护士主导的复杂慢性患者群体护理模式的远程监控规范化:案例研究

简介

在加拿大，复杂慢性疾病(CCC)的患病率在全国范围内不断上升，影响了12%至52%的个人[1-4］．CCC患者既包括患有多种疾病的患者，也包括那些面临临床复杂性和挑战的患者，如临床或心理社会脆弱性[5］．越来越多的证据表明，多病和复杂性不仅是由老龄化的性质所驱动，也是由较低的社会经济地位和社会边缘化所驱动[3.，5，6］．多用药、增加用药剂量和高给药频率也与不良事件发生率高、依从性差和患者治疗负担高相关[7-10，促进常规护理需求。与多病相关的负面结果不仅仅是单一疾病的综合效应，因为各种疾病之间相互作用，相互增强其负面影响，导致新的临床问题和与现有护理指南不一致的意外护理轨迹[11］．

个案管理已成为一种策略，以更好地整合复杂病人的护理[12]，涉及病人与其提供者之间的一个中心联系[13，14］．然而，综合护理的结果好坏参半[8，11]，部分原因是临床互动经常不一致，而且承担最负责任的临床医生角色的提供者众多。由高级护士从业人员(NPs)参与的护士主导的护理模式正在成为病例管理的一种更精练的迭代。这种模式已被发现是有效的[15-18部分原因是护理认识论中固有的更以人为本的方法。护理方法是整体的，考虑到社会心理和社会文化影响的更广泛背景[19］．在安大略省，新执业医师拥有诊断、开药和治疗患者的法律权威，能够立即做出决策并采取临床行动[20.］．由于新护理员通常是受薪的服务提供者，而不是按服务收费的服务提供者，他们能够花更多时间照顾需要额外支持的病人，采用不同的策略以促进全面和完整的护理[21］．如果没有适当的监测程序或技术，额外的临床努力可能会在其潜在效果上受到限制。

远程监测(TM)等数字干预措施旨在通过常规和及时的数据传输支持慢性疾病自我管理，使临床医生能够及早发现症状恶化并进行干预[22，23］．多项研究和系统综述表明TM可以改善临床沟通和协调，并支持患者自我管理[23，24］．尽管TM的实施在单一条件下取得了临床成功[25-30.]，在365天后全因死亡率和30天再入院率方面，一些研究显示了好坏参半的结果[31，32］．结果好坏参半，可能是因为在没有对现有工作流程或适当的护理模型有明确了解的情况下，实施新技术所面临的挑战。此外，对CCC患者的TM研究有限[33-35]，主要关注临床工作流程和护理。

大规模实施新的护理模式具有挑战性[36]，特别是在临床团队已经满负荷工作的情况下[37］．以标准化过程理论(NPT)为指导，确定促进或抑制在护士主导的综合护理模式中为CCC嵌入TM过程的机制(即概念上的或有形的)。《不扩散核武器条约》是一种执行理论，它关注的是工作参与在其社会背景下嵌入新的干预措施，详细说明一致性、认知参与、集体行动和反射性监测的机制[38-41］．由于护士在该模型中提供护理的重要作用，在6个月内了解他们对实施和使用多条件TM系统的看法并确定任何障碍或促进因素是重要的。在护士主导的护理中，TM的可行性和患者对TM的依从性，以及模型中使用TM应用程序的患者的特征已经发表[42］．

本研究的目的是更好地了解在护士主导的临床模式下，复杂患者实施TM的6个月期间临床团队的观点。我们的研究问题如下:“在CCC患者的日常临床实践背景下，TM能否在综合护士主导的模式中成功实施?”

研究的分问题包括:

1. 干预对临床工作人员有意义吗?
2. 团队成员是否愿意参与干预?
3. 如何将TM成功地嵌入护士主导的护理模式的临床工作流程中?
4. 从整体实施中可以了解到什么，以增加对CCC患者的tm支持的护士主导的综合护理模式的传播?

