糖尿病教育者关于将移动电话和可穿戴跟踪器收集的自我监测信息连接到国家使用的糖尿病教育电子健康记录系统的见解:描述性质的研究

简介

研究已经证明了行为生活方式干预的有效性，这些干预侧重于目标设定、饮食和身体活动自我监测，以改善2型糖尿病患者的血糖控制[1］．最近的研究使用移动和基于网络的技术来加强糖尿病护理中的目标设定和自我监测干预措施[2，3.］．最近对用于糖尿病自我管理教育和支持的技术文献的系统回顾显示，有效的技术中有四个基本要素，有助于改善血糖控制:双向沟通，分析患者生成的健康数据(PGHD)，量身定制的教育和个性化的反馈[4］．然而，所强调的能够实现双向通信和PGHD的技术不包括使用电子健康记录(EHR)系统，医疗保健提供者团队每天都使用电子健康记录系统进行护理管理或将PGHD连接到EHR。此外，先前的研究只证明了有效使用移动[5，6]及以网络为基础的系统[7，8]在支持糖尿病自我管理行为方面与ehr无关。患者和临床卫生保健提供者(包括糖尿病教育工作者)参与的互联系统对于确保糖尿病患者获得专业护理至关重要。同样重要的是，利用移动健康技术，包括手机应用程序和可穿戴追踪器，让患者参与自我护理行为。到目前为止，没有一篇关于糖尿病教育的出版文献探讨了如何将通过移动技术收集的PGHD整合到电子病历中，以促进有效的基于技术的干预措施转化为糖尿病教育实践。

糖尿病教育者是一线医疗保健专业人员，为美国各地的糖尿病患者提供糖尿病自我管理教育和支持。糖尿病教育者可以是注册护士、注册营养师、药剂师、医生、运动生理学家等[7］．糖尿病编年史系统是一个全国使用的基于网络的糖尿病教育文档系统，具有行为目标设定功能，并免费提供给所有美国糖尿病协会(ADA)认可的糖尿病教育项目[9］．虽然对于糖尿病教育者来说，设定、记录和跟踪行为目标是一个全面的系统，但对患者和糖尿病教育者来说，监测和跟踪患者的行为目标都是一项挑战[9］．为了在糖尿病教育过程中促进基于证据的目标设定和自我监测干预，我们建议使用糖尿病教育者目前可用的糖尿病纪事系统来设定患者的饮食和身体活动目标，并将从移动设备收集的患者自我监测信息连接到糖尿病纪事系统，以促进教育者监测患者对其目标的坚持情况。为了寻求教育工作者关于在糖尿病纪事系统中开发连接接口的见解，我们进行了个人和小组访谈，以获得教育工作者在开发这样一个连接系统的可用性和界面偏好方面的观点。

方法

设计

这是一项描述性质的研究，旨在回答研究问题“糖尿病教育者对将患者监测的饮食和体育活动纳入糖尿病自我管理教育和支持实践的观点是什么?”我们进行了半结构化和深入的访谈，以征求糖尿病教育者对使用糖尿病纪事系统中内置的接口来连接从移动设备收集的自我监测数据的看法。为了确保数据的一致性，一名主持人使用开放式问题进行了所有访谈，以获得糖尿病教育工作者对手机收集信息的看法，以及他们在糖尿病纪事系统中查看这些信息的偏好[10］．主持人包括一名训练有素的定性研究人员，他了解Chronicle Diabetes和Jawbone UP24系统，另一名研究人员开发了Chronicle Diabetes系统，并参与开发该系统的接口，以集成Jawbone收集的信息。这项研究得到了德克萨斯大学休斯顿健康科学中心和匹兹堡大学的机构审查委员会的批准。

取样和设置

我们招募了来自宾夕法尼亚州西部的糖尿病教育者，那里是糖尿病编年系统首次实施的地方，以及来自德克萨斯州休斯顿的糖尿病教育者，那里的教育工作者对该系统知之甚少，以获得教育工作者对糖尿病编年系统中拟议的连接接口的观点的平衡样本。教育工作者通过电子邮件得知了这项研究。回复我们邀请邮件的糖尿病教育工作者被选中参加这项研究，前提是他们是在公认的糖尿病教育项目中实践的认证糖尿病教育工作者。当主持人从研究参与者那里听到重复的但没有新的信息时，我们停止了研究，不再招募研究参与者。研究参与者获得了一张礼品卡作为他们投入时间的补偿。

