通过电子康复门户探索精神卫生保健的工作关系:关于服务使用者和健康提供者经验的定性研究

简介

精神卫生保健服务使用者与卫生保健提供者之间的治疗联盟或治疗关系已多次被发现对结果具有重要意义[1跨越一系列诊断和治疗设置[2］．此外，服务用户报告说，他们与保健提供者的关系是保健的最重要组成部分[3.连同他们自己的订婚[4，5］．这里报告的研究建立在以康复为导向的方法之上，该方法使用了工作关系和伙伴关系等概念，以强调卫生提供者与需要长期精神卫生治疗和支持的人之间的合作[6］．精神卫生保健的目的和帮助人际关系的重点是帮助个人过有意义的生活，无论是否出现症状[7-9］．个人康复被定义为包括五个维度的个人过程:与他人和社区的连接;对未来的希望和乐观;超越作为病人的身份建设，朝着没有污名的积极身份意识迈进;人生的意义;和授权10］．卫生保健提供者以其专业知识作出贡献，而服务使用者则以其自身生活的专家(如其个人价值、自身需求和目标)作出贡献[8］．因此，人们被称为服务使用者，而不是患者，从而强调了角色和专业知识的平等(同上)。在以恢复为导向的方法中，工作关系侧重于培养服务使用者自身的优势和资源，同时制定共同的目标、行动计划和结果，由服务使用者负责，或通过恢复最终负责[11，12］．关于服务用户与服务提供者之间哪些关系对他们有帮助，哪些关系对他们没有帮助的知识正在增加[13，14］．

基于互联网的干预措施越来越多地纳入精神卫生服务，其方式可预期会影响工作关系的质量[15］．研究表明，与面对面治疗相比，工作关系类似，甚至增强了[16，17］．据报告，基于互联网的工作关系的好处包括促进治疗参与、更多的自我表露和治疗写作，以及在积极治疗期之后延长工作关系[18］．报告的挑战包括发音困难和缺乏非语言暗示，从而增加了误解的可能性[19]，以及缺乏实时响应的可能性[20.］．还描述了缺乏关于服务用户和卫生保健提供者如何通过互联网适当地相互接触的指导[21］．有必要深入了解这种关系在互联网支持下是如何展开的[16，20.，22]，特别是当这种支持被引入持续的护理关系时[23，24］．

本研究考察了一个基于互联网的门户的使用情况，该门户旨在支持服务用户的恢复过程及其与健康提供者的持续合作(这里称为电子恢复门户)。尽管对传统患者门户的研究主要集中在患者人口统计、使用和不使用、患者参与度和满意度等因素上[25]，人们的注意力越来越转向门户如何影响护理实践[26］．在这项研究中，我们问:正在进行的精神卫生保健的服务用户和保健提供者如何描述他们使用电子康复门户的经验与他们的工作关系相关?

方法

电子恢复门户:重新连接

重新连接是在服务用户参与的情况下设计的，在其他地方有更深入的描述[27］．该门户由安全消息传递、对等支持论坛和各种资源的工具箱组成，这些资源支持服务用户阐明和处理他们生活的各个方面(例如，生活领域和相关的目标和活动;网络图;危机计划;与正念、应对和症状管理相关的不同练习;药物的概述;有关用户参与、工作关系、个人恢复，以及如何使用“重新连接”的信息;以及本地活动和服务用户组织的链接)。门户由服务用户拥有和管理，而健康提供者可以远程访问部分服务用户生成的内容(例如，目标和活动)。门户支持服务用户和他们的健康提供者(这里称为dyad)在咨询之间或在咨询期间进行协作。 Two-hour group and/or individual training sessions were offered in both communities where the study was conducted, so as to accommodate participants’ various schedules and preferences for format. On the basis of the participants’ personal preferences, some dyads participated in a training session together, others participated in group sessions for service users and health providers separately, and a few requested individual training sessions. Local in-real-life ReConnect cafés were held monthly in both communities, at which service users could meet and discuss issues related to their own recovery processes, including the working relationship with their health provider, and portal use. The ReConnect cafés were facilitated by a service user consultant with lived experience of mental health problems.