方法

研究背景

2018年，在安大略南部的一个大型门诊设施建立了np主导的复杂患者综合护理模式。由np领导的跨学科临床医生组成的团队包括一名本科预科注册护士(RN)，一名药剂师，一名社会工作者，一名运动学家和一名营养学家。专家也可以根据病人以前的护理关系和新的需求进行转诊。在6到18个月的时间里，患者每周都去诊所就诊，通常是在急性发作或住院之后。尽管在研究期间，专家预约和常规初级保健访问并未停止，但np主导的护理模式旨在成为护理的中心协调者，旨在在返回常规初级保健之前实现临床稳定和优化。2019年，以智能手机为基础的TM平台地中海纳入np主导的CCC模型，使包括心衰(HF)、高血压(HTN)和/或糖尿病(DM)在内的多疾病患者能够记录包括血压、体重、心率、血糖和症状在内的生理指标[42］．尽管这份清单不包括与多病相关的所有疾病，但它们都是常见的疾病，可以作为未来实现该工具更广泛概念化的基础。在家庭频繁阅读的基础上，算法为患者生成自我护理信息，并向临床医生发出警报。使用一个包含读数、警报和趋势图列表的基于web的仪表板，临床医生使用他们的临床判断进行远程评估，滴定药物，并决定进一步的治疗措施。关键警报通过电子邮件发送给NP和RN，尽管RN在研究期间承担了大部分监测职责。

伦理批准

所有研究活动都得到了William Osler研究伦理办公室(#18-0061)、大学卫生网络研究伦理委员会(#18-5667)和多伦多大学研究伦理委员会(#37660)的伦理批准。

参与者抽样与招募

有9名临床医生是直接参与TM项目实施的一线提供者或管理人员(即在病人护理中使用该系统或在现有护理工作流程中监督TM)，他们通过电子邮件被邀请参加评估。如果个人(1)目前在护士主导的综合护理模式下参与TM的交付，(2)能够说英语和阅读英语，他们就有资格参与。为了保持匿名，没有具体说明参与者的角色。然而，这些角色包括护士、注册护士、社会工作者、营养师、药剂师、运动学家、临床经理和高级管理人员。获得所有参与者的书面知情同意。

数据收集与分析

概述

采用解释主义范式进行了多方法单案例研究，以收集研究数据，包括深入访谈，辅以观察和问卷调查。所有数据由研究协调员(KG)收集，他是一名注册护士，具有护理CCC患者的一线经验，并了解使用解释主义范式的各种临床操作。

主要线人面谈

在6个月的实施完成后进行了定性深入访谈。半结构化访谈指南是根据NPT (表1) [38，40，43]和研究目标。根据受访者的日程安排，他们会进行面谈或电话面谈，时间从30分钟到1个多小时不等。这些采访都是录音和专业人员逐字抄录的。在所有的案例中，访谈的目的都是为了引出个人在护士主导的慢性病护理模式中实施TM的经验和意见，并意识到访谈者并不参与提供护理服务。

现场观测

在整个研究期间对参与者进行观察。研究协调员被嵌入到团队中，通过观察和实地记录收集数据，通常在6个月的研究期间每周5天中有2天这样做。在病人拜访、走廊交谈、团队会议和小组会议中进行观察，以捕获临床讨论和工作流程。观察期间记录了实地记录。这项实地工作的目的是通过观察工作流程和操作，生成全面的笔记，以更好地理解临床医生实施TM。

表评论

还进行了图表审查，以提供该病例中患者参与者的复杂性和灵敏性的临床背景。临床数据包括诊断出的慢性疾病的数量，每个患者的药物治疗数量，以及与健康接触的频率。图表回顾指标(即疾病数量、药物和就诊频率)被描述性地分析，以了解患者群体，并为观察和访谈问题提供信息。

标准化措施发展问卷

在研究完成后，对所有参与者进行修订的规范化措施制定(NoMAD)问卷调查，以补充我们对护士主导护理模式实施过程的理解[44］．23个项目的NoMAD问卷是用来更好地了解参与者在护士主导的护理中实施TM的经验的一种方法。每个问题都改编成问卷，以反映研究的具体干预措施。问卷中的“远程监测”一词取代了“干预”一词。在研究的最后一个月，研究人员发送了一封电子邮件，提醒他们完成问卷。NoMAD问卷中的数据使用绝对频率和平均值进行描述性分析。

