使用电脑游戏支持心理健康干预:自然部署研究

介绍

青少年心理健康

近年来，在旨在支持改善成人心理健康的技术方面取得了重大进展[1-5]。尽管越来越多的证据表明技术有潜力支持对年轻人的干预[6，7]，这一领域的研究更加有限。这与国际卫生政策的既定目标形成鲜明对比，国际卫生政策的中心目标是预防和治疗精神健康问题[8，9]，而年轻人被认为是特别脆弱的[10]，需要特别注意[11，12]。有证据表明，50%的精神障碍在14岁前出现，75%在24岁前出现[13]。全球疾病负担数据显示，年龄在10至24岁之间的年轻人占世界人口的27%，其中精神健康状况不佳是导致残疾的主要原因[14]。早期未解决的心理健康问题与晚年患心理健康障碍的几率至少增加三倍有关[15]。人们广泛鼓励早期干预，以挽救生命，防止年轻人陷入危机，并有助于减少成年后对昂贵的长期干预的需要[13]。Patel等人认为，“迫切需要更多的研究来扩大可负担和可行的干预措施的范围，因为年轻人的大多数心理健康需求没有得到满足，即使在高收入国家也是如此”[10]。

治疗性游戏

这篇论文的重点是烦人的蚊子，这是一款电脑游戏，旨在为经历情绪低落或焦虑的年轻人提供认知行为疗法(CBT)。16]。烦人的蚊蚋是越来越多的关于在心理健康中使用严肃游戏的研究之一[17-19]。其他例子包括SPARX [20.]，彩虹SPARX [21]、感觉良好的岛屿[22]， Op Volle Kracht [23]、私家侦探[24]，蜘蛛瑞奇[25]、寻宝游戏[26]和《旅程》[27]。其中许多游戏都是小规模评估的对象。《讨厌的蚊子》本身就是基于之前的游戏《蚊子岛》而创造的。28])。然而，也进行了更大规模的研究。SPARX的一项随机对照非劣效性试验表明，对于初级保健中出现抑郁症状的青少年，它是一种可行的替代常规护理的方法。通过减少与治疗有关的费用和临床资源，它有可能帮助解决未满足的需求[29]。《Feel Good Island》的一项随机对照试验(RCT)证明了一款严肃游戏支持智力残疾成人认知行为治疗的潜力。22]。

数字干预的自然评估

目前，在爱尔兰的初级保健心理服务中，恼人的蚊子正在通过多站点随机对照试验进行评估[30.]。这项研究将使我们能够了解对讨厌的小蚊蚋的控制使用，并为游戏的功效提供有力的证据。本文探索了一种不同的方法，专注于游戏在现实环境中的使用，即在受控环境之外。我们认为这种方法是对传统随机对照试验的补充，可以帮助最大化数字干预的影响。

替代评估战略对数字干预措施的重要性，包括自然主义的越来越多的研究人员认识到[18，31，32]。在某种程度上，这反映了随机对照试验的时间尺度与技术的快速进步和随后的过时之间的不一致。这也反映了传统随机对照试验在理解数字干预措施在现实环境中部署时的影响方面的局限性。在讨论数字干预研究不断发展的跨学科性质时，Blandford等人认为，“如果交互式数字健康干预是可持续的，并且是一项良好的投资……然后，必须投入时间和精力，确保它们以对专业人员、患者和其他参与护理的人都有效的方式纳入更广泛的医疗服务体系。”[33]。越来越多的研究人员认为，应该定期分析实施数据，以评估技术及其在现实世界中的适用性[32，34]。

这些争论是关于如何优化数字技术在日常服务中的影响的文献中正在进行的讨论的一部分，Fleming等人认为，心理健康技术在发布后并没有达到或吸引预期的用户[34]。对比真实世界的使用情况和在MoodGYM的对照研究中发现，随机对照试验中用户的依从性[35]明显高于公共用户的依从性[36]。鉴于依从性和疗效之间的明显相关性，这一点尤为重要[37]。另一项评估“情绪健身”和“战胜忧郁”的大规模随机对照试验也发现了意想不到的结果。与之前的随机对照试验相比，数字干预与常规护理之间没有发现显著差异[38]。

