数字艾滋病毒护理导航在加利福尼亚州旧金山市感染艾滋病毒的年轻人中的有效性和影响:前瞻性研究

简介

背景

艾滋病毒仍然是一个紧迫的公共卫生问题，美国有100多万人感染艾滋病毒[1］．虽然有有效的抗逆转录病毒疗法(ART)来预防艾滋病毒感染者传播艾滋病毒，但差距仍然存在，年轻人受到影响。尽管2010年至2016年期间13至24岁人群中的新感染人数有所下降，但25至34岁年轻人中的艾滋病毒传播却有所增加[2］．青年和青壮年感染艾滋病毒的风险不仅不成比例，而且在艾滋病毒护理连续统一体方面也存在相关差距。来自Ryan White HIV/AIDS项目的数据显示，病毒抑制率低于70%，25 - 30岁人群的病毒抑制率最高(68%)，其次是13 - 18岁(66%)和19 - 24岁(59%)[3.］．需要以青年为重点的干预措施，以改善艾滋病毒护理连续效果。

移动医疗(mHealth)干预措施在过去十年中大大增加。对系统综述的系统回顾确定了23篇系统综述，代表了超过10,000篇科学文章，涉及371项移动健康研究的近80,000名参与者[4］．然而，移动医疗干预措施的有效性和影响的证据尚不清楚。这项研究评估了旧金山艾滋病毒感染者中数字艾滋病毒护理导航干预的初步疗效和影响。

卫生电子导航概述

健康电子导航(enavor eNav)是一项为期6个月、基于短信的数字艾滋病毒护理导航干预措施，其中艾滋病毒感染的年轻人通过短信与他们自己的艾滋病毒护理导航连接起来，以提高对艾滋病毒初级护理的参与。干预措施包括提供以下内容:(1)艾滋病毒护理导航，(2)健康促进和教育，(3)动机性访谈，以及(4)社会支持。艾滋病毒护理导航指导参与者了解在何处、何时以及如何获得所有卫生和相关服务，并增加获得适当资源(例如，初级医疗保健、精神卫生保健、住房、保险和福利)的机会[5］．健康促进和教育通过提供关于艾滋病毒生物学、疾病管理、与提供者沟通、降低风险、健康行为和抗逆转录病毒治疗依从性的信息，确保所有参与者获得最佳的健康知识。动机性访谈是一种咨询技巧和风格，可以帮助解决妨碍患者实现个人目标的矛盾心理。6，7］．社会支持是通过在参与者和他们的艾滋病毒护理导航员之间建立一种开放的非评判性护理关系来提供的，以解决对艾滋病毒感染的年轻人来说最重要的生活事件和主题，这些事件和主题可能不仅仅集中在他们的艾滋病毒护理上。

方法

伦理批准

所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准。研究方案由加州大学旧金山分校机构审查委员会批准(irb# 16-19675)。

研究设计及招聘

本分析的数据来自旧金山公共卫生部的健康eNav研究(2017-2018年)。Health eNav是一种数字护理导航干预措施，旨在改善感染艾滋病毒的男男性行为者和跨性别女性的艾滋病毒护理连续效果。数字护理导航器通过双向SMS文本消息传递干预措施。本研究采用单臂、前瞻性、前后设计。研究过程在先前的手稿中有深入描述[8］．

这项研究的资格标准如下:确定自己是与男性发生性关系的男性或变性女性;年龄在18至34岁之间;以及新诊断出艾滋病毒，没有参与/保留艾滋病毒护理，或有可检测到的病毒载量。参与者是通过方便抽样的方式从旧金山的五家诊所和社区组织招募的，这些诊所和组织为感染艾滋病毒的年轻人服务。如果符合条件，参与者将访问旧金山公共卫生部研究办公室的研究人员，在那里获得知情同意。在170名受试者中，有140人符合条件。然而，20例患者随后失去随访，没有纳入研究。最后一个样本是120名与携带艾滋病病毒的男性或跨性别者发生性关系的年轻男性。