研究方法与设计

此探索性和描述性研究采用定性和参与性设计[28-30.]研究了挪威2个精神健康社区的服务用户和保健提供者组合使用的电子康复门户的使用情况(见下面的设置部分)。参与者使用门户网站至少6个月，最多12个月(2015-2016年)。他们被告知，他们可以以任何他们认为有利于他们的工作关系的方式使用门户，并被鼓励事先澄清和商定使用方法。在整个研究过程的所有阶段，服务用户顾问都是研究团队的一部分，研究参与者被邀请就门户的实现和研究结果提供反馈(下文将进一步阐述)。

设置

挪威实行全民保健，由国家预算通过一般赠款和指定用途赠款提供公共资金。市政当局负责提供初级保健和社会服务，而地区卫生当局提供专科服务(如医院病房和区精神病中心)。在本文中，“社区”一词是指向挪威两个市镇的居民提供的初级和专科护理:北部一个小社区，1493公里范围内约有5500名居民²首都郊区100公里范围内的一个大型社区，约5.2万居民²．选择这些项目参与，以便在农村/城市方面和获得保健方面获得理想的对比。挪威的服务使用者至少有一名特定的保健提供者负责每一级保健的后续工作，通常是一名注册护士、心理学家和/或精神病学家。两个社区都表达了对促进电子保健、用户参与和协作实践的政策的承诺。最大的社区在政策和战略文件中表达了对恢复原则的承诺。在两个社区都设立了地方指导委员会，以确保这项研究及其实施得到当地组织的支持。

招聘和参与者纳入

研究小组向各级保健机构和当地服务用户组织提供了关于这项研究的书面信息，以及个别和分组的口头介绍。感兴趣的保健提供者将信息传达给他们认为可能感兴趣并与研究相关的服务用户。此外，一些从其他来源听说了这项研究的服务用户要求他们的医疗服务提供者与他们一起参与。参与服务的用户必须满足以下标准:18岁以上，在纳入研究前至少接受过6个月的精神健康服务，并预期至少在6个月后需要服务，使用公钥解决方案进行安全电子识别的互联网接入，以及至少有一个健康提供者愿意参与研究。对于卫生服务提供者，在参与社区的就业情况和愿意参与研究至少6个月，至少有一个服务用户是纳入标准。努力在年龄、性别、心理健康问题或专业背景以及持续支助类型或工作场所方面征聘各种各样的参与者。研究团队、管理员和/或卫生保健提供者邀请服务用户和卫生保健提供者参加焦点小组和/或个人访谈，介绍他们使用门户的经验。对于焦点小组，参与研究是唯一的纳入标准。对于个人访谈和成对访谈，我们有意寻找有使用电子恢复门户的经验的参与者，定义为登录重新连接>15次。

焦点小组和访谈

通过焦点小组收集数据[31，32]及个别面谈[33，以及对一位要求这种格式的二分体的采访。焦点小组适合于探讨合作人员的经验和态度，或具有共同参考框架的人员，并可作为其他方法的补充[31］．焦点小组在推行计划的早期阶段举行，以便参加者之间的讨论亦可促进使用和合作，这是焦点小组公认的目标[34］．个人面谈是为了收集更个人和详细的信息(同上)，并在稍后阶段进行，那时参与者随着时间的推移已经获得了更多通过门户进行合作的经验。个人访谈使我们能够根据个人访谈的目标(同上)探索参与者对问题的理解、感知和构建，这些问题与参与者有一定的个人利害关系。

