支持互联网提供的大学生抑郁、焦虑和压力认知行为治疗项目:开放的、可接受性、有效性和满意度的非随机试验

简介

背景

在大学生群体中，抑郁和焦虑是最普遍的心理健康状况[1］．2017年美国大学健康调查发现，61%的大学生报告说有过这种经历压倒性的在过去的12个月里，至少有一次焦虑，39%的人报告说自己感到非常沮丧难以运作在同一时间内至少有一次[2］．这些数字反映了年轻人在接受高等教育时可能遇到的困难，包括学业压力[3.，4]、管理社会需求[5]，以及可能导致心理健康问题的发展变化[1］．咨询中心主任报告说，近年来因严重心理问题而寻求帮助的学生人数有所增加[6］．

目前校园的心理健康资源往往不能充分满足学生群体的需要[6］．例如，由于服务需求的增加，咨询中心通常有很长的等候名单[7］．此外，许多有心理健康问题的学生不寻求服务[8];主要障碍包括耻辱、缺乏时间和日程安排问题[9］．

互联网提供的心理健康干预可能是解决心理健康保健需求增加的一种方式。最近一项对48项研究的元分析支持了基于技术的心理健康干预(主要通过计算机进行)在大学生样本中的有效性[10](主要相对于等待名单的对照组)。大多数基于网络的心理健康干预是基于认知行为疗法(CBT)，这是一种基于经验的治疗许多心理健康障碍的方法[11］．虽然干预措施可以自我指导，但临床医生支持的干预措施通常比自我指导的干预措施更有效[10，12］．基于网络的心理健康干预措施可以广泛传播，因此可以解决面对面咨询服务有限的问题。此外，由于这些干预措施可以在学生方便的情况下远程访问，因此可以灵活地在繁忙的日程安排中工作，并减轻对耻辱的担忧。

尽管网络CBT (iCBT)已被证明对大学生有效[10]，对于如何在校园里最好地实施这些干预措施，我们的理解仍然存在一些差距。许多研究使用了本科生的便利样本，特别是心理学课程的学生[10];然而，很少有研究测试iCBT作为校园服务提供系统的一部分实施的可行性和有效性。此外，之前的元分析强调了需要从访谈和其他定性方法中获得更多的用户反馈，以便更好地根据大学生的需求定制基于网络的干预措施[13］．例如，一项定性研究发现，使用基于网络的压力管理干预的大学生不仅喜欢使用该程序的灵活性和匿名性，而且还喜欢对大学生面临的特定压力源进行更个性化的处理[14］．

目标

这项混合方法研究的目的是评估一所大型大学护理提供系统中嵌入iCBT干预措施的可行性、可接受性、有效性和满意度。可行性的定义是根据招收学生的数量和启动项目的学生比例。可接受性是通过基于web的系统获得的使用数据和对干预的参与来衡量的。在基线、终点(8周)和随访(3个月)完成抑郁、焦虑和压力症状的标准测量，评估疗效。最后，通过8周干预期结束时的问卷调查和3个月随访时的半结构化电话采访来测量满意度。

方法

程序

载有完整方法的试验方案已公布[15并获得明尼苏达大学机构审查委员会(代码:1503S64741)的批准。这是一项公开试验，招募的参与者被要求在针对抑郁、焦虑或压力的3种干预措施中进行选择。明尼苏达大学双城分校于2015年10月至2017年9月进行了招聘，这是一个大型的城市校园，约有52,000名学生(6588/52,000,12.67%国际学生)。大约15.37%(8512/52,000)的学生使用校园心理健康服务，通常有一个等待名单。

学生通过3个校园中心招募:学生咨询中心，与学生健康服务相关的心理健康诊所，以及国际学生办公室。心理咨询中心和心理健康诊所都为学生提供个人和团体心理治疗，后者倾向于为有更严重问题的学生提供服务。国际学生办公室不提供心理治疗，但工作人员中有持证提供者，可以将学生介绍到其他办公室。学生可以通过海报、网站和每个办公室的工作人员获得有关项目的信息。感兴趣的学生通过电子邮件发送了一个链接，其中包含有关该项目的更多信息和参与研究的邀请。如果在学生咨询中心或心理健康诊所有一个等待名单(随着时间的推移而变化)，学生们被告知他们可以立即使用SilverCloud。他们还被要求在开始面对面咨询之前完成基于网络的项目。此外，他们还完成了以下筛查措施:患者健康问卷9 (PHQ-9)，广泛性焦虑障碍问卷7 (GAD-7)，以及抑郁、焦虑和压力量表(DASS-21)的压力子量表。向学生提供这些测试的分数和解释性文本(例如，“你在PHQ-9上的分数表明轻度抑郁症状”)，这样他们就可以在3个项目中选择哪一个做出明智的决定。关于这些项目的信息仅限于关于CBT技术基础的一般信息，而且每个项目都是为更具体地解决抑郁、焦虑或压力而定制的。 On choosing their preferred program, they were assigned a supporter. The intervention was intended to last for 8 weeks, with measures taken at initial assessment (screening), after 8 weeks, and at a 3-month follow-up. At 8 weeks, a Satisfaction With Treatment (SAT) questionnaire [16]也是后续行动的一部分。最后，在试验的第二年，参与者被邀请在3个月时完成关于他们对干预的看法、态度和经验的随访访谈。

