支持心脏病患者从医院过渡到社区的基于智能手机的护理模式(远程临床护理):试点随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

心血管病gydF4y2Ba

尽管过去50年在治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是高收入国家发病和死亡的最普遍原因。心肌梗死占全球死亡率的15% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]，心力衰竭(HF)影响着全球2600万人[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．最近的流行病学数据显示，在一些社区，心血管疾病死亡率不再下降，而且确实在上升[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，住院率普遍上升[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．主要的驱动因素包括人口老龄化以及成人和儿童肥胖发病率的上升[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．这些趋势加上不断增加的卫生保健费用，使人们对已经负担过重的传统卫生保健模式的可持续性感到担忧。gydF4y2Ba

心脏再入院是系统改进的一个潜在目标。出院后第一个月，急性冠脉综合征(ACS)和心衰患者的再入院率均接近20% [gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．再入院与死亡率增加和医疗保健系统成本增加有关[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．在澳大利亚，心衰患者再入院的估计年度费用超过6亿澳元(4.637亿美元)[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．最近对新南威尔士州3家医院的审计报告显示，27%的心绞痛住院和63%的心绞痛住院是可以预防的[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

高达45%的复发性心肌梗死死亡率是可以预防的[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．对于这两种情况(ACS和HF)的二级预防是至关重要的，包括最大限度地提高药物依从性，自我保健和优化可改变的危险因素，包括体重和血压(BP)。然而，二级预防方案的使用率并不理想。对于急性冠脉综合征，二级预防的基石是心脏康复(CR)，但由于就业、家庭责任、旅行时间和费用等相互竞争的需求，只有20%至30%的符合条件的参与者参加了心脏康复[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．对于高频，使用社区高频团队进行管理是资源密集型的，而且不统一可用。gydF4y2Ba

远程医疗gydF4y2Ba

远程保健，即通过电信技术提供保健服务，是管理慢性疾病的宝贵辅助手段。远程保健的范围包括移动保健(mHealth)，它使用无处不在的移动电话技术提供服务。广义上讲，移动健康干预措施包括短信策略和智能手机应用程序形式的远程监测系统。远程监测是远程传输和接收物理参数的实践，如脉搏率、血压和体重。最近的一项荟萃分析发现，在心血管疾病中使用移动健康干预与血压和心衰住院率的改善有关[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．最成功的干预措施包括几个关键因素gydF4y2Ba萎靡不振的gydF4y2Ba异常结果，患者通常的医疗保健提供者的参与，自动数据传输，而不是患者手动输入数据。因此，通过医院临床医生和生物医学工程师团队的合作，远程临床护理(TCC)智能手机应用程序被开发出来，包括所有这些因素。至关重要的是，除了远程监测外，该应用程序还包含教育组件，使其成为罕见的进行随机对照试验(RCT)的多功能移动健康干预措施。该应用程序被设计用于被诊断为ACS或HF的患者，以最大限度地吸收。这是第一个在澳大利亚心衰患者中试验的移动健康远程监测干预。gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

本研究的主要目的是检验在新近出院的ACS或HF患者30天再入院率方面，TCC模式与单独常规护理的疗效。次要目标包括:(1)描述干预的符合率以及随后采取的警报和行动的频率，(2)检查干预对临床结果的影响，(3)检查干预的成本效益，以及(4)衡量患者对干预的满意度。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

患者于2019年2月至2020年3月期间从澳大利亚新南威尔士州悉尼的2家医院(威尔士亲王医院和萨瑟兰医院)招募。如果患者因心梗或ACS入院后出院，年龄≥18岁，拥有兼容的智能手机(定义为使用苹果iOS 9.0或以上版本，或安卓7.0牛轧糖或以上版本)，则符合条件。排除标准为无法或不愿意提供知情同意，由于身体或认知方面的限制而无法操作应用程序，无法亲自参加随访(例如通常居住在悉尼以外的参与者)，或在出院后30天内或>个月内前往任何时间的海外旅行，或预计将出院到另一家医院或养老院。高龄、合并症和对智能手机应用程序的熟悉程度不作为纳入或排除标准。所有符合纳入标准的患者均被纳入研究。参与者在试验期间没有得到任何经济补偿。gydF4y2Ba