在严肃游戏文献中也可以发现类似的差异。Poppelaars等[39]描述了一项以学校为基础的试验，其中报告了亚临床抑郁症状的青少年，他们将游戏Op Volle Kracht, SPARX以及两者的组合与等候名单组进行了比较。研究显示，4组患者抑郁症状无显著差异[39]。作者在关于Op Volle Kracht的其他研究中发现了类似的结果，但发现与Wijnhoven等人的类似研究结果相矛盾，该研究报告了该计划的积极结果[40]。Poppelaars等人认为，这种差异可能归因于Wijnhoven等人采用的更严格的研究纳入标准。在关于SPARX的类似比较中，Poppelaars等人的研究发现了截然不同的结果[39]和Fleming等人[20.]。有人认为，这些差异可能是由不同的参与者环境(上学与不上学)造成的。这些发现表明，研究标准的微小差异可能对结果产生重大影响。

如上所述，本文是基于讨厌的蚊子的自然部署。这项部署的目的是确定治疗师如何在现实环境中使用讨厌的蚊子。在此基础上，本文更广泛的目标是为精神健康技术的设计提供可推广的建议，这些建议可以在现实环境中产生更大的影响。

讨厌的蚊子

烦人的蚊子是一个三维(3D)电脑游戏，帮助年轻人学习认知行为疗法的概念和技能[16，41]。在这里，我们简要地概述了游戏的关键方面及其理论基础。Pesky gNATs的CBT内容在多媒体附录1在O 'Reilly的研究中有更详细的描述[41]。

烦人的蚊子是由患有临床显著焦虑或情绪低落的年轻人在与合格的心理健康专业人员面对面的治疗过程中玩的。在治疗中，年轻人和治疗师一起坐在电脑前，但年轻人可以完全控制鼠标和键盘。他们在一个3D世界中穿行，在那里他们遇到一系列角色，这些角色通过口语对话、嵌入式动画、视频和有关年轻人自身情况的问题来介绍CBT概念(图1)。除了这款电脑游戏外，还有一款手机应用程序，旨在帮助年轻人将他们在治疗中学到的知识应用到家庭、学校和日常生活中。16]。

除了游戏和应用程序，整个项目还包括7小时的治疗师在线培训视频。这提供了程序概念的描述，以及游戏和应用程序的完整演练，说明了它们在治疗期间通常是如何使用的。我们与讨厌的蚊子的意图是协助精神卫生专业人员提供真正的认知CBT干预，通过发展心理学和学习理论的思想过滤[42-46]，包装在电脑游戏中，在治疗关系的支持背景下玩。

游戏名称中的gNATs是对消极自动思维的CBT概念的一种发挥。游戏的每个关卡都会向年轻人介绍一个CBT概念，并由游戏角色进行解释和说明。在治疗师的帮助下，孩子将CBT概念应用于他们正在经历的焦虑或情绪低落的困难。游戏角色给年轻人设置了一个挑战，让他们在日常生活中实践这一概念。然后，年轻人有机会学习治疗师选择的9种行为激活、放松或正念技能中的1种，以最好地满足他或她当前的需求。每个游戏关卡大约需要50分钟，这是标准儿童治疗预约的典型长度。通过烦人的gNATs应用程序或硬拷贝工作簿支持完成会话之间的任务。总的来说，烦人的蚊子旨在通过其编程内容提供连贯和持续的儿童友好型CBT介绍，结合个人细微的个人交付，由判断和伴随的年轻人与治疗师的对话支持。

‎ 查看此图

方法

概述

这项研究的重点是治疗师在部署的前18个月使用讨厌的蚊子的经历。软件及网上培训资料已以非牟利方式在一个网页[16]。在使用软件之前，治疗师需要完成一个在线注册过程，其中包括一份筛选问卷。问卷由GOR手工筛选，以确定申请人是否具有为年轻人提供CBT的适当资格。满足要求的治疗师会收到一个用户名和密码，使他们能够访问一个安全的网站，在那里他们可以购买Pesky gNATs的许可证，下载软件，并访问培训材料。

数据收集与分析

数据通过在线调查和与治疗师的可选半结构化访谈收集。该调查是使用limessurvey进行的。所有提交的材料都是匿名的，除非参与者选择进行后续访谈，在这种情况下，需要提供联系方式。收集定性和定量数据的目的是捕捉如何使用烦人的蚊子，确定积极和消极的因素，并探索治疗师和年轻人的期望和经验。调查分为以下几个主题:(1)讨厌的蚊子的使用，(2)讨厌的蚊子的帮助，(3)治疗风格，(4)讨厌的蚊子的节奏，(5)游戏设计，(6)定制，(7)未来发展。包含关于定制的具体问题反映了模块化或定制可能有利于支持自然地采用数字干预措施的论点[47]。

