审查
摘要
背景:在线咨询(OCs)允许患者在网上联系他们的护理提供者。在世界范围内，由于政策举措和COVID-19，初级保健中心已迅速推出。目前缺乏关于OC设计和实施如何影响护理质量的证据。
摘要目的:我们旨在综合研究OCs对初级保健质量的影响，以及这些影响如何受到系统设计和实施的影响。
方法:我们搜索了2010年1月至2022年2月的数据库。我们纳入了对初级保健中真实世界OC使用的定量和定性研究。定量数据转化为定性主题。我们使用了医学研究所卫生保健质量领域提供的专题综合，以及由不采用、放弃、扩大、传播和可持续性框架提供的框架分析。使用GRADE-CERQual方法判断证据强度。
结果:我们综合了来自9个国家的63项研究，涵盖31个OC系统，其中14项(22%)使用人工智能;41%(26/63)的研究发表于2020年以后，17%(11/63)的研究发表于COVID-19大流行之后。没有定量证据表明OCs对患者安全的负面影响，定性研究表明对其安全性的看法不同。一些参与者认为OCs提高了安全性，特别是当患者可以使用自由文本描述他们的问题时。当分配了足够的资源来实现OCs，患者使用OCs来解决简单的问题或可以使用自由文本描述他们的查询时，工作人员的工作量就会减少。当OCs没有与其他软件或组织工作流程集成，患者使用它们进行复杂的查询时，工作人员的工作量就会增加。OC系统要求患者使用多项选择问卷描述他们的问题，增加了患者和工作人员的工作量。当患者使用OCs进行简单查询时，医疗成本会降低，而当患者使用OCs进行复杂查询时，医疗成本会增加。使用OCs的患者更有可能是女性、年轻人和母语人士，具有较高的社会经济地位。OCs增加了有精神健康问题、语言沟通困难和参加当面预约障碍的患者获得初级保健的机会。 Access also increased by providing a timely response to patients’ queries. Patient satisfaction increased when using OCs owing to better primary care access, although it decreased when using multiple-choice questionnaire formats.
结论:这是首次从理论上综合了初级保健中的OCs研究，包括在COVID-19大流行期间进行的研究。它提供了新的知识，除了对护理质量产生积极影响(如增加获得机会)外，OCs也有负面影响(如增加工作量)。可以通过适当的OC系统设计(如自由文本格式)、采用先进技术(如人工智能)以及集成到技术基础设施(如软件)和组织工作流(如及时响应)来减轻负面影响。
试验注册:普洛斯彼罗CRD42020191802;https://tinyurl.com/2p84ezjy
doi: 10.2196/37436
关键字
简介
背景
网上谘询系统让病人可透过互联网联络医护人员，询问与健康有关的问题及汇报病征。[］．他们的疑问可以通过书面回复、电话、视频咨询或亲自拜访来解决。许多术语用于描述这种类型的技术，包括e-consultation，e-visit,在线分类（［-])，在本文中，我们将它们统称为在线咨询．我们将OCs与“症状检查器”区分开来[]和其他自助服务系统，这些系统通常不直接促进与人类卫生保健提供者和患者门户的通信[]，其中可能包括通用电子邮件或安全消息功能。
许多国家的政策制定者认为初级保健中心是解决初级保健工作量增加和劳动力能力下降问题的一种方法[-]同时仍能满足患者的期望并改善可及性[］．然而，它们有可能加剧卫生不平等[，]以及增加不适当的抗生素处方[］．此外，在初级保健领域启动和持续采用新技术也面临广泛的挑战[］．
虽然症状检查器[，]和病人入口[，，]已被充分研究，但仅发表了少量与OCs直接相关的证据综合:对57篇关于在初级保健中提供“电子咨询”的文章的系统回顾主要集中在通用的独立应用，如电子邮件和视频(n=39/ 57,68%) [];“在线分类工具”的范围综述包括13篇论文，其中4篇(31%)是非实证的(例如，观点文章)[];对17项“智能在线分类工具”研究的回顾，只关注那些使用“人工智能”(AI)的研究[］．
自从进行了这些综合研究以来，OCs在全球临床实践中获得了更广泛的关注——它们在帮助远程管理患者以最大限度地减少COVID-19的传播方面不可或缺[，]，自2020年4月起，英国初级保健提供者已被要求为所有患者提供OCs [］．此外，OC系统的产品设计已取得重大进展，变得更加专业化和技术先进[]，并发表了更多有关其使用的实证研究[-，-］．
鉴于OCs的迅速扩大和多样性和复杂性的增加，需要进一步了解它们对医疗质量的影响。以前的评审并没有报告他们研究的OCs的设计或实现细节[-]尽管它们在理解它们如何影响护理结果的因果机制方面很重要[］．本研究的目的是系统地回顾和综合实证定量和定性的文献在理论上知情的方式，以解决这一知识差距。
目标
在现有理论的基础上，本研究的目的是综合定量和定性研究(1)基层医疗服务体系对基层医疗服务质量的影响(2)基层医疗服务体系设计和实施对基层医疗服务质量的影响。
方法
研究设计