道德gydF4y2Ba

这项研究获得了悉尼东南部当地卫生区人类研究伦理委员会的伦理批准(批准号2019/ETH11442)。该研究已在澳大利亚新西兰临床试验注册中心注册(ACTRN12618001547235)。gydF4y2Ba

招生gydF4y2Ba

在提供书面知情同意后，在指数入院期间纳入患者。所有基线数据收集于出院前和随机分组前。使用自动数字血压计(A&D Medical UA-651BLE)和数字秤(A&D Medical UC-352BLE)测量血压和体重。这些相同的设备被提供给分配到干预组的参与者。测量坐位血压。共两次测量间隔1至5分钟，并取平均值。如果2个收缩压读数相差>15 mmhg，则进行第三次测量，并取最接近的2个读数的平均值。高度用壁挂式体育场计测量。腰围是根据世界卫生组织的指南测量肋缘和髂骨之间的中间位置[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．6分钟步行距离测试使用25米刻度跑道进行，并根据澳大利亚肺部基金会描述的方案进行标准化鼓励[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．测试没有对那些因身体虚弱、不稳定或身体限制而无法完成测试的人进行。在住院期间采集的血液样本中测定血清低密度脂蛋白胆固醇水平。向参与者提供了一份包含Morisky-Green-Levine四项药物依从性(MGL)评分的书面问卷[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]， 5级EuroQol 5维生活质量评估[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，以及病人活化措施[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．所有基线数据均由研究人员收集:PI和JMc来自威尔士亲王医院，AM和JM来自萨瑟兰医院。gydF4y2Ba

随机化gydF4y2Ba

出院前，参与者被随机1:1分为TCC +常规护理或单独常规护理。使用独立统计学家创建的随机化时间表执行分组随机化，随后部署在基于web的系统中(研究电子数据捕获)[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．随机分组包括医院和初次诊断(ACS或HF)。由收集基线数据的研究者进行随机分组(PI和JMc来自威尔士亲王医院，AM和JM来自萨瑟兰医院)。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

被分配到干预组的参与者收到TCC应用程序(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba出院时，他们在智能手机和连接的蓝牙外围设备上安装了一个数字血压计、一个数字秤和一个健身手环(小米MiBand 2;gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．参与者被指示每天通过血压计测量血压和脉搏率，以及体重。出院前，在研究小组成员的监督下，向参与者展示如何使用设备，并在每个设备上进行1次测量，以确保技术正确。与会者还获得了一本小册子，介绍了使用设备的正确技术和一些基本的故障排除建议。活动数据是通过智能手机或健身手环获取的，以每天的活动分钟为单位。读数可以在任何时间进行相对于药物剂量。数据通过蓝牙自动从外围设备传输到智能手机应用程序，随后传输到基于web的服务器(KIOLA;gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)由奥地利理工学院开发，并由我们团队的技术成员适应澳大利亚的环境。读数可以在应用程序中以图形形式显示，供患者查看。这些图表可以在随访时提供给患者的全科医生(GP)或心脏病专家，但这不是强制性的。该应用程序每周提供3次教育推送通知，以促进健康行为的选择，包括饮食建议、体育锻炼和戒烟。这些通知的文本是基于澳大利亚国家心脏基金会的gydF4y2Ba管理我的心脏健康gydF4y2Ba消费者资源[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

如果服务器在>48小时内没有收到读数，生物医学工程师将与参与者联系，以确定是否存在技术问题。如果患者在3次不同的情况下承认不遵守该计划，他们就不会因为缺席读数而再次联系他们。gydF4y2Ba