分析方法

采用解释性描述方法指导定性分析[45，46］．多个编码员一起工作，以归纳的方式审查和编码抄本。我们创建了一个表格矩阵来定义每个结构以及它与项目的关系，然后用它来演绎分析基于NPT的4个主要结构和子结构的代码的详细摘要(多媒体附件1)．例如，关系集成子结构和上下文集成子结构中的几个代码之间存在一些差异，这导致了在np主导的慢性病护理上下文中进一步细化含义，直到达成共识。在分析之后，讨论了主要主题、新兴联系和替代解释。主题和子主题由2名参与者亲自审查反馈，作为综合成员检查的形式[47］．作为迭代解释描述方法的一部分，我们对来自不同临床团队成员的其他数据源(如定性访谈数据、观察数据和NoMAD问卷)进行了模式和主题的定性分析，以理解要传达的重要思想，并在新的背景下获取其含义[47］．此外，2名研究人员(KG和AS)独立阅读和重读访谈和观察备忘录记录，然后见面讨论发现，直到达成共识。我们的目的是将代码与新出现的主题进行比较，并确定(如果有的话)附加的主题、数据差异或与实现相关的其他上下文因素。通过回顾与每个NPT构建相关的结果来检验定性和定量数据的收敛性，以进一步了解在护士主导的综合护理模式中促进或抑制CCC的TM的机制。

结果

概述

共有9名临床团队成员同意参与实施。然而，有一名参与者在研究开始后不久就休了产假，因此没有完成问卷调查或参加访谈。另一名参与者拒绝参与后评估，因为他们在自己的角色中没有参与TM系统。临床团队特征列于表2．86%(6/7)的参与者完成了问卷调查，100%(7/7)的参与者接受了采访。此外，2名(29%)参与者接受了两次采访，以澄清他们的陈述并验证其意图。

表2介绍团队的描述性特征。所有的受访者都是女性。总体而言，参与者在其专业职位类别中经验丰富，其中大多数人在研究机构和其专业职位类别中有10年的工作经验。67%(4/6)的参与者认为TM是熟悉的。在一致性方面，大多数受访者认为TM在他们的工作中是有价值的(5/ 6,83%)，所有受访者都表示他们将在未来支持TM(认知参与)。有趣的是，对于TM是否可以很容易地集成到现有的工作中，受访者的意见不一(4/ 6,67%)。关于反射性监测，大多数人同意他们的反馈可以用于改善未来的TM(5/ 6,83%)。

以下结果展示了在根据NPT的综合护士领导的护理模式中实施TM的关键团队成员的观点(多媒体附件2)．

一致性:TM作为护士主导的复杂慢性护理交付的一部分有意义吗?

介绍TM和如何处理实施TM的要求

一致性的机制侧重于引入TM作为支持复杂护理的干预措施，并了解TM工作流程可能如何影响患者的护理偏好、临床工作流程和护理交付实践。处理实施TM所涉及的步骤，以及在护士主导的护理模式中现有的个人工作流程中解决当前护理挑战的潜在好处，是第一步推动实施．与会者描述了实施前管理CCC的具体挑战，包括在亲自访问期间依赖快照评估、患者回忆不良和患者手写或设备日志。由于依赖患者报告的病史，临床医生很难在预约之间获得一致且往往准确的健康数据:

(病人)带上一根木头。我们让他们写下来，然后他们带了很多去预约。有些病人很擅长，有些则不行。每个病人的情况都不同。有些人非常顺从，有些人则不然。
(CTM002)

总体而言，参加者认为TM易于理解，并熟悉其广泛的用途。一些临床医生以前使用过基于健康指导的TM系统，这使他们能够将新的TM平台与他们以前的经验(即，差异化子结构)进行比较，并设想实现过程中可能涉及的步骤。一些医护人员认为他们复杂的病人可能对TM技术感到不安。临床医生想知道他们的病人是否会使用它，可能会实现什么样的好处:

我认为，因为我们有长期实施远程家庭护理的经验……在Medly的案例中有很多相似之处，也有不同点。我认为对病人的基本监控是一样的，就是你如何处理信息，信息会传递给谁，以及你如何应对。它产生的那种反应……我认为这很有趣，因为我们在观察多种情况。
(CTM008)

为不同角色的TM设想所需的工作流更改

个体参与者报告了对为CCC提供TM的类似理解(即，定期提供对其复杂患者的持续健康状况的可见性，可能会改善整体护理)。这有助于理解TM如何在一个独特的临床模型中工作:

几乎不需要患者进入医院就能接触到来自医疗保健提供者的护理。
(CTM009)

尽管所有参与者都同意TM的目的，但他们对技术、工作负载以及每种技术如何影响他们的角色(例如，单个规范子结构)有不同的看法。对于药剂师来说，现有的常规包括每周给病人打电话获取读数。药剂师认为使用TM可以消除这一过程，为其他临床职责创造更多的工作时间。通过根据个人临床责任来区分工作流程，每个临床医生在TM方面的角色的意义开始变得有意义:

我认为这是因为我们有很长一段实施(TM系统)的经验。虽然有很多相似之处，但在[这个TM系统]的情况下也有不同之处。我认为对病人的基本监控是一样的，就是你如何处理这些信息，谁来监视这些信息，以及你如何对这些信息做出反应。
(CTM007)

实地观察进一步巩固了高层领导和负责的NP对CCC中TM的大力支持，通过讨论TM和评估TM的工作流程和个人工作量。观察到一名管理人员描述了他们对临床医生参与TM的支持，以及在护士领导的护理中促进TM的工作。临床医生似乎将集体努力内化，这是基于TM如何解决当前在实践中面临的护理缺口(即，监测不断升级的灵敏度和提供一致的患者沟通)，从而做出实施TM的集体决定。

认知参与:在护士主导的慢性护理中，临床医生是否参与TM ?

临床医师培训因临床职责而异

TM的参与依赖于临床医生将时间投入到启动工作以及整个实施过程中(即启动子结构)。在实施过程中，团队根据各自的角色进行了多次培训。学习使用TM的过程围绕着不同临床医生的个人工作流程展开。NP花时间与研究协调员一起学习使用该系统，RN花时间在另一个地点进行跟踪，不仅观察他们独特的特定于该地点的工作流程，还观察不同临床职责背景下的系统(即，登记子结构)。在RN工作流程中承担大量TM职责最初被描述为压力很大，因为可以感觉到工作量增加:

第一个月压力很大，然后就缓解了……
(CTM002)

其他参与者认为，比较当前护理实践和TM任务之间的相似性，培训是“直接的”。这促使临床医生将TM纳入日常工作(即起始亚构):

结果很相似，因为我们确实要求他们检查体重……每天的血压……一个nd check their sugar, especially the patients who are on insulin.
(CTM006)

调整工作流程支持与TM和临床购买参与的意愿

在实施之前，预约将包括对患者的病史、病情、药物和近期生理趋势的评估。临床医生将依靠患者报告的信息，面对面的生理测量和设备来评估患者的状态。在一个基于web的仪表板上可以方便地访问远程读数，这在一定程度上使投资时间在工作流中调整TM实践的决定合法化，并设想未来工作流的好处(即合法化子结构)。将TM嵌入的工作流程与TM职责相结合，促进了临床医生在实践中的参与:

在我们制定计划之前，我必须看一下读数，不管有什么顾虑，他们一天中哪段时间的读数最高，这与他们的饮食有关吗?他们是否摄入了碳水化合物?这都取决于读数。如果我没有这些信息，我的评估就不完整，如果我的评估不完整，我就不能为病人制定一个完整的，更全面的护理计划。
(CTM005)

在日常基础上确定TM在当前工作流实践中的整体适合度时，参与者认为TM将是一个很好的适合度，特别是因为更频繁的患者监控(即激活子结构)而不创建额外的预约。

集体行动:多条件TM如何成功嵌入护士主导的慢性病护理中?

