短信服务对术后疼痛管理的干预效果:系统综述

简介

背景

在全球范围内，阿片类药物和合成阿片类药物的使用日益增加，对公共健康构成重大威胁[1，2］．2017年，大约有5300万人在过去一年中至少服用过一次阿片类药物，据估计北美非医疗类阿片类药物使用的患病率最高[2］．1999年至2017年，美国有70多万人死于药物过量，其中约三分之二的病例与阿片类药物有关[3.，4］．造成这种流行病的主要原因是阿片类药物滥用、阿片类药物处方的总体增加、患者期望的转变、医学教育和实践不足、指南不足以及阿片类药物的高度成瘾性[1，3.-8］．主要关注的阿片类药物仍然是用于控制疼痛的药物阿片类药物[1，2]，通常用于术后疼痛管理[9］．因此，需要制定和实施适当的疼痛管理战略，以充分应对和对抗这种阿片类药物流行[10-12］．

这些疼痛管理策略的几乎每一个方面，以及医疗保健的效率和质量都依赖于有效的沟通[13，14］．医护人员与患者不良互动可导致不良临床结果、患者理解不足、患者依从性差，从而导致负面结果[15，16］．改善沟通和实施术后监测似乎是一种可行的方法，因为不到一半的患者报告术后疼痛得到充分缓解[17］．然而，资源密集型疼痛管理难以在卫生保健部门实施，因为不断增加的压力要求尽可能最有效和最具成本效益地提供患者护理[18］．可以通过增加远程医疗干预和措施来满足这些需求[19-21］．

通过移动即时通讯应用或短信提供的移动医疗在这方面具有特别的潜力。短信的使用更为频繁[22]，因为SMS通信为医疗保健应用提供了各种功能和已证明的好处。与移动即时通讯应用程序不同，短信无需智能手机或互联网接入。22-24］．在美国，96%的人口已经拥有一部手机，97%的智能手机用户在一周内至少发送过一条短信。每天约有60亿条短信被发送出去，这是最受欢迎和使用最广泛的通信功能。25，26］．此外，SMS是一种低成本、独立于提供商、可扩展、无所不在、可靠、安全、被广泛接受和简单的通信手段[22，23，26，27］．

研究的目的和结构

为了解决持续的阿片类药物流行，疼痛管理结合短信作为一种通信媒介似乎是非常可行的，因此术后阶段似乎是异常决定性的。因此，本研究的目的是构建目前通过SMS进行术后疼痛管理的文献状态。据我们所知，目前还没有关于基于短信的疼痛管理的具体文献综述，也没有综合结果。因此，本研究探讨了以下研究问题:利用SMS进行术后疼痛管理是否可行且有效?通过系统的文献综述来回答研究问题，为未来的研究提供了一个概念框架。

为了得到研究问题的有效答案，本文的结构如下。在方法中，我们描述了进行系统文献回顾的过程，以及详细描述了具体的选择和排除标准。所选文献的结果在“结果”中相应编译。讨论解释了所包括研究的主要见解，以及本综述的局限性。最后，我们根据结论提供了行动建议，并强调了研究人员、临床医生和其他卫生保健专业人员的研究差距。

方法

设计

本文献综述的目的是通过SMS为术后管理提供全面的见解。综述应(1)提供有关研究现状的信息，(2)建立对基于短信的疼痛管理的基本理解，(3)深入了解这些管理策略的可行性。为确保研究的完整性和透明度，研究的各个阶段都遵循了系统的文献回顾过程。该方法主要基于PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南[28]和信息系统研究系统文献综述指南[29］．初步草拟了一份详细而结构合理的方案，充分界定了确保有效性和准确性的程序[28，30.］．该协议可以在多媒体附件1．

搜索策略

针对研究问题，设计了一个搜索字符串，使用布尔运算符(AND, OR)对相关文献进行选择。不同的关键词连接了短信、术后护理和疼痛管理等决定性方面。结论搜索字符串记录在协议中(多媒体附件1)，并以“短信*”或“短信*”或“短信”和“术后护理*”或“术后护理*”或“激增*”或“手术*”或“手术*”和“疼痛”或“药物*”或“阿片类药物*”或“镇痛药”的详细形式组成。在医学领域的三个数据库(PubMed、Medline和CINAHL)、三个跨学科数据库(Web of Science、Scopus和Science Direct)和两个涵盖计算机科学领域的数据库(IEEE和AISeL) (图1)．对搜索字符串进行了调整，以适应各自数据库的具体特征和要求。搜索是在2019年3月至4月期间进行的。