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对于每个患者，在出院时与治疗心脏病专家协商后，定义了可定制的血压、脉搏率和体重增加的限制。这是一个两层系统gydF4y2Ba黄色的gydF4y2Ba(低优先级)和gydF4y2Ba红色的gydF4y2Ba(高优先级)警报。例如，对于特定的患者，收缩压>180 mmhg可定义为红色警报，收缩压160-179 mmhg可定义为黄色警报。在试验期间，监测小组可酌情修改这些限制。如果读数超出规定的范围，则通过电子邮件向监测小组发送警报，该小组由一名心脏病专家和一名心脏护理从业人员组成，他们轮流监测职责。邮件监控时间为工作日上午8点至下午5点。在下班时间、周末或公众假期发送的警报将在下一个工作日进行评估。在查看警报后，监测临床医生将决定是否与患者联系，并在此基础上评估是否需要将警报升级给患者的全科医生或心脏病专家。在收到任何红色警报后，必须与患者联系。对于黄色警报，监测小组根据自己的判断与患者联系。例如，明显错误的警报(例如，正常体重75公斤的患者的体重读数为150公斤)或那些迅速恢复正常或仅略高于阈值且不被认为具有临床意义的警报，不强制要求患者接触。 Decisions to alter management or order investigations were made by the patient’s GP or cardiologist and not by the monitoring team. All alerts, response details, and outcomes were recorded. Usual care, provided in both arms, included a recommendation to follow up with the GP within 1 week of discharge and with the treating cardiologist, who determined the timing of this visit. Patients with ACS were referred to CR, and patients with HF were referred to the local HF outreach service.

结果参数gydF4y2Ba

随访6个月。在2020年3月之前，他们曾亲自联系过，在COVID-19被定义为全球大流行之后，他们通过电话联系过。主要结果是30天内再入院的人数，之所以选择这个指标，是因为早期再入院被州政府指定为一项关键的医院绩效指标。患者访谈、查阅当地电子医疗记录和澳大利亚国家健康数据库(MyHealthRecord)确认了再入院的发生率和住院时间。再入院被定义为计划外返回医院，无论是通过急诊科(ED)还是直接入院，导致任何住院医疗团队接受患者的护理。为本研究的目的，计划入院、急诊报告导致出院而不住院，以及急诊短期住院部的入院不被视为再入院。再入院的原因由出院总结中给出的总结诊断确定，并分为非心脏或心脏。CR出勤率定义为出席至少一次会议。CR完成定义为CR员工出席≥10次会议或正式出院。两家医院的CR工作人员定期在患者的电子病历中记录CR出勤情况。 Only patients with ACS were included in this analysis as patients with HF are not routinely referred to CR at either institution. The analysis was limited to those enrolled ≥2 months before the closure of CR for COVID-19. For in-person visits, physical parameters were measured by blinded investigators. During the COVID-19 pandemic, the final BP (average of the last 2 readings) and weight were obtained from the readings submitted via the app for those in the intervention arm; however, the corresponding values were not obtained from the participants in the control arm. Follow-up blood tests were not mandated during the pandemic. The participants completed the same questionnaires at baseline by either written or telephone means depending on whether the follow-up date was before or during the pandemic. The participants in the intervention arm completed an evaluation of the TCC program (user experience questionnaire) in either written, telephone, or web-based form (多媒体附件1gydF4y2Ba)．本问卷是专门为本研究设计的。警报被定义为临床重大警报，如果它们导致调查或管理的变化或直接导致与卫生保健专业人员的咨询。主要不良心血管事件定义为全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性中风的复合。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

由于这是一项初步研究，样本量没有通过正式的幂计算确定。采用Andersen-Gill Cox回归模型进行再入院分析。单个连续变量采用双尾分析gydF4y2BatgydF4y2Ba测试。重复测量采用线性混合模型进行分析。非参数变量采用Mann-Whitney分析gydF4y2BaUgydF4y2Ba测试。单类别变量采用Pearson卡方检验进行分析。重复分类变量采用广义线性混合模型进行分析。线性和广义线性混合模型产生了时间相互作用(从基线到随访的参数变化)和组-时间相互作用(参数随时间和组间变化)。使用Stata统计软件:Release 16 (StataCorp LLC)和IBM SPSS Statistics for Windows, version 26.0进行统计分析。所有分析均应用意向治疗原则。gydF4y2Ba

成本效益gydF4y2Ba

在试验期间记录运行费用。运行成本的组成部分包括设备成本、人员成本、服务器维护成本和系统产生的医疗咨询成本。通过除以两组之间心脏再入院率的差异所产生的总费用，计算出每节省一次心脏再入院的费用。由于研究环境中的成本不太可能反映主流临床实践，因此12个月gydF4y2Ba现实世界中gydF4y2Ba采用成本效益模型(gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

