女性如何评估分娩挑战:基于网络的分娩故事分析

简介

背景

分娩的经历是女性提前几个月预测和准备的事情。它在他们和他们的孩子的生活中占有真正重要的地位。女性经常带着期待和恐惧来经历分娩。这在他们的生育计划中经常表现出来。分娩计划中最常见的因素是疼痛管理。1]，但女性也会对气氛和产后活动提出要求[2］．妇女对分娩的计划和愿望经常与卫生保健提供者沟通，以加强围绕分娩和分娩偏好的协调[3.］．生育计划已被证明可以赋予女性权力，减轻焦虑。4]，从而提高对分娩体验的满意度[5]，特别是在满足[6］．此外，分娩满意度可以通过满足患者的期望来预测[7］．

分娩经验，像许多其他医疗经验，并不总是按照预期展开。例如，分娩可能涉及对药物的不良反应，对母亲健康的风险，或婴儿可能处于痛苦中的证据。上述任何一种情况都可能促使需要进行引产、剖宫产或器械分娩。这些意想不到的医疗挑战和计划的偏差可能会产生情感上的后果。一般来说，20%至33%的女性认为分娩是一种创伤[8］．如果生产没有按计划进行，一些妇女就会产生负面情绪。2］．如果再加上缺乏支持和对护理的负面看法，这些妇女更有可能经历创伤性分娩。9，10］．消极的情绪体验会产生深远的影响，例如产后抑郁症患者的孩子认知发展会受到阻碍[11］．

病人评价自己经历的方式会影响他们的健康。例如，激励一个人把一个有压力的情况评价为一个挑战，而不是a威胁，可以改善心脏状况，并提高在压力任务中的表现[12］．研究发现，不那么消极地评价一种情况是降低负面情绪的有效方法。13］．有弹性的人，那些能够从压力中恢复过来的人，更有可能使用积极的评价。14]，这表明不仅仅是医疗挑战本身决定了一个人如何从情感上评估这种情况。

研究人员认为，以患者为中心的护理可以提高患者在面对具有挑战性的医疗情况时的满意度。例如，福特和艾尔斯[15]分析了分娩故事，发现分娩时的支持水平比压力干预(如工具分娩)更能影响女性的情绪、焦虑和感知控制。另一项研究表明，疼痛和医疗干预对分娩满意度的影响不如照顾者和患者之间的关系大[16］．

研究目标

在这项研究中，我们决定关注在分娩和分娩过程中面临挑战时发生的相互作用，因为这些更容易通过医疗培训和指南而改变，而不是患者个体变量(如患者恢复力)。我们的目标是对这些互动进行分类，并分析它们与当前挑战的情绪评估之间的关联。为了做到这一点，我们使用了女性在网上发布的分娩故事，并研究了这些故事中出现的互动是如何影响女性经历的情绪的。

在社交媒体上分享怀孕和分娩信息是一种普遍做法。一项研究发现，44.4%的受访女性自愿每月在Facebook上发布一次与怀孕有关的信息，目的是记录怀孕(21.3%)和获得建议(28.9%)[17］．女性通常也会以叙事的形式分享自己的分娩经历，以支持其他孕妇，记录她们对这一重要生命事件的记忆，或处理创伤[18，19］．

在这项研究中，当女性的经历与她的正式或非正式的生育计划不一致时，她们在网上发布的与他人分享的故事是专门挑选出来的。我们将女性叙述中的每一个挑战视为一个分析单元，并检查了周围的支持(或明显缺乏支持)以及随后对这些挑战的情感评估。我们使用现有的文献以及叙述中的支持实例来创建一个以患者为中心的分娩和分娩期间支持行为的分类系统。通过分析女性自己的分娩经历，我们的研究旨在创建一个分娩期间支持的分类系统，并揭示在分娩挑战时刻与女性的互动可能会影响对这些挑战的评估。

假设

我们假设，我们会找到情感支持的例子，以及它的重要性的证据。研究表明，提供情感安慰的医生比那些不这样做的医生更有效，更受欢迎。20.，21］．练习者的共情甚至可以减少普通感冒的持续时间和严重程度，并在数量上增加免疫系统的反应[22］．一项对梅奥诊所14个专科患者体验的定性研究显示，理想医生的7个最重要的品质包括“同理心”、“人性化”、“有个性”和“尊重人”。23］．缺乏情感支持也有影响:缺乏情感支持与对分娩经历的不满有关。对10位意外分娩的女性的深入采访显示，她们中的许多人在情感上感到被忽视了。24］．此外，患者对护士漠不关心的感觉与母亲经历分娩的创伤有关[25］．

