中国远程医疗的实施与应用:横断面研究

介绍

远程医疗是指利用现代通信技术、电子技术和多媒体计算机技术，远程提供医疗保健服务，实现医疗信息的远程采集、传输、处理、存储和查询，进而提供疾病的检查、监测和诊断、远程教育和信息管理等服务。1，2]。远程医疗服务的常见类型包括远程会诊、远程诊断和远程外科教学[3.-5]。随着远程医疗设备和信息通信技术的飞速发展，远程医疗作为一种新型的医疗服务模式在世界范围内得到了迅速的发展和广泛的应用[6，7]。特别是在中国，远程医疗已被政府用作解决城乡医疗资源不平等问题的重要手段。

在中国，医疗是关系到国计民生的重要问题。然而，医疗资源分布严重不平衡，农村和偏远地区的患者很难获得高质量的医疗服务[8]。2018年，东部地区11个省有三级医院1047家，中西部地区21个省有三级医院1216家[9]。优质医疗资源集中在经济发达的东部地区，而中西部地区卫生资源严重缺乏[10]。一份卫生报告显示，2018年中国城市每1000人中有10.91名卫生技术人员，而农村每1000人中只有4.63名卫生技术人员。城镇医疗机构每千人床位数为8.70张，农村仅为4.56张，乡镇卫生院每千人床位数不足2张[9]。城乡医疗资源分布不平衡，大大增加了农村就医难度，降低了就医效率[11，12]。发达城市大医院的医疗专家可以通过远程医疗为农村和偏远地区的患者提供远程诊断，缩短医患之间的空间距离，使患者能够在当地接受异地医疗专家的治疗。大量研究表明，远程医疗可以有效降低医疗费用，节省医疗时间[13-16]。因此，远程医疗已被作为医疗改革的重要手段，并出台了许多政策鼓励远程医疗在中国的发展。

中国远程医疗的发展始于20世纪80年代。1986年，广州远洋运输公司通过电报对远洋货船上的急诊病人进行了跨海会诊，这被认为是中国最早的远程医疗活动。1997年，中国金卫医疗网正式开通，为重症患者提供远程、非现场、实时、动态的电视直播会诊[17]。随后，中国各级医疗机构开始探索和发展远程医疗[18，19]。经过多年的努力，远程医疗的发展进入了黄金时期。2017年，全国22个省份建立了覆盖13000家医疗机构的远程医疗平台，提供远程会诊、远程诊断和远程医学教育[20.]。

随着远程医疗在中国的全面实施，许多学者对远程医疗进行了研究。几项研究分析了远程医疗在治疗糖尿病和烧伤等不同疾病中的应用[21-23]。此外，Cai等[19]调查了中国甘肃省实施远程医疗的医生和患者的经验。他等人[24]对广东省农村地区实施远程医疗的患者满意度和依从性进行了分析。然而，大多数研究都集中在远程医疗在某些疾病上的应用，或者局限于某一地区(如一个省)或患者满意度等小方面。从国家和综合的角度研究中国远程医疗的整体发展尚未得到阐明。为多维度深入探索远程医疗的特点，本研究对全国29个省、自治区、直辖市161家三级医院的远程医疗发展情况进行了调查，并对2017年中国远程医疗的实施、应用及关键因素进行了全面分析。本研究首次从人力资源、网络建设、硬件和软件设施等方面全面而非片面地总结了中国远程医疗的发展情况，从而展示了中国远程医疗的建设和运行情况。此外，这项研究进行了全国范围的调查，而不是局限于某个地区，这是前所未有的。此外，远程医疗的实施和应用概况对制定政策和改进现有缺陷也很有价值。

方法

研究设计与参与者

中国的医院分为三级医院、二级医院和基层医院。三级医院是远程医疗服务的主要提供者。因此，调查三级医院远程医疗的实施和应用情况，有助于了解中国远程医疗的发展状况。网上问卷调查(多媒体附录1)于2018年8月至10月通过中国远程医疗信息专业委员会(TIPC)对开展远程医疗服务的中国三级医院进行调查，调查内容为2017年三级医院远程医疗服务情况。TIPC是远程医疗行业的专业组织，聚集了来自中国不同省份的远程医疗从业者和医院管理人员。调查覆盖区域显示在图1。

