一个基于数据的非结构化补充服务移动健康应用程序，为肯尼亚基布拉的青少年提供按需性生殖健康信息:随机对照试验

简介

背景

世界卫生组织(卫生组织)指出，普遍获得高质量的性健康和生殖健康服务对于可持续发展和在全球实现健康和人权至关重要[1］．联合国还承诺确保"普遍获得性健康和生殖保健服务，包括计划生育、信息和教育" [2］．性健康和生殖健康权利对人类福祉至关重要，提供基于证据的性健康和生殖健康干预措施将确保对健康福利和结果产生终身积极影响[3.］．

从童年过渡到成年的青少年必须具备性健康知识、技能、态度和价值观，使他们能够发展成功的性关系。一些方法，包括全面的性教育和基于课程的方法，已被用于向青少年传授不同方面的性知识[4］．卫生干预措施可扩大到家庭和卫生保健设施以外的青少年所从事的环境[5］．可向青少年提供对改善其生殖健康至关重要的高影响力、易于获取和可靠的健康信息[6］．内容应适合青少年，适合他们的性健康和生殖健康需要，迅速提供，而不是压倒性的[7］．

在低收入和中等收入国家，基于移动技术的指数级增长为采用移动医疗(mHealth)应用程序提供了机会。世卫组织确定了许多可用于改善低收入和中等收入国家健康状况的移动电话技术，包括短信[8］．研究表明，信息传递和内容的模式必须根据受众的不同而有所不同，以不同的方式吸引不同的用户[9］．例如，在资源有限的情况下，基于技术的干预措施已被证明是提供卫生信息的有效方式[10］．

利用基于证据的内容在手机上传播青少年性生殖健康信息有可能影响行为并改善健康结果[11］．一些以手机为基础的干预措施提供青少年性健康和生殖健康服务，其影响已得到充分记录[12］．研究表明，移动健康干预措施有可能在社会人口背景下吸引青少年，并提高他们的知识和意识[13］．这种干预措施对青少年很有吸引力，因此可以减轻在卫生保健设施提供青少年性健康和生殖健康信息方面的障碍[14］．

在资源匮乏的环境下，以移动电话为基础的健康干预措施是使青少年获得性健康和生殖健康信息和服务的一种日益可行的方式。研究表明，干预措施能够为青少年提供知识，从而导致行为改变和改善健康结果[15］．基于手机的干预措施可以根据每个青少年的情况量身定制，并提供个性化和有效的服务[16］．为了改善这些干预措施，重要的是记录和审查系统交互数据，为设计和交付改进提供信息，从而使移动健康应用程序更有效[17］．在使用手机应用程序时，经常会有隐私问题，这是应用程序开发过程中必须考虑的问题。15］．研究发现，以非结构化补充业务数据(USSD)为基础的流动电话技术，可方便、方便及保密地让青少年使用者取得性健康及健康资料[18，19］．

客观的

本研究调查了一款基于ussd的应用程序在肯尼亚内罗毕县基布拉资源有限的环境中向青少年提供按需性生殖健康信息的潜力。这项研究的目的是确定一个基于ussd的手机应用程序在以下方面的有效性和影响:(1)增加青少年对避孕、基于性别的刻板印象、性传播感染(STIs)、禁欲和感知脆弱性的知识;(2)帮助青少年对他们的SRH做出明智的决定。

方法

伦理批准

该研究方案于2019年3月由内罗毕肯雅塔国立医院大学伦理审查委员会审查并批准(参考编号P707/10/2018)。

干预设计

干预设计基于健康信念模型，这是一种行为改变框架，旨在增加知识，为减少健康风险的行动提供信息[20.］．通过一项随机对照试验(RCT)，评估了一款基于ussd的应用程序对青少年性健康健康意识相关知识、态度和实践的影响能力。应用程序中提供的内容基于经过验证的青少年性健康信息(多媒体附件1)通过Avert的“年轻之声”项目创建，该项目通过与来自南非、莱索托、赞比亚、津巴布韦和马拉维的青少年共同创作过程，开发青少年性健康的材料和内容[21］．

样本大小

该研究招募了300名青少年:146名(48.7%)随机分组到干预组，154名(51.3%)随机分组到对照组。据估计，肯尼亚约8%的15至19岁青少年获得性健康和生殖健康信息[22］．至少需要226名青少年样本量才能达到95% CI。因此，300名青少年的样本量比最小样本量多了74名参与者。额外的参与者确保样本强度保持不变，即使在随访中有损失。

该研究使用了按顺序编号的不透明密封信封，这是一种可负担得起的有效随机参与者方法[23］．通过资格审查后，青少年从一个盒子里挑选了一个密封的信封。每个信封包含一个随机分组和分配的参与者ID号。使用基于web的工具生成随机化列表[24］．

