远程医疗干预对产后抑郁症妇女的效果:系统回顾和荟萃分析

介绍

产后抑郁症(PPD)是女性产后最常见的心理健康障碍之一。一项系统回顾包括58篇文章，共涉及37,294名妇女，报告健康母亲中产后抑郁症的整体患病率为17% [1]。女性产后抑郁症的症状表现为睡眠障碍、情绪波动、悲伤和哭泣、食欲不振、对日常活动缺乏兴趣，甚至更严重的不良后果，如自杀和杀婴。2]。产后抑郁症还可能与婴儿出现认知和行为问题的风险增加有关[3.]。及时获得有效的干预措施，如心理治疗和药物治疗对受产后抑郁症影响的妇女很重要[4，5]。然而，母乳喂养的母亲可能会担心婴儿接触药物，因为据报道，婴儿接触抗抑郁药会产生副作用(例如，过度哭泣、绞痛、易怒、镇静、喂养不良和睡眠问题)[6]。因此，抗抑郁药物只推荐给重度抑郁症的女性，而心理治疗是预防和治疗轻中度PPD的一线方法[7]。同伴支持疗法等常见心理治疗PPD的临床效果[8]、人际治疗[9]、认知行为疗法[10]和正念疗法[11已经得到了证明。然而，由于时间和经济障碍、儿童保育问题以及对社会耻辱的恐惧，许多妇女可能无法以传统的面对面方式进行心理治疗[12]。

在获得面对面心理治疗方面有困难的妇女可能受益于远程保健干预措施，通过这种干预措施，可以在家中向她们提供保健和健康教育[13]。远程保健技术包括电话、网站、视频会议和应用程序，可由卫生专业人员或同伴支持远程提供咨询、评估和干预服务[14]，已被广泛用于帮助管理各个领域的疾病，包括糖尿病的自我管理[15]、肺部康复[16]，以及缓和家庭护理[17]。此外，远程保健在持续产科护理方面的势头越来越大[18]。远程保健促进了母婴医学领域专家和患者之间的互动和沟通，特别是在农村社区的产后母乳喂养和哺乳援助期间[19]。远程保健有许多好处，包括增加获取和便利，减少社会污名和成本[20.]。

先前的一项研究[21]显示，筛查抑郁症状的量表有18种，包括《患者健康问卷-9项》[22]、贝克抑郁量表II [23]、产后抑郁筛查量表[24]和爱丁堡产后抑郁量表(EPDS) [25，26]。这些量表具有不同的敏感性、特异性和疾病预测能力。其中，EPDS是最可靠的疾病预测量表和对人群特征差异的适应性量表，因此它是临床和研究环境中筛查PPD最常用的量表[25，26]。为了提高研究结果的同质性和可解释性，本系统综述以EPDS测量的PPD成年女性为研究对象[25，26]。

方法

概述

本系统检讨是按照系统检讨及荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)声明[27]。该研究方案已在普洛斯彼罗(国际前瞻性系统评价登记册)注册，编号为CRD42021258541。

搜索策略

本研究检索了4个英文数据库(PubMed、Cochrane Library、CINAHL和PsycINFO)和2个中文数据库(CNKI和万方)，以确定自成立至2021年2月28日期间关于远程医疗干预女性PPD有效性的随机对照试验(RCTs)。根据每个数据库的语法规则，使用两组术语的组合执行高级搜索:(1)远程医疗相关术语，包括远程医疗、远程医疗、电信、电话、远程会诊、信息技术、移动医疗、移动医疗、电子医疗、互联网、网络、社交媒体、应用、软件等;(2)产后抑郁症相关术语，包括产后抑郁症、产后抑郁症、产后抑郁症、产后抑郁症、产后抑郁症、产妇抑郁症、产后精神障碍、产褥期障碍等。此外，还检索了ClinicalTrials.gov、世界卫生组织国际临床试验注册平台和中国临床试验注册网站，以查找与本综述相关的未发表试验。

纳入和排除标准

纳入研究的rct必须满足以下标准:(1)目标成年女性EPDS评分≥9分;(2)与对照组的常规护理相比，使用包括移动电话、应用程序、网站或其他远程技术在内的远程保健干预措施(对照组的参与者无法使用任何远程保健技术，但可以自由接受常规护理，包括公立医院或妇幼保健中心的任何线下治疗);(3)使用EPDS评估抑郁症状的主要结局，并使用任何量表评估包括社会支持、孤独感和焦虑改善在内的次要结局;(四)以英文或中文出版。

排除研究的原因如下:(1)研究对象包括患有严重身体疾病、有精神疾病和药物治疗史、吸毒和/或酗酒或有自杀倾向的妇女;(2)研究纳入了婴儿有不良新生儿结局的妇女，如5分钟Apgar评分<5分、辅助通气超过6小时、新生儿癫痫发作、出生损伤或新生儿死亡;(3)研究为随机对照试验或重复试验。