我们认为OCs是复杂的干预措施，因此综合了定量和定性证据，以了解其在特定背景下的影响[］．由于纳入研究的异质性和非随机性，我们没有进行荟萃分析[］．我们遵循PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)声明[］．
注册和协议
研究方案已在PROSPERO注册(CRD42020191802) [］．原标题被修改为不那么一般，更具体的审查目标，目标被修改为关注护理质量。
入选标准
符合以下标准的论文被纳入:使用定量或定性方法来研究任何国家在初级保健中的实际使用OCs的实证研究，用英语撰写，并于2010年或之后发表。我们排除了新闻文章、观点文章、文献综述、非英语文章和2010年以前发表的文献。
我们将OCs定义为数字干预，允许患者通过在特定于医疗保健的基于web的表单中输入“查询”来联系他们的初级保健提供者[］．我们包括了症状检查器和类似的自助服务系统[]如果他们的结果中至少有一项直接促进了与初级保健专业人员的联系。如果患者门户具有使用特定于医疗保健表单的安全消息传递功能，我们就会将其包括在内[］．我们排除了独立的通用通信技术，如电子邮件或视频会议软件。
搜索策略
我们在2020年7月期间搜索了Ovid MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Scopus数据库(［，，，-，，-])。我们的搜索策略是根据文献的范围搜索制定的，并借鉴了相关文献综述中使用的搜索策略[，］．我们搜索了国家技术信息服务、健康管理信息联盟和Zetoc，以找到相关的灰色文献、会议论文集和论文。我们通过引用映射和纳入论文的参考文献列表，在2020年8月和2020年9月期间进行搜索，找到了更多的文献。SD和TC独立筛选标题和摘要，然后是全文，通过每个阶段的讨论解决差异。所有文献检索在2021年11月至2022年2月期间由SD重新运行。
数据提取与质量评价
我们以逐字文本的形式从纳入的论文中提取数据，捕捉研究特征(如研究设计和研究设置)以及与我们基于不采用、放弃、扩大、传播和可持续性(nass)框架的研究目标相关的关键发现[) ()．我们使用nass来捕捉“技术支持的变革努力的丰富的、背景化的叙述，以及有助于解释其成功、失败和意外事件的众多相互影响”[］．研究的方法学质量采用混合方法评估工具(MMAT)进行评估，该工具专为定性、定量和混合方法研究而设计[］．我们使用推荐的五分位数百分比作为分界点对每篇论文进行评分，并将得分至少为60%的论文视为“好”质量[］．SD和TC分别从10篇论文中提取数据，证实了较高的评分一致性。在此之后，SD从剩余的论文中提取数据，由TC进行检查。
数据合成
数据被导入NVivo (version 12;QSR国际)[来合成。为了整合定量和定性数据，在数据合成过程中，将定量数据转化为定性主题(“定性”)[］．
就目标1而言，我们认为“基层医疗中心对基层医疗质量的影响”是使用基层医疗中心可能与患者、基层医疗人员或更广泛的系统有关的后果[］．我们使用主旋律综合[]，其中包括SD和TC将数据提取表格中的文本逐行独立编码，并通过定期讨论发展更高层次的主题[］．对护理质量的影响进行归纳综合，将新兴主题映射到医学研究所的六个医疗保健质量领域[]:安全(避免旨在提供帮助的护理对患者造成伤害)、有效(提供基于科学知识的护理以产生更好的临床结果)、以患者为中心(尊重和响应性的护理)、及时(减少接受和提供护理的人的等待和延误)、高效(避免浪费)和公平(不因个人特征而导致质量变化的护理)[］．我们的紧急发现表明，OCs既有积极的影响，也有消极的影响，因此，主题描述被编辑为中性(例如，安全→安全和高效→效率)。
对于目标2，我们将OC的“设计”视为OC的材料属性，例如特性和功能[]，以及“实现”作为在特定上下文中引入和使用OC的方式[］．作为设计特征，我们认为人工智能是机器“模仿人类智能的能力，其特征是认知能力、记忆、学习和决策等行为”[］．我们使用框架分析对提取的数据进行综合[]，这涉及SD和TC读取和重读每个数据提取表单，然后逐行独立地对它们进行编码——两者都是通过使用nass框架中的域进行演绎的[]用于高级主题，并通过识别额外的子主题进行归纳。通过讨论，SD和TC将调查结果总结为五个高级别主题:条件复杂性(使用OC的健康状况和疾病)、技术(OC的材料属性和使用所需的知识)、采纳者(预期使用OC的员工、患者和护理人员)、组织(实施OC所需的工作范围、能力和准备程度)和更广泛的系统(政策背景)[］．两个NASSS领域——价值主张(OC对开发人员、患者和医疗保健系统的价值)和随时间的嵌入和适应(学习和适应不断变化的环境)——对我们的发现的适用性有限，并没有包括在最终的综合中。根据现实的评价[]，我们认为我们的主题是上下文因素，并确定了解释每个主题如何从目标1(即“因果机制”)导致对护理质量的影响的模式。在适当的情况下，我们认为采用OC的水平是影响护理质量的一种机制[］．我们使用可视化映射来识别因果机制中的共性和不一致性——首先是在单个论文中，然后是跨论文[］．在不一致的地方，我们尽可能地探索潜在的解释(例如，与研究环境相关)。