招聘

研究人群包括居住在肯尼亚内罗毕市县基布拉郊区的15至19岁的青少年。基布拉由12个村庄组成，有正式的和非正式的定居点。这些非正式定居点容纳了大约250万居民。参与者来自12个村庄;社区动员者在社交大厅、体育赛事和其他吸引15至19岁青少年的社交活动中接触潜在参与者。研究程序由个别或3至5名青少年组成的小组使用研究招募脚本(多媒体附件2)．对这项研究感兴趣的青少年被带到研究地点。

由于存在村与村之间的民族差异，努力将招生分布到所有村庄。在登记期间，由村庄和随机分组监测登记人数，以确保公平分配，更好地反映整个地区青少年性健康和生殖健康的需求和意识。没有收集种族数据，因为在研究地点设置中与种族问题或讨论相关的耻辱。我们在所有村庄都进行了招生，确保了基布拉的真实代表。在两个案例中，招生团队将研究地点搬到了一个特定村庄附近的社交大厅，以便当地青少年更容易参与。图1显示注册和后续流程。

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纳入和排除标准

参与这项研究的青少年年龄应在15至19岁之间，居住在基布拉，并能够使用移动电话。15至17岁的参与者在同意研究程序后签署了一份同意书;年龄≥18岁的患者需签署同意书。

未满18岁的青少年应由父母或监护人陪同，并应获得父母或监护人的许可，并应提供他们的同意。由于该研究的风险最小，研究小组要求对18岁以下无人陪伴的青少年放弃父母许可。在这种情况下，与父母讨论青少年性生殖健康存在文化挑战。基布拉的父母或监护人，像在许多环境中一样，可能没有参与或完全意识到他们青少年的性生殖健康信息需求。如果研究选择确保青少年参与研究的父母许可，这可能需要披露参与者的性生殖健康信息需求，这可能会导致伤害或阻止参与的风险增加。

干预实施和数据收集

在研究地点，所有潜在参与者都被提供了进一步的研究细节、资格标准和研究程序。根据他们的年龄，用英语或斯瓦希里语提供了一份经批准的知情同意书或同意表格。研究人员给了潜在参与者提问的时间，在这些问题得到解决后，研究人员验证潜在参与者是否仍然感兴趣。在详细解释了研究程序后，参与者签署了一份同意书。研究人员随后签署了同意或同意表格并注明日期，如果需要，还向参与者提供了一份副本。对于对照组的青少年，没有提供SRH信息。人们认为，这些青少年会从他们的常规来源获得信息，包括他们的父母、同龄人或由非政府组织在基布拉举办的研讨会。

的性生殖健康信息知识评估（多媒体),手机应用的使用和感知（多媒体附件4)调查问卷由研究人员发放给青少年。使用Open Data Kit对2份问卷进行管理。这个移动应用程序可以通过智能手机进行调查，在一个易于使用的，用户友好的界面中，一个问题一个问题地进行调查。的性生殖健康信息知识评估在入组及随访时进行问卷调查。的手机应用的使用和感知问卷调查只对干预组中至少使用过一次应用程序的青少年进行。

对于后续访问，社区动员者打电话给每个参与者，要求他们访问研究地点。后续访谈是根据青少年的可用性安排的。在干预组的青少年中，USSD应用程序提供了在功能手机和智能手机上均可访问的验证性生殖健康信息。为了可视化USSD应用程序，图2显示应用程序及其交互屏幕的布局。USSD应用程序的设计和开发采用了以用户为中心的设计方法[18］．

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性健康和生殖健康知识评分

为了评估干预效果，研究人员性生殖健康信息知识评估调查问卷(多媒体)在3个月的随访期间，采用青少年性生殖健康评价指标[25］．从这些问卷中计算出的知识分数用于评估意识。

这些问题要求回答“是”或“否”。每个正确的回答得一分，错误的回答得零分。在入组和随访时向干预组和对照组的青少年提出了问题。知识得分数据作为总分进行分析，并按各分项进行分析性生殖健康信息知识评估调查问卷(多媒体)．仅使用问卷第2部分的问题来评估知识得分。所有的估计都根据年龄、性别、使用手机的机会和教育水平进行了调整。

手机应用的使用和感知

的手机应用的使用和感知调查问卷(多媒体附件4)对在3个月期间至少使用过一次应用程序的参与者进行了管理。本问卷基于经世卫组织验证的工具，供研究青少年性生殖健康的调查人员使用[26并评估可能改善的决策。对避孕、性传播感染和禁欲的知识也进行了评估。本研究特别关注最近遭遇的详细描述，以确定干预对提高性生殖健康信息意识的影响。

统计分析

概述

配对样本t进行了知识评分数据的比较测试。的t在3个月的随访中，测试试图显示干预组和对照组之间的知识得分是否存在差异。我们还试图评估对避孕、性别角色刻板印象、禁欲和感知脆弱性的态度变化。数据采用R软件(R Core Team)进行分析。

为手机应用的使用和感知问卷数据，描述性统计数据用于评估青少年的知识，意识，和潜在的改善决策与性生殖健康有关。采用卡方检验来评估年龄组之间的差异P值<。05regarded as significant. Data analysis was performed using the R software (version 3.6.2).