纳入和排除标准

所有在明尼苏达大学注册的18岁以上、具备计算机和互联网知识的学生都有资格参加招聘。在完成筛选措施后，学生必须达到轻度抑郁(PHQ-9评分5+)、焦虑(GAD-7评分5+)或压力(DASS-21压力量表评分15+，分数乘以2)的阈值。协议规定，如果参与者没有达到他们所选择的项目的阈值，他们将不被纳入分析。这种情况只发生在5个案例中，而且在每个案例中，学生都符合另一项测试的标准。因此，这些参与者没有被排除在分析之外。所有学生至少在一项测试中都超过了门槛。

参加面对面治疗的客户，无论是单独的还是集体的，都被排除在研究之外。根据自残问题，有特殊风险的学生被转介给临床医生进行进一步评估。在整个审判过程中，有一个帮助程序上的按钮，可以在任何时候访问，引导学生到可用的资源。

干预

三个iCBT计划(来自抑郁的空间，远离焦虑的空间,远离压力的空间)透过web2.0平台传送，并由8个模块组成，内容丰富。这些程序是由SilverCloud Health开发的，这是一个多学科临床、设计和开发团队。SilverCloud平台采用了几种旨在改善用户体验的策略，包括个人、交互、支持和社交工具。这3个项目都包含了CBT的核心概念，如行为激活、认知重组和挑战核心信念。来自抑郁的空间将这些概念嵌入到一个详细介绍抑郁症概念的项目中，了解消极思维及其后果，并包括抑郁症患者的个人故事。远离焦虑的空间包括一个模块，面对一个人的恐惧和工作通过恐惧的层次结构。远离压力的空间主要专注于提高积极的幸福感(例如，寻找意义，幸福和适应一个人的环境)，解决大学环境中的压力，并发展更平衡和有意义的生活。这些项目的所有内容都遵循循证CBT原则。每个程序还包含入门测验、视频、信息内容(包括来自其他用户的故事)、互动活动和个人日记。有关平台内容的详细资料，可参阅已公布的协议[15]和在先前的研究中[17］．标准的建议是在8周的时间内每周完成一个模块，每周由支持者进行评估。学生可以在任何一台有网络连接的电脑上随时访问该程序。

支持

每个研究参与者都被分配了一名工作人员(有执照的心理学家或社会工作者)，通过他们被招募来作为整个试验的支持者。这些支持者接受了该计划的培训，以及如何通过基于网络的系统提供反馈。支持者首先向参与者发送了欢迎信息，鼓励他们使用该计划，并强调了一些关键方面，如潜在的好处和不同模块的导航。此后，支持者每周登录，审查参与者的进度，并留下反馈，其中包括对参与者当周完成工作的回应。参与者还可以通过日记条目分享更多信息，尽管这不是强制性的。支持者给出的反馈通常在每个参与者每次会议上花费10到15分钟。最后，如果支持者检测到学生长时间不活动(超过1周)，他们就会发送一条消息，提示学生使用该程序。

措施

所有测量均在SilverCloud平台上完成。社会人口学数据包括年龄、性别、种族、就业、关系状况、学年和国际学生身份。通过积极使用平台收集的度量值使用SilverCloud后端数据捕获来收集。这些数据包括登录、花在平台上的时间(总时间和每次会话)、完成的模块、页面视图和日志条目。共有3个主要结局指标用于评估疗效。第一个是PHQ-9 [18，19]，这是一种广泛使用的筛查工具，反映了《精神疾病诊断手册》第五版(DSM-5)中抑郁症的诊断标准[20.］．PHQ-9包括9个项目，评分范围为0到3分，总分为0到27分。第二个是GAD-7问卷[21]，旨在根据DSM-5中广泛性焦虑障碍的标准评估焦虑。它包括7个项目，每个项目从0到3分，总分为0到21分。第三个是DASS-21 [22压力分量表。项目评分范围从0到3，总分从0到21。在所有三项测量中，得分越高，症状越严重。SAT问卷包括4个关于网络治疗满意度的定量问题(例如，“这次在线治疗与以前的治疗相比如何?”)，以5分制进行测量(0=更好的4 =一点都不好)，以及2个开放式问题，要求参与者描述他们最喜欢和最不喜欢这个项目的地方。

结构化面试

在试验的第二年，所有参与该研究的学生都收到了电子邮件，以了解他们是否有兴趣完成关于他们对该项目看法的结构化面试。如果1周后没有收到回复，将发送后续邮件。共联系了30名参与者，其中14人同意接受采访。采访是由一位咨询心理学博士生通过电话进行的。采访被记录下来，然后转录。转录被独立地反复检查以确保准确性。访谈一般持续10到15分钟。在一个案例中，学生拒绝接受采访，而是提交了书面回答问题。

