精神分裂症的智能手机应用程序:系统回顾

介绍

随着智能手机技术的日益普及，各个医学领域对移动医疗的兴趣日益浓厚。全球智能手机拥有率已达25% [1]，而在美国等国家，这一比例接近65% [2，这些先进的移动电话提供了一个新的平台来扩大传统医疗保健服务的影响和范围。考虑到智能手机可以作为捕捉数字行为表型的代理，从移动医疗中获益的一个潜在领域是行为健康科学，比如精神病学。3.]，并提供实时心理支持。

尽管最近在研究和实践方面取得了进展，但精神分裂症(和其他精神疾病)仍然与高慢性、残疾和全球疾病负担有关。4]。尽管如此，智能手机技术可能有助于诊断、监测和治疗精神疾病，提供具有潜在全球影响力的新颖、经济有效的干预措施。然而，人们对智能手机在精神病患者护理中的临床现实知之甚少。

精神病学诊断，尤其是精神病和精神分裂症，已经背负了巨大的耻辱。5，6]，甚至存在于Twitter等数字平台上[7]。虽然关于精神分裂症患者使用智能手机的数据有限，但有人认为，偏执、混乱和认知障碍等症状可能会限制对这一患者群体进行技术干预的可行性。因此，精神分裂症患者在接触智能手机时可能会面临双重耻辱，这不仅来自他们疾病的性质，还来自他们对使用此类技术的能力的态度[8]。然而，初步证据表明，精神分裂症患者可能以与普通人群相似的方式拥有和使用技术[9，10]。

与全球人口一样，有证据表明，越来越多的精神分裂症患者拥有手机和智能手机。最近的一项荟萃分析显示，在过去两年中，接受调查的精神病患者中，手机的总体拥有率高达81.4%，尽管该研究没有具体报告智能手机的拥有率[11]。2014年，一项针对马萨诸塞州波士顿一家国营精神健康诊所患者的调查研究发现，超过三分之一的患者已经拥有自己的智能手机。12]。2013年进行的一项对1592名严重精神疾病患者的早期研究指出，81%的手机用户愿意通过手机接受技术支持的心理健康服务。13]。在疾病早期阶段的年轻人中，拥有手机的比例似乎特别高，大约69%的首发精神病患者拥有可上网的移动设备[9]。全球对智能手机拥有率的预测表明，随着拥有智能手机的障碍不断减少，这些设备将变得越来越普遍，并将很快取代大多数传统手机[14]。因此，我们可以合理地假设，随着时间的推移，智能手机的拥有和使用将在精神分裂症患者中变得更加普遍。从识别风险个体、追踪门诊病人的症状、防止复发、鼓励药物依从性、提供即时支持和增加获得服务的能力，人们已经对智能手机技术在支持精神分裂症患者各个方面的护理方面的潜力进行了很多推测。15，16]。此外，越来越多的精神分裂症患者被提供用于自我监控和自我管理的应用程序。例如，国家精神疾病联盟最近发布了自己的应用程序“AIR”，[17在iTunes和Android市场上已经有许多其他管理精神分裂症的应用程序可供下载。

尽管使用智能手机应用程序改善精神分裂症患者预后的兴趣和机会越来越大，但目前支持将其应用于临床实践的经验证据有限。对智能手机在其他精神疾病治疗中的效用进行试验的研究取得了不同程度的成功，其中一些似乎是有益的。16]，其他未能产生重大影响的[18]，有些甚至表明对某些患者群体有潜在危害[19]。尽管学术研究多年前就开始研究智能手机应用程序在精神分裂症治疗中的效用[20.]，但相关文献还有待系统研究。

了解智能手机在精神分裂症中的作用的现有文献将增加我们对迄今为止所学到的知识的理解，这项技术的潜力在未来可能得到最好的实现，以及目前的推测可能更多的是理论而不是实践。因此，在本文中，我们旨在系统地回顾所有现有的智能手机应用程序在精神障碍和精神分裂症患者中的试验研究，并探索其对临床护理的潜在影响的现有证据基础。