数据收集与措施

本分析的数据是通过计算机辅助自我访谈(CASI)调查收集的。工具收集基线和6个月干预前和干预后自我报告的社会行为信息。

社会人口信息

我们评估了面试时的年龄(以年为单位)、性别认同(跨性别女性vs男性)、种族/民族(非西班牙裔/拉丁裔、美国印第安人/阿拉斯加原住民、亚洲人、黑人/非洲裔美国人、多种族、白人或西班牙裔/拉丁裔)以及教育水平(高中/普通教育发展[GED]或至少大学教育)。我们还调查了目前的生活状况，定义为稳定(拥有或租用一套房子或公寓)或不稳定(与拥有或租用一套房子的人住在一起，住在临时或过渡性住房，或无家可归)。上个月的收入分为0美元至250美元、251美元至600美元、601美元至1300美元或1301美元以上。最后，我们评估了监禁史。

干预完成状态

我们将干预完成定义为6个月干预的保留率。在参与干预的120名参与者中，有60人失去了随访，没有完成6个月的干预。干预期间丢失随访的最常见原因是未知(40/ 60,67%)，其次是参与者手机丢失(6/ 60,10%)、移出管辖范围(9/ 60,15%)、监禁(2/ 60,3%)、退出(2/ 60,3%)和因与参与干预无关的原因死亡(1/ 60,2%)。对于丢失手机的参与者，在干预期间最多可提供一部手机的补发。再次丢失手机的参与者无法完成干预。干预完成状态被一分为二编码为“是(1)”，如果参与者完成了6个月的干预，“否(0)”，如果他们没有完成干预。

艾滋病毒护理连续结果

使用CASI调查收集自我报告的艾滋病毒护理结果数据。按照90-90-90目标中指定的艾滋病毒护理目标[9]，我们将参与者在过去6个月内是否接受了艾滋病毒初级护理(是/否，1/0)，参与者是否接受抗逆转录病毒治疗(是/否，1/0)，参与者是否受到病毒抑制(例如，病毒载量为200拷贝/mL或更少)(是/否，1/0)的结果进行了一分为二。

统计分析

最初，我们通过描述基线社会人口统计数据和使用基线CASI数据自我报告艾滋病毒护理连续结局来描述样本特征。使用双变量统计检验(卡方检验或卡方检验)分析完成干预和未完成干预的参与者的基线社会人口统计学差异和结果t测试)。由于每个参与者都接受了数字护理导航干预，我们在6个月的随访期内分析了所有参与者的艾滋病毒护理连续结果影响。我们使用广义估计方程(GEEs)制作了三个模型来解释受试者内部的相关性，并计算与基线相比6个月随访的HIV护理连续结局的几率。

最后，我们评估了干预的完成是否随着时间的推移改变了HIV治疗的连续结果。为了达到这一目的，我们测试了干预完成和时间(基线或6个月访谈)之间的乘法和加法相互作用，并计算出特定层的结果。最初，带有相互作用项的GEE模型的结果几率或患病率被转换为概率。然后，我们计算了乘法相互作用的概率比(即，完成干预的患者在6个月内与未完成干预的患者相比具有不可检测的病毒载量的概率)，相加相互作用的概率差异(即，在6个月内完成干预的患者与未完成干预的患者相比具有不可检测的病毒载量的额外概率)，以及分层特异性差异(即，仅在完成干预的患者或未完成干预的患者中，在6个月的时间内具有不可检测的病毒载量的超额概率)。我们报告了具有统计学意义的分层特异性结果以及干预完成与时间之间具有统计学意义的相互作用。所有统计分析均使用Stata 14 (StataCorp LLC College Station, Texas, USA)进行[10];比较被认为有统计学意义，如果相关P值小于0.05。

结果

表1根据干预完成状态，提出了健康eNav样本总体(n=120)的基线社会人口学和艾滋病毒护理连续结局。除了监禁和最近接受初级艾滋病毒护理外，干预完成状态的特征与整个样本的特征没有显著差异。参与者的平均年龄为27.75岁(SD 4.07)。大多数参与者(103/120,85.8%)为男性。样本在种族/民族上是多样化的，大多数参与者认为自己是西班牙裔/拉丁裔，其次是白人、多种族和黑人/非洲裔美国人，很少有人认为自己是亚洲人或美国印第安人/阿拉斯加原住民。大约一半(68/ 120,56.7%)的参与者完成了一些大学教育，但大多数人居住在不稳定的住房中，月收入不超过1300美元。在完成干预的参与者中，近期监禁的可能性低于未完成干预的参与者(11.67% vs. 26.67%， χ²₁= 4.36,P= .04点)。