访谈旨在进一步探讨参与者对SAT中2个开放式问题之外的干预的看法、态度和经历。问题是由干预支持者、咨询中心管理人员、一名教师和一名研究生等小组达成的共识得出的。问题集中在学生如何以及为什么访问SilverCloud(例如，“您是如何听说SilverCloud的?”“为什么你决定使用SilverCloud而不是面对面的咨询?”)，他们对它的具体方面有什么想法(例如，“你喜欢你可以按照任何顺序完成项目，还是你更喜欢这个项目有更多的结构?”和“你对拥有一个支持者有什么看法?”)，以及对它是否满足他们的需求进行更全面的评估(例如，“总的来说，你对使用Silver Cloud项目有什么感觉?”以及“如果你以前做过面对面的咨询，与SilverCloud相比如何?”)。

数据分析

可行性是通过计算最初招募和邀请的参与者登录所选平台的百分比来衡量的。可接受性是根据花在程序上的总时间、平均登录次数、每节课的平均时间、完成的模块、平均页面浏览量和完成的平均日志条目数来评估的。使用线性混合模型(LMM)评估有效性，以确定整个样本从基线到8周到3个月的抑郁、焦虑和压力评分变化的显著性。然后将该模型扩展到包括项目类型，以测量3个项目中每个项目的症状变化。使用LMM而不是方案中描述的原始分析(重复测量方差分析;方差分析)，因为它能更好地处理缺失数据。重复测量方差分析因使用列表删除而受到批评[23]，而LMM则允许在模型中包含更多的数据点和受试者[24］．LMM模型使用意向治疗分析(即，所有完成基线测量的参与者都包括在分析中)。缺失数据的估计采用最大似然估计。群体内效应大小(Cohend)，根据Morris和Deshon建议的程序，量化从基线到8周和3个月的变化[25]，它考虑了测试前和测试后分数之间的相关性。根据Jacobson和Truax准则计算可靠变化指数(RCI) [26]。如果用户的分数下降超过RCI，他们就能获得可靠的改变。科恩ds和rci使用了完成8周和3个月测量的参与者的数据(即，完成者与意向治疗分析)。所有定量分析均使用Stata统计软件15 (StataCorp LLC, College Station, TX)进行。

对于SAT，定量问题的描述性分析之后是定性问题的主题分析，以确定参与者最喜欢和最不喜欢iCBT干预措施的共同主题[27］．在对原始数据进行初步审查之后，生成初始主题，编码，然后由合作研究员进行审查。

半结构化电话访谈使用内容分析进行分析，这是一种在定性数据集中识别和解释模式的方法。这些模式可以在参与者之间进行编码和量化[28］．研究人员选择这种方法来传达重要主题在子样本中出现的频率。所有的回答都由2名研究人员审查。每位研究人员首先独立地审查了所有的采访记录，并在审查过程中记下了模式。然后，研究人员又独立开发了描述这些模式的代码。在此之后，他们亲自会面，就准则达成一致，解决分歧，并最终对回应进行了相应的排序。例如，每位研究人员都注意到了学生在回答为什么选择使用SilverCloud而不是面对面咨询的问题时的模式。许多人提到，他们繁忙的日程安排使他们无法亲自参加心理咨询，而SilverCloud更容易获得;另一些人则描述说，他们对看心理咨询师的想法感到不舒服，因为这种经历会更紧张。在这些反应的基础上，研究人员开发了2个代码:调度和便利性而且对面对面咨询的舒适程度．计算出符合每个代码的参与者的百分比。

结果

可行性

参与者是在2015年9月至2017年5月期间招募的。研究人员向那些表示感兴趣的人(n=182)发送了一个包含更多信息的链接，并邀请他们使用基于网络的平台。在被邀请的学生中，56.0%(102/182)选择参加研究(75人来自学生咨询服务，20人来自心理健康诊所，7人来自国际学生办公室)并参与了他们所选择的项目。大多数人选择了远离焦虑的空间(52/102, 51.0%)，选择的比例较小来自抑郁的空间(31/ 102,30.4%)，少数选择远离压力的空间(19/102, 18.6%)。大多数人对所有3种疾病筛查呈阳性(57.8%，59/102)。其中32人(32/ 59,54%)选择了远离焦虑的空间， 14人(14/ 59,24%)选择来自抑郁的空间， 13人(13/ 59,22%)选择远离压力的空间．在2项筛查呈阳性的患者(24/ 102,23.6%)中，15人(15/ 24,62%)选择了远离焦虑的空间7人(7/24,29%)选择来自抑郁的空间， 2人(2/ 24,8%)选择远离压力的空间．总的来说，95.1%(97/102)选择了他们筛选为阳性的项目。我们的目标是每支招募35人。我们没有达到这个目标，尤其是远离压力的空间但为了达到该项目的目标招聘目标，他们选择在另一个学年不招聘数据。在102名参与者中，52.0%(53/102)在8周完成了结果评估。在这53人中，79%(42/53)在3个月内完成了评估。此外，8名参与者在3个月时提供数据，但没有在8周时提供数据。从招聘到分配及跟进的完整流程图载于综合报告标准试验图表(多媒体附件1)．缺失数据的小缺失完全随机(MCAR)检验对于PHQ-9 (P=.87)， add -7 (P=.54)和DASS-21 (P=点)。因此，我们假设数据为MCAR。的t在8周和3个月时，对数据缺失的患者和没有数据缺失的患者进行了人口统计学、项目类型和每个结果指标的基线评分的检验和卡方检验。各组间在任何基线变量测试上均无统计学上的显著差异。