研究选择

使用软件Endnote X9 (Clarivate Analytics)导入所有参考文献并删除重复。其余研究由两名独立审稿人(LZ和JC)根据纳入和排除标准进行评估。研究选择是逐步进行的。首先，对所有研究的标题和摘要进行独立筛选，以确定是否符合资格。任何分歧都经过讨论，直到达成共识为止。其次，对所有纳入摘要的全文进行独立评估。评估过程中出现的任何差异由第三审稿人(RHX)解决。

质量评估

根据Cochrane随机试验风险偏倚工具(2.0版)提供的指南评估偏倚风险[28]。根据选择偏倚、表现偏倚、检测偏倚、流失偏倚、报告偏倚和其他偏倚的存在，将每种偏倚的风险等级划分为“低风险”、“不清楚”和“高风险”。任何关于研究质量的分歧都由第三审稿人(RHX)解决。

数据提取

数据由两位审稿人(LZ和JC)同时独立提取，分歧以共识方式解决。从每个相关试验中提取的数据包括作者、发表年份、国家、受试者、纳入标准(EPDS评分)、样本量、远程医疗技术、特定治疗、随访时间和结果(主要和次要结果)以及测量量表。两位审稿人之间的任何分歧由第三位审稿人(RHX)解决。

数据综合与分析

采用RevMan 5.4软件(The Cochrane Collaboration)对数据进行meta分析。对于连续数据，效应估计用均值和标准差(SD)表示。标准化平均差异(SMD)及其相应的95% CI应用于用不同量表测量相同结果的联合研究。如果使用相同的量表来评估一个结果，则可以采用95% CI的平均差异(MD)。MD是通过方差逆方法得到的。如未报告标准差，则根据Cochrane手册[28]：．异质性是通过我²，具有显著的统计异质性我²> 50%。固定效应模型用于在没有显著异质性的情况下估计一个真实效应(我²<50%)，而随机效应模型则用于估计研究之间存在显著异质性的情况下的影响(我²> 50%)。当存在显著异质性时，对数据进行复核，然后进行亚组分析或敏感性分析，探讨异质性的来源。一个P值<。05was considered statistically significant.

结果

搜索结果

本研究的PRISMA流程图如图所示图1．这些搜索策略从搜索的6个电子数据库中产生了1001条可能相关的引文。在排除重复和筛选标题和摘要的合格性后，保留31项研究进行全文评价。其中22项研究根据纳入和排除标准被排除。共有9项研究[29-37]被纳入本系统综述。

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纳入研究的特点

本系统综述纳入9项随机对照试验[29-37]，共有1958名参与者。纳入的9项研究分别在新加坡、加拿大、葡萄牙、伊朗、中国和英国进行，发表于2003年至2020年之间。参与者为年龄≥18岁的产后妇女。所有招募的参与者的基线EPDS评分≥9分。样本量从42到910不等。这9项研究包括应用包括电话在内的远程医疗技术[29-31，34，36，37]， app [33，37]和网站[32，35，36]。其中3项研究[29，30.，37使用同伴支持疗法，5项研究[32-36使用认知行为疗法和行为激活疗法，1项研究[31使用人际关系疗法。这9项研究的随访期[29-37]在完成远程保健干预后4周至36周不等。纳入的9项研究的特征见多媒体附录1．

偏倚风险

我们总结了偏倚风险的研究结果图2和多媒体附录2．在9项随机对照试验中[29-37]， 5项研究[30.-33，37使用计算机生成的随机序列，1项研究[34使用随机数字表，2项研究[35，36]使用了包含随机元素的最小化算法，1项研究[29]只提到了“随机”这个词，而没有详细说明所使用的随机化方法。在5项研究中进行了分配隐藏[29，34-37]。此外，1项研究[37]实施了参与者和人员的盲法及结果评估，4项研究[32，33，35，36]不清楚结果评估的盲法，4项研究[30.，31，33，34在对参与者和工作人员实施盲法时存在很高的偏倚风险。纳入的所有9项研究均因不完整的结果数据、选择性报告或其他偏倚而存在低偏倚风险。

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荟萃分析

远程医疗组和对照组的抑郁症状

这9项研究包括[29-37]通过比较远程保健组和对照组，评估了远程保健干预对1958名妇女抑郁症状的有效性。抑郁症状均采用EPDS测量。研究中发现了相当大的异质性(我²> 50%);因此，采用随机模型。总体汇总分析显示，接受远程医疗干预的PPD女性患者的总EPDS得分显著低于对照组(MD= -2.99, 95% CI -4.52 ~ -1.46;P<措施;我²= 93%;图3)。

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远程保健组和控制组的社会支持

共有2项研究[36，37在父母的感知社会支持工具的干预后，社会支持得到了改善[37]及社会供应量表[36]。通过远程医疗组与对照组的比较，对101名妇女的远程医疗效果进行了评价。两组间差异无统计学意义(SMD= -0.21, 95% CI -0.40 ~ 0.82;P= 50,我²= 59%;图4)。

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远程医疗组和对照组的孤独感

共有2项研究[30.，37使用加州大学洛杉矶分校的孤独量表进行干预后报告了他们的孤独分数。通过远程医疗组与对照组的比较，对721名参与者的远程医疗效果进行了评估。meta分析显示两组间无统计学差异(MD= -1.82, 95% CI -4.60 ~ 0.95;P= .20,我²= 83%;图5)。