分别与服务使用者和卫生保健提供者进行焦点小组讨论，以促进畅所欲言的对话[32］．访谈指南包括与工作关系和恢复过程相关的重新连接问题多媒体附录1)．与两名不属于研究小组的服务用户顾问讨论了访谈指南的初稿。与研究的探索性质相一致，问题较少且开放式，以激发小组对话[31，32关于整个研究的两个主要主题:与工作关系相关的门户使用经验和重新连接在恢复过程中可能扮演的角色的经验。这里报告第一个主题;第二种情况将在后续的论文中报告。与会者有机会详细阐述他们认为相关和重要的问题。可以鼓励开放的提示、例子和细节(例如，“这很有趣，你能告诉我们更多吗?”)被频繁使用。重点小组由MS和LSE进行，MS是一名训练有素的护士，具有实地的临床经验，LSE是研究的服务用户顾问，在初级和专科精神卫生保健水平上都有精神卫生问题和康复的第一手经验。焦点小组在参与研究约3个月后进行，服务用户持续约90分钟，提供者持续约50分钟。

在个人访谈和1组访谈中，我们寻求与焦点小组相同主题的更深入的个人体验，也是基于带有开放式问题的半结构化访谈指南(参见多媒体附录2)．除伦敦政治经济学院(LSE)进行的一次个人访谈外，个人访谈和双人访谈均由MS进行。这些访谈在参与研究6至8个月后进行，持续约60分钟。

专题分析

焦点小组、个人访谈和1组访谈被逐字录音和转录，构成了本研究的整个数据集。数据分析使用NVivo软件版本11进行辅助。通过应用六阶段专题分析来识别、分析和报告数据中的模式，对数据进行分析[35］．分析期间的主要目标是在研究问题(同上)的指导下，在整个数据集中归纳地将材料分类为总体主题和子主题:正在进行的精神卫生保健的服务使用者和保健提供者如何描述他们使用电子康复门户的经验与他们的工作关系有关?MS领导的分析过程包括前3位作者在所有6个阶段的例行会议，以识别、讨论和解决潜在的差异，例如，编码和解释实践(例如，细节和抽象级别)，从而促进解释数据过程中的多个视角。在第一阶段，作者熟悉了数据，记下了最初的想法，并制定和讨论了初步的描述代码。在第二阶段，主要由MS进行，数据的相关摘录(即，一个句子的部分或全部，或在与研究问题相关的数据中确定的一个特定主题的一小段)被系统地识别，并输入整个数据集的NVivo软件版本11节点(代码)。第三阶段是将相关代码整理成初步主题，并收集与每个潜在主题相关的所有数据。在第四阶段，主题被审查和调整相对重叠或不一致的编码摘录和整个数据集。为了为每个主题生成清晰的定义和名称，第五阶段细化了每个主题的措辞和分析的整体内容。最后，在第六阶段，我们通过选择生动和引人注目的引用来生成报告，并产生与研究问题相关的最终分析。这些阶段是按顺序描述的，但在实践中，它们是作为一个递归过程进行的(同上)，根据需要来回移动。因此，根据归纳定性分析，码本在分析过程中不断演化[34］．

符合参与方式[28-30.]，邀请参与者通过安全信息传递、在ReConnect-cafés或在个人访谈中对数据的书面和口头初步总结提供反馈。这不仅促进了参与者对理解数据的贡献，还促进了如何使用电子恢复门户。

阐明特定主题的引言最初是由DG从挪威语翻译成英语的，他是一个土生土长的北美人，能说流利的挪威语。在翻译受文化限制的表达时，尽量减少对有效性的已知威胁[36在整个手稿的发展过程中，原文和译文都被保存在一起。这使所有作者都能够评估翻译的有效性，以及在需要上下文时回溯到数据集，以确保翻译捕获了引用的含义。

道德

这项研究得到了挪威医学和健康研究伦理区域委员会和参与地点的隐私保护委员会的批准。参与者签署了一份基于网络的同意书，其中包括研究信息，并在访谈时口头重复。服务用户同意只将重新连接用于非紧急目的，普通通道必须用于紧急需要。此外，还向与会者提供了有关安全程序和确保隐私的建议的资料。

结果

共有14名服务用户和17名来自初级和专家精神卫生保健级别的卫生保健提供者参加了6个焦点小组、17个个人访谈和1个与两组人的访谈。

参与者

这些服务的使用者年龄在22岁到63岁之间，报告了各种心理健康诊断。保健提供者有1年至35年的临床经验，代表各种专业。在不同类型的访谈中，进一步描述参与者的特征表1而且2．