后续半结构化访谈通过电话或视频电话进行，并遵循Braun和Clarke所描述的远程访谈程序[48]。访谈涉及的主题与在线调查类似，但允许我们更详细地探索参与者的态度和经历。HM进行了访谈并进行了录音，访谈持续了40至60分钟。录音被逐字抄写。每一份笔录都经过人工检查以确保准确性。

由于调查中开放问题的主题与半结构化访谈中讨论的主题有很强的重叠，我们将两种来源的定性结果一起分析和呈现。主题分析用于识别整个数据集的代码和主题，遵循Braun和Clarke [48]。此外，10%的编码数据由不同的研究人员(DMC)筛选，并讨论分歧，直到达成共识。

本研究的伦理批准由都柏林大学学院研究伦理委员会授予(参考LS-E-17-150-VanderMeulen-Coyle)。调查参与者在第一个问题之前表示同意，并在访谈开始之前获得书面同意。

参与者

参与在线调查的邀请已通过电子邮件发送给所有Pesky gNATs许可证持有人。总共发出了91份调查邀请。共有21名参与者完成了调查，其中5人选择了后续访谈。平均而言，调查参与者在数据收集时(2018年6月)拥有讨厌的蚊子许可证429天(SD 257天)。他们总共与95名年轻人一起开始了这个项目(平均每个治疗师的年轻参与者=4.5 [SD 4.2])，每个治疗师的孩子从1到16不等。他们估计他们已经完成了39名儿童(平均=1.9 [SD 2.6])的完整7个疗程，每个治疗师完成的疗程从0到12个不等。

结果

整体的观点

根据他们使用讨厌的蚊子进行治疗的经验，治疗师被要求估计他们认为该计划最适合的年龄范围。最小年龄为6 ~ 13岁(平均8.8 [SD 1.5]岁)，最大年龄为10 ~ 21岁(平均14.0 [SD 2.5]岁)。此外，《Pesky gNATs》的个体游戏时间从15分钟到60分钟不等(平均=36分钟)。

Likert问题反映了治疗师对游戏的帮助性、儿童体验、游戏节奏以及对不同定制方法的态度的总体看法。聚合的响应显示在图2。

总的来说，治疗师对讨厌的小蚊子的帮助评价是积极的，这表明它有助于向年轻人解释CBT模式，并表明它非常适合他们的治疗风格。他们指出，该计划对治疗联盟有积极的影响。人们普遍认为这不会分散治疗过程的注意力，当孩子们控制游戏时，治疗师也不会觉得自己被边缘化了。治疗师认为孩子们普遍喜欢游戏世界和角色，并且对游戏角色介绍的练习反应良好。

‎ 查看此图

总的来说，治疗师对定制的潜力表达了积极的态度，表明他们会花时间进行定制来支持个别客户。他们还表示，他们更倾向于看到游戏扩展到更广泛的年龄组，并且普遍对游戏瞄准更广泛的障碍的想法持积极态度。尽管玩家的积极反馈多于消极反馈，但对于自定义治疗方式、修改游戏整体节奏、重复或改变游戏回合数量或修改角色等问题，他们的总体态度并不明确。对于年轻人自己或电脑进行自动定制的可能性，治疗师也持更为中立的态度。

专题分析

对调查数据和访谈的专题分析确定了以下3个关键主题:使用阶段、对治疗交付的影响和定制。如图3， 2个主题包含多个子主题。例如，使用主题的阶段包括关于训练的子主题，决定何时以及与谁一起使用烦人的gNATs，介绍游戏时采取的方法，以及同样重要的关于何时停止使用游戏的决定。

‎ 查看此图

主题1:使用阶段

培训

大多数治疗师表示，他们完成了完整的在线培训。培训是有价值的，并被认为有助于理解的概念和方法，以提供治疗的讨厌的蚊子。然而，治疗师也注意到，使用游戏的实际经验对于获得项目的全部价值很重要:

我的经验是，提前熟悉材料，并利用网站上提供的支持，意味着我能够预测和/或回应任何迹象，即年轻人需要更多的时间来探索自己的想法和感受。
(P20,调查)

