系统审查进行的系统审查没有提及有关发育筛查的研究，但得出的结论是，短信提醒对公共卫生结果(如预约出勤和改善某些慢性病的治疗依从性)具有一致的影响[14]。

其次，根据最近的一篇综述文章，尽管对发育筛查的需求在服务不足的低收入人群中最为迫切，但总体而言，“关于在最需要的人群中使用移动健康干预措施的研究仍然很少”[15]。这篇综述[15也引用了研究伙伴的话沃希瓦［16作为一个例外，专门针对低收入的孕妇和接受医疗补助的婴儿的母亲[15]。自2010年推出全国免费短信服务以来沃希瓦已发送超过4.3亿条信息，其中包括健康和育儿提示(G Perez-Bonany, personal communication, 2018年12月)、预约提醒以及与母亲预产期或婴儿年龄相对应的健康调查[17，18]。

第三，尽管对基于网络的健康干预措施的可用性和可接受性进行评估的例子很多，但对移动健康技术的可用性进行严格评估的案例却很少[19]。该试点研究采用了健康IT可用性评估模型中的措施，该模型基于对基于网络的项目的评估经验，并在几个移动健康项目中进行了测试[19]。

这项试点研究的目的是为低收入母亲的婴儿建立和评估一种基于文本的经过验证的发育筛查工具的可用性和可接受性，作为在大规模部署和试验中实施经验教训计划的一部分，可能通过现有的移动医疗服务，如沃希瓦．三个假设指导了这项研究:(1)在技术上是可行的，以现有的经过验证的发展筛选工具创建基于文本的版本;(2)低收入母亲会发现基于文本的发育筛查是有用的，无论其婴儿的发育状况如何;(3)那些婴儿“可能落后”的低收入母亲可能会发现，与那些收到婴儿“表现良好”反馈的母亲相比，使用该工具并收到有关婴儿发育状况的即时反馈的母亲更难以接受。

试点研究还旨在确定，在母亲收到筛查结果后，是否可以对在一个或多个发育领域“可能落后”的婴儿进行随访。初步调查结果如下;关于筛查后的后续行动和产妇行动的其他调查结果和经验教训将在随后的论文中提出。

方法

检测工具

研究小组建立了一个基于文本的发展筛选工具沃希瓦基于父母发展状况评估的技术平台:发展里程碑(PEDS:DM)，一种经过验证的纸质和网络筛查[12]。然后，该团队与马里兰州卫生和心理卫生部(MDHMH)合作;乔治王子县妇女、婴儿和儿童(WIC)项目;以及婴幼儿计划(ITP)，在有8-10个月婴儿的低收入母亲中试用该工具。MDHMH机构审查委员会批准了这项研究。

基于文本的发展筛选工具的技术可行性

许多经过验证的工具用于进行发育筛查;大多数是基于纸张的工具，通常在供应商办公室、日托中心或其他地点进行管理。最新的可接受工具清单载于《2018年医疗补助和儿童健康保险计划儿童核心健康质量措施技术规范》[6]。AAP亦提供已验证的筛选工具及支援文件的连结[5]。尽管其中一些工具已被用于在线管理，但据我们所知，目前还没有文本格式的工具。

我们的研究小组在审查了三种经过验证的工具后选择了它的筛选工具[8) (多媒体附录1)也被美国儿科学会和医疗补助计划引用[5，6]。这三种工具的特点是涵盖了多个心理、行为和发展领域;12个月以下婴儿及幼儿期的适宜性;与美国儿科学会的建议保持一致;根据自己的观察使用父母的回应;在综述中引用的准确性和强验证性研究(>70%特异性和敏感性)[8]。

在这三种经过验证的工具中，PEDS:DM最易于适应交互式文本格式。每个针对目标年龄的PEDS:DM问题长度不超过160个字符，因此每个问题可以通过一条短信(表1)。此外，PEDS:DM涵盖了六个发展领域(精细运动、表达语言、接受语言、大运动、自助和社交情感)，只有六个问题，每个问题都以小学阅读水平编写[8，20.]。相反，年龄和阶段[8]使用了30个3 -12年级水平的问题，其中一些问题超过了160个字符的短信限制，需要对长度和阅读水平进行编辑，以适合于适合目标受众的基于文本的工具。

研究小组与PEDS:DM合作，将问题和回答(表1)及反馈(表2)的文本格式，在沃希瓦技术平台，并检查文本版本的质量。无论是PEDS:DM问题的措辞还是评分标准都没有改变。

PEDS:DM通常在供应商办公室由工作人员管理，或者在纸上或在线上自行管理。研究小组与乔治王子县的ITP制定了一项计划，以确保亲自或通过电话向那些婴儿结果表明“可能落后”的母亲提供后续服务。