我们还假设卫生保健提供者将为患者提供信息支持。如果事件得到解释，误解得到纠正，问题得到回答，分娩经历就会得到更积极的评价。26］．有效的医患沟通，包括信息交换，与改善记忆、依从性、生理结果和患者满意度有关[27］．

最后，我们假设医疗保健提供者将女性纳入其医疗经验的决策和管理中，作为额外的支持措施。以患者为中心的护理的核心价值是共享决策原则:重要的医疗决策由医疗保健提供者与患者共同做出，并考虑患者的价值观和偏好、科学研究和医生的临床专业知识[28］．患者包容不仅被认为更合乎道德，而且患者对决策包容的感知也与患者满意度、信任和理解显著正相关[29］．以分娩为例，对分娩体验的控制感与满意度直接相关。30.］．当病人参与决策时，他们的个人控制感和对分娩体验的满意度会增加。16］．就像决策包容有情感上的好处一样，被排除在决策之外与患者的情感困难有关。Goldbort的定性研究[24的研究发现，女性在意外分娩过程中难以控制自己，往往是因为她们缺乏决策权。最近一项针对3000名女性的调查数据显示，那些在改变生育计划之前咨询过并同意这些改变的女性，比那些没有同意的女性更满意[31］．

我们的研究探讨了这些支持是否不仅由卫生保健提供者提供，而且由陪伴妇女分娩的伴侣提供。

最后，一个研究问题是，女性是否会提到额外的支持是被给予的还是明确没有得到的。此外，我们质疑这些支持是否与挑战的情感评估有关。

方法

样本

这项研究的样本包括10个分娩故事，每个故事都是由不同的女性在互联网博客“这个西海岸妈妈”上公开发布的。32］．这个博客是谷歌上“分享出生故事”的第7个搜索结果，超过800万次点击。这个博客有大约60个故事存档，每月有大约4万名访问者(O持久，未发表的数据，2018年1月)。该网站鼓励女性提交她们的出生故事，与加拿大和美国的其他女性分享。博客上的说明如下:

我对你所有的故事都感兴趣:自然分娩或药物分娩、阴道分娩或剖腹产或VBAC、家庭或医院、早产或足月、高潮分娩或分娩创伤、收养或代孕或流产。一切都按计划进行了吗?还是你的期望都破灭了?下一次你会改变什么，或者做同样的事情?我保留编辑长度(请以400-1000字为目标)或清晰度的权利，但你对如何发表你的故事有最终决定权。

编辑澄清说，她没有筛选任何故事，“有时会为长度或清晰度进行轻微编辑”(O persistent，未发表的数据，2017年10月)。

我们选择了最近的10个故事，这些故事提到了分娩开始和婴儿第一次喂养之间的分娩计划的转移。故事的字数范围为638 - 1799(平均1224.60，标准差454.20)。

编码

在独立阅读了一些故事之后，我们商定了一个初始编码方案，以捕获事件、支持和评估。在对每个故事进行独立编码后，两名作者会面，就任何差异达成100%一致，并在需要时进一步完善编码方案。第三位作者对编码方案提供反馈，并在编码差异或出现问题时担任额外的审稿人。为了确保编码方案的特异性，计算了其中一个故事(大约10%的事件)的一致性百分比，并报告为86%。

编码应用于分娩经验，从分娩或引产开始一直到婴儿第一次进食。因此，既不包括分娩前与医疗保健提供者的互动，也不包括婴儿第一次插销或奶瓶后在医院发生的产后事件。

我们关注的是出生时遇到的挑战。因此，我们不认为女性描述的事件是中性的或积极的;当事件反映了消极或不明确的情绪效价时，这些事件就被确定为挑战。挑战的一个例子是:

我在睡了几个小时后醒来，疼痛又回来了，就像硬膜外麻醉前一样强烈。我的宫口扩张了6厘米，宫缩非常可怕……

另一方面，这是一个没有被编码为挑战的事件的例子:

在医院第一次检查时，我的胸腹扩张了4厘米。

我们记录是否采取了应对挑战的医疗行动(例如，镇痛或测量血压)。然后，我们对每个挑战都进行了支持或不支持的反应。我们进一步编码了女性在任何支持(或不支持)反应后对自己身体状态的评估(身体决心)。如果这位女士在挑战后附加了一个关于她身体状况的结论，比如“我感觉好多了”，这将被编码为积极的身体评价。或者，“我的背更疼了”将被标记为负面的身体评估。如果没有物理评估，则该事件被标记为缺失或“中性”物理评估。

之后，我们在任何支持或不支持的反应后进行情绪评估。情绪的表达(如恐惧或愤怒)或对带有明确情感效价的挑战的总结评估被认为是情绪评估。例如，如果这位女士表示她“感觉被赋予了力量”，这将被编码为积极的情感评价。或者，“我很害怕”会被标记为消极的情绪评价。如果没有情感评估，该事件将被编码为缺失情感评估或“中性”。事件也可以编码为混合情绪评价:

她说完那句话，我立刻哭了起来。我很高兴。我惊呆了。我很焦虑。就在那一刻，我一下子感受到了每一种情绪。

一个特定的事件可以有身体和情感的评估。举个例子:

太疼了，所以我做了硬膜外麻醉。它缓解了疼痛，但我对自己的决定感到非常内疚。

在这里，一个女人描述了一个积极的身体评估，但一个消极的情感评估(她感到内疚)。

伦理批准

该研究项目获得了小野学术学院的伦理批准。请注意，我们分析的女性分娩故事都是在网上免费提供的。这些女性的身份信息没有提供给我们，分析中也没有包含这些信息。

结果

的挑战

这些故事是不同出生经历的样本表1对于每个故事中发现的经验类型)。虽然大多数报道都提到了在家中自然分娩(宫缩和/或羊水破裂)，但10例分娩中有4例以计划外剖宫产结束，10例中有6例涉及人工引产。在7名计划避免硬膜外麻醉的妇女中，6名最终接受了硬膜外麻醉。

总的来说，在10个故事中确定了90个事件(挑战)。每个故事有2到18个事件(平均=9)。不适(疼痛、恶心和疲惫)的挑战出现在每个故事中，占所有事件的38%(34/90)。与母亲相关的医疗问题(如硬膜外副作用、人工诱导、进展失败和血压偏差)占所有事件的29%(26/90)，并出现在每个故事中。与婴儿相关的医疗问题(如胎儿体位或胎儿窘迫)出现在6个故事中，占所有事件的13%。管理恐惧和担忧(6/ 90,7%)、监控器问题(4/ 90,4%)、不得不等待(4/ 90,4%)以及与医疗保健提供者的挑战性互动(4/ 90,4%)分别出现在3个故事中(见表2）.

的反应

有些挑战是通过医疗应对(例如，分发药物或使用真空)来解决的。在27%(24/90)的事件中，为应对挑战采取了医疗行动。看到表3哪个反应是由谁给出的。

在53%(48/90)的挑战之后，出现了支持或不支持的反应。根据我们的假设，我们确定了3种不同类型的反应，它们可能是支持的，也可能是不支持的:信息(给予女性信息，如果不支持，女性缺乏信息或理解)，决策包容(女性被纳入决策制定，如果不支持，女性明确报告被排除在决策之外，无法控制，或被解雇)，以及情感(确认，肯定，或表达的同情，如果不支持，对感受的漠视或忽视)。出生的故事还揭示了另一种类型的支持:实际的支持．我们将实际支持定义为以非医疗方式帮助母亲。实际支持的例子可以是给母亲水或给母亲一个枕头。与其他类别类似，母亲也可能对实际支持有未满足的需求。

表4提供对挑战的不同反应的例子。信息支持是卫生保健提供者对挑战最常见的反应。在下面的例子中，医生提供信息支持，解释为什么需要引产。这个女人很害怕，但是她的伴侣在情感上给予了她支持，她能够接受这种情况:

他告诉我，我需要尽快引产，因为我的高血压对我和我的孩子都非常危险……我很害怕。我看着布莱恩，他看到我脸上的表情就抓住了我的手。他告诉我，“你会做得很好。”这就是我想听到的。我同意了归纳。
(故事# 1)

上面的例子说明了不同的成分倾向于以不同的方式支持母亲。在我们的分析中，情感支持仅由伴侣提供，83%(10/15)的实际支持也由伴侣提供。相比之下，95%(19/20)的信息支持实例和73%(11/15)的决策纳入实例是由卫生保健提供者提供的。