数据收集程序

在本研究中，我们进行了个人访谈和小组访谈。当研究参与者无法参加焦点小组会议或没有足够多的参与者可以就焦点小组会议的共同时间达成一致时，进行个别访谈。在所有的个人或小组访谈中，我们使用了一个脚本，包括一个介绍性陈述、主要和探究性问题。介绍性发言包括焦点小组的一般性发言，以鼓励公开讨论和听取不同意见;研究目的描述;以及对移动应用程序、健身追踪器和糖尿病纪事系统的描述。我们采用人口统计问卷来收集糖尿病教育者的信息。对于每个基本问题，我们首先提出一个一般性问题，以提示参与者的看法，然后使用“探查”问题来探索任何进一步的新信息，并鼓励参与者详细说明他们的经验。我们的主要采访问题，特别是基于编年糖尿病系统界面和可穿戴设备及其配套手机应用程序的功能。我们开始了关于教育工作者如何使用他们当前的EHR系统来记录糖尿病教育和支持的主要问题，然后，我们要求他们想象一下，如果我们有能力将移动设备数据连接到他们的系统，他们会希望它看起来是什么样子。我们还向参与者提供了糖尿病编年史系统界面和手机应用程序设计的视觉辅助(即PowerPoint幻灯片)，并询问他们有关“连接”系统的功能，以促进他们的教育会议。 The interviews were recorded using a digital audio recorder.

糖尿病教育电子健康记录系统:糖尿病记录系统

糖尿病编年史系统为糖尿病教育者提供了工具，根据糖尿病自我管理教育国家标准和ADA教育认可计划(ERP)的要求，记录、跟踪和报告患者的教育过程。在我们的研究中，我们选择编年史糖尿病系统而不是其他电子病历和其他基于web的系统，主要原因如下:(1)其支持糖尿病自我管理教育和支持的目标设定和自我监测的详细特征，2)其在全国范围内传播的潜力，(3)其未来与各种电子病历连接的能力，以及(4)其在支持糖尿病教育实践文档方面的全国影响，这将促进未来将数字健康解决方案纳入糖尿病教育实践的努力获得报销。教育工作者使用糖尿病纪事系统记录患者在基线时所需的行为目标，并在随访时继续、修改或停止这些目标。行为目标分类如下:营养、活动、药物、急性并发症的监测、预防和治疗、慢性并发症的预防和治疗，以及社会心理调整或健康应对。患者在基线和随访时的目标实现情况可分为0%、25%、50%、75%和100%。除了目标设定，病人教育计划和程序过程也被记录下来。在一对一或小组课堂教育课程完成并记录后，教育过程的所有方面都会自动以符合ADA ERP文档要求的格式进行总结。

使用UP24 Jawbone腕带和伴侣手机应用程序监测患者的饮食和活动数据

Jawbone的UP24是一款腕带，可以客观地追踪个人的身体活动和睡眠;它的配套手机应用程序显示了这些跟踪信息，并包括搜索或跟踪食物摄入量的功能。在这项研究之前，我们比较了一些市面上可以买到的健身追踪器，在这项研究中选择了Jawbone UP24，因为它可以区分计划锻炼时间燃烧的卡路里和休息时燃烧的卡路里。该功能支持糖尿病预防计划中使用的基于证据的自我监测干预措施，该干预措施的重点是通过注意计划锻炼燃烧的卡路里来扭转卡路里平衡。应该注意的是，该设备已不再生产或得到积极支持。然而，Jawbone从使用UP24中获得的知识可以转移到其他健身追踪器产品上，这些产品现在提供了与该设备相同的功能。

数据管理与分析

所有录音带都由专业的录音服务公司逐字译成英文。记录中任何可能涉及患者数据的信息要么被删除，要么被删除。两名训练有素的研究人员使用常规内容分析分析了转录数据和访谈期间的笔记[11，12]以获取基于编码文本片段所衍生类别的主题模式。各种概念或新出现的专题模式经常在抄本内部和之间进行交叉核对，以确保数据质量。调查人员对数据的解释进行了审查和重新查找;两名编码员公开讨论，在数据解释上有分歧时达成一致。与教育工作者在使用编年糖尿病系统界面和可穿戴设备的经验相关的常见主题，以及下面的结果部分的例子。

结果

样本特征

我们从宾夕法尼亚州的匹兹堡和德克萨斯州的休斯顿招募了8名糖尿病教育工作者(3名注册护士和5名注册医生)。他们在糖尿病教育方面平均有22年的全科实践经验和13年的实践经验。平均而言，参与者有大约1.75年使用糖尿病纪事系统的经验。