基线特征

102名参与者的样本主要是女性(75/102,73.5%)，白人(81/102,79.4%)，18至21岁年龄组(56/102,54.9%)。一小部分为国际学生(12/102,11.8%)。以本科生(61/ 102,59.8%)、兼职(51/ 102,50.0%)、单身或约会(66/ 102,64.7%)为主。完整的基线特征报告在表1．

可接受性

每位参与者的平均登录次数为14.3 (SD 12.1)，四分位范围(IQR)为4至21。平均在平台上花费的总时间为295.7 min (SD 377.3)， IQR为71.15 ~ 325.8，平均每个会话使用平台的时间为27.4 min (SD 33.8)， IQR为8 ~ 30.8。平均完成的模块数为4.4 (SD 2.6)， IQR为2 ~ 7，平均日记条目数为6.0 (SD 8.2)， IQR为1 ~ 7。参与者完成了总课程内容的平均53.4% (SD 37.6)， IQR为18.1至98.6。

有效性

线性模型显示PHQ-9、GAD-7和DASS-21压力分量表的平均得分在基线至8周、基线至3个月期间显著下降。对抑郁的总体影响是F₄= 6.36,P<。001，焦虑的总体效果为F₄= 7.97,P<。001，压力的总体效果为F₄= 8.50,P<措施。

表2显示了3个测量在所有3个时间点上的平均值和SDs，以及效应大小(Cohend)，将完成者样本的8周和3个月评分与基线评分进行比较。

按程序类型分析

抑郁症的混合效应线性模型由PHQ-9测量(图1)显示，随着时间的推移，那些选择来自抑郁的空间程序(F_2,6= 13.7,P<.001)，从基线下降到8周(平均差异5.0,95% CI 3.0-7.1)和3个月(平均差异4.3,95% CI 2.1-6.4)随访。那些选择远离焦虑的空间PHQ-9评分随时间的推移无显著下降(F_2,6= 2.4,P=.09)， 8周(平均差1.9,95% CI 0.2-3.6)和3个月(平均差1.1,95% CI - 0.7 - 2.9)的评分略有下降。抑郁症状的减轻远离压力的空间计划的重要性(F_2,6= 3.0,P=.04)，在8周(平均差异2.0,95% CI−0.7 - 4.7)和3个月(平均差异3.1,95% CI 0.3-5.7)时下降。

根据LMM，所有3种项目类型的GAD-7得分随着时间的推移显著下降(图2)．影响最大的是那些选择远离焦虑的空间程序(F_2,6= 13.6,P<.001)， 8周(平均差异2.5,95% CI 1.1-3.9)和3个月(平均差异3.6,95% CI 2.1-5.0)评分下降。那些在来自抑郁的空间随着时间的推移，程序的数量显著减少(F_2,6= 5.9,P=.01)， 8周时评分下降(平均差2.6，95% CI 0.3-3.9)和3个月(2.7,95% CI 1.0-4.4)。最后，那些在远离压力的空间随着时间的推移，也显示出显著的下降(F_2,6= 4.3,P8周(平均差1.4,95% CI 0.7-3.6)和3个月(平均差3.0,95% CI 1.0-5.0)时得分较低。

线性模型中的DASS-21压力评分在所有项目类型中也随时间显著下降(图3)．远离压力的空间（F_2,6= 6.0,P=.01)用户在8周(平均差异2.3,95% CI 0.2-4.5)和3个月(平均差异3.5,95% CI 1.4-5.5)时压力评分都有所下降。远离焦虑的空间（F_2,6= 6.7,P=.01)用户在8周(平均差异1.7,95% CI 0.3-3.0)和3个月(平均差异2.6,95% CI 1.1-4.0)时评分下降。最后,来自抑郁的空间（F_2,6= 12.8,P<.001)用户在8周(平均差异2.8,95% CI 1.1-4.4)和3个月(平均差异4.3,95% CI 2.6-6.0)时评分也有所下降。

从基线到3个月，按项目类型划分的平均值和SDs可以在表3，以及效应量(Cohend)表示完整样本的8周和3个月均值与基线的差值。

可靠的变化

PHQ-9的rci分别为5.38,GAD-7为3.49,DASS-21为4.88。

通过PHQ-9测量，在53名随访8周的参与者中，30%(16/53)的评分下降超过RCI(6+)，因此有可靠的变化;68%(36/53)无可靠变化;2%(1/53)有可靠恶化(增加6个以上)。在50名拥有3个月数据的参与者中，30%(15/50)有可靠的变化，62%(31/50)没有可靠的变化，8%(4/50)有可靠的恶化。