‎ 查看此图

选择和提取

在8个数据库中进行初步搜索，结果发现2083个匹配项。筛选过程通过应用各种排除标准缩小了这一结果。最初，只有在学术期刊或会议上发表的文章才会被考虑。此外，所有非英语文章都被排除在外。通过应用这两个标准，已有1305篇文章被排除在外。接下来，通过DOI或标题对齐识别所有重复项，并删除以进行下一步(n=143)。其余的635篇文章根据标题、摘要和关键词与研究问题的相关性进行筛选。因此，论文需要描述和分析疼痛管理，并明确强调术后护理和SMS。以不同方式解释SMS等缩写或关注与审查无关的问题的文章被进一步排除在外。在筛选过程中，共有382篇文章可以被确定为不相关，因为这些文章既不关注疼痛管理、术后治疗，也不关注SMS。 Only two of these three issues were addressed in 73 articles and one of the three was addressed in 163 articles. As a result of this process, 618 articles were classified as irrelevant, leaving a total of 17 articles eligible for further review.

对其余17篇文章进行全文筛选，综合分析，另有7篇文章因专题偏差或二次研究方法被剔除。基于剩下的10篇文章，执行了向前和向后搜索。反向搜索没有发现新文章。向前搜索的结果是八个数据库共有64个匹配项。在应用排除标准后，可以将一篇额外的文章纳入分析，从而将11篇文章留在最终池中进行审查(图1) [28，31］．

结果

所选研究的特点

在筛选过程中分析的635篇文章中，554篇(87.2%)发表于2014年以来的最近5年。这反映了近年来数字化术后疼痛管理的日益相关性。相应地，这在最终的11篇文章中很明显，其中45% (n=5)篇发表于2018年，36% (n=4)篇发表于2019年。杂志上发表了三篇文章远程医疗和电子保健［32-34]，代表卫生和信息学之间的接口。其余8篇文章发表在各种健康相关期刊上。2018年期刊的平均影响因子为2.51，排名最高的期刊为6.03。

这11项研究中有10项(91%)采用前瞻性设计来调查术后疼痛管理与SMS的结合。患者被分组为队列，并对疼痛和类似结果进行调查。其中一项研究是非盲随机对照试验[35］．11项研究中有8项(73%)的主要研究目的是确定干预措施的可行性(表1)．

研究人群特征

总体而言，4195名患者接受了根据手术和患者年龄或身体状况等特征量身定制的疼痛管理系统的支持。研究参与者的数量从21到3049人不等，平均为381人，中位数为85人。为了选择这些患者，研究人员采用了各种选择标准。例如，11个研究团队中有9个(82%)排除了没有手机的患者，6个(55%)排除了不能通过短信交流的患者，5个(45%)排除了有语言障碍的患者。在干预开始时，11项研究中有8项(73%)确定了所有参与者的性别、年龄和其他人口统计学数据。女性参与者的比例在33%到100%之间。在8项(75%)研究中，有6项针对平均年龄在30.7至59.4岁之间的成年患者进行干预。另外两项研究分析了6.1至8.2岁儿童的疼痛管理(表1)．这8项研究中有4项(50%)确定了教育水平和工作状况。本科以上学历的受访者比例在23%至43%之间，全职工作的受访者比例在40%至75%之间。8项研究中有3项(38%)确定了患者的种族、BMI和手术史。11项研究中的6项(55%)进行了软件演示。

所选研究的干预特征

11项研究中有9项使用了自动化疼痛管理系统进行干预，另外2项研究没有提供这方面的任何相关信息[36，41］．11项研究中的7项(64%)，发送短信的主要原因是监测患者术后疼痛。其余4项(36%)研究旨在确定疼痛治疗的依从性，其中2项研究结合了教学目的，另外2项研究结合了监测任务。短信的内容和其他监测方面与所进行的各种手术直接相关(表2)．四项(36%)研究检查了膝关节或髋关节手术后的不同结局，扁桃体切除术或骨折后各有两项(18%)，剖腹产、手外科手术或结肠直肠手术后各有一项(9%)(表1)．

