急性淋巴细胞白血病患儿父母的移动健康支持护理干预:准实验前和后设计研究

简介

癌症是发达国家儿童死亡的第二大原因[1］．急性淋巴细胞白血病(ALL)占所有儿童癌症病例的26.8%，是15岁以下儿童中最常见的儿童恶性肿瘤[2］．儿童ALL发病高峰出现在2-4岁儿童[3.］．在发达国家，儿童ALL的5年生存率约为85% [3.]在中国则略低，为80% [4］．不管预后如何，儿童ALL的诊断对父母来说仍然是一个改变生活的事件。父母经常面临挑战，在缺乏疾病和护理知识的情况下，承担照顾孩子的症状和情绪管理任务。与此同时，父母本身也需要健康、情感、经济和社会支持方面的支持。

支持性护理于1994年首次被描述为“在诊断前、诊断、治疗和随访阶段，为癌症患者或受癌症影响的人提供必要的服务，以满足他们的身体、心理、信息和精神需求，同时包括生存、姑息和丧亲问题”[5］．2000年，加拿大安大略省癌症护理中心制定了支持性护理需求框架，概述了7个需求领域，包括实际需求、精神需求、社会需求、心理需求、信息需求、情感需求和身体需求[6］．制订支持性护理需求框架，以协助指引医护人员满足癌症患者在疾病延续期间的支持性护理需求[6］．最近的一项研究发现，癌症儿童的父母需要这些方面的支持性护理——与医生沟通，及时提供信息，以及适当和可获得的心理社会护理[7］．

传统上，对父母的支持干预是通过面对面的教育和电话随访来进行的。两项针对中国父母的传统支持性护理的研究表明，传统支持性护理可以减少父母的情绪困扰，提高父母的护理知识、护理满意度以及与医疗保健提供者的关系[8，9］．

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此外，系统综述表明，支持性护理干预可改善癌症护理者的心理状态、情绪、幸福感、疾病相关知识、生活质量和应对策略[10］．然而，提供干预措施的传统模式存在可及性差的主要缺点。例如，有些家长可能缺乏参加干预训练课程的动力，或无法为孩子找到替代照顾者，让他们参加训练[10］．

移动医疗(mHealth)是一项新兴技术，可使ALL患儿的父母更容易获得支持性护理。移动健康干预可用于管理副作用、提高药物依从性、提供癌症护理信息、计划和后续护理，以及检测和诊断癌症[11，12］．智能手机应用程序是重要的移动健康工具，而且往往很容易获得。智能手机应用程序可让患者随时随地获取健康信息和医疗服务[12］．研究证明了移动应用程序在医疗保健和临床实践中支持成年癌症患者和幸存者方面的可行性和有效性[13-16］．然而，据我们所知，在支持儿科癌症患者的父母方面，应用程序的使用还不多。

为了满足ALL患儿父母的支持性护理需求，我们设计并实现了一个由两部分组成的移动健康支持性护理干预——一个名为“care Assistant (CA)”的智能手机应用程序，该应用程序运行在Android系统上，具有良好的可用性[17，18和微信公众号。微信是一款在中国最受欢迎的多用途社交媒体手机应用。微信公众号是微信的一个模块，可以向订阅的用户发布论文。在本研究中，CA为主要干预工具，微信为辅助干预工具。CA共有8个模块:个人信息、治疗跟踪、家庭护理、经济和社会援助、知识中心、自我评估问卷、互动平台、提醒[17］．所选的屏幕截图可以在以前发表的论文中找到[17，18］．由于父母需要了解儿童疾病轨迹的信息，因此将微信公众号添加到这次干预中。通过增加微信公众号来更新信息，实现家长之间的互动，是一种节约成本的策略。图1而且2以下为“微信公众号”的截图。

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本研究旨在评估移动健康支持性护理干预在支持ALL患儿父母情绪困扰、社会支持、护理负担、不确定性、生活质量和知识方面的潜在有效性。此外，本研究还调查了父母接受这种移动健康支持性护理干预的经历。

方法

参与者

我们从上海儿童医疗中心和苏州大学附属儿童医院招募了101名ALL患儿的家长参与这项研究。前50名家长被分配到观察组，3个月后，51名家长被分配到干预组。分配方法的基本原理在“研究设计”部分提供。