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初步问卷是根据文献综述[3.，14，19，25专家咨询与远程医疗实践相结合。问卷设计咨询了10位具有5年以上远程医疗工作经验的专家。随后根据对河南省18家三级医院的调查，对问卷进行了修改和优化。问卷主要包括远程医疗实施、远程医疗应用、远程医疗发展的关键因素三个部分。人力资源配置、管理、资金、网络类型、数据存储、软件和硬件设备是远程医疗实施的主要组成部分，远程医疗应用主要集中在服务类型、服务数量、收费和服务效果等方面。影响因素调查主要探讨影响远程医疗发展的关键因素。我们采用概率比例抽样技术在全国范围内进行了抽样调查。首先，我们使用以下公式计算总样本量。

n = Z_{α/ 2}²p (1 - p) /δ²n_c= n / (1 + n / n)

在Z_{α/ 2}在α=的显著性水平上为1.96。以总体方差最大为原则，假设p = 0.5，表明样本量较为保守。δ为0.1，表示误差范围在10%以内。N为2060，表示2016年中国三级公立医院总数。n_c是样本的个数。根据上面的值，我们得到n_c为92，最终样本量为103，废品率为10%。其次，根据2016年中国东、中、西部三级医院数量，按不同地区的比例分布样本量，即东部地区49家，中部地区27家，西部地区28家。同时，我们确定了各区域的调查负责人，并采用滚雪球抽样的方式组织问卷调查。

统计分析

调查的三级医院总数为185家。但24家医院的问卷不完整，数据缺失率较高，有效问卷只有161份，有效问卷率为87.0%。位于东部、中部和西部地区的医院数量分别为59家、54家和48家，分别占本研究调查三级医院总数的36.7%、33.5%和29.8%。在161家医院中，有137家医院提供远程医疗服务，111家医院获得其他医院的远程医疗服务。部分项目检测结果无效或缺失。因此，在分析相应的内容时，不合格的答案作为缺失值处理。定量资料用平均值描述，定性资料用计数和百分比描述。采用柱状图、条形图、饼状图、雷达图等方法，利用Microsoft公司的Excel软件对远程医疗的实现和应用进行分析。本研究采用双侧卡方检验方法t检验、方差分析和非参数检验比较不同地区远程医疗的发展。多变量分析采用序数回归，采用SPSS 23.0软件(IBM Corp .)对远程医疗服务效果与其他因素的依赖关系进行建模，显著性检验水平为α= . 05。

结果

人力资源及拨款

75.8%(122/161)三级医院的远程医疗人员数量在1 ~ 6人之间。图2)。总体而言，全国平均每家医院远程医疗人员数量为6.8人，东部地区为7.4人，中部地区为6.7人，西部地区为6.2人，但差异无统计学意义(P=()。远程医疗人员以硕士和本科学历为主。远程医疗从业人员中，本科学历占49.58%(536/1081)，硕士及专科及以下学历分别占38.85%(420/1081)和11.56%(125/1081)。远程医疗人员主要来自医学、计算机科学和通信、管理等领域。表1)。不同地区计算机科学、通信与医学专业员工人数差异有统计学意义P=。03年和P=。分别为01。相比之下，不同地区管理专业远程医疗人员数量无显著差异(P= .24)。

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远程医疗实施的资金来源主要包括政府财政支持、医院自筹、科研经费和企业赞助。调查结果显示，83.2%(134/161)三级医院采用自筹资金方式实施远程医疗。相比之下，只有8.1%(13/161)的医院通过科研经费获得财政支持。在资金投入方面，投资低于50万元(约71218美元)的三级医院比例最高，为64.6%(104/161)。约19.3%(31/161)的医院投入超过100万元人民币(约14.25万美元)用于实施远程医疗(表2)。