专题分析结果

进行了五次个别访谈和一次焦点小组会议。每次访谈或焦点小组会议持续30至60分钟，所有六次会议总共产生了大约233页的转录文本。以下各小节描述了访谈回答中出现的五个共同主题，其中还包括访谈或焦点小组会议的摘录。

在糖尿病编年史系统中查看自我监测数据的热情和关注

所有糖尿病教育工作者都对在糖尿病编年史系统中查看饮食和身体活动信息表达了强烈的热情。一些教育工作者对某些饮食和活动数据比其他人更有热情。大多数教育工作者对睡眠数据不太感兴趣。他们认为没有必要监测睡眠，除非患者有睡眠障碍;另一些人认为睡眠数据超出了糖尿病教育实践的范围，而一位教育工作者认为，了解患者的总睡眠时间可能有助于了解他们的总体健康状况。

如果我从视觉上看，我最喜欢的东西是卡路里、碳水化合物、蛋白质和纤维……但我在体重管理中心工作，蛋白质和纤维是我们真正关注的。

总活动时间…总燃烧卡路里对我来说很重要……我想知道他们一天中活动的总时间……总燃烧卡路里很重要，所以我们知道…如果他们想要减肥，他们的卡路里摄入量就等于或等于负数。

我不知道该怎么处理所有的信息(睡眠)。比如，如果某人，如果某人…睡眠呼吸暂停，你可以谈论它，但作为一个糖尿病教育者，我对它并不熟悉。

一些教育工作者对患者监控自己活动的频率表示担忧。他们认为，持续的自我监控可能会导致患者感到不堪重负。相反，他们更希望患者只在工作日或周末监控自己，这样教育工作者仍然可以在患者的自我监控行为中发现可识别的模式。教育工作者还表达了对患者依从性的担忧。他们质疑通过移动设备收集的数据是否能准确反映患者的活动，因为一些患者可能会根据他们希望他们的提供者或教育者如何看待他们的行为来记录他们的数据。当他们在糖尿病教育访问期间查看相关的自我监测数据时，这些可能会影响他们的决定。

不要让他们负担过重。

不要把期望定得那么高。

所以那一页上有很多信息，即使从我的角度来看，作为一个专业人士，可能也有点不知所措。

它主要用于教育目的，但过了一段时间……我认为病人会明白这一点，并选择看起来不错的食物……

几个月后，如果他们发现他们不能取悦他们的医生或者那些看这些东西的人，他们就会开始加入他们认为正确的东西。

根据患者的需求、情况、行为目标和教育工作者的培训背景，对显示细节的不同偏好

教育工作者重视从患者自我监测中查看详细的饮食宏量营养素和活动数据。在查看患者自我监测数据时，一些教育者考虑了患者的健康状况和状态，以选择与个体化糖尿病教育更相关的具体信息。

rd当然想要跟踪食物日志和碳水化合物计数，纤维和卡路里……

纤维、蛋白质、卡路里对减肥很重要……根据病人的情况，所需的数值是不同的……个性化哪些因素要看每个病人的个性化。例如，如果病人有高脂，检查胆固醇是很重要的。如果病人有肾脏问题，检查蛋白质和钠是很重要的。

一些教育工作者更喜欢查看关于卡路里计算和碳水化合物的信息，而另一些人则希望在每天的图表中看到来自脂肪、碳水化合物和蛋白质的卡路里百分比。

大多数人认为常量营养素比百分比更重要，而rd可能有不同的观点。有些人想专门从糖中计算碳水化合物，还想计算其他碳水化合物……其他人想知道碳水化合物中有多少来自糖。

我的首要食物是卡路里、碳水化合物、蛋白质和纤维……但我在体重管理中心工作，蛋白质和纤维是我们真正关注的

偏好与电子健康记录相连接并集成的糖尿病教育系统

所有参与者都发现将手机和可穿戴式跟踪器收集的自我监测数据集成到Chronicle Diabetes系统中非常有帮助，并特别倾向于将当前的EHR系统与Chronicle Diabetes系统集成在一起。记录详细的糖尿病自我管理教育和支持信息，以及糖尿病纪事系统中教育项目识别所需的信息，以及医院或实践EHR系统中所需的文件，都应该集成到一个连接的系统中。