由于CA应用程序有其目标用户，参与者的资格标准包括以下内容:父母是年龄<15岁诊断为ALL儿童的主要照顾者;在父母参加研究时，孩子在过去30天内被诊断为ALL;父母具有高中及以上学历;父母能用流利的普通话交流;患者家庭月平均收入≥2000元人民币(折合300美元);父母愿意开始并继续对孩子进行ALL治疗;父母有一部安卓智能手机和一个经常使用的微信账号。排除标准包括:儿童患有其他严重疾病或慢性疾病，病情危重。

该研究获得了中国第二军医大学、上海儿童医学中心和苏州大学的伦理审查批准。参与者参加了一个信息会议，并被告知这项研究的目的和参与者的权利。所有参与者在参与本研究前均提供书面知情同意书。

研究设计

采用准实验(非随机实验)前后设计来评估移动健康支持性护理干预的潜在有效性。该研究于2015年6月至2016年1月进行。为防止观察组家长通过与干预组家长互动获取CA app和微信公众号，造成数据采集污染，先对观察组进行为期3个月的数据采集，然后进行干预试验。观察组患儿家长在医院接受标准健康教育，观察3个月。医院的标准健康教育包括定期向所有儿童照顾者提供健康教育课程、健康教育传单或小册子以及护士一对一的教育。标准健康教育既不包括CA应用程序、微信公众号，也不包括移动健康干预的任何信息。干预组家长除接受标准健康教育外，还接受移动健康支持性护理干预。干预期3个月。

移动健康支持护理的干预

研究人员帮助干预组的家长安装CA应用程序，并对家长进行使用该应用程序的培训。此外，家长还订阅了本研究使用的微信公众号。家长在干预期间可以自由使用app，还可以通过微信公众号收到健康教育论文。此外，家长可以与我们的护理管理团队沟通有关照顾孩子的问题。

护理管理团队包括4名成员，1名软件工程师，1名临床护士和2名护理研究员。团队执行以下功能:维护CA应用程序，以确保应用程序在没有软件故障的情况下正常运行;每周根据家长需求和临床判断，通过微信公众号选择3-5个主题的支持性护理健康教育论文，分发给家长，其中一篇为ALL治疗成功案例;通过微信公众号解答家长问题。

结果测量

我们采用7项措施来评估移动健康支持性护理的有效性。这7种度量方法定义如下。

焦虑

采用Zung焦虑自评量表(SAS)测量焦虑程度。SAS由20项4分制组成，范围从从不(1)到经常(4)[19］．总分1.25分是最终的标准分。得分越高，焦虑症状越严重。SAS的中文版在中国被广泛使用，其可靠性已经建立(Cronbach alpha=.85) [19，20.］．

抑郁症

采用Zung抑郁自评量表(SDS)测量抑郁程度。SDS有20个条目，4分制量表，从从不(1)到经常(4)[21］．总分1.25分是最终的标准分。得分越高，抑郁症状越严重。中文版SDS信度较好，在中国人群中广泛使用(Cronbach alpha=.86) [19］．

感知社会支持

以知觉社会支持量表(PSSS)量度知觉社会支持[22］．PSSS有12个项目，7个分制，从从不(1)到每天(7)。得分越低，表示社会支持越差。在先前的研究中，中文版的PSSS证明了良好的可靠性(Cronbach alpha=.88) [23］．

照顾的负担

采用扎里特负担量表(ZBI)衡量父母的照顾负担[24］．ZBI有22个条目，5个分制，范围从从不(0)到总是(4)。得分越高，表示护理负担越重。ZBI的中文版已显示出良好的可靠性(Cronbach alpha=.87) [24]，并用于中国成年ALL患者的护理人员[25］．

父母对疾病不确定性的感知

采用父母不确定感量表(PPUS)衡量父母对疾病的不确定程度[26］．PPUS是一个由28个条目组成的5分制量表，从非常不同意(1)到非常同意(5)。得分越高，表示对不确定性的感知越强。中文版PPUS具有良好的信度(Cronbach alpha=.84) [26］．

生活品质

采用医疗结局研究36项简短表格(SF-36)衡量父母的生活质量[27］．SF-36包括36个项目，归纳为8个维度——身体功能、社会功能、疼痛、心理健康、活力、一般健康、身体问题导致的角色限制、情绪问题导致的角色限制，以及一个关于健康转变的单项目子量表。中国版本的SF-36被广泛使用，Cronbach alpha系数从。72年。88，except.39 for the social functioning scale and.66 for the vitality scale [27］．在本研究中，我们使用了SF-36的8个有效子量表。