低收入母亲的招募和登记

通过与马里兰州WIC项目合作，研究小组能够接触和招募低收入母亲，这是一个收入合格的项目，“旨在帮助低收入的孕妇、产后、哺乳期妇女、婴儿和5岁或5岁以下有营养风险的儿童”[21]。马里兰州WIC计划将低收入定义为一个三口之家年收入37,296美元[21]。

乔治王子县两家WIC诊所的工作人员向前往其中一家诊所寻求服务的8-10个月婴儿的母亲提供了一份关于这项研究的传单。感兴趣的母亲被邀请到诊所的一个私人区域，在那里，研究小组成员描述了研究，回答了问题，并告诉母亲，在完成筛查后，她们将收到一张20美元的礼品卡和一个礼品袋，里面有关于她们婴儿发育的信息。研究小组成员随后确认有兴趣的母亲是否有资格参加这项研究。要符合资格，母亲需要是8、9或10个月婴儿的主要看护人;18岁以上;具备英语读写能力;并拥有一部经常使用的手机，包括发短信。符合条件的母亲填写了一份知情同意书，并被登记为研究的参与者。入组后，研究小组成员收集了参与者和婴儿的特征信息，包括年龄、性别、保险状况和民族/种族(表3)。

可用性

为了衡量可用性，本研究使用了反映效率和有效性的技术平台产生的客观数据(表4)。研究参与者被要求通过发送短信“DM”来启动交互式筛选工具沃希瓦短码511411;这就产生了一个自动回复，其中包含了第一个PEDS:DM筛选问题，要求参与者通过短信进行回复。每当参与者用短信回答一个问题时，平台就会自动发送一条带有下一个问题的短信。在参与者回答完所有六个筛选问题后，一名研究小组成员要求他们回顾这些问题和他们的回答。如果他们希望做出改变，研究人员要求参与者再次发短信“DM”来重新回答筛选问题。

在做出任何修改后，参与者通过发短信“结果”来确认他们的答案。作为回应，他们会收到一条信息，列出他们的婴儿在哪些方面“做得很好”，如果指出，还会收到第二条信息，列出婴儿在哪些方面“可能落后”(表2)。然后，母亲们收到了最后一条建议行动的短信。在筛选之后，研究小组成员还向参与者提供了一封包含结果的信，信中包含了来自婴幼儿项目(根据《残疾人教育法》C部分)的婴儿初级儿科医生或合格的托儿服务提供者的结果，一张20美元的礼品卡和一个礼品袋，其中包括父母关于儿童发展的指南[22]。

的沃希瓦技术平台捕获了参与者互动措施的系统数据。这些数据包括所有问题和回答的记录，以及所有发送和接收文本的日期和时间戳。

可接受性

为了衡量接受程度，从筛查后两周开始，研究人员给所有母亲打电话并进行电话调查(表5)。这项电话调查的问题包括参与者使用基于文本的PEDS:DM的体验，以及通过文本接收有关婴儿发育的反馈。

参与电话调查的两组母亲被邀请参加两个焦点小组中的一个——一个小组包括七位母亲，她们的婴儿在所有领域都“做得很好”，另一个小组包括七位母亲，她们的婴儿在一个或多个领域“可能落后”。一名独立评价人员为焦点小组提供便利。参与者收到一张礼品卡，用于支付交通和其他费用。焦点小组的目的是提供该工具的可用性和可接受性的背景和见解，并了解筛查后产妇的行动(将在随后的论文中提出)。

分析

可用性和可接受性在参与者中进行了总体检查，并通过其婴儿的发育筛选状态进行了检查。使用适用的系统和电话调查数据来评估每项措施。此外，还包括焦点小组中母亲对可用性和可接受性的观察。对访谈和焦点小组的定性数据采用编码方案，以确定关键主题。

描述性分析用于分析定量系统和电话调查数据。在适当的情况下，使用卡方检验进行定量分析。在许多情况下，零细胞太多，因此无法进行统计分析。

结果

技术可行性

可以采用现有的经过验证的PEDS:DM问题并将其编程到沃希瓦技术平台(表1和2)。因为筛选问题已经是低阅读水平(二年级)和短(少于160个字符)，没有必要对他们的措辞做任何改变。此外，因为回答选项是封闭的、简单的和明确的(例如，“不”、“有一点”和“是”)，所以只需要添加说明(例如，“回答1表示否”)。确定风险的阈值没有变化。研究小组设计了额外的短信来促进管理，传递结果，并为参与者提供适当的反馈。