少数治疗师报告说他们完成了大部分或部分训练，其中一人表示，即使没有训练，游戏也很容易上手。一些人指出了时间限制，其中一人解释说，他们没有足够的时间完成有关手机应用程序的培训，因此决定将重点放在与面对面课程相关的材料上，并以纸质工作簿作为补充。

决定什么时候和谁一起使用讨厌的蚊子

根据烦人蚊子的推荐使用指南，它通常用于治疗抑郁和焦虑。年龄、参与面对面治疗的意愿、面临的困难的复杂性以及年轻人的智力能力是决定使用这款游戏的关键考虑因素。然而，对于年轻人和游戏被认为最合适的情况，治疗师之间存在显著差异。一些人认为它最适合轻度至中度焦虑，但不太适合严重的情况。例如，一位治疗师解释说，患有严重心理障碍的年轻人需要一些简单的东西，因为他们可能没有耐心或能力参与游戏内容。他们继续说，这个游戏在解决能力水平正常的儿童的情绪低落方面非常有效。相比之下，另一位治疗师描述了一些复杂的案例，在确认儿童的能力和对游戏所需概念的理解后，他们使用了烦人的蚊子:

一些自闭症患者和有依恋障碍和边缘性学习障碍的儿童。非常复杂的孩子……我会预先评估他们对思想、感觉和行为的实际理解……另一件事是，他们是否有应付比赛的智力能力和管理比赛的耐心。
(P12,面试)

重要的是，治疗师反映，使用讨厌的蚊子的决定并不是在与其他选择隔离的情况下做出的。他们将其描述为他们用来支持提供干预措施的工具之一。尽管一些治疗师似乎认为烦人的蚊子是一种默认选择，但其他人解释说，这款游戏只是在年轻人不愿意接受治疗时才被引入的一种选择。总的来说，治疗师关于游戏使用的决定似乎随着经验的发展而发展，并描述了一些决策步骤:

…我要考虑的第一件事是，它们能和材料很好地粘合吗?他们是否看到了材料的目的和它想要表达的内容……(第二)学习困难。第三个考虑……我有时间做教育心理学家吗因为我们的时间太有限了?
(P4、面试)

最令人惊讶的发现之一是，一些治疗师认为《讨厌的蚊子》不适合经常玩电脑游戏的年轻人，因为他们可能对游戏有不同的期望，错过了更多动作导向型游戏玩法的兴奋感杀人的事情。

向年轻人介绍讨厌的蚊蚋

视频培训强调了引入讨厌的蚊子的方式很重要。特别是，尽管我们的目标是制作一款高质量的游戏，但《讨厌的蚊子》在图像和游戏玩法方面无法与商业游戏竞争。培训建议治疗师以一种管理期望的方式向年轻人介绍这款游戏，并解释说《讨厌的蚊子》可能是一种与常规游戏不同的体验。与会者确认了这一办法的重要性。其中一位解释说，他们通过将游戏与常规的谈话治疗进行对比来介绍这款游戏。另一个人解释了如何对一个17岁的孩子进行适当的介绍，否则他可能会觉得自己太老了，不喜欢讨厌的蚊子:

我对一个17岁的学生用了这个词，因为我们几乎带着一点幽默，几乎是半开玩笑的，好吧，这可能会很老套，我是在表达我的观点。给他们一个小小的警告，我认为这对她还是有帮助的。
(P4、面试)

治疗师通常在引入讨厌的蚊子之前与儿童进行传统的会谈。有些人在玩游戏前有1到2个吸收阶段，而有些人则表示可能需要3到4个阶段。一位治疗师描述了将合同作为介绍的一部分是如何有用的，这有助于保持参与度:

我和几个男孩签了合同，我觉得他们会用得上。比如，你先做前四节课，然后我们再讨论，如果你绝对不喜欢，我们会做其他事情，每个人都选择完成它。我应该说，有些人容忍了它，但他们确实从中得到了一些东西。和他们签订合同真的很有效。
(第七页,面试)

另一位治疗师解释说，通过让父母参加第一次会议，向他们介绍讨厌的蚊子是有用的。这让父母们了解到治疗中会发生什么，并更好地理解如何支持他们的孩子。

决定停止使用

讨厌的蚊子并不总是有用的。当孩子们不满意时，或者当治疗师注意到游戏没有帮助时，游戏就会停止。在某些情况下，由于理解问题或分心，儿童不理解CBT概念。一位治疗师描述了一个男孩变成了玩家模式想要快速进入游戏的有趣和具有挑战性的部分。他已经失去了对治疗概念的关注，必须放慢速度才能集中注意力，这本身就成了一种挫折:

就好像他从CBT模式切换到了游戏模式。所以，对他来说，这对治疗关系没有帮助，因为这是一种阻碍。
(P10,面试)

相反，一些年轻人觉得这个游戏很无聊或者很幼稚。例如，一位治疗师发现16岁和17岁的男孩可能会觉得太酷了为了比赛。重要的是要认识到这些情况，并在适当的情况下停止使用。

有趣的是，停止玩游戏的决定可能对整个治疗过程有帮助。一位治疗师描述了一个案例，她向一个不愿意接受治疗的女孩介绍了这款游戏。这个女孩也不喜欢这个游戏，于是他们停止了这个游戏。然而，治疗师描述了改善的关系是如何出现的:

尽管我们没有使用游戏，但我认为它确实有助于推动治疗关系的发展，因为我们能够就游戏进行对话。
(P10,面试)

通常情况下，这是一个共同的决定，停止使用讨厌的蚊子，并尝试其他选择。一位治疗师描述了与年轻人的对话，讨论游戏为什么不起作用，并鼓励他们至少尝试两次。如果游戏仍然没有帮助，那么就使用带有相同概念的纸质工作簿，有效地省略了技术但保留了叙述。

主题2:对治疗提供的影响

治疗相互作用中的参与和变化

大多数参与者认为游戏很有帮助，并将其视为练习的一部分。治疗师对年轻人的学习程度感到有些惊讶，他们认为这是一种非常有用的方法引入通常难以解释的概念。其他人则描述了游戏和叙述是如何帮助用户粘性的，描述了一起导航和探索岛屿是如何打破僵局、建立融洽关系和保持用户粘性的好方法:

他们对于回归《Pesky gNATs》感到非常兴奋，而这款游戏并没有让他们感到如此兴奋。父母从来没有见过他们兴奋地回来。
(第七页,面试)

传统面对面互动的改变被认为是提高参与度的一个重要因素。治疗师描述了一些年轻人在面对面交谈中所经历的强度是如何降低的:

我真的很喜欢讨厌的蚊子这个想法，因为你有这个工具来调解这种互动，并以此为基础。我猜，这是一种提示和延伸，这样孩子就能听到来自不同地方的信息，也能听到来自你的信息。
(P10,面试)

如果没有游戏提供的动机和背景，这三个男孩都不愿意参与纸质活动。在每一种情况下，该项目都有助于减轻一对一会议的强度。一个年轻人特别喜欢一些“傻傻的”方面，比如庆祝舞蹈和幽默(有意或无意)对他很有帮助。
(P35区域调查)

正如P35的这段引文所示，采用数字媒体和幽默元素也被认为是重要的。然而，尽管这种态度很普遍，但这与其他一些年龄较大的儿童和玩家被基于游戏的方法所疏远的情况形成了鲜明对比很酷的。

在Pesky gNATs的更具体的功能中，对比反应也很明显。标准化问卷的使用就是一个有力的例子。大多数治疗师和儿童都很乐意在游戏中使用心理量表来识别困难和可视化进展。然而，在少数情况下，它们被视为有害的。一位治疗师描述了显示问卷结果如何有可能给孩子贴上不受欢迎的标签:

我发现很难和周围的人交谈，“我们不是在看你是强迫症，我们不是在考虑诊断。”我们考虑的是你有僵化和反复出现的想法，以及我们如何解决这个问题”，但当你被贴上标签时，很难解决问题。
(P10,面试)

这款手机应用程序主要被认为对治疗间隙的家庭作业有用，但一些治疗师报告说，孩子们的参与存在困难。手机上的注意力竞争太激烈了，一些孩子没有手机，无法访问父母的设备，或者只能在父母的许可下安装应用程序。

可用性和交互问题

几位治疗师指出，他们在安装软件或在受限制的组织系统上加载和保存文件时遇到了后勤困难。在玩这款游戏时，一些人觉得年轻人觉得它的画面和动画令人失望。有时这是由于图形故障，比如旧机器上的帧速率较慢。当治疗师被问及潜在的改进时，他们经常建议更新或升级游戏的视觉外观。