专题分析得出两个主要主题:(1)新的关系途径和(2)不一致。下面介绍这些和8个确定的分主题。

新的关系的途径

这个主题包含了两个人使用ReConnect提供的选项来丰富他们的工作关系的方式，并通过以下子主题来说明:所有权、共同基础、目标和方向、存在感和可用性。写作的过程，以及在咨询中使用服务用户的写作，是这个主题的基础，也是四个子主题的共同之处。

所有权

在重新连接中，服务用户可以控制自我生成的内容以及谁可以访问它(与传统的健康记录相反)。有人说，这种控制点从保健提供者向服务用户的转移与门户促进的编写过程密切相关，特别是与目标、活动和危机计划有关。特别是保健服务提供者描述了门户如何通过用他们自己的话描述其情况、优先事项和目标，使服务用户能够设定合作议程。这反过来又加强了服务用户对其恢复过程的所有权，或参与感和责任感。

除了写作本身的过程之外，一个焦点小组中的一个保健服务提供者将在会诊中使用服务用户自己的写作描述为"促成所有权，对其[服务用户]恢复过程至关重要"。另一个人这样说:

我和我的客户之前已经写了好几份危机应对方案。她说“我的症状是什么?”］But it’s just recently that she has worked independently with her issues. And put her thoughts into her own words to a much greater degree than before. She’s also done so earlier, but now she has greater ownership to her crisis plan. And that’s important.
[保健提供者，焦点小组]

健康服务提供者还描述了写作似乎是如何吸引服务用户在关系中扮演更积极的角色，而服务提供者则可以更多地呆在幕后。这可以通过以下焦点小组的交流来说明:

A:说到目标……因为我对此很感兴趣。我要写行动计划。所以，这成了一种双赢的局面。危机计划也是如此，它对服务用户非常有价值。这真的很好，因为他们自己制定，自己写。所以我们可以坐在一旁…

B:偷懒……［group laughter]

A:是也不是。而是他们自己更多地使用它。他们的角色有点不同，当他们…

B:对它有更大的所有权。
[保健提供者，焦点小组]

有机会面对面分享重要的、可能难以分享的内容，进一步帮助服务用户制定了协商议程。它还帮助两个人集中注意力在重要的事情上，而不是陷入谈论无关紧要的问题的习惯。保健提供者报告说，在会诊前收到信息有助于他们做好准备，并更多地了解对他们的期望，引用如下:

把它放在你面前，感觉还不错。如果有什么想说的，就把它列入咨询。是的，我认为它很好。只是对服务用户想过的事情有一个概述。
[保健提供者，焦点小组]

另一个人这样说:

这是……我认为有条不紊的做事方式……这是处理我们合作关系的好方法。在某种程度上，我的要求更清楚了。
[保健提供者，个人面谈]

共同点

重新连接的安全性和异步性促进了临床相关信息从服务用户的转移，以普通面对面咨询无法提供的方式加强了合作的共同基础。服务用户现在可以在现实生活中出现问题时描述自己的想法和情绪，而不必等待下一次会议。因为有些人发现面对面交流想法很困难，写作帮助卫生保健提供者获得相关见解。

一名服务用户将门户描述为一种金库，其中贵重物品(如沉思)可以安全地转移到医疗服务提供者，存储并及时处理。这是对失眠的一种补救措施，如下文所述:

我经常在(医疗服务提供者)下班回家后写这些信息。所以，我希望第二天才能得到答复。但对我来说，这是一种把它转移给(健康提供者)的方式，从而让我能够睡觉。而不是反复思考这些事情，睡不着觉。
[服务用户，双访谈]

远程访问服务用户模块(如目标和活动)的保健提供者报告说，“重新连接”提供了与通常在会诊中讨论的不同的新信息。此外，它还使保健提供者能够监测进展情况，并更及时地调整其帮助，下文引述的这句话也反映了这一点:

更容易看到我的服务用户在哪里。如果需要一些支持，如果我需要和他们见面，或者如果已经预约了就足够了，如果我需要的更少……了解我的服务用户的日常生活。与每隔一周咨询一次相比，我通过重新联系来掌握这一点。这样我就不会对这个人有太多的了解。
[保健提供者，个人面谈]

尽管服务用户同意在紧急情况下不使用重新连接，但他们的一些消息可能是令人担忧的。一个运行状况提供程序描述，在重新连接之前，允许与该运行状况提供程序长期合作的1个服务用户发送此类消息。接受来自服务用户的任何消息被描述为对他们的关系和合作的共同基础很重要，尽管这会带来困境，如下面的引用所示:

我不知道自己是否会像对待服务用户那样，对其他人也如此勇敢。接受并接受所收到的(信息)，并敢于顺其自然。因为这是一个活下去还是不活下去的问题。它有。但我也很清楚，这是你的选择。如果你选择活下去，我可以帮你，但如果你选择死，我帮不了你。事情就是这样。
[健康提供者，二元访谈]

目标和方向

仅仅是目标模块的可用性似乎就引入和促进了工作关系中的目标主题，尽管模块本身的实际使用情况可能有很大的不同。医疗服务提供者报告在重新连接之前处理目标，而服务用户报告在重新连接开始后处理目标是新的或不同的。服务用户对他们在不同生活领域的状态的描述，以及从这个概述中制定的目标，给了dyad更大的方向感和监测进展的基础。它还有助于促进服务用户体验到的更相关的见解。这一点可以从一位保健服务人员的以下引述中得到证实:

她(服务用户)很可能进入了恢复过程的一个新阶段，将它(门户)与她生活中发生的其他事情一起使用。它(重新连接)帮助她获得了更深刻的洞察力……她更好地了解自己。为什么她会在不同的情况下做出不同的反应，她能做什么来避免这种情况。这是我们一直在讨论的话题，但现在它更像是……"哦，这就是为什么事情是现在这个样子"
[保健提供者，焦点小组]

使用模块的一个重要方面是，通过服务用户认为相关的方式，在dyad中关于问题的沟通变得更加具体和实质性，如下一名服务用户所述:

所以，我觉得我可以说得更具体一些。和我的供应商在重新连接上有了一个好的开始。这可能是最重要的。这些东西更具体。和我之前的供应商在一起，事情真的很分散和分散……］Now I’m more receptive to working on things and this tool[portal]has helped, it’s encouraged me to get a grip on things. To get specific. To get an overview. To put things into words, in writing.
【服务用户、个人访谈】

除了工作关系中优先级和目标的所有权发生了变化，服务用户的资源和日常生活中有用的知识也更加受到关注。

这些话题从锻炼、交朋友到如何度过圣诞节期间的许多活动和任务。其中一名服务用户说:

我认为这实际上改变了我们合作的方式。早些时候，(医疗服务提供者)总是问我是否服用了药物，然后问我下次会诊的时间安排。这两个问题似乎是[卫生保健提供者]主要关注的问题。现在有了重新连接，我们更多地在我的资源和目标上工作——它可以像设法度过圣诞节一样简单。我该怎么做呢?次级目标和活动可以是:买牛排，避免压力，把家里的东西都收拾好，这类事情——从另一个角度获得想法实际上是非常有用的——如何分解问题……把问题分解成更小的部分确实很有帮助。
[服务用户、焦点组]

存在感和可用性

服务用户和健康提供者都报告说，门户的24/7可用性使服务用户在日常生活中获得了灵活性、额外的时间和支持。一位服务用户说:

她(健康顾问)非常善于给我反馈。］like when I can’t sleep, she answers me when she comes to work at 8 o’clock [in the morning], but then it doesn’t wake me up.
【服务用户、个人访谈】

这两个人都说，在协商期间有机会进行书面交流，使人有一种可以得到帮助的感觉。一名服务用户解释说，这就像健康服务提供者就在她自己的客厅里，有机会发送信息，就不用整夜等待很长时间。其中一名保健提供者强调了存在感和可获得性的重要性，具体如下:

他们觉得自己是更伟大事业的一部分。他们之间有某种联系。要么通过论坛，要么…也许是他们的医疗服务提供者，或者他们可以联系到的人。知道有人在那里。
[保健提供者，个人面谈]

对于另一个保健服务提供者来说，该门户使其具有更大的灵活性，因为保健服务提供者可以在会诊之外迅速响应服务用户的需求。虽然这并不一定需要更多的时间，但服务用户可能会有这样的体验，如下所述:

说实话，我真的觉得他们觉得和我在一起的时间更多了，感觉更被欣赏了。
[保健提供者，个人面谈]

失准

这个主题说明了参与者描述的通过重新连接一起工作的困难，包含4个子主题:主动性和责任感，等待对方，感觉不知所措，澄清和协议。

计划和责任

服务用户报告说，在通过重新连接采取主动和承担责任与保健服务提供者合作方面存在困难。有些人不知道他们究竟需要什么，也不知道如何寻求帮助，他们报告说，他们不想打扰卫生保健提供者，因为后者的工作量已经很重了。尽管服务用户承认他们自己有责任采取行动，并通过重新连接来设置协作中的议程，但他们也描述了这可能会有以下困难:

当你在挣扎的时候，至少我发现坐下来给我的助手写信是非常困难的。我宁愿我的助手先给我写信。
[服务用户、焦点组]

保健提供者解释说，他们缺乏主动性，提到门户的特点，该门户旨在由服务用户拥有和管理。他们还认为，作为恢复过程的一部分，主动权和责任应由服务使用者承担。保健服务提供者也表示担心，鼓励使用可能会增加服务使用者的负担。然而，保健服务提供者也表示，他们认为该门户并不适合所有人。其中一名医务人员说:

是的，我读过一些关于用户参与的东西。它应该是怎样的。然后你会想，也许它并不适用于每个人。我可能认为这是用户控制的，所以你[服务用户]可以为自己做更多的事情。
[保健提供者，个人面谈]

主要是服务用户的主动性决定了健康提供者在门户中的活动，主要是读取和/或响应消息。然而，一些保健服务提供者表示，他们鼓励在重新连接方面开展活动，例如与门户中的不同模块合作、发起消息、跟踪在线和咨询方面的目标和活动。保健服务提供者在使用“重新连接”方面的举措受到高度赞赏，并被认为是一些服务用户成功使用该服务的必要条件。对其他保健服务提供者来说，服务用户主动使用和负责使用的期望难以实现，具体情况如下:

我有一种感觉，她对我的期望有点高……我应该更积极一点但是…这不是我们的工作方式。
[保健提供者，个人面谈]

等待另一个

对于服务用户来说，他们的保健服务提供者对他们通过重新连接提出的倡议缺乏回应，导致信任感和不被赞赏。正如一位服务用户所说，

只是感觉自己不被相信。感觉不被重视。
【服务用户、个人访谈】

一些服务用户认为，在没有健康提供者支持的情况下，重新连接的工作毫无意义。一名服务用户报告说，特别是在实现目标方面需要支持，但保健提供者没有作出回应，具体情况如下:

但重要的是你的助手在另一端。比如，你们一起工作，重新连接目标。我没吃过。
[服务用户、焦点组]

卫生服务提供者表示，他们认识到未得到满足的倡议和期望可能对服务使用者造成伤害。然而，一名保健服务提供者对不回复服务用户的信息的解释是，难以就复杂问题进行书面表达:

我发现很难用书面形式回答，有点……在某些方面……当有很多问题的时候。她想让我说出我的想法。这变得非常困难。因为这种事最好在对话中讨论。口头上。它变得如此……当我们所做的事情没有对错之分的时候。而且我不能写下来。这是她感到失望的事情，她想，是的，我们应该提前澄清这一点。
[保健提供者，个人面谈]

一些医疗服务提供者还对他们使用重新连接的倡议缺乏回应表示失望。对一名保健提供者来说，另一名提供者没有作出回应，降低了她采取新举措的动力:

所以…你知道我觉得…当经过长时间的响应，而[服务用户]没有响应时。然后气球里的气体就出来了。
[保健提供者，焦点小组]