父母现有的知识和知识需求

通过知识问卷对家长对ALL和care的现有知识和对相关知识的需求进行测量。问卷由作者自行设计，分为已有知识和知识需求两部分。现有知识和知识需求分量表有相同的50个条目。现有知识部分为5分制，从“完全不知道”(1)到“非常了解”(5)，分数越低表示现有知识越少。知识需求部分为5分制，从“根本不想知道”(1)到“非常想知道”(5)。得分越高，知识需求越高。

数据收集

观察组

在3个月研究期的开始(观察前数据收集)和结束(观察后数据收集)2个时间点收集数据。在预观察数据收集中，收集了以下两组数据:(1)父母及其子女与研究相关的社会人口学特征，使用内部开发的问卷收集;(2)前面“结果测量”部分中定义的结果数据。在观察后的数据收集中，只有结果数据的收集与观察前的数据收集相同。在这两组数据中，参与者根据他们前一周的经历回答了问卷。观察组参与者未进行退出访谈，因为访谈是为了收集家长接受干预的经验，观察组家长未接受任何干预。

干预组

与观察组类似，在干预后的数据收集中，对干预组的积极参与者进行了半结构化的一对一和面对面的访谈。访谈的目的是了解家长接受这种干预的经历和态度，以及未来接受这种干预的意愿。此外，家长们被要求谈论他们的支持需求，以及他们是否还有未满足的需求需要解决。访谈每次进行一次，直到数据达到饱和为止[28］．总共有11位家长接受了采访。这是一个三角测量混合方法设计。我们选择收集的定性数据包括有助于证明本研究有效性和解释定量结果的重要信息。通过本次潜在效果研究，研究人员获得了家长对干预的真实感受，为什么家长觉得他们从干预中受益，以及更多的建议来改进进一步的干预。

数据分析

定量数据

对观察组43名参与者和干预组49名参与者的数据进行分析。所有数据输入集中数据库，采用IBM SPSS 21.0统计软件进行分析。描述性数据以均值(SD)表示连续变量，以绝对频率和相对频率表示分类变量。使用独立样本比较两组的基线社会人口学特征t检验或单向方差分析。使用独立样本检验两组间结果的差异t测试或配对样品t测试。显著性水平设定为alpha=.05。

定性数据

定性数据的录音在访谈后24小时内由2名研究人员独立转录分析。采用内容分析的专题框架对信息进行分析[28］．此外，采用逐步的方法进行内容分析。首先，研究人员对转录的数据进行多次阅读，以找到整体的主题。其次，对信息进行分段，组织信息的分段和子分段;第三，提取与研究问题相关的重要信息。最后，对数据进行编码和分类，并抽象为子主题和主题。

结果

评估过程每个阶段的参与者概述

观察组50名家长和干预组51名家长参与了本次研究。在观察组，86%(43/50)家长完成了研究。观察组7名未完成研究的家长中，有3名家长拒绝完成观察后阶段的数据收集，2名儿童转院，1名儿童家长放弃治疗，1名家长的数据无效，因为唯一被调查观察的家长未完成观察后阶段问卷。在干预组，96%(49/51)家长完成了研究。两名父母没有完成研究，因为其中一位父母停止使用只能使用CA应用程序的安卓智能手机，另一位父母的孩子在研究期间死亡。图3显示参与者在评估的每个阶段的进展。

社会人口特征

多媒体附件1总结参与者及其子女的基本社会人口学特征。干预组与观察组之间无显著差异(P> . 05)。

基线结果问卷结果

表1显示基线结果问卷结果。这些数据是在干预前的数据收集期间收集的。干预组与观察组在基线时的问卷结果无显著差异(P> . 05)。

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移动健康支持干预的有效性

干预组与观察组结局问卷结果D值(干预后-干预前)比较

多媒体附件2显示参与者的结果问卷结果D干预组和观察组的数值(干预后-干预前)。结果显示，移动健康支持性护理干预显著降低了家长的焦虑(P=.03)，疾病的不确定性降低(P=.01)，改善父母的社会功能(P=.01)，增加家长对ALL的知识和关爱(P<.001)，以及父母对知识需求的降低(P<措施)。