筛查、登记和随访gydF4y2Ba

在2019年2月至2020年3月期间，对565名潜在参与者进行了资格筛选，其中240人(42.5%)没有兼容的智能手机，这是最常见的排除原因。大约28.5%(161/565)的患者符合剩余排除标准中的1项以上，最常见的原因是不愿意参与和居住在悉尼以外的地区(并且无法返回现场随访;58/161，各占36%)。共纳入128例ACS患者和36例HF患者，共164名参与者(gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba)．在COVID-19大流行开始时，报名提前终止。该应用程序没有在干预组的2名患者的智能手机上运行(2/ 164,1.2%)。另一名患者在随机分组后选择不使用该应用程序，因为他被诊断为肺癌，尽管他没有退出研究。这3例患者(3/ 164,1.8%)和所有其他随机分组的患者，无论依从性如何，都被纳入意向治疗分析。平均随访时间193天。164例患者中，8例(4.9%)失访。gydF4y2Ba

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基线特征gydF4y2Ba

平均年龄61.5岁，男性79.3% (130/164)(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．约25.6%(42/164)的患者有中度或重度左心室功能不全。大多数患者在基线时接受指南指导的药物治疗(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

30天再入院gydF4y2Ba

两组患者30天内的全原因、非计划再入院病例相似(干预组11例，对照组11例;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .97点)。gydF4y2Ba

总再次入院gydF4y2Ba

6个月时，干预与全原因、计划外再入院减少相关，干预组共21例再入院，对照组共41例再入院(风险比[HR] 0.51, 95% CI 0.31-0.88;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2Ba图5gydF4y2Ba)．心脏再入院在干预组也不常见(干预组11例，对照组25例;Hr 0.44, 95% ci 0.22-0.90;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03)。在研究期间，非心脏性再入院的数量有所减少，但没有达到统计学意义(干预组10例，对照组16例;Hr 0.64, 95% ci 0.29-1.40;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)gydF4y2Ba．gydF4y2Ba在心衰患者中，干预组有5例再入院，对照组有18例再入院;然而，这种差异没有达到统计学意义，可能是因为患者群体较小。gydF4y2Ba

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干预依从性gydF4y2Ba

这两名患者的应用程序无法在他们的智能手机上运行，他们被排除在依从性分析之外。参与者传输数据的平均天数百分比为64.2% (SD为27.5%)。血压和体重传输频率相同(各占64.2%)。在79例患者中，60例(76%)在50%的时间内传输数据。大约52%(42/81)的患者平均每周传输数据≥5天(即超过71%的天数)。大约20%(16/79)的患者平均每周传输数据的时间少于3天。gydF4y2Ba

警报gydF4y2Ba

23,401次传输共产生585次(2.5%)警报，其中63例ACS患者产生419次(71.6%)警报(平均每位患者6.7次警报)，18例HF患者产生166次(28.4%)警报(平均每位患者9.2次警报;gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba)．在79例患者中，11例(14%)没有产生任何警报。根据他们对警报的解释，监测临床医生选择在30.9%(181/585)的警报后联系患者，平均和中位数响应时间分别为12.5小时和5.0小时。大约12.5%(73/585)的警报需要与患者的一位卫生保健专业人员讨论。其余的警报要么是错误的，要么是迅速正常化的，要么是不值得临床关注的(gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba)．这些警报共产生了54次保健咨询。83%(45/54)的咨询时间是已知的，平均咨询时间为56小时(中位数为26小时)。约16.1%(94/585)的警报具有临床意义gydF4y2Ba．gydF4y2Ba在79例患者中，42例(53%)未产生任何临床显著警报。警报的原因可以在gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

临床结果gydF4y2Ba

对照组共发生4例死亡(4/ 83,5%)，干预组共发生1例死亡(1/ 81,1%)。所有死亡均为心血管疾病所致。干预组发生1例非致死性心肌梗死(1/ 81,1%)，对照组无一例。两组均未发生中风。两组在死亡率或主要不良心血管事件方面无统计学差异(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