这样我们就不用重复记录了。如果我们能把它放进去，它就会自动离开，那就太好了。

那太好了，因为这样我就不用画那么多了。比如，所有的信息都已经在图表中了。

使用互联电子健康记录的跨专业团队护理

需要组建一个医疗保健团队和一个中央电子病历系统，以便教育工作者分享自我监测饮食和体育活动数据的摘要，以便与其他糖尿病教育卫生保健提供者进行沟通。大多数教育工作者认为，由患者监测的饮食和活动信息将有助于初级保健提供者，如家庭医生。一些人说，他们希望看到所有的自我监测数据，但其他教育工作者认为，医生没有时间使用编年史糖尿病系统。相反，他们认为医生可以间接地从其他卫生保健提供者(如教育工作者或营养师)那里获得信息。糖尿病教育工作者希望在《糖尿病纪事报》系统中有一个空间，包括评论，并与其他医疗保健提供者分享意见。关于评论的频率和时间的偏好在不同的教育工作者中有所不同。

编年史中的信息将是很好的支持数据。

他们会发展团队。是团队中的教育工作者。如果有一个团队接近医生诊所……合作并把它交给医生……那就太好了。这得由另一个健康专家来做

你可能会认为他们会考虑使用这种技术，但他们被推向了很多不同的方向……我敢肯定他们没有意识到他们有时间做这个。

我不知道人们是否有时间阅读。我认为医生们喜欢把它放在那里，如果他们需要引用它，他们真的很喜欢。

初级保健医生或执业护士、医师助理(应能查看数据)。无论他们的初级保健是谁，无论谁在糖尿病(治疗)过程中跟随他们。

不。

我希望我们能说是的。

他们没有。除非——他们会发展团队。是团队中的教育工作者。如果有一队人接近医生诊所

如果Rob有这些数据可以和医生合作，可以……那就太好了。那就得找另一个健康专家了…让医生注意一下。是病人带进来的。他们会浏览它。假装他们真的在消化，然后说:“哦。这太棒了!你需要多锻炼。”

移动应用程序的高级功能，糖尿病记录系统，以及患者自我监测数据的显示

对于移动应用程序，教育工作者建议添加语音搜索而不是条形码扫描或手动输入，以帮助患者更容易记录他们的食物，以及自动记录身体活动的功能，以获得更准确的实时数据。

如果他们有一个应用程序可以——如果你可以……对着手机说话……然后输入你说的话…人们会喜欢它，而不是在一个你必须进入的应用程序或一个读取扫描条的应用程序上选择。

一些教育工作者建议在编年史糖尿病系统中添加一个新功能，使他们能够立即合并自己喜欢的自我监测数据，以观察饮食和活动等多种行为相互作用对血糖或体重的影响。

当我们谈论血糖时……在addition to just knowing the number or the time of day...if they’re exercising, you can track their blood sugar level in relation to movement...And the same with food...

我需要一个地方，病人可以把他们的碳水化合物、体重、卡路里和葡萄糖都放在一个地方，这样就可以看到他们吃的碳水化合物的量与他们的血糖是如何对应的……

我希望血糖与运动相互作用血糖与营养相互作用。

一些教育工作者希望在Chronicle Diabetes系统的不同标签中查看各种数据(如营养、运动、血糖)，并建议将每日、每周或每月的总结报告以不同的格式发布。

血糖水平，在图表上，显示运动…但我知道我想要一个单独的运动和营养标签。

我想要一个标签，在那里你可以看到所有的血糖水平，无论在一天的什么时候。

我会考虑碳水化合物和蛋白质，还有…我还想看看他们的总脂肪摄入量……

我最喜欢总结性的，一周的……我又不喜欢每日新闻了……

如果他们带着问题来找我，我想多看看过去7天的情况，而不是一个月的情况，因为这样会稀释统计数据……

讨论

主要研究结果

我们的研究表明，糖尿病教育者热衷于将自我监测信息纳入糖尿病纪事系统，以监测患者，并确保患者在糖尿病自我管理教育和支持期间坚持行为目标。将这些数据整合到一个集中的系统中，有利于可靠的数据收集、综合和分析，并具有开发精确糖尿病管理的潜力，通过以协调的方式向患者和护理人员提供情境感知的个性化指导[13］．糖尿病教育者在信息显示、界面设计和数据集成方面的见解有效地展示了可穿戴健身追踪器及其配套饮食自我监测应用程序如何支持糖尿病教育者的临床工作，以改善糖尿病自我护理行为、护理协调和患者结果。《2017年糖尿病自我管理教育和支持国家标准》建议根据患者的病史、健康信念和态度、糖尿病知识和自我管理技能提供个性化的糖尿病教育，并支持使用基于循证技术的解决方案来提供糖尿病自我管理教育和支持[7］．英国最近的一项研究探讨了患者未得到满足的糖尿病自我管理教育和支持需求，强调了他们在使用数字技术改变行为方面的支持需求，特别是在体育活动和饮食改变方面[14］．我们的研究结果表明，糖尿病教育者更倾向于报告与改善糖尿病结果密切相关的自我监测信息，并且在糖尿病教育者的实践范围内。因此，患者的饮食和身体活动报告被认为比睡眠活动更有相关性，因为后者被认为超出了糖尿病教育实践的范围。未来的研究可以探索用可操作的见解总结睡眠数据是否能解决教育工作者在处理睡眠数据时缺乏信心的问题。我们研究中的教育工作者还建议，需要所有类型的宏量营养素(如蛋白质、碳水化合物、卡路里、脂肪)和活动(如运动类型和持续时间、步数)信息，以便具有不同培训背景的教育工作者总能找到相关信息，以加强糖尿病教育和结果，即使是针对不同健康状况的患者。