我们对目标1和2的研究结果的强度和质量是使用“建议分级评估、发展和评估-来自定性研究综述的证据可信度”方法进行评估的[］．这说明了投稿论文(根据MMAT评估)的方法局限性、与审查问题的相关性、发现的一致性及其支持数据的充分性[］．对每一个发现的信心被指定为高，中等，低，或非常低。在分析的每个阶段，研究结果都与更广泛的研究团队进行讨论并达成一致。BCB审查了最后综合报告中所有论文的逐字编码摘录。
结果
描述性的总结
我们综合了63篇论文()，包括52篇(83%)期刊论文[]， 7份(11%)评估报告[]， 3篇(5%)会议论文[]，以及1篇(2%)硕士学位论文[］．研究分为定量(33/ 63,52%)、定性(12/ 63,19%)和混合方法(18/ 63,29%)，并分析了来自患者(16/ 63,25%定性研究和18/ 63,29%定量研究)、工作人员(22/ 63,35%定性研究和9/ 63,14%定量研究)和临床系统(33/ 63,52%定量研究)的数据。所有研究都是在9个高收入国家之一进行的，其中大部分来自美国(21/ 63,33%)和英国(20/ 63,32%;［-，-，-，，-])。总体而言，41%(26/63)的研究发表于2020年或之后，17%(11/63)的研究是在COVID-19大流行开始后进行的。被排除在外的研究包括那些专注于独立视频咨询的研究[]，涉及医生与患者之间的沟通[]，并不是基于初级保健[］．
总而言之，83%(52/63)的研究报告了患者和工作人员采用OC的水平，其中62% (32/52;32/63，占所有研究的51%)被研究作者描述为“低”[］．OCs的使用率很高，为63% (33/52;33/63, 52%)的研究[]，包括某些患者群体的高采用率，即使研究中整体OC采用率较低[］．
所收录的论文描述了31个OC系统并在［-，-，-，-］．在25%(16/63)的论文中，对OC系统的描述足以满足我们的纳入标准，但不够详细以确定具体的设计特征。在所述的31间门诊中心中，大部分(23/ 31,74%)提供患者与医护人员之间的双向书面沟通[]，少数(4/ 31,13%)亦提供视讯通讯[］．整体而言，13%(4/31)没有提供工作人员透过系统回复病人的功能(即只提供单向联络[])。总共有35%(11/31)的患者要求患者仅通过多项选择问卷(MCQs)来描述他们的问题[相比之下，13%(4/31)仅要求患者使用非结构化的自由文本描述其查询[］．总体而言，42%(13/31)采用了主要使用mcq的混合方法，患者可选择输入额外的自由文本[］．没有免费文本OCs提供可选mcq。共有26%(8/31)的立案法团系统已与电子健康档案(EHR)整合[]， 3%(1/31)允许病人自行安排与医护专业人员的电话或当面预约[］．
总的来说，54%(13/24)基于mcq的OC系统表现出三种类型的AI:(1)在患者提交查询时，根据之前给出的答案调整他们向患者提出的问题(10/ 31,32%)[];(2)根据临床急迫性优先处理患者问诊(4/ 31,13%)[];(3)根据患者的询问，为患者指引适当的护理提供者，如自我护理、初级护理或急诊科(3/ 31,10%)[］．这些主要由预编程逻辑和“算法”驱动(10/ 31,32%)[]，其余部分的AI方法不明确(3/ 31,10%)[］．
大多数研究的方法学质量(42/ 63,67%)为“良好”(即根据MMAT，≥60%)[];［-，-，-，，-])。常见的限制包括缺乏有关OC是否按预期管理的细节[]和小样本量[］．
| OC系统的特点和子类别 | 研究，n (%)一个 | ||
| 通信方式 | |||
| 医护人员与患者之间的双向书面沟通 | 23 (74) | ||
| 单向书面沟通(工作人员无法回复患者) | 4 (13) | ||
| 视频会议 | 4 (13) | ||
| 不清楚 | 4 (13) | ||
| 患者查询格式 | |||
| 仅限多项选择问卷 | 11 (35) | ||
| 仅是非结构化的自由文本 | 4 (13) | ||
| 多选题问卷，带有可选的自由文本 | 13 (42) | ||
| 不清楚 | 3 (10) | ||
| 与其他软件集成 | |||
| 电子健康记录 | 8 (26) | ||
| 约会安排 | 1 (3) | ||
| 没有集成 | 23 (74) | ||
| 人工智能功能 | |||
| 在查询提交期间调整问题 | 10 (32) | ||
| 根据临床急迫性优先处理患者查询 | 4 (13) | ||
| 指引病人找到最合适的医护人员 | 3 (10) | ||
| 没有人工智能 | 17 (55) | ||
| 人工智能方法 | |||
| 预编程的逻辑和算法 | 10 (32) | ||
| 不清楚 | 3 (10) | ||
一个详细描述的OC系统数(n=31)。类别加起来可能是>31，因为OC系统在一个类别中可能有多个特性。
合成
概述
为了保持可读性，我们只给出中等可信度和高可信度的发现，并且每个发现只提供一个示例参考。而且提供所有的参考文献，并说明研究结果是定性的还是定量的。［，，),［，，-，-，-，，，，，，，，，，，，，，，，详细说明了低可信度的发现。［-，，-，，，，-，-),［-，，-，-，-，，，，]提供范例数据。