CR出勤率及完成率gydF4y2Ba

CR出勤率无显著差异。然而，CR完成率在统计学上有显著差异，无论是作为参加的参与者的比例，还是作为整个群体人口的比例(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

物理参数gydF4y2Ba

由于取消了亲自访问，许多参与者无法评估这些结果。研究结果总结在gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

问卷调查结果gydF4y2Ba

基线时，干预组10例(10/ 81,12%)和对照组14例(14/ 83,17%)未使用常规药物。这些患者在基线时没有完成MGL问卷，但在随访时被指示完成问卷。在干预组中，报告良好依从性的患者比例(由MGL评分为4/4定义)显著改善(34/ 71,48%至57/ 77,75%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)gydF4y2Ba．gydF4y2Ba在对照组中，这一比例从61%(42/69)下降到50% (37/74;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .19)。总体而言，有显著的相互作用倾向于干预组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002)。gydF4y2Ba

两组患者自我报告的5级EuroQol 5维问卷生活质量评分均有显著改善，但两组间无差异。两组患者激活量表评分均有显著改善，但两组间无差异(gydF4y2Ba多媒体附件6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

用户体验gydF4y2Ba

81名参与者中，66人(81%)完成了问卷调查。未完成的原因包括应用程序使用有限、英语理解不足或拒绝参与。这款应用的平均评分为4.56分(满分为5分)。大约96%(64/67)的用户将其评为gydF4y2Ba容易gydF4y2Ba或gydF4y2Ba非常容易gydF4y2Ba使用。gydF4y2Ba

成本效益gydF4y2Ba

试验成本gydF4y2Ba

试验持续了20个月。人事费为53,435澳元(38,491.80美元)，包括负责登记和监测参加者的工作人员的薪酬总额。技术支助以实物支助的形式提供。干预组的81名参与者的设备总成本为18,630澳元(13,420.10美元)，服务器维护成本为9000澳元(6483.14美元)。该试验产生了18次额外的全科医生访问，总费用为698澳元(502.80美元)和17次心脏病专家访问，总费用为1343澳元(967.43美元)。高频外展服务没有明确的每次访问费用;因此，不包括额外费用。因此，我们计算出干预的总成本为82,408澳元(59,362.50美元)。对照组的心脏再入院病例减少了14例，由于对照组的患者数量略高，因此调整为13.67例。因此，每次心脏再入院节省的费用为6028澳元(4342.26美元)。gydF4y2Ba

在对照组中，所有患者心脏再入院的总费用为85,213澳元(61,383美元)。在干预组，等效成本为38,640澳元(27,834.30美元)。在6个月的参与中，每位患者避免再入院的成本减少了550澳元(396.19美元)，在预计的12个月的真实模型中，这一成本增加了一倍，达到1100澳元(792.38美元)。gydF4y2Ba

12个月模型gydF4y2Ba

在该模型中，经计算，如果登记12个月，每个患者将需要监测团队大约5.8小时的关注(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．每小时标准护理费用为49.85澳元(35.91美元)，因此每位患者的护理费用为289澳元(208.18美元)。据估计，一名护士每周工作40小时，可以同时监测多达358名患者。由于MiBand 2活动监测器不打算在未来使用，设备成本修正为每名患者200澳元(144.07美元)。由于医疗咨询产生的费用增加了一倍，以反映12个月的参与，以及避免再入院节省的费用。在研究环境之外，由于KIOLA平台和技术支持需要商业许可证，预计技术成本将更高。基线费用为92,388澳元(66,551.50美元)，每位患者的年度费用为184澳元(132.54美元)。成本效益模型的图表显示在gydF4y2Ba图6gydF4y2Ba．根据该模型，当纳入患者≥237例时，预防再入院节省的成本将超过所有发生的成本。gydF4y2Ba

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讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

TCC项目在智能手机应用程序中结合了远程监测和教育信息，与ACS或HF入院后出院的患者30天内再入院率的降低无关，尽管事件率很低，特别是心脏再入院率。然而，在为期6个月的研究期间，干预在降低心脏和全因再入院发生率以及CR完成率和药物依从性方面显示出益处。gydF4y2Ba