警报管理与几个临床角色很好地结合

团队成员描述了如何在综合护士模型中监测生理读数(即交互性工作能力子结构)。TM警报与一些更传统的注册护士职责很好地结合在一起，如临床分诊。注册护士负责监控仪表板(即，技能集工作能力子结构)，并根据临床需要将相关读数分诊给NP或其他临床医生:

(姓名)过去经常关注所有的病人，也会提醒他们，如果她认为病人会从我的跟进或谈话中受益，她会告诉我，我过去经常和病人通电话，而不是等他们来诊所。这是一个非常有用的过程。如果有任何问题，我们可以立即处理，而不是等到病人真正来了才发现哪里出了问题。
(CTM006)

虽然监测的主要责任由注册护士承担，但很明显，其他临床医生在实践中例行使用TM(例如，药剂师和营养师)。通过在TM上共享患者，该团队建议，考虑到在这种护理模式中其他人的责任在临床范围上类似，工作量可以更容易地在团队的其他成员之间分配。警报的沟通将通过正常的分诊方法、走廊检查或日常临床会议进行。鉴于相似的技能集和临床责任，药剂师指出，拥有警报邮件也将改善他们的工作流程:

我没有邮件，所以我想那会有帮助。但我认为这是我所说的关于改进工作流程的事情之一。现在，登录查看他们的警报并不是我的责任，所以我认为如果整个团队都在关注这些病人，那就更好了。
(CTM003)

TM促进了临床工作量的分担

临床医生经常查看TM仪表板，在亲自患者预约和与整个团队的临床病例审查会议期间讨论TM。例如，当护士去度假时，与注册护士TM工作相关的责任被成功地转移到NP，作为正常临床交接的一部分(即，技能集工作能力子结构)。当被问及这种转变是如何发生的时，他们将监测职责描述为所有其他临床职责的一部分(即上下文整合子结构):

如果[护士名]不在，我就在她离开后接替她的工作。
(CTM006)

参与者认为TM促进了模型内部和个体临床医生之间的沟通，因为他们都可以回顾临床仪表板，讨论警报的灵敏度和严重性，并讨论最适当的临床反应(即上下文集成子结构):

实际上主要是护士，[名字]。她会定期检查所有的病人，如果她注意到病人的血糖或体重等方面的问题，她会告诉我，然后我会给病人回电话，处理这些问题。我们以前就是这么做的。
(CTM005)

在新的护理模式中，参与者认为患者的临床急性程度比护理模式中最初预期的要高，通常需要在就诊期间进行显著的护理干预(例如，静脉注射药物或紧急血液检查)。与TM(随访、滴定药物、转诊等)相关的工作与经常意外和急性临床干预相结合，在一些情况下，额外的注册护士被引入实施额外的护理干预(静脉药物、心电图和低血糖管理)。

了解患者，他们的条件，和临床环境促进积极的TM

对于个别病人、他们的临床状况和他们的具体临床背景的知识被认为是成功地将干预嵌入护士领导的团队(即背景整合子结构)的必要条件。在一个病例中，TM警报识别了一个先前稳定的患者，但他正在迅速失代偿。在警报的基础上，患者被带来进行评估，随后进行紧急支架植入。在本例中，由于体重波动和症状报告相结合，护士领导的团队采取了临床行动，护理团队认为这可能挽救了患者的生命:

.．.我和[名字](国民党)谈过了，我们今天把他带来了……我们不得不派他过去……去导管室。我想他会在这呆几天，所以接下来的几天他不会做读数。
(CTM002-memo日志)

在另一个病例中，一名患者经常发出警报。然而，在检查了读数和当前趋势后，研究小组能够确定患者没有像预期的那样回答症状问题:

一开始我每天都给他打电话，但现在我知道了……一旦他把它们放进去，他就会继续这样做。所以，我现在不会每天给他打电话，即使我看到了特定的警报，除非我看到他胸痛。如果你的情况没有变化，不要回答是，但他仍然继续有时。所以现在我知道(和他在一起)。
(CTM002)

将TM整合到护理的社会环境中也涉及到患者护理人员。临床工作人员报告说，护理人员会打电话给团队关于TM读数或警报，表明他们也参与TM，如监测在家的趋势。这种额外的交流机会(如果没有TM，就不太可能发生)促进了提供者对临床环境的理解，并继续使用TM系统作为进行复杂护理的工具。

反身性监测:全面实施中医支持的、护士主导的CCC患者综合护理模式可以学到什么?