干预组干预前和干预后问卷结果比较

多媒体附件2介绍干预组的干预前和结果问卷结果。结果显示，干预3个月后，家长的焦虑(P<.001)，抑郁症(P=.01)、病情不确定(P<.001)，知识需求显著减少(P<.001)，家长对ALL的知识和关心程度显著提高(P<措施)。

观察组干预前、干预后问卷结果比较

多媒体附件2观察组干预前和干预后问卷调查结果。结果显示，在3个月的观察过程中，父母的照顾负担明显增加(P=.01)，对ALL和护理的了解显著增加(P<.001)，而疾病的不确定性显著降低(P<措施)。

定性结果

对干预组的11位家长进行了问卷调查，以了解他们对干预的经历、态度和参与意愿。有4位家长是ALL患儿的父亲，7位是ALL患儿的母亲。父母年龄22-35岁，高中及以上学历。他们的家庭月收入从2000元到8000元不等。他们的孩子年龄在1-7岁之间，其中6名是男孩。多媒体按类别显示详细的定性数据。定性结果表明，接受这种移动健康支持性护理干预的总体经验是积极的。家长们一致认为是次干预为他们提供了有关ALL及照顾孩子的有用资讯。他们从接受这种干预中受益，但仍然没有得到满足的支持性护理。

讨论

主要研究结果

这项研究表明移动健康干预在支持ALL患儿父母方面的潜在有效性。结果发现，干预降低了父母对疾病的焦虑和不确定性，改善了父母的社会功能，增加了父母对ALL和护理的知识，降低了父母对知识的需求。家长对干预和他们在护理过程中的作用感到满意。此外，这项研究为未来为癌症儿童父母提供移动健康支持性护理的其他研究提供了信息。

由于ALL患儿的特殊性和儿童认知能力有限，其家长要从事各种各样的照顾活动。研究显示，父母的支持性照顾需要和欠佳的健康状况[7］．为父母提供便捷有效的支持性护理是一项迫切需要。通过智能手机应用程序提供的干预措施已被证明在慢性病患者的健康管理方面是可行和有效的[12］．然而，很少有研究关注于为癌症患者，特别是癌症儿童的护理人员提供支持性护理干预。因此，这项研究旨在通过移动健康为ALL患儿的父母提供支持性护理。这是一种创新的方法，以满足家长的需求。我们的研究团队在中国移动健康干预方法和临床应用刚刚起步的时候，率先开发了移动健康智能手机应用程序来支持父母。

干预措施采用了严格的方法。为深入了解急性淋巴细胞白血病患儿家长的特点及支援护理需要，初步进行了一项定性研究[29］．然后，CA应用程序根据以用户为中心的开发过程开发，由多学科团队开发，包括软件工程师和研究人员[17］．对癌症移动应用的可用性评估进行了范围综述，为应用的可用性评估提供指导。家长、医生和护士参与了可用性评估。收集并分析他们的使用体验数据[18］．在支持性护理框架的指导下，基于父母的需求、偏好和可用性评估结果，开发了这种移动健康支持性护理干预措施。然后，与专业医护人员进行优化讨论，以完善干预措施。这一系统的过程促进了干预的有效性。

我们建立了一个多组件移动健康干预项目的原型，以支持父母。根据卫生保健提供者的建议，我们将CA应用程序作为主要干预工具。干预中加入了中国最受欢迎的聊天工具“微信”，使父母与护理管理团队能够进行沟通，并提供应用程序中无法提供的信息。两个干预组件合作，为父母提供便捷的支持性护理，满足父母不断变化的需求。由护士、研究人员、软件工程师等组成的多学科护理管理团队，为家长与专业医护人员高效沟通提供便利。

在结果测量中，我们包括了定量和定性结果。定量结果表明，这种移动健康支持性护理干预在改善父母心理健康状况、生活质量、护理满意度和信心、ALL知识和儿童护理方面的潜在有效性。其效果与传统干预措施的结果一致[8-10］．在本研究中，家长接受并愿意继续使用该应用程序和微信公众号。在访谈中，家长们多次提到对疾病的科学知识和照顾孩子的方便，提高了他们与医生和护士的护理信心和沟通效率。信息的容易获取增加了家长的现有知识，减少了他们的知识需求，这与定量数据相匹配。