在挑战和反应之后，这些事件也被编码为情绪和身体评估。大多数事件(61/ 90,68%)没有情感评价(中性)。一些事件(11/ 90,12%)以积极的评价结束，一些事件(15/ 90,17%)以消极的情绪评价结束，一些事件(3/ 90,3%)以明显复杂的情绪结束(混合解决方案)。

大多数(65/ 90,72%)事件没有进行身体评估，5个事件(6%)以积极的身体评估结束(例如，疼痛有所好转，婴儿顺利分娩)，10个事件(11%)以负面的身体评估结束(例如，“困在床上”和巨大的疼痛)，1个事件(1%)以混合的身体评估结束。表5展示了不同的评价是如何与不同类型的支持相关的。

给定的事件可以被编码为具有上述任何一种反应(或它们的任何组合)。

病人是否得到了积极的支持并不影响对事件的评价类型。然而，如果患者得到了不支持的反应，对该事件的评价就会受到影响(Fisher精确测试，P= .02点;看到表6）.

讨论

主要研究结果

我们的研究调查了10个分娩故事，其中包括女性在分娩过程中面临的90个挑战。这些挑战包括面临危险的高血压，早产，以及无法继续使用无药物分娩计划的剧烈疼痛。使用每个挑战和相关的反应和情绪评估作为分析单位，使我们能够仔细检查这些产妇如何在情绪上评估每个挑战的心理社会因素。通过分析女性自己的分娩经历，我们的研究为分娩期间的支持提供了一个分类系统，并强调在遇到意外挑战时避免与分娩中的女性进行不支持的互动，对于帮助女性以中性或积极的情绪解决这些挑战至关重要。

与我们的假设一致，以及从故事中得到的意外发现，我们确定，当产妇面临挑战时，可能会发生四种类型的支持(或不支持)互动:情感的、决定的、信息的和实际的(从数据中确定的最后一类)。每一次挑战都是一次支持母亲的机会。

提供支持并不意味着干涉医疗过程。然而，它确实涉及到满足女性对信息、决策包容、实际帮助或情感安慰的需求。例如，当一名女性接受了两次硬膜外针注射，被告知这是因为她在发抖(信息)，她接受了答案，情绪中立地解决了挑战。在我们的分析中，实际支持是合作伙伴提供的最常见的支持，而卫生保健提供者提供了几乎所有信息支持和大多数决策包容的实例。

分娩和分娩是由一系列需要动态管理的挑战组成的，并且不能总是提前预测。值得注意的是，女性面临的医疗挑战并不总是决定情感结果。例如，涉及到对婴儿的医疗威胁的挑战，以积极或消极评价解决的可能性相同。当挑战涉及母亲的医疗问题时，情绪评估也几乎在积极和消极之间平衡。请注意，在这两种情况下，大多数挑战的情感评估都缺失了。这被解释为中立的决定，表明这位女士可能已经接受了挑战，并继续前进。

我们的数据表明，当女性受到不支持的回应时，她们更有可能以负面情绪来评估挑战。当报告了不支持的反应时，对挑战的情绪评估是没有报告不支持反应时的3.7倍。在女性对挑战的情绪评估中，不支持的反应比支持的反应更有分量，这一结果并不令人惊讶。研究表明，与积极事件相比，人类对消极事件的反应更强烈，在情感上也更容易受到影响。33，34］．我们的数据显示，女性报告的最常见的不支持反应是缺乏信息支持:

但是…婴儿没有哭。他们把她抱起来，冲进大厅的育儿室。我很害怕。我哭着一遍又一遍地说:“我的孩子呢?她没事吧?”他们一直跟我说她只是需要额外的帮助。

在这个例子中，这位女士没有得到正确的答案，因为缺乏信息而心烦意乱。

我们的结果在某种程度上与研究结果一致，研究表明，消极的人际关系事件，主要包括缺乏支持(例如，被忽视，感觉不被支持或被抛弃)，是创伤性分娩经历的最强预测因素[35］．三分之一的女性报告说[9］．虽然具有挑战性的分娩事件，如计划外剖宫产，可以预测分娩的不良反应，但这不是必要条件。正常阴道分娩后也会产生创伤感[36］．