年龄和障碍特有的互动困难也被注意到。一位治疗师描述了一个患有焦虑障碍的10岁孩子如何花很长时间来完成游戏中基于文本的问题答案，感觉答案必须拼写和标点完美，这导致了进一步的焦虑。他们建议用多项选择答案或表情符号取代部分文本输入，以简化交互。

一些治疗师建议，可以通过在《讨厌的蚊子》的某些部分添加更多的乐趣来增强整体体验如果感觉太过充实，可以休息一下。例如，在与角色交谈并学习新概念后，提供更多迷你游戏作为奖励。此外，治疗师还建议将治疗练习游戏化:

更多游戏类型的用户粘性是非常有价值的。识别和匹配蚊子与思想的游戏可能很好。进一步将治疗挑战游戏化可能是非常有价值和激励的。
(第22位,调查)

大多数治疗师认为会话的结构和CBT概念的节奏是合适的。然而，有些人确实遇到了幼儿理解概念的困难。治疗师指出，他们希望灵活性回到以前的水平，重复以前的水平。这在目前是不可能的;然而，一位治疗师解释说，使用纸质工作簿来重新审视材料提供了一个可行的选择。我们还从互动的角度考虑了节奏。除了寻找游戏角色，一位治疗师解释说，孩子们喜欢游泳，玩沙滩球，并在水里踢它们，并询问是否可以有更多类似的互动。然而，与游戏的其他方面一样，游戏体验也存在差异。少数人认为岛上的导航对一些孩子来说太慢了，更快的导航方式将是一种改进。

适应和意外使用

在某些情况下，治疗师会补充游戏内容。其中一人描述了《讨厌的蚊子》中的家庭作业与孩子面临的直接挑战不匹配，所以他们创造了一些与游戏叙事相近的替代家庭作业:

她会担心家里总是有窃贼闯入，所以她不想睡在自己的床上。所以，我们做了一些关于经典暴露疗法和帮助她父母的功课。所以，它与游戏并不完全吻合。不过，我们确实叫它讨厌蚊蚋。我们给它起了名字。是这只飞蛾。
(P5、面试)

当治疗年幼的孩子时，治疗师让父母或监护人参与进来并不罕见。尽管《烦人的蚊子》的设计并没有明确支持这种参与，但一些治疗师确实让父母参与进来。例如，父母被邀请参加第一次会议或通过电子邮件更新。一位治疗师解释说，家庭作业练习对吸引孩子的家庭很有用。他们觉得这个项目可以扩展到更明确地让父母参与进来，并教育他们关于治疗过程的知识，这样他们的支持就可以得到优化。相比之下，其他人则更为谨慎，他们指出，一些父母对孩子的治疗参与度较低，或者父母本身就是治疗困难的一部分。有人解释说，在设计需要孩子与父母互动的技术时应该小心，因为如果父母抵制这种互动，孩子可能会失败。

主题3:定制

通常，治疗师对潜在的定制讨厌的蚊子持开放和积极的态度。治疗师会考虑为每个孩子调整游戏，只要它是有效的，例如，重复关卡，调整游戏中的想法和感受，或挑战和对话的难度。然而，一位治疗师解释说，他们不知道如何让游戏更具吸引力，因为他们不是游戏开发者。另一位治疗师担心，太多的自由可能会影响CBT过程的保真度:

我想我不会……因为我很了解我自己，我知道我会跳过必要的部分，可能会有点仓促，我现在能做的一件事就是说，“我们必须从头到尾。这样一来，我就不能和你一起做有趣的事情了。”这是对我和孩子们的保障。
(第七页,面试)

一些治疗师喜欢以用户为中心的方法，并赞成儿童在治疗中的所有权。他们认为允许孩子们对游戏玩法和角色做出改变可以提高用户粘性。其他治疗师警告说，由于可能出现的心理困难，这种方法可能会分散注意力:

我只是担心使用它的孩子们，特别是那些患有焦虑、需要支持和感觉被继续下去的孩子。如果孩子稍大一点，也许可以一起做出改变?
(P8,调查)

还考虑了计算机在游戏机制中的自动定制。例如，根据玩家的进度和表现调整挑战难度的机制。一些治疗师对自动调整持怀疑态度，担心这会妨碍专业判断。一些人还认为他们没有足够的技术经验来评估自动调整。