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在GAD-7上，随访8周的患者中，17人(17/ 53,32%)评分下降超过RCI(4+)，变化可靠;30例(30/ 53,57%)无可靠变化;6个(6/ 53,11%)有可靠恶化(增加4个以上)。3个月时，26例(26/ 50,52%)可靠改变，22例(22/ 50,44%)无可靠改变，2例(2/ 50,4%)可靠恶化。

最后，根据DASS-21压力量表的测量，31%(16/53)在8周时实现了可靠的变化(减少5+)，42%(21/50)在3个月时实现了可靠的变化。相比之下，分别有6%(3/53)和4%(2/50)的患者在8周和3个月时可靠恶化(症状加重5点或更多)。共有34例(34/ 53,64%)患者在8周时无可靠变化，27例(27/ 50,54%)患者在8周和3个月时无可靠变化。

满意度

SAT问卷是8周随访的一部分，因此，在8周时，所有53名参与者都对其他随访问卷做出了回应。共有4个定量问题产生了以下结果:(Q1)“我很高兴使用计算机进行治疗”:83%(44/53)人同意或非常同意，13%(7/53)人中立，4%(2/53)人不同意;(Q2)“我发现在线治疗易于使用”:82%(43/53)的人同意或非常同意，13%(7/53)的人中立，5%(3/53)的人不同意;(Q3)“我觉得所接受的治疗会有持久的效果”:45%(24/53)的人同意或非常同意，38%(20/53)的人中立，17%(9/53)的人不同意或非常不同意;和(Q4)“请评价您认为在线治疗计划有多大帮助”:69%(37/53)的人认为它有帮助或非常有帮助，27%(14/53)的人认为它没有帮助或根本没有帮助，4%(2/53)的人没有意见。

在2个开放式问题上，参与者报告了iCBT干预的不同有用方面，这些方面被分为3类:交付格式(n=16)，内容和CBT工具(n=13)，支持者(n=1)。此外，参与者还指出了一些没有帮助的方面，这些方面包括支持的格式(n=8)、剪裁不足(n=6)和内部因素(n=4)。

关于交付的格式，参与者报告说，基于网络的形式是有帮助的，因为它方便、灵活、时间管理、可访问性和感觉可以控制干预的使用节奏。以下用户引用支持这些方面的演讲格式:

我可以在我想做的时候做。如果我感到焦虑或紧张，或者我有糟糕的一天，我可以登录几分钟，专注于自己。

作为一名学生，这让我更容易在空闲时间关注我的心理健康。安排心理健康预约可能会有压力，但我随时都可以这样做，这让事情变得简单多了。

此外，各方面的干预内容特定的CBT工具被认为对参与者有帮助。总体而言，参与者指出了他们如何从干预中学习，以及他们使用各种工具学习新技能。具体来说，参与者表示情绪监测仪、活动计划和日记是特别有用的工具:

我真的很喜欢在线日志，这是我最常用来表达我的感受。

我觉得我学到了比我参加面对面咨询时更多的CBT技术

的支持者在干预的实施中也很重要:

我最喜欢支持者的评论。事实上，一些专业人士愿意花时间跟踪我的治疗活动，这对我来说意义重大。

参与者发现了2个方面交付支持的格式不帮忙。首先，面对面的咨询是更好的选择:

事实上，它是在线的。我个人更喜欢面对面的会议。

我觉得在网络平台上表达我的感受比面对面的咨询要困难得多。这是因为(与面对面的咨询相比)我感觉与我的支持者之间缺乏联系，(与面对面的交谈相比)因为我只能通过书面形式传达这么多。

第二个无益的主题侧重于支持者对与会者的评价:

我希望它能有更多的互动，在那里我可以和治疗师就我的个人问题和我特有的事情得到更多的反馈。

一些参与者报告说剪裁不足满足他们的特殊需求。例如，CBT的内容被认为太一般或不适用于以前做过CBT的人:

有些活动很难，或者不适合我的情况。

最后,内部因素,缺乏动力和太忙导致参与者觉得这种体验没有帮助:

不像真正的约会那样让我负责任。

没有足够的动力每周完成一个疗程，有时我会忘记。也许提醒邮件或应用程序会有帮助?