干预过程

无论干预的目标是监测患者还是分析对疼痛管理的依从性，这些研究都定义了不同的时间框架。干预60天，其中一项研究明显长于其他研究[36)，因此可以被认为是一个异常值。其余10项干预的术后护理平均时间为14.7天。个体结果由不同的消息块决定，这些消息块由术后不同天数发送的几条短信组成。11项干预措施中有8项(73%)每天至少发送一个这样的区块，一项研究每两天发送一条信息[37]和2个研究，每个研究以一定的时间间隔发送信息[40，41］．第一次干预在第一周每天告知患者，然后在术后第10、14和21天[40］．另一组干预在术后前3天每天发送信息，然后是术后第5天，术后第7 - 9天每天发送信息[41］．在这些时间间隔内，六种干预措施测量了一个消息块的结果，通常是在早上。两组干预措施每天早晚向患者发送一个消息块[40，42］．三次干预在中午12点又造成了额外的阻塞[32，33，35］．每个单元至少包含一个通过短信发送的问题。在11项干预措施中的7项(64%)中，一个区块被细分为至少三个SMS。

11项研究中的7项(64%)，信息块的主要结果是监测被调查患者的术后疼痛水平。然而，11项研究中有3项(27%)主要关注治疗的依从性[34，35，41]， 1项(9%)研究关注患者的满意度[39］．进一步的次要结果包括药物摄入量、患者满意度或警告信息的数量等。总的来说，11项研究中有9项(81%)测量了当前的疼痛水平，无论是作为主要结果还是次要结果。为此目的，其中8项研究使用了从0到10的疼痛评分，一项研究使用了从0到9的疼痛评分[34］．反应0通常表示很少或没有疼痛，9或10表示最严重的疼痛。三种干预措施侧重于儿童术后疼痛管理，从而使法定监护人参与该过程[38，40，41］．为了进行监测，两项研究使用了Wong-Baker Faces [38，40]，这是评估儿童疼痛的有效方法[43］．术后，患者组在10次干预中接受阿片类药物治疗。扑热息痛等(33]，羟考酮[33，40]、吗啡[33，36]，或芬太尼[36]是根据手术的疼痛程度和严重程度而定的(表2)．

11项干预措施中有4项(36%)向患者发送了额外的提醒，4项干预措施(36%)还向患者和医生发送了提醒(表2)．当患者几天不回答问题时，他们会被提醒[36]，其中一项干预提供每日三次药物摄入提醒[35］．每当超过各种阈值或计划时，或当与系统的通信发生在未计划的时间时，就会触发警报[32，34，37，38］．一旦收到警报，卫生保健专业人员就会组织适当的行动，最初是直接联系患者。根据这些警报、提醒、当前症状以及对各自消息块的响应，可以调整疼痛管理。例如，警报可能会导致更换药物或进行后续检查。

部分研究的干预结果

所有研究都确定SMS对疼痛管理有积极作用，从而间接提供了各种行动建议。首先，7项干预措施测量了应答率，每项都有具体结果。总的来说，大约有8到400条信息被发送给患者或法定监护人。短讯作为通讯及监察工具，其平均回应率约为89.5% (SD 3.8%)，与传统通讯方式(表3)．一项研究提到了两种干预措施，其中电话回复率为63%，移动应用程序回复率为72% [36］．通过短信的回复率明显高于电子邮件干预(66.63%，P<措施)(42］．然而，研究人员无法建立反应率与患者的年龄、教育水平和工作状态之间的联系。

此外，应答率被证实在干预持续时间内稳步下降，大多数未应答信息发生在术后最后几天内[33，37，38］．术后第一天测量最高疼痛水平[32，33，38，40]然后每天下降到临床不重要的水平[38，40］．一项研究表明，术后使用阿片类药物与报告的疼痛有很强的正相关(r= 0.972,P<措施)(40］．所有评估药物摄入量的干预措施都证实了这一趋势[32，33］．六项研究得到了各自机构审查委员会(irb)的验证和批准。在三项研究中，使用SMS进行数据收集进一步被认为符合《健康保险携带与责任法案》(HIPAA) [32，33，40) (表3)．

讨论

主要结果

基于短信的疼痛管理对于医疗保健专业人员与患者或法定监护人之间的术后沟通非常适用和高效。此外，通过短信的警报和提醒可以改善和保持沟通，同时为患者或其法定监护人提供支持。这种支持功能对于有效的疼痛管理是可取的[44］．11项干预措施中有3项(27%)甚至在术前与患者进行了沟通[34，39]或其法定监护人[41］．这种通过短信进行的术前沟通与术后疼痛管理产生了同样积极的结果;各种研究证实了这一结论。患者似乎对治疗前的术前准备工作感到满意[45]，而法定监护人则认为自动短讯系统是一个有益的支援系统[46］．一项研究利用了第7、4、2和1天[39]，而另一组使用术前14、4、2和1天[41]进行干预。两项研究都依赖于SMS提供关于手术和具体过程步骤的额外信息。此外，短信的作用是提醒人们遵守干预的时间表和具体要求或先决条件。第三项研究使用了两条术前短信，以确保患者在手术前6天开始购买并正确使用处方药物[34］．相应地，10项干预措施的术前和术后护理平均17.4天，单纯术后护理平均14.7天。