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远程医疗组和对照组的焦虑

共有5项研究[30.-32，36，37在干预后出现焦虑症状。通过状态-特质焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory)测量焦虑症状[30.，31，37]、医院焦虑抑郁量表[32]和广泛性焦虑障碍7项量表[36]。远程医疗组焦虑症状得分低于对照组(SMD= -0.39, 95% CI -0.67 ~ -0.12;P= .005;我²= 76%;图6)。

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敏感性和亚组分析

关于主要结局(即抑郁症状改善)，每次排除一项研究时，汇总估计是一致的，表明本研究的meta分析结果是稳定可靠的。进行了一系列的亚组分析，以揭示更多关于异质性的信息(见表1)。根据PPD的严重程度、远程医疗技术、特异性治疗和随访时间进行亚组分析。然而，相当大的异质性(我²≥71%)存在。

讨论

概述

我们的系统综述总结了远程医疗干预产后产后(定义为分娩后≤12个月)PPD和相关孕产妇心理健康问题的有效性。我们发现远程医疗干预可以显著改善抑郁和焦虑症状，尽管其在改善社会支持和减少孤独感方面的有效性尚不确定。

远程医疗干预产后抑郁症的效果分析

在本研究中，我们证明了远程医疗组的母亲抑郁得分明显低于对照组。以往的研究[30.，34，38对于远程保健是否能长期改善产妇抑郁症的看法不一致。一项研究[38]报告说，远程保健组妇女的EPDS得分在干预后24周有所增加。另一项研究[30.在干预后24周，两组之间的EPDS评分没有显著差异。然而，一项研究[34在干预后24周，远程保健组的EPDS评分明显较低。该系统综述的综合结果表明，远程医疗在干预后24周有效降低EPDS评分，这与早期的系统综述一致[39]由7个随机对照试验组成，共1106名受试者。

远程医疗干预对社会支持、孤独和焦虑的影响

在这项研究中，我们还总结了远程医疗干预对PPD相关心理健康问题的有效性，包括社会支持、孤独和焦虑。然而，远程医疗干预在改善产后抑郁症妇女的社会支持和孤独感方面并没有显著的效果。这可能与使用不同的评估工具以及文献中报告这些结果的研究数量较少有关。在新加坡的一个基于网络的同伴治疗项目中[37]，作者发现，在使用电话和应用程序进行在线同伴支持干预后，抑郁女性的孤独程度有所降低，而社会支持则有所增加。另一方面，远程医疗组的焦虑症状显著减轻，更新了没有发现远程医疗对焦虑有效的证据的研究结果[40]。PPD与焦虑共存的情况很常见[41]，主要与社会支持不足和育儿负担加重的母亲所经历的负面生活事件有关[42]。这一系统综述的结果表明，远程医疗在改善产后抑郁症或焦虑症的心理健康护理方面的潜力正日益被受影响的妇女和卫生保健提供者所认识[43]。许多女性已经使用公开的在线应用程序来获取信息支持，咨询专家团队，或寻找缓解产后抑郁症和焦虑的资源[44]。

优势与局限

这篇综述有很多优点。亚组分析和敏感性分析的结果表明，研究结果是稳健的。纳入的试验中有一半以上是高质量的，有相对高程度的证据表明远程保健干预在产后抑郁症治疗中是有效的。此外，所包括的研究是在发达国家和发展中国家进行的，扩大了普遍性。最后，本综述不仅分析了远程医疗干预对产后抑郁症的有效性，还分析了社会支持、孤独感和焦虑的有效性。

然而，本综述存在一些局限性。首先，最初的研究可能存在选择偏差，因为大多数女性是自愿参与研究的，并且是在网上招募的。其次，大多数纳入的研究在招募或随访时依赖于自我报告测量量表，这可能导致对效应大小的夸大估计。第三，本荟萃分析的发现受到主要异质性的限制。这些研究在PPD的严重程度、远程医疗技术、特异性治疗和随访时间方面存在方法学上的异质性。此外，纳入的9项随机对照试验的次要结局采用不同的量表进行评估。

对实践的启示

通过远程保健服务，妇女可以随时随地获得有关心理干预的知识。远程保健服务中聊天室的匿名性有助于保护妇女的隐私，为那些因社会耻辱而不愿接受面对面治疗的妇女提供一种新的治疗选择。

对未来研究的启示

这篇综述强调了未来研究的一些方向，包括增加对产前和围产期抑郁症的研究关注，以及确定远程医疗干预对可能更适应新技术的青春期母亲的适用性。在未来的研究中，考虑包括母亲的伴侣在内的干预措施可能是一个重要的方法，特别是在触发事件(如不良婴儿结局、重大负面生活事件)可能同时影响妇女和她的伴侣的情况下。未来的研究还应致力于通过在远程医疗技术、随访时间和产后抑郁症严重程度等研究方面的一致设计和执行来提高方法质量。

结论

远程保健干预可以有效地减少产后抑郁症妇女的抑郁和焦虑症状。然而，需要更好的设计和更严格的针对特定治疗的大规模随机对照试验来进一步探索远程医疗干预PPD的潜力。