管理与服务模式

如图所示表359.1%(95/161)的医院采用完全自主管理的运营模式，其余医院将部分或全部远程医疗服务委托给第三方。在管理部门方面，东部地区(48/59,81%)和西部地区(34/48,71%)设有远程医疗行政部门的医院比例明显高于中部地区(28/54,52%)，且地区差异显著(P<措施)。

远程医疗服务模式包括企业对企业(B2B)、直接对消费者(DTC)和企业对企业对客户(B2B2C)。B2B是一种医疗机构向另一医疗机构的医生提供远程医疗服务的模式。DTC是指医疗机构直接向患者提供远程服务，B2B2C是指医疗机构通过远程医疗公司等其他中介向患者提供远程医疗服务。结果显示，93.8%(151/161)的三级医院采用B2B模式开展远程医疗服务，B2B模式在国内占主导地位。DTC模式的比例(28/161,17.4%)与B2B2C模式的比例(32/161,19.9%)非常接近。

网络类型与安全

总体而言，使用最广泛的远程医疗网络类型为虚拟专用网(VPN)，占55.3%(89/161)，其次是互联网(不包括VPN和无线网络)，占43.5% (70/161);这两种网络在医院都远远领先于3G/4G(2/161, 1.2%)。从区域来看，VPN和internet在中东部地区的远程医疗网络中所占比例相同。西部地区大部分医院(33/48,69%)采用VPN。在远程医疗网络安全方面，总体而言，97.5%(157/161)的三级医院采取了不同的网络安全措施。使用防火墙设备保障网络安全的医院比例最高，为90.1%(145/161)。另外两种流行的远程医疗网络安全措施是制定安全管理制度和实施网络隔离。图3阐述了各地区远程医疗的网络安全措施。

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数据存储与安全

表4说明三级医院如何存储远程医疗服务生成的数据。36.0%(58/161)三级医院的远程医疗数据独立存储是较为常见的远程医疗数据存储方式。在远程医疗数据安全措施方面，仅有少数三级医院(14/161,8.7%)未建立安全措施。在三级医院采取的安全措施中，数据备份是最重要的，70.8%(114/161)的三级医院进行了数据备份。其次，有59.0%(95/161)的医院在故障后采取了数据恢复措施。结果是图4建议将数据备份、数据恢复、数据传输加密作为东部地区三级医院优先采取的3项数据安全措施。相比之下，中西部地区医院数据安全措施排名前三的分别是数据备份、数据恢复和数据采集安全。

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硬件和软件设备

参与调查的161家医院中，有100家(62.1%)采用硬件支持的远程视频会议进行远程医疗，其他医院采用软件支持的远程视频会议。高清音视频终端是硬件视频会议远程会诊最关键的设备，根据《远程医疗信息系统建设技术指南(2014年版)》，将其分为A类、B类、C类、D类4类音视频终端[25]。如图所示图5A、终端类型A(音视频质量最高的大多屏)为主流，普及率为46.0%(46/100)，如华为网真会议系统。其次是B型终端(单独屏幕和摄像头)，使用率为26.0%(26/100)，其次是C型集成终端(集成编解码器和多个音视频接口)，使用率为15.0%(15/100)。12.0%(12/100)的医院采用D型终端(集成摄像头和麦克风)。

77家医院建立了远程教育系统，并配备了相关硬件和软件设备。结果表明，所有医院均配备了高清音视频会议终端。视频墙和医生工作站也受到许多医院的青睐，分别占66%(51/77)和51%(39/77)的医院(图5B)。图5C为50家三级医院外科远程教学设备配置情况，其中92%(46/50)的医院配备了高清音视频终端。液晶电视的使用率(35/ 50,70 %)高于移动手术教学车(32/ 50,64 %)。只有35家三级医院开发了远程查房系统。远程查房时，移动医疗车的使用率(28/ 35,80 %)超过其他设备。