| 主题 | Subtheme |
| 安全(对患者的伤害) |
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| 有效的(提供基于科学知识的护理，以产生更好的临床结果) |
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| 及时性(减少等待和延迟) |
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| 效率(避免浪费) |
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| 公平的(因个人特征而产生的变化) |
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| 以病人为中心(尊重和响应的护理) |
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一个CERQual:定性研究综述证据的信心。
| 主题和OC设计特性或实现 | 对护理质量的影响(从）一个 | CERQualb评级和参考资料 | |
| 条件复杂性(OC用于疾病) | |||
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| 工艺(OC材料特性) | |||
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| 使用者(OCs的预期使用者) | |||
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| 组织(实施OCs所需的工作) | |||
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| 更广泛的系统(政策背景) | |||
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一个包括采用OC的水平，作为它们如何影响护理质量的机制[］．
bCERQual:定性研究综述证据的信心。
cMCQ:多项选择问卷。
目的1:OCs对初级保健质量的影响
安全
在27%(17/63)的研究中，工作人员和患者表达了对OCs对患者安全影响的普遍担忧，特别是与面对面或电话咨询相比，OCs可能会丢失患者的信息，以及它如何可能导致误诊[］．然而，17%(11/63)的研究的定量证据并不支持这些关于急诊科就诊率的担忧[]、住院治疗[]、死亡[]，以及其他措施[］．此外，在22%(14/63)的研究中，临床医生和患者认为OCs改善了患者的安全，例如，通过生成详细的共享咨询书面记录[]并帮助减少COVID-19等传染病的传播[］．
有效性
在6%(4/63)的研究中，通过OCs给患者开抗生素的比例低于当面咨询[］．
及时性
在46%(29/63)的研究中，OCs被认为增加了初级保健服务的可及性。初次接触更容易和方便，因为患者可以随时提交OC查询，而无需等待电话或亲自参加[］．病人一旦提出查询，亦会较早与健康专业人员沟通，因为OCs往往会避开传统的预约程序[］．
效率
总的来说，52%(33/63)的研究表明，使用OCs时，工作人员和患者的工作量都减少了。病人的问询都是用书面形式而不是口头形式，打给前台的电话也减少了。]，而病人的病史则不需要人工记录[］．书面询问通常比口头交流时更详细，并且由保健工作人员异步接收，因此有机会进行更客观的检查和更有效的分诊。因此，病人的问诊可以更多地转到其他服务机构，或由其他工作人员处理，而不必总是由医生处理[］．结合其远程性质，OCs也让员工在如何组织工作方面拥有更多自主权，从而提高了效率，例如在家工作和控制如何与患者联系，而不是默认的面对面咨询[］．当需要电话或亲自会诊时，会诊更集中，因此工作人员可以在接触前阅读患者的问诊内容，因此速度更快[］．门诊无须致电初级保健服务提供者预约，而预约往往需要排长队，因此减轻了病人的工作量[]，并且尽可能避免面对面的咨询，这通常涉及到旅行、等候室以及安排休假和照顾孩子的时间[］．
相比之下，46%(29/63)的研究表明OCs增加了工作人员和患者的工作量。员工描述除日常工作外，还要进行校外辅导[]及在正常工作时间以外处理有关事宜[］．他们认为，由于OCs增加了获得初级保健的机会，患者比以前更愿意寻求帮助。]，从而产生“供给引发的需求”[］．处理OCs也产生了新的行政工作，例如将OCs提交电子病历，以及决定是否需要临床医生的意见[］．如果病人认为将查询输入OC系统比口头解释困难，则工作量也会增加[］．
在32%(20/63)的研究中，OCs主要通过减少亲自拜访降低了提供者的成本，这与人员配备和公用事业相关的支出有关[］．患者反映，由于使用OCs方便，他们不再去其他昂贵的不定期医疗机构就诊[］．在6%(4/63)的研究中，OCs通过避免亲自拜访患者，降低了患者的成本，这可能会导致与旅行、无薪休假和儿童保育相关的费用[］．