讨论

主要研究结果

尽管我们正在进行的随机对照试验[30.]将为烦人的蚊子的临床疗效提供更可靠的结果，这里报告的自然结果进一步证明，严肃游戏可以支持现实环境中的心理健康干预。结果表明，讨厌的蚊子的帮助性可以通过以下因素来解释:儿童友好型、隐喻驱动的叙事;好玩的元素;事实上，它是和治疗师一起玩的;以及游戏所支持的治疗机制的改变。值得注意的是，我们发现有证据表明，经常玩游戏的人可能不太适合玩严肃游戏(游戏玩家)。

从更广泛的角度来看，这项部署研究还使我们能够确定与更广泛的社区相关的通用建议，包括寻求在现实环境中最大限度地发挥数字技术影响的研究人员和设计师。其中包括:

• 预期使用的可变性，并支持治疗师的自主权
• 新技术成为整个工具箱的一部分
• 报告实施数据，还支持社区实践
• 仔细考虑不同的定制和适应性方法
• 决定何时以及如何停止使用也很重要，可能会有所帮助

预期使用的可变性和支持治疗师的自主性

使用的可变性可能是我们研究中得到的最明确的信息。治疗师认为“讨厌的蚊子”最适合的年轻人在年龄和心理困难方面差异很大。在治疗师选择何时引入游戏方面也存在显著差异(例如，作为默认设置或仅针对不情愿的年轻人)。

可变性很可能反映了现实世界中技术使用的现实情况，因此应该对其进行预测，并在可能的情况下予以支持。认识到治疗师作为决策者的角色，并考虑如何支持这种自主权是一个重要的设计考虑因素。烦人的gNATs专门用于支持治疗师的现有实践，并认识到治疗关系的价值。这款游戏并不寻求取代治疗师;相反，它旨在微妙地改变面对面干预的动态，并以儿童友好的方式引入CBT概念，同时确保治疗师保持控制并指导整体干预。

需要注意的是，在这种情况下，变量的使用并不表示次优使用。同样，我们不提倡不一致或不适当的使用。例如，获得烦人的蚊子需要对治疗师的经验和资格进行人工筛选。虽然这一进程耗时且容易被滥用，但我们认为这是必要的。此外，尽管在我们的研究中，治疗师对恼人的蚊子最合适的情况没有达成一致意见，但他们描述了关于其使用的仔细的个人决策过程。理解游戏中的CBT概念和定期可靠的会议安排的能力在此类决策中发挥了重要作用。烦人的蚊子在线培训也为此类决策提供了指导。更广泛地说，研究人员应该接受收集数据的持续责任，这些数据有助于建立可接受使用的边界，并相应地更新和发展指导方针。

新技术成为整体工具箱的一部分

在讨论关于心理健康技术的常见误解时，Mohr等人认为“研究文献通常将心理健康技术描述和评估为产品”[32]。他们认为，与其将新技术视为可以调解其自身变化的产品，不如将其视为技术支持的服务，以支持整体服务或治疗过程。支持治疗师的自主性将是推进这一新观点的重要因素。然而，同样重要的是要认识到，个别方案或服务不会孤立存在。相反，它们将成为治疗师选择的更广泛工具箱的一部分。

这项部署研究清楚地表明，恼人的蚊蚋不是孤立使用的。相反，治疗师认为这只是众多选择中的一种。对一些人来说，这是一种首选，而另一些人只在年轻人抗拒更传统的面对面交流方式时才使用它。当它被使用时，治疗师经常将其与其他方法结合使用。有时，这些替代方案直接反映了《讨厌的蚊子》中的活动。例如，一些年轻人更喜欢直接和他们的治疗师一起做正念练习，而不是玩游戏。在其他情况下，治疗师根据年轻人的新需求(例如，引导暴露)，为烦人的蚊子补充了完全独立于该计划的活动。提供纸质工作簿作为游戏和手机应用程序的替代或备份也是治疗师工具箱的重要组成部分。

报告实施数据，同时也支持实践社区

如导言所述，人们日益认识到应定期报告执行数据[32，34]。我们支持这样的建议，并相信共享部署数据对研究界有明显的好处。在这方面，极为重要的是要分享各制度的成功和失败。报告技术如何适应更广泛的生态系统也很重要，这是多方面的，涉及重叠的技术、组织和社会因素。一些治疗师在组织电脑上安装讨厌的蚊子时遇到的困难说明了这一点。此外，一些年轻人没有自己的智能手机，或者依赖父母的许可来安装应用程序。分享这些经验将使我们能够开发出可推广的理论和设计原则，以支持更有影响力的技术，例如，定制指导方针或支持治疗师自主权。