参与者的特征

共有81名8-10月龄婴儿的低收入母亲被招募并纳入研究:93%(75/81)的母亲报告他们的婴儿有医疗补助，2%(2/81)没有保险，4%(3/81)有私人保险，1%(1/81)不知道她孩子的保险状况。表3)。17%(14/81)的母亲说她们的受教育程度低于高中，37%(30/81)的母亲有高中学历，46%(37/81)的母亲有大学或更高的学历。

近一半的母亲(49%，40/81)表示她们是西班牙裔/拉丁裔，42%(34/81)被确定为非洲裔美国人，5%(4/81)被确定为白人(非西班牙裔)。此外，57%的参与者(46/81)选择英语，37%(30/81)选择西班牙语，6%(5/81)选择其他语言作为家中第一语言。

值得注意的是，15名母亲(19%)报告说她们的婴儿早产，而全州所有妇女的早产率为10.5%，马里兰州非裔美国妇女的早产率为12.5% [23]。

大多数参与者(91%，74/81)报告使用可以上网的手机，9%(7/81)报告使用没有上网的基本手机。90%的参与者(73/81)报告说他们有一个每月提供无限短信的短信计划，5%的人报告每月提供有限短信(4/81)，1%的人(1/81)按条付费，4%的人(3/81)不知道他们的短信计划提供了什么。

除了之前的筛查外，这些低收入母亲的亚群在人口统计学和其他特征方面没有统计学上的显著差异。报告称自己的婴儿之前接受过筛查的母亲所生的婴儿“表现良好”的可能性明显高于没有报告之前接受过筛查的母亲(P< .02点)。总体而言，47%的母亲报告说她们的婴儿以前接受过类似的筛查(38/81);这一比例高于全国平均水平和马里兰州43%的比例[1]。

可用性

对筛选工具可用性的评估侧重于效率和效果的五个客观指标:筛选工具的启动、对筛选问题的回答的完整性、所需的时间、接收结果的能力以及对“可能落后”的婴儿的随访(表4)。

在其中一家诊所里，有几位母亲的手机出现了连接问题，但通过靠近窗户就可以连接。其中一位母亲从她的运营商那里收到了一条消息，运营商将向她收取短信费。由于研究协议明确规定短信是免费的，研究小组借给她另一部手机用于研究。

所有的参与者——孩子“可能落后”或“表现良好”的母亲——都能在手机上发送短代码511411发送“DM”(100%，81/81)。所有人都能够启动筛选并成功触发第一个问题。此外，所有人都能够触发并输入六个问题中每个问题的指示答案之一(100%，81/81)。总共有79%(64/81)的人在第一次尝试时就成功地提交了所有六个问题的答案。剩下的21%(17/81)在第二次或第三次提交最终答复。其中三名参与者由于技术/连接问题需要额外的时间。有四个人在提交六个响应期间重新启动了工具，因为他们在一个或多个响应中犯了错误。

输入最后一个问题的所有答案后，研究小组成员要求所有参与者回顾他们的回答。在14名在第二次回答问题时改变了一个或多个答案的参与者中，86%(12/14)的人改变了他们对问题1(“Poke”)的回答。问题2(“婴儿的名字”)的回答是第二常更改的:一半的人(7/14)更改了他们对这个问题的回答。

一位焦点小组的参与者描述了她对“poke”的含义的困惑:

他们说戳的时候我有点困惑。戳,如何?这是什么意思?我不得不再读一遍。我在想——波克什么?

此外，虽然只有三个参与者改变了他们对问题6(“躲猫猫”)的答案，但一些人在焦点小组中表达了对这个问题的担忧:

躲猫猫吗?我不明白。我很难理解这是怎么回事。事实上，是我的孩子在这么做。

为了对30位母亲进行跟踪调查，这些母亲的回答表明她们的孩子“可能落后”，研究小组采取了一系列步骤，这些步骤将在即将发表的论文中详细描述:所有30位母亲都收到了一条短信，鼓励她们打电话给ITP。在研究期间，当ITP代表出现在WIC诊所时，她会见了任何婴儿有一个或多个未达到里程碑的母亲。她还试图打电话给所有这些母亲进行后续调查。在研究结束时，ITP代表与除两位母亲外的所有母亲见过面或交谈过(93%，28/30)。