针对ACS患者或像本研究中所检查的一般住院患者的移动健康干预措施的数据很少。心衰远程医疗干预产生了不同的结果，这可以解释为干预措施的异质性。以前已经描述过各种方案和患者群体，因此，在试验之间进行比较往往很麻烦。gydF4y2Ba

早期的大型试验，gydF4y2BaTele-HFgydF4y2Ba(2010)，使用语音交互系统，并将体重作为唯一的物理参数，不测量脉搏或血压[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．依从性较差，大约只有50%的参与者每周参加≥3次。该试验的主要终点为阴性(全因死亡或入组180天内再入院)，但证明了未来远程医疗系统的可能改进。gydF4y2Ba

心脏衰竭远程医疗介入监测(gydF4y2BaTIM-HFgydF4y2Ba) [gydF4y2Ba25gydF4y2Ba),gydF4y2BaTIM-HF2gydF4y2Ba［gydF4y2Ba26gydF4y2Ba这两项试验都是由同一个德国研究小组进行的。在gydF4y2BaTIM-HFgydF4y2Ba纳入了710名稳定门诊患者，心电图、血压和体重结果通过PDA和移动电话服务传输，由独立临床医生每3个月与患者的普通医生沟通一次。死亡率和再入院率均无差异。在gydF4y2BaTIM-HF2,gydF4y2Ba在一项1571名患者的研究中，采用了类似的系统，但增加了与患者全科医生和心脏病专家的定期互动。在这里，观察到因心血管再入院和全因死亡而损失的天数百分比减少(4.88% vs 6.64%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .046)。作者认为，通过他们通常的提供者指导患者管理的能力是试验成功的一个因素。gydF4y2Ba

与这些干预措施相比，TCC有几个优点。参与者被要求测量血压、体重和每天的活动量，与其他几项针对心脏病患者的移动健康研究不同[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba-gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，结果会自动传送，因此参与者无需手动输入数据，这是一项繁重且容易出错的工作。通过以日常传输为目标，有大量的数据来检测读数的趋势，并将异常情况置于背景中。每周数据录入，如前所述[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba)，不太可能敏感到足以检测临床恶化，从而防止再入院。gydF4y2Ba

警报是自动化的，这使得监测团队能够有效地识别需要关注的患者。监测小组由一名心脏病专家和心脏护理从业人员组成，他们有丰富的临床经验，能够很好地判断哪些警报具有临床意义，哪些警报不具有临床意义。结果，收到的所有警报中<10%(54/585,9.2%)直接导致了医疗咨询。患者通常的医疗保健提供者的参与也很重要，因为人们认为了解患者及其医疗背景是解释和管理警报的关键。迄今为止，只有1项个体移动健康随机对照研究显示心衰患者再入院率降低。Dendale等人的这项研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]随机选取了160名心衰患者，并类似地使用自动化数据传输，结合与患者通常的医疗保健提供者的互动。平均而言，患者在6个月的时间内产生了27次警报，这比本研究中观察到的要高。gydF4y2Ba

TCC的依从性是合理的，参与者在大约64%的研究日传输数据。这低于其他移动健康研究，后者报告的依从率为80%至95% [gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba-gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．尽管一项研究报告称使用自动电话可以提高依从性[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，其他人没有报告鼓励参与者每天传输数据的程度。我们的研究使用了gydF4y2Ba三振出局gydF4y2Ba除此之外，不符合规定的患者没有被提醒进行测量。一个自动化的系统可以改善法规遵从性，从而改善总体结果。gydF4y2Ba

干预组的ACS患者更有可能完成CR，这与以往的研究一致[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．虽然干预并没有直接鼓励患者参加，但假设日常测量和TCC的教育通知有助于吸引患者并促进自我护理。因此，TCC的好处可能已经被参加完整的CR课程的好处放大了。gydF4y2Ba

类似的原理可以解释在TCC中观察到的药物依从性的改善;也就是说，病人的教育和增加的参与加强了药物依从性在他们心脏状况管理中的重要性。还有一种假设是，每天测量血压是服药的记忆触发因素。gydF4y2Ba