在研究社区之外，我们还建议进一步使用部署数据来支持实践社区的创建。在我们的研究中，治疗师显然很重视在线培训。然而，他们解释说，使用游戏的体验至关重要。尽管每个治疗师都需要获得第一手的经验，但有一个强有力的理由支持在线社区，在那里可以分享使用新技术的经验。关于《讨厌的蚊子》的具体例子包括引入游戏和管理期望的技术，或者使用治疗合同。实践社区的创建也可以有效地鼓励数字技术的早期采用者成为积极的、参与性的共同设计者，与开发人员和研究人员合作，改进干预措施。

仔细考虑不同的定制和适应性方法

我们的研究探索了3种不同的定制方法。在所有方法中，治疗师清楚地认识到系统需要保持核心治疗模型的保真度。以下是定制方法:

• 治疗师定制通常被认为是积极的，尽管治疗内容的变化与相互作用特异性特征的变化之间存在重要的区别。例如，调整游戏中的想法和感受示例或游戏中的对话内容的选项受到欢迎。治疗师对自己修改基于游戏或技术性交互功能的能力不太愿意或自信。
• 年轻人定制被认为不太积极，即使是那些支持年轻人自主治疗的治疗师。然而，特定的自定义功能，如头像个性化，则得到了积极的评价。事实上，最近的证据表明，头像个性化可以提高整体参与度。49];因此，启用这种形式的定制可能具有重要的价值。
• 聪明的计算机定制一些人对它持赞成态度，但也招致了许多治疗师的怀疑，部分原因是担心会失去对治疗过程的控制，以及对智能定制需要做什么缺乏清晰的理解。如果智能定制要成为心理健康技术的一个特点，那么明确有针对性的适应以及透明和可解释的人工智能等因素将是至关重要的。

决定何时以及如何停止使用也很重要，也很有帮助

遵守研究方案是随机对照试验的一个决定性特征。尽管许多随机对照试验试图了解和随访退出者，但完成完整的干预，包括干预后的数据收集，对于确定疗效至关重要。在现实环境中，当单个技术被视为工具箱的一部分时，可以更灵活地看待停止使用技术的决定，而不太关注是否坚持使用。如果一项技术疏远了一个年轻人，以至于他们退出了治疗，这将是一个值得关注的重要原因。然而，这项研究的证据表明，治疗师和年轻人经常共同决定停止玩游戏。在这种情况下，讨论年轻人为什么不喜欢这个游戏，以及哪些替代方法可能有用，往往对他们本身很有帮助。

这种更灵活的技术观点与Doherty等人先前提出的观点一致，即只要系统有用，系统就会被使用，并且持续使用是基于用户的新需求和反应[50]在在线CBT的背景下。最近，Lederman等人[51]将一致性作为一种有价值的视角进行了探索，通过这种视角来看待技术的设计。在这里，治疗的整体有效性，对核心治疗目标的支持，以及包括治疗师和客户的协作决策，再次优先于严格遵守。这项部署研究中的证据支持Lederman的观点，即一致性是一个有价值的镜头，通过它可以了解新的心理健康技术的有效性。

限制

我们承认样本量小和参与者的自我选择偏差，因为只有决定使用该计划的治疗师才被邀请参加。这项研究的目的不是提供关于疗效的有力证据;没有收集关于临床结果的标准化数据。此外，治疗师在不同的群体和不同的背景下使用讨厌的蚊子，这可能影响了治疗师的特定观点。

结论与未来工作

这项研究提供了进一步的证据，证明严肃游戏可以支持现实世界中年轻人的心理健康干预。更广泛地说，它为自然部署研究的潜力提供了证据，以补充传统的评估方法，例如随机对照试验。部署研究为理解新技术如何成为整体治疗工具箱的一部分提供了一种有价值的手段，并有助于开发更容易融入心理健康生态系统的技术。在实际环境中，使用的可变性应该是预期的。有效的培训、对治疗师自主性的支持、对不同定制方法的仔细考虑、部署数据的报告以及对共享实践社区的支持，都可以在支持可变但有效的使用方面发挥重要作用。未来的研究可能包括更大规模的部署研究，以弥合对照研究和自然环境研究之间的差距。