相比之下，在14%(9/63)的研究中，由于相关的技术成本，OCs增加了提供商的成本[]，即临床医生对患者问诊进行分类所需的时间[]，以及亲身探访或电话谘询次数减少不足[］．
公平的
总而言之，65%(41/63)的研究表明OCs降低了医疗服务的公平获取，因为OCs的使用因患者特征而异[］．相反，30%(19/63)的研究表明，OCs增加了公平的获取机会，因为它们帮助了以前难以与初级保健提供者沟通的特定患者群体[］．这些特性将在Adopters一节中进行更详细的讨论。
Patient-Centeredness
尽管21%(13/63)的研究发现一些患者对OCs不满意[]， 49%(31/63)的受访者认为，与传统的当面预约相比，大多数患者对门诊预约至少同样或更满意[］．患者喜欢OCs的原因是:他们改善了访问(及时性)，减少了工作量和成本(效率)，并帮助特定的患者群体与他们的护理提供者进行沟通(公平)。
目的2:系统设计与实施如何影响基层医疗服务质量
条件的复杂性
总而言之，17%(11/63)的研究表明，当OCs用于简单的问题时，可以减少工作人员的工作量，因为它们更易于完成，无需直接通过电话或亲自与患者联系[］．简单的查询包括与行政工作、新发及反复发作的轻微急性疾病、处方、检查、征询意见、跟进及一些慢性疾病回顾有关的查询[］．这些查询还降低了医疗成本，因为它们节省了临床医生的时间，例如，当管理人员能够转发信息时，医生和患者之间没有直接联系[］．总而言之，11%(7/63)的研究表明，在使用OCs处理复杂查询(例如有多个不明确症状的查询)时，会增加员工的工作量和成本[］．这些问题一般需要与患者进行口头对话和体格检查，并通常转换为电话或当面咨询，以进一步评估患者[］．工作人员认为，这重复了为同一查询与患者联系的次数。
技术
总而言之，21%(13/63)的研究表明，当患者必须使用mcq输入他们的OC查询时，它增加了患者和工作人员的工作量。填写长长的问题清单将工作从临床医生转移到了病人身上。]，而工作人员觉得读起来很吃力[］．mcq限制了患者可以输入的细节数量，因此工作人员并不总是能够完全理解他们的要求。这增加了工作量，因为他们经常必须联系患者以获得进一步的信息[］．MCQs还询问了一些看似“无关”的症状，工作人员负责评估和跟踪这些症状，从而转移了对患者主要担忧的注意力[］．由于mcq的限制性，患者经常调整他们的反应以获得他们想要的结果，即使这不是最合适的资源使用。例如，在自我护理可能更适合的情况下，以不同的方式报告症状以获得当面咨询(“游戏”)[］．
总而言之，14%(9/63)的研究表明mcq也会降低患者满意度。原因包括完成它们所需的工作量[]，他们在从初级保健服务提供者那里获得患者所需答案方面缺乏灵活性[]，而且它们的导航可能会很混乱[］．
相比之下，11%(7/63)的研究表明，当患者主要使用非结构化的自由文本报告他们的询问时，它减少了工作人员的工作量，增加了患者的安全性。这是因为患者能够更充分、更详细地用自己的话描述他们的问题，而临床医生也不需要经常询问进一步的信息[］．
在10%(6/63)的研究中，OC内的双向书面沟通减少了工作人员和患者的工作量。能够以书面形式回复患者，意味着可以在工作人员和患者都方便的时候回答询问，并可以询问后续问题，从而避免在适当情况下进行冗长的电话和面对面咨询[］．它也更容易传达复杂的信息，例如，通过发送教育材料或使用预设的消息模板[］．
总而言之，21%(13/63)的研究强调，OC系统与供应商使用的其他核心软件之间缺乏集成，增加了员工的工作量。不整合意味着工作人员必须通过多个步骤来执行一项任务，例如向患者的电子病历提交OC [］．
采用者
使用OCs的患者更有可能是女性(27/ 63,43%)[]，较年轻(27/ 63,43%)[]，以及母语为所在国官方语言的人(7/ 63,11%)[]且社会经济地位较高(11/ 63,17%)[]而不是不使用OCs的公司，从而降低了资产净值。相比之下，工作人员和患者都认为，OCs增加了与传统咨询方法斗争的特定患者群体的机会，从而增加了对护理的公平性和满意度。这包括有精神健康问题的患者，他们在电话或当面与卫生专业人员交谈时感到焦虑(8/ 63,13%)[];有口头沟通困难的患者，如听力受损，但认为以书面沟通较容易(7/ 63,11%)[];因身体残疾、地理位置、工作义务或护理责任而无法亲自就诊的患者(8/ 63,13%)[］．总而言之，13%(8/63)的研究表明，当工作人员和患者将传统的面对面方法视为黄金标准时，可能会导致采用OCs的阻力[］．
组织
总而言之，8%(5/63)的研究发现，当OCs最低限度地向患者宣传时，可以理解的是，它会导致低采用率[］．总而言之，11%(7/63)的研究还表明，与传统的初级保健接触方法相比，对患者最初的OC查询进行响应能迅速带来较高的患者满意度[];根据定义，这也增加了初级保健的获得。
总而言之，21%(13/63)的研究发现，当提供者没有将在线培训整合到正常的日常工作流程中时，员工工作量增加。例如，不为临床医生安排处理OCs的时间意味着他们是在正常任务之外完成的[]，而没有将所有病人的需求都经由OC转介，意味着同一问题往往会使用不同的沟通途径，从而造成工作重复[］．总而言之，13%(8/63)的研究表明，如果为实施OCs分配足够的资源，提供者的工作量就会减少。这包括他们的初始设置-例如，培训使员工能够更有效地处理OCs []和持续的处理过程，例如，设有专用设施，例如安静的房间，以帮助员工不受干扰地回应紧急通知[］．