因此，正如我们的研究表明的那样，年代满意度更多地取决于如何处理出现的挑战，而不是挑战本身的性质。事实上，一项对女性经历的元分析强调，创伤感可能是由于与医疗保健提供者缺乏关系、沟通不畅和护理导致女性感到被忽视或失控[37］．尽管许多女性听到的都是“最重要的是一个健康的宝宝”这句话，但越来越多的证据表明，以患者为中心的方法可以改善医疗结果。38]并提高对分娩体验的满意度，最终导致更好的心理健康和家庭结果[39］．

考虑到出生的不可预测性，一些医疗保健提供者不愿意这样做计划出生经历[5，40］．然而，上述研究表明，一个知情的、有权力的女性对分娩过程是有益的。我们的研究补充了这一知识，表明分娩过程中存在的挑战并不一定会导致负面的情绪评估。提供支持有助于减轻挑战可能带来的内在负面影响。

限制

我们的研究有一些局限性。首先，女性在出生故事中分享的信息很可能是她们记忆中最突出的内容，她们对事件的解释不一定是对经历的准确描述。41，42］．尽管如此，之前的研究表明，即使随着时间的推移，女性对发生的事情的感知也是相对准确的。例如，Simkin [43研究发现，女性对分娩的记忆，尤其是对医生、护士和伴侣的行为的记忆，“总体上是准确的，而且许多记忆非常生动。”此外，研究表明，患者对事件的感知很重要。这些感觉挥之不去，影响着人们的情绪，甚至可能影响未来的决策。例如，结肠镜检查患者对该程序的评价与他们将来重复该程序的意愿有关[44］．然而，女性分享的数据必须谨慎解读。仅仅用女性的回忆来推测医生在做什么或不做什么，这将是一个错误。

其次，我们只分析了10名女性的分娩经历，尽管很深入，但很难假设她们是分娩女性的代表性样本。我们在这项研究中的目的是观察女性所经历的主观挑战。我们的研究提供了细致的洞察，即使在一个潜在的不愉快的事件，如硬膜外针插入两次，支持也可以被视为具有情绪中立的解决方案。此外，这些女性选择在网上分享她们的出生故事，这可能存在选择偏见。Firestone等人同样发现，在基于互联网的出生队列研究中存在自我选择偏差[45］．另一个可能的偏见涉及到在互联网博客上发帖的女性类型。Chilukuri等人的一项研究发现，低收入家庭的孕妇比高收入家庭的孕妇更不可能使用大多数互联网技术[46］．虽然在我们的样本中，10名妇女中有3名出现溶血、肝酶升高、低血小板综合征(HELLP)，但这并不能反映一般人群，HELLP综合征在约0.7%的孕妇中发生[47］．

最后，我们只记录了从分娩开始到婴儿第一次进食的时间。因此，我们没有为出生后的支持编码，比如在随访预约中。简单地确认对失去计划的感受可能有助于女性更好地应对，这可能发生在分娩后的第二天。众所周知，创伤性分娩经历后的汇报可能会减少负面评价[48，49］．尽管有局限性，但我们的研究深入研究了女性在分娩过程中遇到的挑战，用她们自己的话讲述了她们自己的主动性。这为我们提供了一种窥探病人经历的有力途径。

结论

未来的研究应该研究个体变量，如控制需求或认知需求，如何与支持相互作用。对于别人的支持行为，女性的反应不尽相同。例如，一名妇女在即将生下早产儿的那天参观了新生儿重症监护室，不知所措:

就在第二天，我被推进新生儿重症监护病房参观。我不认为这个世界上有什么能让我为此做好准备。我被带到6号病房，新生儿重症监护室的护士想让我看看我儿子出生时的大概尺寸。这个婴儿那么小，那么娇嫩，连着那么多机器!到处都响起了警报，护士在帮助有需要的婴儿。我屏住呼吸，强忍住眼泪。当我被推进房间时，我失去了它。我伤心欲绝。

对其他人来说，信息支持是令人欣慰的。我们的数据显示，信息支持导致积极评价的可能性是负面评价的两倍。

总之，通过分析女性对自己分娩经历的描述，我们的研究为分娩和分娩期间的支持提供了一个分类系统，并强调了在出现意外挑战时，避免与分娩中的女性进行不支持的互动的必要性。虽然挑战是不可避免的，但我们希望为减轻他们的情感痛苦做出一点小小的贡献。