虽然移动应用程序本身并不为患者提供个性化的教育或治疗支持，但将基于移动的自我监测信息集成到糖尿病纪事系统中将克服这一限制，使教育者能够关注和解释与患者特定需求相关的自我监测饮食和运动信息，而不是将教育时间花在与患者一起回忆饮食上。其他研究建议雇佣健康教练或不属于健康护理团队的认证糖尿病教育者，根据手机或可穿戴追踪器收集的自我监测数据提供糖尿病自我管理支持[2，8］．我们的研究评估了糖尿病教育者的见解，他们是当前医疗保健团队的一部分，可以提供一些独特的视角。《2017年糖尿病自我管理教育和支持国家标准》建议使用基于循证技术的解决方案来提供糖尿病自我管理教育和支持[7］．我们的研究结果不仅表达了教育工作者关于在糖尿病教育电子病历系统中使用移动和可穿戴跟踪器收集的自我监测数据的见解，而且还提供了通过电子病历集成促进其他循证数字健康解决方案集成到临床工作流程的基础知识。随着数字健康和可穿戴解决方案的使用越来越多，糖尿病教育者也可以使用PGHD。利用这些数据的好处是显而易见的;即使没有数据或缺失数据也可以提供有关患者参与自我管理的有意义的信息，并导致产品患者-教育者对话。但是，潜在的缺点值得进一步研究和重视。需要坚定地解决互联数字健康解决方案的可用性问题，为PGHD提供可操作的相关信息，以促进当前的临床工作流程，并且它不应该使临床医生远离与患者的互动。我们的教育工作者还表达了对患者依从性和数据准确性的担忧，其他问题(如患者隐私和保密、数据所有权、信息过载、责任、数据的效率和清晰度、缺乏报销)也是值得进一步研究的潜在问题。

在这项研究中，糖尿病教育工作者表示需要将糖尿病纪事系统与现有的EHR系统连接起来，以管理患者护理，并表示希望在审查移动数据和与医生和其他处方提供者(如护士执业人员)连接方面发挥更积极的作用，以提供基于团队的护理。在之前的一项研究中，为患者提供移动自我管理支持，医生的处方行为似乎没有改变[15］．需要进一步的研究来确定一个与EHR系统连接的移动数据的集成系统是否会通过跨专业团队的方法影响医生的处方行为，其中糖尿病教育工作者起主导作用，审查总结的PGHD。

限制

这项研究有几个局限性。首先，我们的研究样本很小;因此，它可能不能代表一般糖尿病教育人群。其次，我们的样本中可能存在自我选择偏差，因为所有糖尿病教育工作者都是在看到广告后被自我选择进入研究的。第三，我们只选择了一款具有患者监测饮食和活动信息的移动应用程序，在访谈中向糖尿病教育者展示;看到其他品牌的不同界面，糖尿病教育者可能会有不同的见解。未来的研究需要扩大样本量和代表性，并包括与糖尿病自我管理教育和支持实践相关的其他PGHD。

结论

为了支持教育工作者的偏好，需要收集手机和可穿戴跟踪器收集的饮食和活动信息的全方位跟踪细节，并且将这些数据集成到Chronicle Diabetes和EHR系统中，对于教育工作者跟踪患者的行为目标并提供精确的糖尿病自我管理教育和支持是有价值的。糖尿病教育者的观点需要纳入我们开发未来移动和连接系统，以支持临床实践中基于团队的糖尿病护理和教育。该研究结果被用于糖尿病纪事系统中连接接口的开发，以集成jawbone收集的自我监测饮食和身体活动信息，该连接系统目前正在多地点随机临床试验中进行测试[16］．