可接受性

筛选工具的可接受性是通过电话调查来评估的，使用的是易用性、有用性和满意度的主观衡量标准(表5)。有可能达到并采访80%的研究参与者(65/81)。几乎所有的受访者都表示，回答6个短信发展筛选问题“容易”(40%，26/65)或“非常容易”(58%，38/65);没有人说“很难”或“非常难”(表5)。正如一位焦点小组参与者所描述的那样:“我有两个孩子，我要么在打电话，要么在忙着照顾孩子。通过电话回答问题比通过电话交谈要容易得多。”婴儿“表现良好”的参与者认为短信“非常容易”(70%，28/40)，而婴儿“可能落后”的参与者(40%，10/25)的比例更高。由于零单元格的数量，无法对这些数据执行统计测试。

在所有参与者中，完成发展筛选所需的时间(即从第一次发“DM”到提交最终回复的时间)平均为4分39秒。除了三名提供答案的电话调查参与者(95%，62/65)外，其他人都认为回复六条短信所花费的时间是“合适的”。正如一位母亲所解释的那样，“这些问题很简单，我可以很快地回答出来。”

除一位母亲外，所有接受调查的母亲都表示，她们会向朋友推荐基于短信的筛查(97.5%，64/65)，所有母亲都报告说，她们希望在孩子长大后再次回答筛查问题(100%，65/65)。

母亲们被要求评估通过短信回答问题和获得结果的整体体验:80%的受访母亲表示“非常好，很有帮助”(52/65)，18%的人表示“很好，还可以”(12/65)。只有一位母亲认为这是“一般”，没有一位母亲认为这是糟糕的或无益的。当被特别要求评估通过短信获得筛查结果的价值时，几乎所有的母亲都回答说，她们“非常喜欢”(57%，37/65)或“很好，还可以”(38%，25/65)。虽然那些认为孩子“可能落后”的受访者“非常”喜欢收到短信反馈，或者认为它“很好，还可以”的比例低于那些认为孩子“做得很好”的受访者，但由于数据为零的单元格数量太多，因此无法计算统计数据。

讨论

主要研究结果

这项试点研究的主要目的是评估一种有效的基于交互式文本信息的工具的可用性和可接受性，该工具用于低收入母亲的婴儿的发育筛查，作为一种策略，使发育筛查更广泛地提供，特别是在低收入人群中。

这项试点研究发现，基于一种经过验证的工具，创建一种基于文本的交互式筛查工具是可行的，8-10个月婴儿的低收入母亲发现该工具既可用又可接受。这项研究的发现很重要，因为手机的普及(100%)[10]和发短信(95%)[11在18-29岁的美国人中进行筛查，有可能使筛查广泛适用于婴儿的父母，包括那些来自低收入家庭和接受医疗补助的婴儿，他们有很高的发育迟缓风险，尤其是在早期。

可用性和可接受性

尽管基于理论的方法在评估网络界面的可用性和可接受性方面有着悠久的历史，但关于移动健康可用性和移动健康可用性评估固有挑战(如小屏幕和缺乏捕捉与设备物理交互的软件)的文献很少[19]。在文本干预中捕获用户体验可能存在更大的挑战。例如，用户拥有各种各样的设备，从基本的手机到不同尺寸的功能丰富的手机，根据使用的设备，筛选工具可能会出现很大的不同。此外，除了发送和接收的交互式消息的时间和内容之外，设备和平台捕获的交互性数据非常有限。

因此，这项研究侧重于反映干预措施的实际使用情况和用户对其经验的评估的实际绩效措施。研究发现，根据婴儿的发育状况或任何人口统计学或社会经济特征，任何可用性指标都没有差异。所有母亲都能够回答所有问题并完成筛选(100%，81/81)，其中21%的母亲想要更改一个或多个回答(17/81)。其中一家诊所的移动电话覆盖率较低，但这并未妨碍参与者成功完成筛查。

关于可接受性，母亲们，包括那些收到报告说他们的孩子“可能落后”的母亲，都重视这个工具以及使用它和通过文本接收结果的经验。几乎所有的母亲都将这次体验评为“非常好”或“好”，除了一位母亲外，所有母亲都表示会把它推荐给朋友。参与研究的所有母亲都表示，希望在婴儿长大后再次进行筛查。

在未来的迭代和研究中应该考虑到一些经验教训。首先，虽然试点研究的重点是8-10个月大的婴儿，但未来的研究和实施应该将该工具扩展到美国儿科学会和医疗补助计划的儿童核心健康质量衡量标准推荐的其他年龄。4-6]。其次，语言很重要。其中一个筛选问题的措辞与最高的错误率有关，应该进行审查和测试。第三，尽管在这个试点研究中，西班牙语和英语使用者的可用性度量没有差异，但未来的迭代应该为用户提供语言选择。第四，观察到婴儿“可能落后”的母亲更不可能报告先前的筛查，这表明这种方法可能会接触并识别出发育迟缓风险最高的婴儿，这些婴儿没有医疗家庭，否则可能无法及时发现。第五，进行发育筛查的一个关键问题是如何推荐那些婴儿“可能落后”的母亲进行进一步的筛查，如果有迹象，根据医疗补助计划的早期和定期筛查、诊断和治疗福利，对婴儿进行必要的诊断和治疗。6]。因此，ITP代表能够亲自到诊所或通过电话联系到93%(28/30)的婴儿“可能落后”的母亲，以便进行可能的随访，这是研究过程的一个重要方面。显然，这只是确保高危婴儿及时得到所需诊断和适当治疗的第一步，尽管这是必要的一步。