结构化面试

结构化访谈提供了关于学生如何看待SilverCloud项目的进一步信息。他们的回答分为三类:访问SilverCloud, SilverCloud的特定方面，以及对SilverCloud程序的满意度。

共进行了14次结构化访谈。完成访谈的人与总体样本相似，主要是女性:71%(10/14)对73.5%(75/102)，主要是白人:86%(12/14)对79.4%(81/102)，尽管研究生的比例要大得多:71%(10/14)对40.2%(41/102)。总体而言，14%(2/14)为国际学生，与整体样本的比例(11.8%，12/102)相似。平均基线PHQ-9评分为10.3 (SD 4.5)，平均基线GAD-7评分为10.6 (SD 4.9)，两者与总体样本的基线评分相似(分别为9.5和9.4)。平均基线DASS-21压力评分为9.6 (SD 4.2)，与总体样本(8.5)相似。与全样本相似，64%(9/14)完成了8周随访措施(全样本为52.0%(53/102))，50%(7/14)完成了3个月随访措施(49.0%，50/102)。8周和3个月PHQ-9平均得分分别为7.8(5.0)和7.6(4.2)，全组分别为6.5和7.1,GAD-7平均得分分别为6.6(3.7)和6.7(2.9)，全组分别为6.9和6.1,DASS-21平均压力得分分别为7.0(3.4)和5.0(2.6)，全组分别为6.3和5.2。

访问SilverCloud

采访者问学生他们是如何发现这个项目的，以及他们为什么选择使用它。大多数学生(11/14,79%)是在寻求心理健康治疗的过程中，在网上得知干预措施的。所有参与者都提到日程安排和方便是使用基于网络的项目而不是面对面治疗的原因。例如，一个学生提到了选择SilverCloud:

.．.因为我的日程安排很忙，我不确定我是否想做咨询，所以感觉这是一个不需要太多承诺的好方法。

一些人还指出，他们对面对面咨询的想法感到不舒服，理由是担心保密性和强度(4/ 14,29%)。以前只有一个人做过这样的事。

学生们也被问及他们何时使用这个程序。他们的回答分为两部分:一些人安排了具体的时间(10/14,71%);有些人在感到沮丧、焦虑或有压力时使用它(8/ 14,57%);而其他人则是在空闲时间做(4/14,29%)。对于那些在以上场合使用过它的人(n=7)，在什么时候它被认为是最有效的，结果是混合的。一些人描述说，当他们不痛苦的时候，他们可以从它那里得到更多，因为他们可以用一个清晰的头脑来处理它:

我会说，当我真正坐下来做这件事的时候，只是为了完成它，这实际上比在我情绪低落的时候做这件事更有帮助，因为当我情绪低落的时候，我在寻找答案，而当我只是出于自己的想法去做这件事的时候，我的心态更理性、更清晰。

其他人指出，当他们感到痛苦时，这种方法最有帮助:

当我从一个特别紧张的时刻走出来时，或者当我觉得自己很失败或诸如此类的事情时，它可能会更有帮助。所以，当我感觉更糟的时候，它可能比在我感觉很好的时候做它对我更有帮助。

一名学生指出，当他们感到痛苦时，写日记特别有帮助，但当他们不感到痛苦时，他们会阅读模块中有信息的部分。

SilverCloud的特定方面

总的来说，学生们喜欢对干预的不同方面进行选择。例如，学生们被问及他们对以任何顺序完成干预的能力的看法。大多数人喜欢这个项目(13/ 14,94%)，因为这让他们可以访问他们想要的部分，也让他们可以回到之前他们认为有帮助的部分。然而，1不知道它可以按任何顺序完成，其他人还是按顺序完成了(3/ 14,21%)。学生们普遍报告说，他们对选择是否使用压力、焦虑或抑郁项目感到积极(8/ 14,57 %)，尽管有些人更愿意被分配一个(2/ 14,14 %)，有些人对这个过程感到困惑(2/ 14,14 %)，有一个学生指出:

我只是随便选了一个，我不确定该选哪个，然后，我不知道它们是否有不同的程序，或者它们是否有一些重叠，我不确定。

一名学生特别表示，他们希望参加多个项目。

采访还包括了关于拥有支持者的问题。几乎所有参与者都感谢有一个支持者(13/14,94%)，一些人指出他们特别喜欢收到反馈(5/14,36%):

它提供了一个机会，让人们可以联系并问一些其他问题。她给了我很好的指导，告诉我下一步该怎么做。

一些参与者还表示，支持者让他们感到有责任(2/ 14,14%):

有时候我觉得我不应该继续下去，或者我真的很懒，什么都没做，所以当我的支持者花时间看所有东西，而我什么都不喜欢做的时候，我感到非常内疚。所以有时我感觉很糟糕。但我喜欢这样。

很大一部分(11/14,79%)的参与者希望从支持者那里得到更多。参与者特别希望得到更详细和个性化的反馈，并感觉他们与支持者缺乏联系。一些与会者希望能够通过电话或视频聊天服务直接与支持者交谈:

就我个人而言，我认为我希望更多的是个性化的方法，也许我能从分配给我的人那里得到更多关于我个人和我的问题的反馈。更多的是一般性的反馈，比如我可以告诉她(支持者)读过我所做的事情，但她不在那里，你知道，和我谈论我的问题。所以我想我期待的是更多的交流。

满意SilverCloud程序

当被问及他们对使用SilverCloud的感受时，一些参与者表示他们对该程序感到积极，并且它满足了他们的需求(6/ 14,43%)，一些人表达了更复杂的感受(6/ 14,43%)，还有一些人认为它没有帮助(2/ 14,14%)。一些心情复杂的学生报告说，这在一定程度上是有帮助的，但他们认为他们需要寻求其他治疗来更全面地解决他们的担忧。另一名学生指出，他们学到了很多东西，但尚未注意到症状的变化。