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远程医疗服务

不同类型的远程医疗服务已经或多或少地在全国范围内实施。排名前5位的服务类型分别为远程会诊、远程教育、医学影像远程诊断、远程心电图和远程病理学，覆盖率分别为86.3%(139/161)、57.1%(92/161)、49.7%(80/161)、37.9%(61/161)和33.5%(54/161)。其他远程医疗服务，如远程重症监护病房护理(18/161,11.2%)、远程护理(13/161,8.1%)和远程急诊护理(16/161,9.9%)的实施相对较少。图6介绍了不同地区三级医院远程医疗服务的类型。东西部地区开展远程会诊和远程查房的医院比例显著高于中部地区(P＜.001和P=。02)。不同地区三级医院开展其他类型远程医疗服务的比例差异无统计学意义(P> . 05)。

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表5显示三级医院5大远程医疗服务的年服务量，其中远程心电图年业务量居首位。西部地区远程会诊、远程教育、医学影像远程诊断年服务量远超东部和中部地区。在远程医疗收费方面，总体而言，71.7%(114/159)的受访医院对远程医疗服务收费。然而，根据不同地区的医疗保险政策，只有22.8%(26/114)的医院将远程医疗费用纳入医疗保险。远程会诊和远程诊断(远程病理学、远程医学图像诊断和远程心电图)是远程医疗的主要收费项目图7。

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远程会诊作为远程医疗的核心服务，需要深入探索。图8A显示，在大多数三级医院，提供远程会诊服务的医疗专家级别为副主任医师及以上(109/137,79.6%)。图8B显示，72.1%(80/111)的三级医院通过远程医疗平台申请远程会诊，这是最主要的方式。从远程会诊的响应时间，即从会诊申请到会诊开始的时间间隔来看，74.5%(92/137)的医院的等待时间在24小时以内。图8D显示，大多数医院每次远程会诊的平均时间在10到40分钟之间。其中，远程会诊时间为20 ~ 30分钟的占43.8%(60/137)。在远程会诊效果方面，认为效果良好的医院占51.4%(57/111)，认为效果优良的医院占31.5%(35/111)，认为效果一般的医院占17.1%(19/111)。远程教育是远程医疗的另一项核心业务。三级医院远程教育总体参与频率较低;83.8%(93/111)的医院每月进行0 ~ 6次远程教育。每月远程教育频次在7-10例、11-14例、15例及以上的医院比例分别为6.3%(7/111)、1.8%(2/111)、8.1%(9/111)。对于远程教育的效果，73.0%(81/111)的三级医院认为远程教育对提高医疗服务水平有一定的作用，26.1%(29/111)的三级医院认为远程教育有很大的作用。但有0.9%(1/111)的医院认为没有效果。

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影响远程医疗发展的关键因素

标准制定是最关键的因素，68.3%(110/161)的三级医院认为缺乏统一的标准阻碍了远程医疗在医院的推广。影响三级医院远程医疗发展的其他因素列于图9。为了进一步探讨影响远程医疗效果的关键因素，我们以远程医疗核心服务(即远程会诊和远程教育)为例，运用有序逻辑回归分析了远程医疗效果与人力资源、资金、区域、管理、服务模式等因素之间的关系。远程会诊的效果是指它对病人的治疗和健康有多大的帮助。因此，将远程会诊效果分为3类(1=差或一般，2=好，3=优秀)。远程教育的效果用医疗服务水平的提高来表示(1=没有提高，2=有提高，3=有很大提高)，其中“有提高”是指远程教育有助于提高医院的医疗服务水平，但提高不显著。模型以高层效应为参照，尽可能多地纳入因素。给出了一些结果表6和表7。完整的参数估计结果见多媒体附录2和多媒体附录3。

如图所示表6，医疗专业人员数量的增加可能对远程会诊效果产生积极影响(P= .04点)。采用DTC模式、科研经费支持、会诊收费等方式，可以提高远程会诊效果P= .003,P=。01,P＜.001，respectively. Compared with 3G/4G, VPN and internet could significantly improve the consultation effect (P=。02年和P=。02年,分别)。与其他数据存储方式相比，不存储数据会降低咨询效果，没有发现统计学意义(P= . 07)。与其他医院共享数据可显著提高会诊效果(P= .04点)。随着咨询时间的延长，咨询效果有不同程度的下降。高水平专家有助于提高会诊效果(P= 03)。