实施与评价方法

据我们所知，这是第一个在美国使用短信的有效工具来进行发育筛查的研究，并对低收入人群进行评估。因此，重要的是要纳入本研究中关于可用性和可接受性的经验教训，并在包括随机临床试验在内的更大规模上测试该方法的有效性[24]。尽管许多移动健康研究不包括实施部分[15]，本研究旨在大规模实施和评估。

广泛可用的移动技术，有效的屏幕，以及为这项研究建立的伙伴关系的结合沃希瓦美国马里兰州WIC项目和乔治王子县ITP项目，为扩大和进一步评估一种方法提供了一个潜在的模式，以促进广泛获得发育筛查，并可能覆盖高危人群。大型移动医疗项目，如沃希瓦可以为参加该项目的母亲提供发育筛查工具，这些母亲可以从婴儿儿科医生或早期干预项目(如ITP)那里获得随访。为了让那些“可能落后”的婴儿的父母跟进，这项研究表明，在这项研究的情况下，ITP在筛查后给父母打电话可能是一种有效的方法。

基于文本的筛查工具也可以在医疗家庭或其他护理环境中使用和评估。正如最近对促进早期语言发展的移动保健应用程序的审查所指出的那样，"移动保健可以提供初级保健环境中干预措施和传递信息的自然延伸" [9]。例如，候诊室的工作人员可以要求家长通过向指定号码发送短信来触发筛选工具。然后，父母可以立即收到并与婴儿的儿科医生或其他提供者一起查看结果。

在这两种情况下，在更广泛的短信程序中嵌入发育筛查可能会有好处，比如沃希瓦．父母可以收到额外的短信，其中包括有关儿童发展资源和量身定制的育儿技巧的信息，以及提醒他们去看望孩子，这一策略已被证明在提高出勤率方面是有效的。25]。

局限与优势

本初步研究的局限性包括样本量相对较小，主要关注描述性数据。从两个位于大城市附近的WIC诊所招募的参与者的教育水平高于美国平均水平[26]。马里兰州也是美国发育筛查率最高的州之一[1]。考虑到超过一半的母亲报告说她们的婴儿曾接受过早期发育筛查，研究参与者可能不能反映这个年龄段婴儿的低收入母亲的总体情况。作为解释研究目的的一部分，并确保参与者的同意是“知情的”，研究小组可能会提高对发展领域的认识，而不是在筛选信息中提供的信息。此外，与更传统的格式相比，这项试点研究没有包括对文本版本有效性的独立测试。

这项研究有几个重要的优势。由于与WIC及其在乔治王子县的诊所的合作，这项研究能够接触和招募低收入母亲，这些母亲的婴儿可能有较高的发育迟缓风险。由于与ITP的合作，有可能接触到婴儿“可能落后”的母亲并为其提供随访。该研究还侧重于用户体验和在开发和测试创新移动医疗工具的早期阶段的投入，其中的经验教训应纳入未来的实施和研究。

结论

这项试点研究通过调查如何利用移动技术覆盖范围的急剧增长和该人群中短信的广泛使用，解决了美国低收入人群中发育筛查率低的问题。

该研究的结论是，通过手机短信发送的一种经过验证的发育筛查工具对低收入婴儿母亲来说既可用又可接受。本研究的结果和经验教训可以为更大样本量和其他推荐年龄的进一步评估提供信息。它还为利用短信筛查和支持婴儿母亲的有效发育筛查的可扩展实施的潜在模式提供了见解。

广泛可用的移动技术和为这项研究建立的伙伴关系的结合沃希瓦,马里兰州的WIC项目和乔治王子县的ITP项目有望扩大和进一步评估一种模式，以促进更广泛的发育筛查。

这项研究提供了越来越多的证据，支持使用短信解决重要健康结果和差距的可行性和有效性。研究记录了短信程序对健康知识、预约出勤率、疫苗接种依从性和其他健康行为的影响。这项研究的结果扩展了移动健康研究，以支持发育筛查和解决高危人群所需的服务。