因此，在6个月时观察到心脏再入院的减少可能是多因素机制的结果。患者身体状况的恶化是在门诊部门确定和管理的，改善自我保健导致更高的CR和药物依从性可能会使这种恶化不太可能首先发生。30天再入院的发生率没有显著降低，提示干预具有中长期效益，而不是立竿见影。gydF4y2Ba

参与者普遍认为TCC易于使用，这可能会提高应用程序的合规性。虽然有2名参与者(2/ 164,1.2%)没有使用该应用程序，但在试验过程中，所有其他技术问题都得到了解决，并且没有因为技术问题而停止使用。该应用程序的设计针对老年患者进行了优化，具有大按钮和图形显示等功能。蓝牙同步的使用消除了手动输入数据的需要，从而减轻了患者的工作负担。在心血管移动健康领域，可用性数据通常被低估;因此，与其他应用程序比较的余地很小。gydF4y2Ba

在试验期间，产生的费用超过了节省的心脏再入院费用。造成这种情况的主要原因是无论病人负荷如何，持续的人员配备成本。例如，在试验开始时，出现了少量的登记，以及在试验结束时，由于COVID-19而停止招聘，人员配备成本的发生率与试验高峰期间相同。gydF4y2Ba

12个月的成本-效果模型表明，节省的成本将超过招募>237名患者所产生的成本。这个模型中有几个假设;然而，他们普遍低估了TCC的成本效益。例如，假设警报、医疗咨询和再入院率在参与者登记的第6-12个月期间保持不变。如果参与者的病情稳定，情况可能就不是这样了，与对照组相比，再入院率可能会进一步下降。还假定工作人员执行某些职务所花费的时间将保持不变，但实际上，随着工作人员经验的增加，所花费的时间应该减少。成本-效果模型也没有考虑非心脏再入院的影响，在本研究中，干预组和对照组之间没有显示出显著差异。最终，该项目的大型随机对照试验的结果将进一步为成本效益模型提供信息。对于心血管移动健康模型，仅发表了1项成本-效果分析;然而，这是在一个短信干预的背景下[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba而不是远程监控系统。gydF4y2Ba

这项研究受到样本量相对较小和几个物理参数数据丢失的限制，这两个因素都受到COVID-19大流行的影响。因此，在人体测量、6分钟步行距离和低密度脂蛋白胆固醇等几个终点上，可以得出的结论很少。然而，由于试验的随机性质，两组参与者受到大流行的影响相同，并且两组的30天和6个月再入院终点以及药物依从性均未受到不成比例的影响。应谨慎考虑结果的泛化性。这项干预只提供给拥有智能手机的参与者。如果一名家庭成员提出分享他们自己的手机用于研究，这是不允许的。在平均年龄为79岁的HF队列中，智能手机拥有率较低(41/ 224,18.3%)，因此限制了入学率。目前尚不清楚，如果给没有智能手机的患者提供智能手机，是否也能达到类似的效果。然而，预计所有年龄段的智能手机拥有率将继续增长;因此，未来的研究可能会纳入更高比例的老年患者。gydF4y2Ba

TCC研究中确定的积极结果是否在试验结束后仍有持续的长期益处尚不清楚。关于移动健康干预的剩余益处的数据有限，尽管有一项研究报告了患者在干预结束4年后的BMI有所改善，这表明习得的行为可能会长期持续[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．由于本研究的大多数参与者都同意进行长期数据关联分析，因此这个问题有可能在未来得到解决。此外，一项针对临床终点的改良TCC项目的大型多中心RCT计划计划于2021年开始。主要终点将是6个月后的非计划住院再入院，参与者将被跟踪12个月，对于拥有无法操作新应用程序的手机的患者，将使用额外的短信发送设备。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

TCC项目是一种新颖的创新护理模式，基于智能手机应用程序，便于远程监测和患者教育。该系统被证明是安全的，可行的，对患者友好的，并且在ACS和HF患者出院时具有成本效益。观察了关于心脏和全因再入院率、药物依从性和CR完成率的临床获益。这些结果是有希望的，但在广泛采用该模型之前，需要进行更大规模的试验来确认。gydF4y2Ba