单变量分析

采用探索性数据分析技术来揭示结果变量的分布结构，并识别异常值或异常输入值。对连续变量(均值和标准差)和分类变量(频率和比例)使用描述性统计进行统计分析。这些测试是针对每个参与者的人口统计数据进行的手机应用的使用和感知数据。

双变量分析

比较各组背景特征的分布情况。为了建立干预组和对照组之间的基线等效性，采用了2项分析试验。分类变量(比例)的分布比较使用Pearson卡方检验，而连续变量(均值和标准差)的分布比较使用独立的卡方检验t测试。研究人员还对参与者的人口统计数据以及手机应用程序数据的使用和感知进行了双变量分析。一个P值<。05was regarded as significant.

干预效果分析

对不同时间点(基线和终点线)的纵向连续结局评分进行分析，以了解结局评分变化的影响。双尾配对样本t测试将比较干预组和对照组的手段。连续结果呈正态分布。所有分析的统计显著性阈值设置为P< . 05。本分析是在知识评分数据上进行的。

结果

概述

2019年10月，来自基布拉12个村庄的305名青少年被动员起来进行资格筛选。由于无法获得移动电话，5名青少年被排除在研究之外。研究参与者被随机分为干预组(154/ 300,51.3%)和对照组(146/ 300,48.7%)。自2019年12月下旬起，77%(231/300)的青少年成功随访——干预组为74.7%(109/300)，对照组为76.6%(118/300)。由于该应用程序至少没有使用过一次，47名参与者和干预组中另外4名数据不完整的参与者被排除在最终分析之外。图1显示了研究的入组和随访阶段。数据按照方案分析进行分析。

研究参与者的背景特征

根据所选背景特征，研究参与者的分布表明在基线时有理想的可比性结果，如图所示表1．对照组(17.29岁，标准差1.23岁)和干预组(17.27岁，标准差1.12岁)参与者的平均年龄具有统计学可比性(P=总收入)。参与者的人口统计数据没有显著差异。然而，性别分布有显著的统计学差异(P=.03)。

SRH知识评分

参与者的回答通过对避孕的态度、性别角色的刻板印象、禁欲和对负面性生殖健康结果的感知脆弱性进行了分析。知识得分也作为汇总数据进行分析。配对样本t使用R软件对知识得分与手机app使用之间的关系进行测试分析。

表2提出了干预对具体指标得分的影响分析。干预组学生与对照组学生在知识总分上的平均分差异有统计学意义。干预组总得分的总体平均变化为0.5 (P=.02)，对照组0.246 (P= .24)。的P两组在总知识得分上的差值为0.03，差异有统计学意义，说明手机应用对青少年的SRH知识得分有影响。在干预组，干预对避孕评分有统计学意义(0.355;P= .02点)。干预也显示出禁欲知识得分有统计学意义的趋势(0.129，P= .09点)。

手机应用的使用和感知

使用和感知问卷用于测量应用程序的感知有用性。我们还旨在评估青少年从应用程序中获得的知识如何影响他们的SRH决策。表3而且4显示我们评估的描述性统计。表格显示了每个在3个月内至少使用过一次移动应用程序的青少年的反应。这些问题涉及用户感兴趣的主题、信息的感知有用性以及用户欣赏的移动应用程序功能。在表3按年龄分层-青少年<18岁和≥18岁。表4是按性别划分的。

参与者对性传播感染的信息非常感兴趣，26.7%(20/75)的用户在上次使用该应用程序时寻求这一主题的信息。青春期女孩参与者对性传播感染有更高的兴趣，55%(11/20)访问了这一信息。大多数参与者(56/ 62,90.8%)认为应用程序中提供的信息充分回答了他们的问题或满足了他们的性健康和生殖健康信息需求。所有使用该应用程序的62名青少年都认为，他们收到的信息可以改善他们在与性生殖健康有关的问题上的决策。当数据按年龄和性别分层时，结果相似。

参与者在他们的回答中报告了从应用程序中获得的一些性健康问题的知识，包括禁欲(53/ 125,42.4%)，性传播感染(30/ 125,24%)和避孕套使用(22/ 125,17.6%)。虽然只有9.7%(12/125)的参与者的回答显示避孕知识增加，其中75%(9/12)是女性，显示出显著性趋势(P=。08)。