总而言之，8%(5/63)的研究表明，患者与已知医生之间缺乏连续性的护理对患者满意度产生了负面影响。这种情况发生在任何医生都可以回复OC的查询，而患者无法指定一位医生来解决他们的查询[］．
更广泛的系统
总而言之，10%(6/63)的研究表明，政府强制使用OC的政策增加了对OC的采用。旨在增加与一般初级保健接触的数字模式的政策示例[]并在COVID-19大流行期间尽量减少面对面接触[］．总而言之，8%(5/63)的研究表明，由于医疗保健机构往往无力支付其持续成本，缺乏对社区社区的长期外部财政支持限制了其可持续性[］．
讨论
证据摘要
这篇综述的重点是OCs如何影响初级保健质量，由医学研究所定义的患者、提供者和更广泛的系统，以及哪些因素，通过NASSS框架指定，影响这种质量。我们综合了来自9个国家开展的63项研究的定性和定量证据，这些研究涵盖了详细描述的31个OC系统，具有包括人工智能在内的广泛功能。总的来说，41%(26/63)的研究是在2020年以后发表的，17%(11/63)的研究是在COVID-19大流行之后发表的。我们的主要发现是OCs是安全的，对护理质量有积极的影响，包括增加获得护理的机会和降低患者的成本。然而，它们可能对提供者成本、工作人员和患者工作量、患者满意度和护理公平性产生相互矛盾的影响。我们发现，OCs对护理质量的影响由患者查询的复杂性、OC技术本身的设计、工作人员和患者用户的特征、医疗保健提供者实施OCs的方式以及更广泛的卫生政策决定。
研究结果与其他综述的比较
与之前有关OCs的综述一致，我们发现使用OCs的患者人数有限，导致潜在的不公平护理[，］．我们还发现，这些研究往往没有充分深入地探讨患者对OCs的看法[];只有14%(9/63)的研究采用了基于访谈的方法，平均样本量为24.5 (SD 10.14)。这阻碍了人们理解这种不平等现象是如何产生的。
与之前的综述相反，我们发现OC对护理质量的影响比之前报道的更加复杂和微妙[-］．例如，我们发现了关于它们对工作量、患者满意度和公平护理的影响的混合结果。这与之前的评估形成了对比，在之前的评估中，OCs只增加了[]或没有影响[]增加工作量，降低病人安全[，]，以及日益加剧的不平等[-］．
这些关于OCs的新发现可以部分解释，因为76%(48/63)的纳入研究没有被这些先前的综述覆盖。虽然论文有部分重叠(7/57,12%的论文[];7/ 13,54%的论文[];4/17 24%的论文[])，大多数不符合我们的纳入标准，因为它们要么是非实证的(4/ 57,7% [];4/ 13,31% [];4/ 17,24% [])，于2010年前出版(26/ 57,46% []及2/ 17,12% [])，而不是基于真实的初级保健(16/ 57,28% [];1/ 13,8% [];6/17, 35% [])，或不符合我们对OC的功能定义(39/ 57,68% [];2/ 13,15% [];6/17, 35% [];例如，与健康专业人员没有联系的症状检查人员[])。
通过专注于设计和实施，我们发现了OCs影响初级保健质量的新方式。例如，我们发现，通过增加访问，OCs可以通过创造“供给诱导的需求”来增加员工的工作量[，]而且他们可以通过提供更集中的咨询来减少工作量[］．此外，由于以前的评论通常没有分析OCs的设计或实现[-]，我们确定了以前没有描述过的影响因素。例如，尽管一些综述发现，当临床医生通过OC系统接收到不充分的患者信息时，工作量会增加[]，我们发现这与基于mcq的OCs尤其相关[］．我们发现，允许患者使用非结构化的自由文本描述他们的询问会产生相反的效果[]同时对患者的安全也有积极的影响[］．使用非结构化的自由文本意味着患者除了可以自由表达自己的想法、担忧和期望之外，还可以更全面地描述他们的询问，这在以患者为中心的初级保健咨询中很常见[］．
优势与局限
这一点可以从，我们采用了OCs的基本功能定义，而不是依赖于纳入研究的作者所给出的名称。结合我们对多个数据库的综合搜索和灰色文献的纳入，我们发现与OCs相关的实证研究比以往任何关于该主题的证据综合都要多[-］．结合我们对因果机制的关注，这帮助我们对OCs有了新的、理论上的理解，这是以前没有报道过的。
与所有系统综述一样，我们的综合依赖于研究作者报告的内容。OC特征并不总是得到足够详细的描述，以了解它们如何影响护理质量[］．研究中也缺乏患者的视角，特别是来自非OC使用者的视角[］．我们使我们的文献检索策略尽可能包括不同的术语用于OCs ()，但由于涉及范围广泛，有可能遗漏了一些文件。我们在2021年11月至2022年2月期间更新了搜索结果，以捕获最近发表的研究，但由于时间限制，只有1位作者(SD)筛选了这些较新的论文。这使我们能够捕获在COVID-19背景下进行的研究(11/63，占所有纳入研究的17%)。
对实践和研究的启示
概述