同样，采用DTC模式、提供科研经费、服务收费等方式，通过提高医疗服务水平，对远程教育产生积极影响。然而，区域差异对远程教育的效果没有影响。与未设立专业管理科室的医院相比，正在设立科室或已设立科室的医院远程教育效果较好，具有P =.04点和P=。25，respectively. Compared with the 0-3 instances of remote education every month, the frequency of 15 instances and above every month could significantly improve the effect of remote education (P= . 01)。

就本研究而言，网上电子调查报告结果核对表已上载于多媒体附录4。

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讨论

主要研究结果

本研究在全国调查的基础上，从实施、应用、影响远程医疗服务效果的关键因素等多个方面分析了我国医院远程医疗的发展情况。我们发现，我国三级医院的远程医疗服务主要以硬件视频会议的形式，通过VPN进行B2B模式的远程医疗服务，服务类型丰富，服务量大，被认为对基层医院医疗水平的提高具有积极作用。尽管远程医疗在中国发展迅速，但仍然存在缺乏统一的标准和法律等问题，这提醒我们，提高远程医疗服务的标准化水平，建立远程医疗服务的法律保障，还有很多工作要做。

在人力资源和管理方面，31.7%(51/161)的三级医院没有专门的管理部门，部分三级医院甚至没有专职人员。此外，计算机科学和通信与管理专业的远程医疗人员数量相对较少。远程医疗作为一项新兴的、前沿的、多学科的技术，迫切需要一支集理、工、医为一体的复合型人才队伍。根据中国远程医疗技术指南，三级医院应设立独立的远程医疗部门，配备医疗、信息技术、管理专业人员和技术人员[25]。然而，许多医院不符合技术指南的要求;因此，远程医疗管理部门的组织还需要做更多的工作。以往的研究表明，足够的资金投入和领导的重视是影响远程教育和远程病理诊断发展的主要因素[26]。在中国，35.4%(57/161)的医院每年投入超过50万元人民币(约71218美元)，28.0%(45/161)的医院每年投入10 -50万元人民币(约14244 - 71218美元)，为远程医疗的发展提供了资金支持。政府投资和医院自筹资金是主要的资金来源，这与另一项远程医疗调查的结果一致[27]，从而揭示了全国对远程医疗的关注。

通过调查，我们发现B2B是中国主要的远程医疗服务模式。从历史上看，由于远程医疗的初衷是三级医院的专家协助异地二级或一级医院的医生通过视频会议为复杂疾病的管理提供解决方案，远程医疗服务仍然主要局限于B2B模式，DTC模式有待完善[28，29]。然而，随着医疗信息化的发展，DTC模式被认为是远程医疗的进一步发展趋势[30.，31]，这将使患者能够以更大的可及性和便利性申请远程医疗服务，例如选择他们喜欢的医生[32]。2018年，中国出台政策，允许医疗机构设立互联网医院，直接开展常见病和慢性病患者复诊远程医疗服务。迄今为止，中国已建成约158家互联网医院，可直接向患者提供基于网络的远程医疗咨询[33]。我们认为，在不久的将来，远程医疗服务模式将从B2B转变为DTC。

从网络建设的结果来看，VPN是远程医疗的主要网络类型。具有高安全性、访问灵活、低时延等优点[34]， VPN是技术指南中远程医疗的首选网络[25]。然而，仍有44.7%(72/161)的医院没有接入VPN。2018年，中国出台了一项政策，鼓励电信企业为医疗机构提供高质量的专用互联网接入和VPN，推动远程医疗专用网络建设，保障医疗相关数据传输服务质量。可以预见，专用网络将成为未来远程医疗服务的主要网络类型。远程医疗为获取患者的个人信息提供了更多的机会。然而，这也伴随着对医疗数据安全的威胁[35]。因此，在实施远程医疗的过程中要制定安全措施。在中国，91.3%(147/161)和97.5%(157/161)的三级医院分别建立了防火墙、网络隔离、上网行为监管等数据安全措施和网络安全措施，体现了三级医院对信息安全的重视。