此外，来自护理管理团队的可获取信息和回应有助于减少家长对疾病的焦虑和不确定性。家长们提到，有专业的医疗保健人员为他们解答个性化的问题，这让他们感到安全，不那么焦虑。家长们觉得他们在处理照顾孩子过程中遇到的一些问题时更有信心了。然而，抑郁症是一种更为严重和复杂的心理症状。干预组家长抑郁症状明显减轻(P=.08)，而观察组无明显下降D两组之间的值(P=。08P=()。这些结果表明，在我们的移动健康干预中需要加入更多专业的心理干预，并需要进一步评估干预的心理效果。

随着儿童疾病和治疗的进展，父母需要承担更多的照顾责任，经济负担也会加重，这会增加父母的整体照顾负担。观察组家长照顾负担显著增加(P=.09)，而干预组无显著增加，两组间无显著差异D两组的值(P= .62,P=。08)。干预组家长从CA app、微信公众号、专业医护人员那里得到了更多的指导和指导，可能会更好地照顾孩子，减少并发症，减少治疗费用，或减少护理负担的增加。护理负担发生变化的原因有待进一步研究。

这一干预并未为父母提供有效的社会支持，因为父母对社会支持的感知并没有显著增加(P=总收入)。但与观察组相比，干预组家长的社会功能有所改善(P= . 01)。然而，干预仍然远远没有改善父母的生活质量，因为生活质量的其他维度没有显著改变:身体功能(P=.56)，疼痛(P=.66)、心理健康(P=.95)，活力(P=.47)，一般健康状况(P=.86)、身体问题导致的角色限制(P=.64)，以及情绪问题导致的角色限制(P=收)。这些结果表明，家庭和朋友的支持需要在进一步的研究中提高，更多的家庭成员参与照顾孩子的不同方面可能有助于父母的身心状况。此外，生活质量是一项长期指标，干预后生活质量可能不会立即发生变化，有必要对其进行进一步的有效性评价。

此外，在这种干预下，父母仍然表达了需要满足的需求，例如需要在iOS手机上运行应用程序，长期支持，以及对孩子疾病进展和复发的担忧。这些定性结果在一定程度上解释了为什么家长对疾病相关知识的需求比干预前有所减少，但需要更多的疾病相关知识。这些定性结果有助于解释定量结果的原因，并为我们提供关于变量之间合理关系的信息。这种混合方法设计为我们提供了全面检查干预效果的优势。

这一干预措施满足了父母的需求，提高了卫生保健提供者和父母之间的沟通效率。在此干预措施中提供的关于患者护理的信息在帮助减轻卫生保健提供者的教育负担方面具有潜在的有效性，并提供了标准化健康教育的方法。基本的疾病相关信息降低了父母向医疗保健提供者询问常见问题的频率。然而，父母总是希望当他们遇到一些新的个性化问题时，能有一个可靠的人来回应他们。我们从以前的研究中得到了这个需求[17，29，这就是为什么我们成立了由临床护士和护理研究人员组成的护理管理团队。将进一步评估干预措施对专业卫生保健提供者的影响。此外，专业医护人员与家长之间的有效沟通对于构建和谐的医患关系至关重要，这也凸显了这项mHealth支持性护理干预措施在临床进一步应用的推广价值。

局限性和未来发展方向

CA应用目前只能在Android智能手机上运行。许多家长使用iOS手机。在不久的将来，将开发一个运行在iOS上的CA应用程序。本研究为非随机对照试验。在未来，我们将解决跨群体污染的问题，并进行随机对照研究来验证干预的有效性。CA应用程序有其目标用户，这导致这种移动健康支持干预并不适合每一位父母;只有具备基础教育背景的家长才能完全理解CA app和微信公众号中的文字内容。本研究为期3个月，每组样本量约为50人。在较长护理连续过程中干预对所有护理人员的影响尚有待评估。在未来的研究中，我们将通过招募主要照顾者(包括父母和其他人)来增加样本量，并将观察期延长到整个治疗过程。

结论

该mHealth支持性护理干预在减少父母对疾病的焦虑和不确定性，改善父母的社会功能，增加父母对ALL的知识和对孩子的照顾，减少父母对信息的需求等方面显示出潜在的有效性。家长对干预满意，并愿意继续接受干预。这项研究提出了信息方法，评估通过移动健康干预为癌症儿童的父母提供支持性护理的有效性。