在改善决策方面，38.1%(51/134)的青少年参与者的回答表明他们能够禁欲。在这些受访者中，54.9%(28/51)的年龄在15至17岁之间，52.9%(27/51)为男性。获得的知识也可能促使26.9%(36/134)的回答显示青少年参与者在性接触中使用了避孕套。虽然在肯尼亚，18岁以下的人发生性行为是非法的，但50%报告决定使用避孕套的人年龄≤17岁。在使用避孕套的参与者中，52.8%(19/36)为男性。青少年参与者也能够识别性传播感染，21.6%(29/134)的受访者报告说，应用程序信息指导他们在识别性传播感染后寻求治疗;其中51.7%(15/29)为女性。

在28.3%(54/191)的参与者的回答中，易用性是该应用程序最重要的功能，其次是保密性(26.7%(51/191))和高质量信息(23.6%(45/191)，后者的60%(27/45)来自女性参与者的回答。

讨论

主要研究结果

本研究探讨了在随机对照试验中使用基于ussd的移动电话干预来提供按需青少年性生殖健康信息。我们研究了一个基于ussd的手机应用程序在增加青少年对避孕、基于性别的刻板印象、性传播感染、禁欲和感知脆弱性的知识方面的有效性和影响。我们还评估了手机应用程序基于ussd的能力，以帮助青少年就他们的SRH做出明智的决定。我们的结果显示提高了对性生殖健康信息的认识，提高了对避孕和禁欲的知识。认识的提高使更多的青少年能够禁欲，改善避孕套的使用，并识别性传播感染。访问性健康和生殖健康信息时的保密性对参与者尤为重要。

在大多数资源有限的情况下，青少年对避孕药具信息的需求没有得到满足;青少年无法获得有关可用避孕方法的信息，也无法找到可以获得这些信息的地方[27］．在我们的研究中，青少年使用该应用程序提高了他们的避孕知识，其趋势具有统计学意义(P= 0。06)。我们的发现很有希望，手机应用程序可以帮助提高青少年对避孕措施的认识和知识。由于文化、宗教和政治上的挫折，向青少年提供避孕信息是复杂的。需要创新的方法来满足青少年的信息需求。研究结果还表明，有必要以文化和年龄适宜的方式向青少年提供有关避孕药具的信息[28，29］．

在获取性健康和生殖健康信息和服务时，青少年希望他们的保密性得到尊重和维护。害怕被判断卫生保健提供者的消极态度可能会阻止青少年获得这些重要的服务[30.］．在随访期间，62名使用过移动应用程序的青少年参与者中，51人(82.3%)表示，保密是该应用程序最重要的功能之一。青少年用户可以以友好的方式访问任何SRH信息。研究表明，青少年在获取性健康和生殖健康信息时重视保密，在确保保密的情况下，他们更愿意寻求性健康和生殖健康护理和干预措施[31］．

移动健康应用程序显示出了巨大的潜力，可以吸引不同年龄组和社会人口结构的青少年，并增加他们获取性健康和生殖健康信息的机会[32，33］．在一项研究中，短信通过降低怀孕率来改善性生殖健康的结果[34］．上述研究表明，移动健康应用程序在改善和增加青少年性健康知识方面具有巨大潜力。我们的研究结果表明，青少年需要以易于使用、保密的方式提供高质量的SRH信息，并获得即时反馈。USSD技术使交互式用户驱动的移动应用程序能够根据用户的输入提供信息。这种USSD技术成本低，适用于功能手机和智能手机，并且可以免费提供。

限制

在研究期间，有47名青少年无法使用这款手机应用，主要原因是他们无法使用手机。这也许可以解释为什么青少年用户的知识分数变化很小。在大多数资源有限的情况下，能否使用移动电话与家庭经济状况有关。此外，使用手机的情况是自我报告的。一些青少年希望父母、看护者或哥哥姐姐能给他们提供一部手机。干预组中无法使用该应用程序的青少年参与者报告说，要么是他们的父母在旅行，要么是他们希望使用的手机停止了功能。一些研究选择为青少年参与者提供手机，以确保干预组的参与者能够访问移动应用程序。这种方法增加了研究的成本，其他研究人员认为提供手机是一种诱因。在资源有限的环境中，比如肯尼亚，访问互联网是有限的，在这种情况下，基于网络的应用程序可能不是一个选项。然而，很多地方都有网吧。 Providing internet payment vouchers to adolescents to access the internet and a customized web-based study app could be explored. The results of our study may not be generalizable across Kibra.

结论

青少年需要准确和最新的性健康信息来指导他们的决策和改善健康结果。由于他们已经在日常生活中使用手机，手机应用程序提供了一个理想的平台。使用移动应用程序改善青少年获取性生殖健康信息的研究已经证明了相当大的前景。需要对提供性健康和生殖健康信息的移动卫生应用程序进行大规模研究，以更好地评估它们对性健康和生殖健康结果的影响。