TM加强了CCC患者的综合护理

随着时间的推移，跟踪和趋势多次读数的能力，特别是过去的读数，被报告为临床信息(即，系统化和公共评估子结构)，改变了该模型中护理提供的整体临床工作流程:

直到12月，我回顾了他们8月份的血压……
(CTM006)

虽然没有对具体的健康结果进行评估，但临床医生反映了患者似乎是如何随着时间的推移而改善的，这从提供者的角度表明了护士主导模式下TM的可行性。所有临床医生都认为，能够更频繁地监测他们的急性病人是很重要的;然而，在静脉干预或其他办公室程序后对患者进行监测被认为特别有助于减轻健康状况的意外变化(即公共评价分结构):

这肯定是积极的，肯定减少了急诊就诊，因为警报触发了这种联系。这也影响了他们对这些复杂病人的反应方式。他们现在知道他们可能可以避免住院，他们得到一个警报，病人增加了一些体重或开始感到呼吸困难……
(CTM007)

临床医生描述了对TM的响应时间比最初预期的要快，这表明用于CCC的TM被成功嵌入作为他们正常工作的一部分。使用TM增加临床监督的频率有助于患者-提供者持续沟通:

我认为(我们立即做出了回应)。当我们看到任何需要注意的警报时，我们通常会立即采取行动。我们从不等待。
(CTM005)

在其他情况下，警报识别出病人是否忘记了他们的读数或错过了药物，否则可能没有注意到，这表明TM启用了更高水平的护理。在少数情况下，参与者发现患者严重依赖临床团队的帮助。例如，如果警报产生，TM将提示患者致电诊所，但这不是常规情况，部分原因是临床医生的反应非常迅速。

TM为复杂慢性护理提供了可靠的常规健康数据来源

TM提供了可靠的患者临床数据，这些数据以前是无法获得的或不一致的(即系统化亚构):

我们的一些病人，他们不记录他们的血压或他们不带血糖计，这是不容易知道的，所以(TM的名字)所有的从业者都能使用它，他们毫不犹豫地做了……有时他们会忘记带阅读材料或者不带阅读材料;现在都在那里了，非常方便。
(CTM005)

临床医生报告说，TM在患者预约之前提供了额外的上下文信息，这有助于准备撰写临床病史和护理计划的工作。这使更多临床知情患者就诊，并充分利用分配给每个提供者的结构化预约时间:

我想这可以让我做好准备工作……我通常会登录网站，了解他们的趋势，了解所有这些信息，这样会更准确一些，我也有时间更好地处理这些信息，而不是他们以书面形式提供的信息。
(CTM003)

临床医生还描述了在实践中使用TM时对患者健康状况的更好理解，展示了TM的关系整合:

我们能够更密切地跟踪他们(病人)，如果我们得到警报，我们会给他们打电话，这是另一层类似于保护的东西，如果他们遇到麻烦，我们就可以跟踪或提供护理。
(CTM003)

就总体患者群体特征、相关的临床工作量和6个月后对临床TM的依赖程度(即嵌入)的评估而言，研究人员询问了他们护理的其他患者中常规TM也可行的比例。临床医生的总体反应是，他们可以想象他们的大多数CCC患者受益于TM:

我想我们的大多数病人都可以上[TM名]。它几乎适用于我们添加的所有人。
(CTM006)

在np主导的复杂护理模型中TM实现的重构建议

在这个实现中，TM平台监视3种情况(HF、HTN和DM)。然而，临床医生发现其他几种情况在他们复杂的患者(即重构)中非常普遍，而且在更广泛的慢性护理人群中也很普遍。在参与者中同样确定了监测精神健康症状和/或状况的机会:

我们有很多患有焦虑症甚至抑郁症的患者，这在我们的患者群体中非常普遍。你知道我们有社工就是因为这个原因…即使麦德利人对他们的精神状况有疑问，我想那也会对我们有帮助。
[中医006;CTM006-memo日志)

除了现有的TM平台，无法监测慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的呼吸状态被确定为一个在临床上有帮助的领域。在未来的TM实现中，温度等其他常规指标也被认为是重要的监控指标:

对于慢性阻塞性肺病，温度是非常有用的。尤其是现在，我们即将进入冬季，对那些(出现流感样症状的)患者(甚至是患有CHF的患者)来说，测量体温真的很有帮助。
(CTM006)

临床医生认为，通过颜色对警报进行视觉区分(即，危急vs非危急)将有助于仪表板和电子邮件通知，从而指定一个视觉提示来快速评估警报严重性(即，重新配置)。在该模型中，将TM纳入常规护理环境(即环境集成)，可以通过视觉提示识别关键需求，提高监测过程的效率:

如果我们能让系统通过颜色来识别警报级别，那将非常有帮助……即使我只有足够的时间快速浏览一下，我也能看出谁是挑剔的。
(CTM002-memo日志)

讨论

主要研究结果

本研究探讨了临床医生对复杂患者实施TM平台的看法和经验，作为综合护士主导模式的更大可行性研究的一部分。我们的研究结果表明，通过单独和集体考虑这项工作如何影响他们当前的护理偏好、工作流程和现有的交付实践，TM对护士领导的团队是有意义的。团队成员愿意参与干预，因为它与团队已经要求患者完成的任务相一致，比如定期在家监测血压或体重。少数临床医生有实施TM系统的经验，这可能影响了他们参与和采用的意愿地中海系统，这是由个人比较他们的经验证明。患者经常使用TM与临床医生进行持续接触，这被认为是本病例的基础。以前的文献表明，定期互动有助于持续监测、围绕疾病管理展开进一步对话、记录新症状以及有机会在健康问题变得严重之前确定它们[48，49］．

TM与传统注册护士的评估、沟通、评估、分诊和委派职责很好地一致[50-52］．然而，在这种情况下，注册护士除了TM的职责外还有重要的临床责任，这可能是或可能不是其他复杂的慢性疾病管理模型所特有的。先前对单一疾病TM的研究表明，由于护患关系的性质，护士能够很好地管理TM需求[53]，分析和应用TM数据源的能力，多任务处理，并提供适合目的的服务[51，52，54］．然而，其他临床医生，特别是药剂师和营养师，在实践中经常使用TM数据，这表明这些角色可能在未来的TM实施中更好地使用。鉴于药剂师的执业范围不断扩大，以往的文献支持他们更多地参与[55］．尽管加拿大各省药剂师的范围差别很大，但对扩大慢性疾病人群的范围的支持已获得了牵引[56，57]，因为他们在药物管理、药物相互作用以及体征和症状评估方面有深入的知识。

在技术方面，已经提出了一些改进现有平台的重新配置。在本研究进行时，尽管文献中经常与CCC患者的焦虑和抑郁等状况联系在一起，但还没有一个全面的心理健康模块[50，58，59］．然而，鉴于我们的研究结果支持这一概念，我们强烈鼓励在现有平台和其他针对慢性护理的TM实现中加入心理健康组件。其他疾病，如慢性阻塞性肺病和慢性肾脏疾病，在未来的TM实施中对监测非常重要，因为它们在人群中非常普遍。

在研究过程中，研究小组继续识别其他可能受益于TM但由于预先批准的参与者数量而不符合资格的患者。这似乎表明TM已成功嵌入到np主导的护理的常规实践中，而TM支持的np主导的综合护理模式的全部好处尚未完全体现在患者、家庭和卫生保健系统中。需要有更多参与者的多地点实施，以评估个人健康结果的有效性和这种护理提供模式的组织影响。