调查结果显示，62.1%(100/161)的医院采用硬件视频会议代替软件视频会议进行远程会诊。尽管有低成本的视频会议软件，但由于对信息传输和视频质量的要求较高，由于高清、安全、稳定、互操作性等优势，许多医院采用了高性能的硬件视频会议[36]。2017年，每家三级医院平均进行了714次远程会诊，与2014年(每季度不超过7次)相比大幅增加[27]。在三级医院开展的不同类型远程诊断中，远程心电图诊断服务数量排名第一，平均每家医院3342例，这与三级医院对设备和网速的要求较低有关[37]。与远程会诊和诊断不同，由于技术不成熟、收费标准和责任划分缺乏立法、患者和医护人员接受度较低等原因，远程医疗在重症监护和护理、急诊等领域的应用相对有限[27，38，39]。

研究表明，缺乏统一的标准和法律是阻碍远程医疗发展的重要因素，这可能导致远程医疗的重复和混乱实施[40]。有学者认为，由于远程医疗无法进行体检，医疗安全无法得到保障，参与远程医疗服务的医生对患者隐私和安全的责任没有明确划分[41-43]。因此，应制定新的远程医疗立法，指导远程医疗的实施，明确医疗责任。阻碍远程医疗发展的另一个因素是不完善的医疗保险制度。在美国，医疗保险支付远程医疗费用的比例为0%-67% [44]，而在中国，只有贵州、四川等部分省份实现了医保报销。政府应制定医疗保险政策，制定合理的利益分配机制，促进远程医疗在中国的可持续实施。

本研究表明，大多数医院认为远程医疗是有效的，可以提高医院的医疗服务水平，这与许多积极评价远程医疗的研究结果一致[45，46]。一项研究显示，随着咨询频率的增加，初级保健提供者可以显著改善知识获取[47]。DTC模式、科研经费支持和服务收费对远程会诊和远程教育的效果均有显著影响。与主流的B2B模式相比，DTC模式的明显特点是患者的参与，这有助于在会诊过程中获得更准确的患者信息，让患者与医生进行互动。对科研经费和服务费的支持可以显著提高医生的积极性。在政府的鼓励下，中国许多省份已经出台了远程医疗服务的定价和支付政策。因此，未来远程医疗服务收费将更加规范、规范、合理。

与前期工作比较

虽然已有研究分析了远程医疗在某一地区的利用情况，但尚未对中国远程医疗的整体发展进行研究，特别是在网络建设、安全措施、软硬件设施等方面。本研究从国家视角考察远程医疗的实施与应用，有助于人们对中国远程医疗的发展有一个全面、多层次、多方位的认识。此外，据我们所知，这是第一次使用有序回归模型从人力资源、资金、管理和服务模式、网络、收费等多个维度深入分析影响远程医疗有效性的因素，为远程医疗规划提供参考。

限制

尽管我们的研究结果为中国远程医疗的发展提供了深入的见解，但本研究仍有一些局限性。作为中国第一次全国性的远程医疗调查，我们的样本具有全国代表性，覆盖了中国大部分地区。然而，样本量仍然不足，一些三级医院较少的地区未被纳入，如西藏;因此，研究的范围还需要进一步扩大。此外，我们只将三级医院作为调查对象;然而，患者对远程医疗的态度对远程医疗的发展也很重要，这将是下一步研究的重点。

结论

我们对中国29个省、自治区、直辖市161家三级医院的数据进行了远程医疗总体实施和应用的定量分析。研究结果表明，中国大部分地区开展了远程医疗服务，大多数三级医院通过硬件视频会议以B2B模式提供远程医疗服务。VPN是应用最广泛的远程医疗网络类型，大屏幕视听终端是主流硬件。远程咨询、远程教育和远程诊断是远程医疗服务的主要类型。服务模式、资金来源、网络类型、服务收费、医疗专家是影响远程会诊和远程教育效果的主要因素。远程医疗在中国的可持续性发展，在管理、统一标准、立法等方面还有待完善。为进一步规划远程医疗的发展，我们的研究为政策制定者促进远程医疗DTC模式的实施，扩大VPN的覆盖范围，发展远程护理、重症监护病房远程护理等创新服务模式，制定完善的远程医疗法律法规提供参考。