方法

资格标准和研究选择

只有原创的、同行评议的英文研究文章被纳入综述。我们的目标是纳入所有已发表的用于改善精神分裂症护理的智能手机应用程序的研究。因此，我们纳入了所有报告了基于智能手机的精神分裂症患者干预的定量结果的研究。我们将智能手机定义为具有互联网连接和能够从商业市场下载和运行第三方软件应用程序的移动电话。包括患有未指明的精神障碍、“严重精神疾病”或“严重精神障碍”的患者的研究也有资格进行审查，前提是可以证实一部分研究样本确实被诊断为精神分裂症。

2015年5月24日，对Ovid MEDLINE、Cochrane中央对照试验注册库、卫生技术评估数据库、联合和补充医学(AMED)、健康与社会心理仪器、PsycINFO和Embase进行电子数据库检索，使用以下关键词搜索算法:(“智能手机*”或“移动电话*”或“手机电话”或“iPhone”或“移动应用程序*”或“手机应用程序*”)和(“精神障碍*”或“严重精神”或“精神病”“精神病”或“精神分裂*”)。

两位作者使用上述标准筛选搜索结果的标题和摘要。对于在此阶段未被排除的文章，检索全文并评估其资格。还检索了符合条件的参考文献和引文列表，以确定进一步的研究。对于作者之间产生的任何分歧，由作者对该研究进行讨论，直到达成共识为止。所有符合我们标准的文章都经过了全面审查。

数据提取与分析

为了检验智能手机应用程序治疗精神分裂症的总体可行性，从每项研究中提取了招募率、保留率和坚持率。“招募率”计算为转介患者数除以同意参加的人数。“保留”定义为在整个研究期间留在研究中并完成随访评估(如适用)的参与者的比例。“依从性”是根据使用智能手机应用程序的天数、每天的使用次数以及对自动提示的回复率来评估的。每个研究的可行性数据在StatsDirect 2.7中使用比例荟萃分析进行汇总[21]。所有分析均采用dersimonan - laird随机效应模型，以解释研究之间的异质性[22]。用Cochran’s Q评估研究间方差，并将其索引为我²，它估计由研究间异质性而不是偶然引起的方差量。鉴于只有1项研究报告了疗效数据，因此不可能用荟萃分析方法来检验智能手机干预精神分裂症的有效性。

结果

搜索结果

研究选择过程详见图1。搜索策略返回226个结果，在删除重复后提供165个唯一引用。其中，6项研究符合资格标准。通过审查检索到的论文的参考文献，确定了进一步的研究。7项符合条件的研究确定了来自5项独立试验的报告数据，并对其进行了全面审查。表1提供所有纳入研究的摘要信息。然而，由于每个应用程序都是独特的，因此研究之间存在很大的异质性。因此，单独的结果将在每个单独研究的背景下呈现(参见多媒体附录，以获得对所提出的干预措施的完整描述表1）.

‎ 查看此图

研究的系统回顾

Palmier-Claus等[23是最早研究智能手机在精神分裂症中的作用的人之一。作者评估了使用智能手机作为实时收集临床指标的平台的能力[23]。该研究试点了一款智能手机应用程序，该应用程序在一周内为36名患者提供阳性和阴性综合征量表(PANSS)中的12项和卡尔加里抑郁量表(CDS)中的2项，每天最多6次:12名精神分裂症/分裂情感性障碍缓解患者，12名急性精神分裂症患者，12名被确定为精神分裂症“有风险”的患者。在所有患者中，72%的人坚持使用该应用程序的调查，82%的人完成了至少33%的调查。在未能完成至少33%调查的8名患者中，有6名来自急性精神分裂症组。

此外，该研究还发现，智能手机应用程序可以用于获得临床意义上的精神症状自我评估。将基于应用程序的精神病学评分与传统的PANSS和CDS的纸笔评分进行比较，阳性症状量表和情感症状量表显示出中度到强的相关性，而关于社交退缩、兴奋、敌意和认知紊乱的问题则显示出不显著的相关性。23]。后来对这项研究结果的分析表明，幻觉和自残思想之间的关系可能是由偏执狂的程度所调节的，而偏执狂预示着在接下来的日子里，自残思想的水平会更高[24]。