那些有过面对面治疗经验的人(8/ 14,57%)被问及与使用SilverCloud的经验相比如何。他们指出了两者的优点和缺点。面对面治疗被描述为更个性化、具体和灵活的内容。一些人特别指出，SilverCloud无法取代面对面的治疗:

我认为，当它变得更加个性化时，面对面可以提供一些东西，这是SilverCloud无法达到的。

一名学生指出，他们觉得如果他们没有亲自接受治疗，这个项目会对他们更有帮助。参与者普遍指出，SilverCloud在时间上更灵活，而且比面对面治疗强度小，有一人特别指出，他们更喜欢SilverCloud，并解释说:

.．.虽然一对一的时间很好，但我认为，对我来说，所有的信息都放在那里，我可以阅读，并按照我自己的方式理解，这非常非常好。

当被直接询问时，大多数参与者(11/14,79%)对完成SilverCloud与面对面治疗结合的想法有积极的反应，因为这将有助于解决个性化的问题。一些人表示，他们希望在使用SilverCloud的间隙能很少见到他们的支持者:

我认为那样会比现在的情况更有益。就像治疗师，如果你有一个最初的面对面的治疗，然后你有几个，几个在线治疗，然后你再去，我觉得这将缓解你面临的很多问题。也许他们也可以个性化他们喜欢的材料，在会议间隙发给你。

一名学生指出，使用过SilverCloud后，他们更有可能尝试面对面治疗。一名参与者在使用SilverCloud时寻求了额外的心理健康治疗。

讨论

重要发现

这项混合方法研究的目的是评估一所大型大学护理提供系统中嵌入iCBT干预措施的可行性、可接受性、有效性和满意度。下面，我们将讨论主要发现以及局限性和未来方向。

作为大学服务提供的一部分，提供iCBT干预措施的可行性主要是根据表示有兴趣并开始其中一个项目的学生数量进行评估的。大约有100名学生开始了一个项目，这占收到邀请和简要概述的学生的56%。因此，将iCBT纳入服务交付是可行的。值得注意的是，大多数被转介到iCBT的学生都是在寻求面对面的咨询;在没有寻求这种护理的学生中，被招募的人数可能更高。此外，如果我们发起了更大规模的营销活动(如在宿舍和校园周围张贴海报和群发电子邮件)，可能会有更多的学生被录取。目前还不清楚从国际学生办公室招募的学生较少是因为与寻求帮助的可接受性相关的文化差异还是其他原因，尽管这是未来研究中需要探索的问题。

大多数学生选择了远离焦虑的空间即使是那些三项指标都高于中度症状阈值的人。他们不太可能选择远离压力的空间程序。这可能反映了学生们对自己症状的看法，这些症状似乎是最紧迫的，或者是通过网络项目最好解决的。其他iCBT课程为患者提供了选择的项目，如MindSpot诊所(提供幸福感，幸福感+，强迫症和创伤后应激障碍项目)[29];然而，他们的幸福计划将抑郁和焦虑结合在一起。其他研究观察到患者选择与改善预后之间的关系[30.]，但原因为什么选择了一个特定的方案而不是另一个方案，应该进一步探索选择和临床推荐之间的平衡，以优化治疗结果。考虑到抑郁、焦虑和压力症状的重叠，这一点尤其重要。

可接受性是根据参与者在开始后使用该项目的程度来评估的。总的来说，参与者在平均14次持续约5小时的会话中浏览了大约50%的项目内容。一项系统综述发现了类似的结果，用户完成了基于web的干预中50%至70%的内容[31］．完成率背后的一个可能原因可能是，已经获得预期结果的用户完全停止使用。然而，这里测试的程序是以非线性的方式构建的，并不是所有特定的内容都需要访问才能完成模块或程序，也不是为了从每个模块中获得益处。尽管如此，在未来的研究中，确定对预期结果产生最大影响所需的使用阈值是值得的。这一点很重要，因为使用情况因人而异，就像我们的示例中所示。例如，尽管有18名学生没有发表一篇日志，但有9名学生发表了超过20篇。确定使用变量的理想界限是最大化基于web的干预潜力的关键。

在有效性方面，所有3个方案的使用者的抑郁、焦虑和压力症状随着时间的推移而下降，组内效应值从小(0.3)到非常大(1.2)。结果与之前在SilverCloud上的研究一致来自抑郁的空间程序(32］．最近的一项随机对照试验[33]在大学生中测量基于网络和基于应用程序的干预对压力的影响，发现中等效应值(7周时为0.59)与我们研究中报道的DASS-21压力子量表在8周时(0.49-0.51)相似，尽管我们的研究在3个月的随访中有更大的效应值(0.75-1.16)(而本RCT的3个月效应值为0.67)。然而，PHQ-9症状在8周至3个月的使用者中有所增加来自抑郁的空间而且远离焦虑的空间程序,而远离压力的空间从8周到3个月，用户的PHQ-9分数持续下降。这表明后者在保持低抑郁症状方面表现最好，尽管需要更大规模的试验来重复这些发现。