SMS技术与所有研究的积极结果相关。短信的普及使得它成为一种有效且简单的疼痛管理方法，具有成本效益，而且侵入性更小。35，38，40，42］．除了反应率非常高，患者反应也很快。一项研究确定平均反应时间少于12分钟[37]，进一步显示短讯服务的接受度和使用率有所上升。这可能使阿片类药物流行的关键驱动因素，如医疗教育和指导方针不足，能够直接得到解决，而且很可能非常有效和高效。九项干预措施成功地监测了药物阿片类药物，并根据疼痛感知和对各自信息块的反应单独调整了疼痛管理。SMS系统提高了对疼痛管理的依从性，一项研究甚至报告了整体药物摄入量的减少[40］．可以可靠地联系患者，提供有价值的信息、教育和进一步的问题。因此，实施基于短信的疼痛管理可以对抗阿片类药物危机。为此，过程自动化可能是一个至关重要的方面。用于疼痛管理的自动化短信系统能够更可靠地收集数据，而不消耗有限的卫生资源，特别是人员资源。

此外，使用短信可以防止潜在的偏见，并确保向患者发送信息的一致性和及时性[32，33，35，37，42］．术后自动沟通已被证明可减少骨科创伤患者的阿片类药物摄入量[47］．一项研究还强调，自动警报能够更有效地检测术后并发症[37］．其中包括一定程度以上的疼痛、无反应、无法获得药物和特定症状[34，37］．通过短信获得的信息的净效益是少打电话，节省时间和人力成本[39］．一般来说，持续的信息和沟通带来了积极的患者体验。短信提高了患者对手术的理解和责任感，减少了患者对手术的焦虑[39，41］．

基于短信的疼痛管理允许简单的术前和术后扩展，例如容易整合和更具体的关于手术和可能症状的问题。此外，短信系统还可以自动触发提醒和警报。然而，在干预期间，应答率被证实稳步下降，大多数未回复的短信发生在术后最后几天[33，37，38］．因此，根据手术情况，应限制延长时间，疼痛管理时间应尽可能短。每次干预期间疼痛强度和药物摄入量的发展都支持这一假设。总之，根据手术和相关的疼痛强度，应确定监测时间表和用药计划。

限制

本研究受到各种限制。首先，仅对已确定的研究进行了基本质量分析。更详细的分析可以澄清最终的池是否严谨、相关和可信。然而，由于只有一项研究是非盲随机对照试验，因此确定了对随机对照研究等高质量研究方法的需求[35］．其次，可以更精确地定义所使用的布尔搜索字符串。例如，结果表明，术前疼痛管理对干预的成功具有决定性的影响。因此，需要添加“术前护理*”或“术前护理*”等关键词。通过丰富搜索字符串，可以获得更准确的结果。

结论

本研究全面回顾了目前SMS术后疼痛管理的文献现状。SMS作为一种沟通渠道，在术后疼痛管理中似乎是有利和可行的。根据三项研究，短信似乎对术前疼痛管理也很有用，尤其是关于药物或日程安排的额外信息，或作为提醒。SMS带来了出色的患者反应率，更好的疼痛治疗依从性，更高的患者满意度，以及更少的药物摄入。六项SMS干预措施获得了各自irb的认证，三项符合hipaa标准。这表明SMS能够满足医疗保健需求，并且适用于特定于医疗保健的应用程序。所有这些好处都可以用来直接、有效和高效地解决阿片类药物流行的问题。通过短信创建有效的疼痛管理的能力确保了全面的监控和沟通。阿片类药物流行的主要驱动因素，如药物滥用、患者期望转变、医学教育不足或指南不足，可以得到充分解决。综上所述，研究问题可以得到证实:SMS对于术后疼痛管理是有效的、非常适合的、可行的。

未来的研究应扩展这一关于术前疼痛管理的系统文献综述。在此基础上，应制定术前和术后沟通模型，以有效解决阿片类药物流行问题。该模型应具有普适性，并能适应个别临床情况。