Ainsworth等[25比较了精神分裂症患者用智能手机应用程序报告症状和用短信报告症状的情况。24名精神分裂症患者参加了这项随机重复测量交叉研究，所有参与者分别使用智能手机应用程序和短信系统6天，每天接受4次关于他们症状的简短调查。结果显示，基于智能手机的症状监测优于短信症状监测:参与者完成基于应用程序的症状评估的平均速度比短信平台快近5倍。此外，参与者在使用原生智能手机应用程序时完成的条目数量明显多于使用短信界面时(69%对56%)[25]。定性结果指出，参与者最愿意使用自己的个人设备完成调查，并认为通过移动电话报告症状并不是一种侮辱，无论是基于短信还是基于应用程序[26]。

FOCUS试验[27研究了智能手机应用程序支持精神分裂症患者心理健康自我管理的可行性和初步效果。在这项为期1个月的研究中，我们招募了33名社区治疗项目中的精神分裂症/分裂情感性障碍患者。这款名为“FOCUS”的智能手机应用程序对药物依从性、社交功能、情绪问题、幻听和睡眠困难进行了实时干预。参与者被要求每天完成3次自动提示的调查。为了响应参与者的输入，该应用程序还将提供自我管理干预。参与者也可以随时根据需要使用干预内容。在所有参与者中，87%的人认为该应用程序帮助他们控制了症状。平均依从性为86.5%。有趣的是，大多数应用程序的使用(62.5%)是由参与者自己发起的，而不是根据日常提示的要求。

两项进一步的研究调查了智能手机在增加严重精神疾病患者身体活动方面的效用，包括精神分裂症以及其他疾病，如双相情感障碍和重度抑郁症。第一批包括10名患有严重精神疾病的患者(其中3人患有精神分裂症)。该研究评估了可穿戴健身追踪器(Fitbit)与智能手机应用程序的可行性和可接受性，以促进参与者在80-113天的研究期间参与减肥计划。参与者高度坚持使用Fitbit，在研究期间平均每日使用率为89%。该研究对参与者使用Fitbit和iPhone应用程序的体验给出了定性反馈，总体上是积极的。然而，由于数据与个体参与者的诊断无关，因此很难对精神分裂症患者的研究结果做出任何概括[28]。

然而，同一研究的另一份报告[28提出了更多的发现，表明病人对这个项目很满意，并发现它帮助他们达到了他们的目标。因为所有参与者都有这种反应，所以我们可以肯定，这些特殊的发现确实适用于精神分裂症患者。此外，该研究指出，没有参与者表示在使用这些移动技术时担心隐私问题[29]。

另一项小型研究调查了智能手机应用WellWave，以促进精神分裂症、双相情感障碍和/或重度抑郁症患者的身体活动，特别是步行。30.]。该应用鼓励用户更加活跃，并提供与整体健康相关的移动调查。它还允许他们给研究人员发短信，阅读和观看有关康复的视频。共招募了10名患者，其中4名患有精神分裂症。在为期4周的研究期间，每天坚持使用应用程序的平均比例为94%，使用自动提示的平均比例为73%。然而，只有39%的人对该应用程序提示的每天散步表示不满。尽管如此，3/10的患者在使用4周后报告了身体健康自我评分的显著改善[30.]。

可行性数据分析

为了确定智能手机应用程序在精神分裂症患者中的可行性，我们汇集了所有被回顾的个体研究的数据[23，25，27，28，30.使用随机效应模型的比例元分析。所有5项研究都报告了研究期间的保留率。研究周期从6天到130天不等，总保留率为92% (95% CI 82-98%， n=122)，研究之间存在中等异质性(Cochran 's问= 9.52,P= 0。我²=58.8% [95% ci =0-82.3%])。4项研究[23，25，27，28]报告招募(n=208)，总体转诊入组率为57% (95% CI 31-82%， Cochran’s)问= 43.43,P< . 01,我²=93.1%)，只有26%的转诊患者对参与不感兴趣(因为其余的患者要么不符合条件，要么没有联系)。