此外，最近一项对48项研究的元分析评估了通用和指示性预防方法对大学生提供基于技术的心理健康干预的有效性，发现指示性干预的总体平均组间效应量(0.37)大于通用方法的总体平均组间效应量(0.19)[10］．虽然这两种影响都是显著的，但这些结果支持一种指示的预防方法。这项元分析还表明，基于网络的干预，加上某种形式的额外支持，如通过电子邮件进行的提示、反馈或指导，进一步改善了所示干预的结果(d= 0.55) (10］．总的来说，这些结果与本研究的发现相似，支持基于网络的心理健康干预的指示方法，并表明在干预框架内提供临床医生支持的好处。

可靠变化分析表明，大约三分之一的用户在8周时对结果测量有可靠变化。略高百分比的参与者在3个月时实现了可靠的变化(各项指标为30%-52%)。这些结果积极地反映了干预措施的临床效用及其在急性治疗期后维持临床变化的能力。然而，在3个月的随访中，完成测量的受试者略少，目前尚不清楚那些退出的人是否能保持他们的收益。由于RCI分析排除了数据缺失的参与者，因此这些结果存在偏差的风险。然而，可靠的变化结果与SilverCloud上的其他研究相似[32]，也使用了每协议分析和以前在互联网提供干预领域的工作。例如，据报道，临床康复率在25%至49%之间[33，34，12］．

最后，参与者对满意度问卷和访谈的回答表明了项目的几个优势和局限性。学生们普遍认为这些课程是有帮助的，很少有人说他们觉得这些课程没有帮助。提到的有帮助的因素包括灵活性、便捷性和对干预速度的控制。一些学生指出，他们发现干预措施的内容很有帮助，还有学习新技能的工具。相比之下，其他学生则发现，课程内容并没有根据他们的具体需求量身定制。参与者也觉得有一个支持者是有帮助的，尽管许多人希望与支持者有更多的接触和反馈。一种解决方案是为学生提供完成iCBT干预的机会，同时进行频率较低的(如每月一次)面对面治疗;需要进行更多的研究，以确定这种交付形式的可行性和有效性。最后，尽管有支持者，但有些人发现很难保持动力独自完成项目，尤其是在繁忙的日程安排下。总体而言，定性结果提供了对该计划更细致和全面的理解，可用于指导未来如何改进基于网络的干预研究。

这些结果与另一项关于学生对网络干预的看法的定性研究一致[14］．在这两项研究中，由于时间安排的灵活性，参与者使用了基于网络的干预。此外，两项研究的参与者都呼吁采取更个性化的干预措施，以满足他们的具体需求和生活环境。在Fleischmann等人的研究中，参与者希望在完成项目的顺序方面有更大的灵活性，而本研究的参与者对这种灵活性持积极态度。未来的研究应该检验这种灵活性是否真的能提高依从性、有效性和满意度。

局限性和未来发展方向

这项研究也有局限性，包括缺乏对照组和缺乏相当一部分初始样本的后续数据。如果没有对照组，我们不能确定症状的减轻是由于干预而不是随着时间的推移症状的自然过程。由于这项研究的目的是将基于网络的干预措施整合到自然的服务提供中，将寻求帮助的学生随机分到安慰剂组是很困难的。通过更大规模的随机对照试验，我们关于干预措施有效性的结论将得到加强。缺乏后续数据可能是由于几个因素。在某些情况下，支持者可能没有足够强烈地鼓励研究参与者继续使用该项目。一些研究参与者可能因为没有达到他们对网络课程的期望而退出，一些人可能提前完成了课程，并在8周之前满足了他们的所有需求。随访数据丢失率与以前的研究相似，事实上，在自我管理互联网干预的研究中，年轻人比老年人更有可能退出[35］．虽然不可能确定缺失的数据是否对结果产生了积极或消极的影响，但由于数据似乎完全随机缺失，缺失数据的个体作为一个群体与没有缺失数据的个体没有区别，偏差的可能性降低了。未来的试验可以尝试对那些完全退出的人进行随访，因为退出的原因对于了解谁从这些干预措施中受益最多以及什么样的个人特征预测积极的结果很重要。需要进行更大规模的对照研究来重复这些发现，并评估提高依从性是否能改善结果。

结论

总而言之，我们赞同这一呼吁，即网络干预是解决校园日益增长的心理健康服务需求的有效补充。[6］．总的来说，在我们的研究中测试的iCBT项目在大学环境中似乎是可行的、可接受的和有效的。参与者描述了在校园里有一个灵活的、受支持的基于网络的干预的好处。应该进行更大规模的试验，以进一步测试支持的基于网络的干预措施的重要性，这些干预措施也让学生根据他们的症状概况选择项目。改善这些项目的交付和覆盖面有可能对学生在这一关键人生阶段的心理健康产生积极影响。