我们的研究结果表明，OCs对护理质量的影响是复杂的，并且可能受到OCs设计和实施的微妙方式的影响。因此，为了使患者和工作人员的利益最大化，我们为OC开发人员提供了关于如何设计系统的建议，为医疗保健组织提供了关于如何实施和使用系统的建议，为研究人员提供了关于进一步调查的问题和领域的建议。它们将在目标2的高级别主题下的以下部分进行讨论，并在．
| 主题 | 影响 | ||
| OC设计师 | 卫生保健提供者 | 研究人员 | |
| 条件的复杂性 |
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| 技术 |
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| 采用者 |
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| 组织 |
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| 更广泛的系统 | N/Ad |
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一个MCQ:多项选择问卷。
bAI:人工智能。
cTIDieR:干预描述和复制模板。
dN/A:不适用。
条件的复杂性
目前尚不清楚OC是否不适合处理复杂的患者查询，或者工作流程和程序是否可以更好地组织，OC系统是否可以更好地设计来处理这些问题。因此，我们建议(1)通过传统的会诊方法(如面对面和电话)来解决复杂的情况，(2)进一步研究如何通过OCs更好地处理这些类型的情况，以确保它们有益于所有患者。
技术
基于现有的证据，我们建议OC开发人员(1)允许患者使用非结构化的自由文本而不是mcq完整地描述他们的查询，(2)支持患者在其查询中提供足够的细节，以便初级保健提供者快速安全地作出回应，(3)允许工作人员和患者之间的双向书面沟通，(4)将他们的解决方案与现有的核心临床软件系统集成。
技术设计还在减轻使用OCs带来的一些不良后果方面发挥着作用，包括增加工作量和成本。工作量增加尤其重要，因为它可能导致患者需求与卫生保健资源之间的不匹配，如果提供者无法在适当的时间框架内处理OCs，这反过来又会威胁患者的安全。这可能发生的一种方式是通过增加需求——如果患者提交的OCs太多，而没有足够的工作人员来处理它们[］．这种额外的需求是否是供给引起的[]或以前未被满足(现在已被揭示)的需求在我们纳入的研究中不清楚[]，需要进一步研究。然而，OC系统可以通过以下方式提供帮助:(1)支持患者自我护理或在适当时将他们指示到其他服务;(2)通过限制初级保健提供者可从患者处接收的OC查询数量，使能力与需求相匹配;(3)支援工作流程，例如决定诊所是否需要临床资料，以减轻行政人员的工作量[];(4)协助对患者查询进行分类，以减少仅依靠临床医生进行分类的相关成本[];及(5)在病人可能需要亲自预约时，作出标记，方便直接预约，以避免工作重复[]，这可能与患者查询的复杂性有关。
根据我们的定义[]，其中许多功能可能需要人工智能才能发挥最有效的作用，这应由OC设计师进行探索()．在我们的研究中，54%(13/24)基于mcq的OC系统使用了AI () []，尽管主要用于其他功能，而不是上述功能。此外，人工智能通常不是研究的重点，因此我们只发现了关于其在OCs中使用的低可信度证据()．因此，如何将AI应用于OC系统的临床实践还有待进一步研究。
纳入的论文并不总是充分描述所研究的OC系统，限制了我们确定其具体特征如何影响护理质量的能力。未来的研究应详细描述OC系统，以便评估结果可以进行有用的比较，例如使用干预描述和复制模板检查表[］．
采用者
我们发现对参与者(尤其是患者)体验的探索不足，无法自信地解释在使用OC期间如何以及为什么会对护理公平产生影响。研究作者和医护人员经常推测原因[)，但这不足以形成基于证据的假设。未来的研究应该通过深入的定性技术，如基于访谈的方法，从广泛的背景中探索使用(和不使用)OCs的患者的观点。来自不同背景的患者应该参与OC系统的设计，并帮助规划如何在实践中实施。
当员工和患者将传统的面对面咨询方法视为黄金标准时，他们都拒绝采用OCs。尽管这对于复杂的查询是可以理解的[，但不清楚其他因素是否也影响了这一观点。未来的研究应解决这一证据差距，特别是鉴于COVID-19使远程会诊变得更加普遍[］．与此同时，通过向潜在用户解释我们在综述中发现的OCs的好处，这种看法可能会受到挑战[］．
组织
为了让患者和工作人员体验到OCs的好处，必须将OCs作为患者联系初级保健提供者的途径广泛推广给患者。这可以通过各种渠道发生，如邮寄活动(如通过短信)或在与患者接触时口头提及OCs(如当接待员与患者通过电话交谈时)。
为尽量减少与法团有关的工作量，我们建议机构(1)拨出足够资源设立和处理法团，包括提供如何使用法团的培训，以及配备人手和设施(例如电脑和房间)处理法团;(2)尽量通过系统分流病人的需求，以避免重复，并提高接触病人的比例;以及(3)将个案处理纳入日常工作模式，为员工安排处理个案的受保护时间，以确保个案不会成为超出正常工作的额外工作。