就基线艾滋病毒护理连续结果而言，大多数(99/ 120,82.5%)参与者最近接受了初级艾滋病毒护理，但完成干预的患者比未完成干预的患者更有可能接受初级艾滋病毒护理(54/ 60,90% vs 45/ 60,75%;χ²₁= 4.68,P= 03)。超过一半的样本报告接受抗逆转录病毒治疗(92/120,76.7%)，病毒载量无法检测(65/120,54.2%)(表1）.

73.3%(88/120)的参与者完成了6个月的随访调查(表2)，并且这些参与者在基线时与总体样本没有特征性差异。表2给出了GEE模型的纵向结果。在分析了6个月研究期间的艾滋病毒护理连续结果后，我们观察到，与基线相比，参与者在6个月时病毒抑制的几率增加。根据干预完成时间，我们观察到在比较结果效果方面没有统计学上显著的加性或乘性相互作用。然而，在对分层特异性效应的测试中，我们发现，在完成干预的患者中，病毒抑制随着时间的推移而增加(6个月时病毒抑制的概率为83.89%，基线时为69.60%;概率差14.29%，95% CI 2.66% ~ 26.41%)。在未完成干预的患者中未观察到相应的层特异性病毒抑制差异。

讨论

主要研究结果

我们的研究结果表明，与检测前相比，数字HIV护理导航在检测后有效地促进病毒抑制。虽然许多为感染艾滋病毒的青年和年轻人开发的移动健康干预措施越来越多地利用利用自动化功能的方法(例如，提醒、日历、游戏化和日记研究)，但Health eNav证明了使用短信与干预者进行实时双向互动的重要性。在其他研究中，我们发现数字艾滋病毒护理导航是可行和可接受的，特别是在一个具有复杂结构障碍的大都市中，响应了艾滋病毒感染年轻人的各种需求[11］．尽管缺乏先例，但我们认为移动健康干预措施必须超越个人层面，以加强卫生系统和公共卫生行动[12］．虽然当地卫生部门可能厌倦了将移动医疗干预纳入其全系统方法，但这项研究为此类工作对卫生系统中的个人产生的积极影响提供了证据[13］．

局限性和未来研究

在解释这些发现时，应考虑到一些局限性。本研究采用单臂、前瞻性、前后设计。未来的研究需要采用更可靠的研究设计，将参与者随机分配到多个研究组，以对数字艾滋病毒护理导航的短期和长期疗效有令人信服的理解。此外，未来的分析，检查剂量-反应或采用即时阶梯式楔形设计，可能提供更动态和反应的灵活性，研究人群的年轻男性男性和跨性别女性感染艾滋病毒。这些人不仅最容易感染艾滋病毒，而且最有可能获得较差的艾滋病毒连续治疗结果，而且还面临多重结构性障碍和复杂的耻辱感。虽然青春期和青年期已经是充满活力的关键时期，但对于感染艾滋病毒的性少数群体和性别少数群体来说，这种情况因交叉歧视而加剧。我们需要更多的研究来了解种族、性取向、性别认同和艾滋病毒等关键因素是如何相互作用的。必须开发针对交叉性病耻感的移动卫生干预措施。

结论

尽管研究存在局限性，但数字艾滋病毒护理导航填补了公共卫生和艾滋病毒护理系统的关键空白，使这些系统对最脆弱个体的需求更加敏感和负责。我们的干预弥合了初级保健访问与互动、量身定制、个性化、同行提供的社会支持之间的时间;信息;以及动机性访谈，以促进行为改变，如ART依从性。这项研究是下一波基于系统的移动医疗干预研究的一部分，它将为传统的现场干预提供潜在的破坏性解决方案，并改善最脆弱个体的健康。为了结束美国旧金山和全球的艾滋病毒流行，应该考虑低技术高触摸移动医疗技术的新应用，如数字艾滋病毒护理导航。