在4项研究中使用了自动提示，尽管其中只有3项报告了响应率[23，25，30.]。研究每天使用4-6次警报，70名参与者的平均反应率为71.9% (95% CI 65.7-77.8%)，研究之间存在中等异质性(科克伦)问= 5.83,P= .054,我²=65.7 [95% ci 0-88.1%])。对不能使用比例元分析方法分析的依从性变量进行进一步的汇总统计。四项研究报告了每天的使用次数[23，25，27，30.]。加权平均值显示，在研究期间，应用程序平均每天交互3.94次，每天使用2.8到5.2次不等。在研究期间，参与者使用这些应用程序的天数为86.5-94% [27，28，30.]。

讨论

回顾研究的发现

虽然只有少数研究评估了智能手机应用程序对精神分裂症的影响，我们的综述中只有5项试验，但早期结果令人鼓舞。现有的文献表明，精神分裂症患者愿意并且能够使用智能手机来监测他们的症状，进行自我指导的治疗干预，并增加他们的体育锻炼。试验期间的留存率和坚持率很高，92%的参与者坚持到试验结束，在研究期间约有86.5-94%的时间与应用程序互动。与针对其他慢性疾病(如糖尿病、心血管疾病和肺病)的移动健康干预相比，这些依从性和参与率似乎相似，实际上略高[31]。

此外，没有论文报告任何不良后果或应用程序使用增加偏执或加剧精神分裂症症状的案例。然而，Ainsworth等人研究中的1名参与者[25不再报告她的症状，因为她发现这使她陷入沉思;然而，需要注意的是，在当时的研究中，这位患者是在短信组而不是智能手机组。总体而言，现有文献表明智能手机应用程序对精神分裂症和其他精神障碍患者具有很高的可行性。尽管这些患者通常被认为是难以参与医疗服务的人群，但我们的研究结果表明，这些患者与其他患者群体(如糖尿病患者)一样参与、活跃并坚持使用智能手机应用程序[32-34]。然而，我们回顾的结果也提出了一些重要的讨论点和问题，如智能手机干预可能对患者更好，智能手机数据的有效性，智能手机的临床作用，以及与研究和临床精神病学的下一步相关的问题。

正如精神分裂症是一种表现多样的复杂疾病一样，精神分裂症患者使用智能手机应用程序的情况也很复杂。Palmier-Claus等人报道的结果[23表明急性期患者比部分缓解或完全缓解的患者更难以坚持应用程序。此外，在被归类为精神分裂症“有风险”的一组参与者中，应用程序的依从率最高，因为他们表现出早期预警信号，但尚未得到完整的诊断。横断面研究还发现，处于疾病早期阶段的年轻精神病患者拥有和使用智能手机的比例最高。8，9，12]。综合考虑，这一证据表明，“有风险”或“首发”人群可能最终是最愿意和最有能力使用智能手机监测他们的症状并参与心理健康自我管理的人群，以防止进一步(或首次)精神病发作。尽管如此，即使是老年患者也可能从基于智能手机的干预中受益。Macias等[30.报告称，使用“WellWave”应用程序自我报告的身体健康状况改善最大的是50岁以上的参与者。

尽管智能手机已被证明可用于实时症状监测，但现在有必要评估这些措施的有效性，将传统的精神症状临床指标与通过智能手机应用程序获得的指标进行比较。Palmier-Claus等[23指出，通过智能手机提示评估的阳性症状和情感症状与传统测量方法存在显著相关性。然而，在社交退缩、兴奋、敌意和认知紊乱的问题上，观察到的相关性较弱，不显著。智能手机对这些特定领域的自我评估可能与临床指标不同的潜在原因包括回忆偏差、对判断或后果的恐惧(例如，非自愿住院)，甚至是患者在与技术而不是人类互动时状态的真正改变。然而，需要进一步的研究来更好地理解这一重要问题。此外，智能手机收集“被动数据”(来自位置、一般手机使用情况，甚至可穿戴设备)的能力最终可能会使智能手机辅助自我报告的效用黯然失色。在任何情况下，重要的是要记住，智能手机收集的数据本身就是一个新的指标，这将需要进一步的新应用的临床验证和可靠性评估。