我们的研究结果表明，提供者可以通过快速响应OCs来增加访问和患者满意度，尽管这涉及的定义尚不清楚。我们建议尽快在当天通过书面信息或电话对患者的OC查询作出初步回应。这并不意味着需要在此时解决整个查询，只是进行了初始联系并确认了查询。
我们纳入了来自9个国家的研究，它们都是高收入的西方国家。由于社区偏远，社区中心在中等收入国家可能发挥作用，因为这些国家社区孤立，人均保健工作人员较少。然而，还需要进一步研究，以了解如何克服这些技术和资金障碍。
更广泛的系统
政府推广oc的政策在增加采用方面是有效的，尽管需要集中资金来维持其使用。目前尚不清楚从我们纳入的论文来看，此类政策的长期经验是什么，特别是在应对与COVID-19大流行相关的政策方面。
结论
这是首次从理论上综合了初级保健中的基层医疗机构的实证研究，并独特地包括了在COVID-19大流行期间进行的研究。它提供了新的知识，即OCs是安全的，对护理质量有积极影响，包括增加初级保健的可及性和降低患者成本。然而，它们也很复杂，经常对提供者成本、工作人员和患者工作量、患者满意度和护理公平产生相互矛盾的影响。其中一些措施并非有意为之，与政策制定者推广基层医疗服务中心的做法相冲突，这些措施旨在解决基层医疗服务日益增加的工作量和日益减少的人力资源问题[-］．与之前关于该主题的证据综合不同，我们已经表明，通过适当的系统设计(例如，自由文本格式和双向书面交流)、采用先进技术(例如，人工智能)以及集成到技术基础设施(例如，电子病历)和组织工作流程(例如，及时响应)，可以减轻对门诊护理质量的负面影响。自2019冠状病毒病(COVID-19)到来以来，OCs已经变得不可或缺，尽管还需要进一步的工程和实施研究来实现其全部效益。
致谢
本研究由Innovate UK(105178)和BCB的Wellcome Trust临床研究职业发展奖学金(209593/Z/17/Z)资助。NP的部分时间由国家卫生和护理研究所(NIHR)大曼彻斯特患者安全转化研究中心资助。本文仅代表作者个人观点，并不代表英国国家卫生服务局、国家卫生研究院或英国卫生与社会保障部。NIHR在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的撰写中没有任何作用。通讯作者拥有全部查阅资料的权利，并对论文的发表负有最终责任。
作者的贡献
SD、TC和BCB细化了研究问题;开发搜索字符串;进行筛选、关键评估、数据提取、数据分析;并写了初稿。NP对审查的概念和设计做出了贡献。所有作者都参与了最后的分析，并批准了最终提交的手稿版本。
利益冲突
BCB是商用在线咨询系统的临床领导者。
所收录的研究用于在线咨询的术语。
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搜索条件。
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数据提取表单。
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纳入研究的描述性总结。
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所研究的在线咨询系统的描述。
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使用混合方法评估工具对纳入的研究进行质量评估。
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对目标的低可信度调查结果1。
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对目标2的低可信度调查结果。
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初级保健在线咨询的结果(带样本数据)。
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初级保健在线咨询的结果如何受到系统设计和实施的影响(有示例数据)。
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缩写
| 人工智能:人工智能 |
| 电子健康档案:电子健康记录 |
| MCQ:多项选择问卷调查 |
| MMAT:混合方法评估工具 |
| nass:不采用、放弃、扩大、传播和可持续性框架 |
| 度:在线咨询 |
| 棱镜:系统评价和元分析的首选报告项目 |
C Basch编辑;提交22.02.22;A Entezarjou, T Ong同行评审;对作者18.04.22的评论;订正版本收到29.05.22;接受31.05.22;发表24.10.22
版权©Sarah Darley, Tessa Coulson, Niels Peek, Susan Moschogianis, Sabine N van der Veer, David C Wong, Benjamin C Brown。最初发表于《医疗互联网研究杂志》(//www.mybigtv.com)， 24.10.2022。
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