实现知识

使用NPT来评估实施的可行性提供了一个基础，可以用来加强未来的研究实施，护士主导的护理模式的扩大和虚拟护理解决方案，如对CCC患者的TM变得更加普遍。我们的研究结果表明tm支持的护士主导的护理是可行的，它在门诊慢性护理模式中的成功实施证明了这一点。我们为临床医生、管理人员、研究人员和政策制定者在开发和推广护士主导的CCC患者模型时提供了以下的研究成果。

1. HF、HTN和DM的生理指标TM可用于临床实践，因为监测与现有的复杂护理实践很好地一致。
2. 除了他们的临床责任外，注册护士可能能够在一个由护士领导的多学科团队组成的复杂护理模式中管理TM。
3. 应考虑药师通过TM监测患者的作用，因为他们的职责与TM的分诊和评估相一致。他们可以将任务委派给更负责的提供者，在这种情况下，根据需要是注册护士或NP。
4. 在慢性护理中，tm支持的工作流程仍然需要对复杂的需求进行分类，并根据临床需要将其导向最负责任的护理提供者(即NP)，因为这保持了护士主导的护理模式中固有的中央协调方法。
5. 复杂慢性患者的TM平台可考虑纳入以下内容:
   • 监测慢性阻塞性肺病和慢性肾脏疾病的方法，因为这些情况在CCC患者人群中普遍存在。
   • 监测心理健康状况，特别是焦虑和抑郁，可以支持各种复杂的护理需求。
   • 易于阅读，视觉警报系统，包括使用颜色编码系统，以促进快速临床评估的敏感性和严重性。

优势与局限

这项研究有几个显著的优点。首先，TM被嵌入到一个现有的护士主导的护理模式中，而不是一个试点诊所、一个有目的的诊所模式或一个临床模式中，这有助于TM在一个实际的临床环境中是可行的和有信息的。其次，NPT的使用通过描述将TM嵌入实施过程的核心过程要素，加强了研究，使研究人员能够描述TM的实施过程工作参与在np主导的模式中实施TM，并对慢性护理领域的现有研究做出贡献。第三，与其他TM实施不同的是，患者在常规临床时间内住院，避免了额外的TM住院预约或更昂贵的设备安装和移除的家庭访问。最后，在复杂护理模式下的患者有时更急症，需要比门诊模式最初预期的更高的护理水平。考虑到多重相互作用诊断中固有的多样性和复杂性，使用TM管理这种复杂性水平的能力突出了TM在护士主导的环境中用于CCC的可行性。

这项研究也有一些局限性。首先，访谈数据是在研究完成后收集的，因此，尽管经常进行临床观察，但有时很难分析工作如何进行(即集体行动机制)和工作过程评价(即反射性监测)的明显差异。其次，本研究是在单一地点进行的，但np主导或护士主导的护理模式在护理模式的范围、临床作用或目标人群方面可能存在显著差异，从而阻碍了普遍性。第三，该诊所的RN有超过10年的护理经验，在未来的实施中可能会有，也可能没有。最后，np主导的护理模式位于一个大型、多站点的医院系统中，可以访问现有的现场临床资源，包括诊断成像套件、实验室和紧急护理中心，因此，可能可以访问临床资源。在这种情况下，这可能影响了临床工作流程和TM的规范化，因为对这些资源的访问可能无法推广到其他站点。其他专家也可以支持及时提供服务，并为诊所提供额外的临床支持，这可能在一定程度上形成了将TM嵌入日常日常实践的整体临床前景。

结论

在np主导的综合护理模式下，成功实现了复杂慢性患者的TM平台。从临床医生和管理人员的角度来看，规范化的过程发生了，因为TM与现有的频繁评估和评估的复杂护理实践相一致。与其他TM实施类似，TM系统中的注册护士职责与现有的临床分诊、评估和评估实践很好地保持一致。然而，我们的研究结果表明，药师和营养师在门诊np主导模式的基础设施中的作用也可能与TM的职责很好地一致。本研究指出了一种新的中医支持的CCC护理模式的可行性，这提供了证据，这种护理模式应该进一步研究，以确定其在改善临床管理和更好的患者预后方面的有效性。我们的研究还提供了理论上的经验教训和建议，可应用于未来的实施和研究。