智能手机应用程序的直接临床作用似乎很有希望。Ben-Zeev等人报道的结果[27表明，精神分裂症患者不仅遵守了这款帮助心理健康自我管理的应用程序，而且实际上发现这款应用程序非常有用，以至于他们使用它的频率远远高于研究要求。两项进一步的研究结果表明，使用智能手机应用程序支持严重精神疾病(包括精神分裂症)患者的锻炼计划也有积极的反馈，高水平的参与，似乎有效地增加了体力活动[28-30.]。鉴于肥胖和心脏代谢紊乱的患病率在精神病患者中是两倍[35]，智能手机应用程序可能会提供一种新工具，让患者定期锻炼，以降低心脏代谢风险。这也可能带来额外的心理益处，因为中等到剧烈的运动可以显著减少精神分裂症患者的精神症状[36]。因此，智能手机应用程序在精神病方面的临床潜力似乎是广泛的，并且可能会继续扩大。

对未来研究的启示

考虑到本综述的目的是探索应用程序影响临床护理潜力的现有证据基础，必须承认目前仍有许多未知的地方。虽然这篇综述能够识别和总结关于可接受性、可行性、满意度和参与的信息，但关于疗效和临床效用的数据仍然缺乏。检查智能手机应用程序对精神分裂症的这些结果是未来研究的一个重要目标。

研究结果显示，使用自己的个人设备比使用学习手机更舒服。26]，这有直观的意义，并为未来的研究提供了一种降低成本和提高依从性的方法。虽然在这个数字时代，短信仍然是一种重要的通信手段，但基于智能手机的干预措施更快，而且比同等的短信干预措施的依从率更高，因此为研究提供了更好的平台[25]。智能手机收集实时症状数据的能力为回答有关精神病症状复杂的时间动态的问题创造了机会，并为新的临床研究开辟了一扇窗[24]。我们的研究结果表明，未来的研究人员可以合理地期望参与者对三分之二的回复做出回应，并且每天互动约4次。

大多数研究更侧重于症状监测，而不是治疗干预。尽管Ben-Zeev等人的研究[27虽然有研究提出了有希望的疗效数据，但总体上仍然缺乏关于这些智能手机干预的有效性的证据。精神病学的智能手机应用程序提供了许多独特的机会，因为精神分裂症的治疗方法，如同伴支持、认知行为疗法、技能发展，都有可能通过智能手机设备提供。然而，这种疗法在移植到智能手机平台后是否仍然有效，目前还不得而知，这将是未来研究的一个重要领域。

限制

我们的研究提出了一些必须考虑到的局限性。首先，尽管我们有全面的搜索策略和广泛的纳入标准，但有可能其他关于精神分裂症患者的智能手机应用程序的研究仍在进行中，未发表，甚至由学术界以外的私营公司进行，因此无法进行审查。其次，在使用的应用程序类型及其目的方面，研究之间存在很大的异质性，因此很难得出总体结论。然而，由于我们的回顾发现所有研究都具有很高的可行性(尽管在设计上存在差异)，总体结果确实表明，智能手机应用程序在各种情况下都可以用于精神分裂症。例如，在使用自动提示的两款应用中都观察到较高的用户粘性[23，30.]和那些主要依赖于自发使用的[27，28]。同样，这些应用程序被证明适用于广泛的用途，包括监测症状[23，25]，促进复苏[27，30.]甚至改善身体健康[25，27]。这些数据的最后一个挑战是外推结果关于坚持和保持时间长于研究期间。有可能参与者在研究过程中更坚持，随着时间的推移，他们使用应用程序的次数会减少。相反，参与者也可能在一开始就发现应用程序的吸引力和益处后，随着时间的推移养成了更强的常规使用习惯。了解患者是否以及如何使用智能手机应用程序数月甚至数年来监测和管理自己的病情是一个重要的临床问题，未来的研究必须致力于解决这个问题。

结论

虽然目前关于智能手机在精神分裂症等精神疾病中的作用的文献很少，但结果表明它具有很高的可行性和可接受性。然而，目前关于智能手机应用程序功效的数据有限。此外，文献支持许多不同的用例。随着进一步的研究和临床创新，智能手机有可能成为精神科医生在精神疾病的临床护理和管理中使用的重要工具。