感觉不知所措

几名健康服务人员描述了使用重新连接时的不同体验。频繁的消息，如何回应的含糊不清，以及更积极主动地使用重新连接的呼吁都是很困难的。一位健康服务人员解释道，

…如果有三张A4纸的密密麻麻的文字，我必须看完，那就有点……那我就会觉得自己不符合标准她可能经历过她没有得到她想要的回应。
[保健提供者，个人面谈]

此外，对服务使用者的信息的治疗性回复被发现是耗时的，此外还引起了接收者如何理解文本的问题。正如一名保健提供者所说:

你得注意你写的东西。许多病人很容易被冒犯。有些病人非常注重细节。你的本意并不是要伤害别人的感情，或者…但它可以被这样理解。这就是为什么你在表达自己的时候要非常小心。逗号和句点。我觉得这是一种要求。
[保健提供者，个人面谈]

医疗服务提供者称，与ReConnect的工作是繁重的工作，有些人难以平衡。在对卫生保健提供者的一次集体面试中，面试官传达了一名服务用户的愿望，该用户希望卫生保健提供者能够发送一条信息，询问“你好吗?”“有时候。这促使一位医疗服务人员突然说，她后悔参加了重新连接，如下所示:

所以，当我听到这种事的时候，我就……我不介意被人唠叨，这不会让我心烦。但是我的脑子里总是想着别人的问题，我就是没有这个能力。当你说那句话的时候，你知道吗?[…］I need to get out of this. That was exactly what I felt.
[保健提供者，焦点小组]

澄清和协议

从以上3个子主题中可以明显看出，很少有一对玩家明确表示了他们的期望，或者就如何使用ReConnect达成了协议。事后，大多数保健提供者表示，这样的讨论将使合作更容易，减少不确定性。一名保健人员说:

是的，我认为最好是在一开始就留出时间，一起做一些事情，一起测试。这可能有助于以更好的方式更安全地使用门户。
[保健提供者，焦点小组]

但是，正如下面一位服务用户所报告的那样，缺乏澄清和协议并不一定是一个问题:

不，我们从未就如何工作达成任何共识。[…］ReConnect has in a way been an extended arm for me. It’s very seldom [health provider] writes anything on her own initiative. So, it’s me who opens communication.
【服务用户、个人访谈】

一位保健服务提供者强调，随着合作的进展，需要经常讨论使用和预期以及需要的调整，如下文引述所示:

回到期望的问题上。我认为，在某种程度上，这个问题有几个层面。首先是澄清对响应时间等方面的期望。这是一方面，但如果一个服务用户很活跃，他们使用练习，或者正在致力于你需要参与的新目标，那么做出新的澄清就很重要。什么类型……我们现在在哪里?我们怎么一起做这件事?所以，你每次都要换一轮。
[保健提供者，个人面谈]

讨论

主要研究结果

本研究描述了服务用户和健康提供者在持续的精神卫生保健与电子康复门户的经验，作为探索其可能在工作关系中发挥的潜在作用的基础。从我们的数据中得出的两个主题描述了两种截然不同的角色。

开发新的关系途径

主要的主题新的关系的途径描述如何使用电子恢复门户来丰富他们的工作关系。主要由健康提供者描述，重新连接加强了服务用户对其护理的所有权意识，主要通过目标模块和写作过程。来自服务用户的文章还从服务用户的角度为卫生保健提供者提供了更广泛和更细致的见解，从而在面对面咨询中为合作提供了更以人为本的基础。重新连接被描述为帮助专注于服务用户认为与他们日常生活相关的需求和目标的协作;例如，给家人带来一个积极的圣诞节。服务用户对门户的全天候访问提升了提供者的存在感和可用性，尽管响应时间是异步的，有时还很长。

除了与其他研究相吻合外，其他研究表明电子卫生技术在促进参与治疗和护理、自我表露和治疗性写作方面具有潜力[18，我们的研究发现，特别是目标模块的使用，似乎促进了以人为本的协作本质。制定议程并为自己做事是复苏导向实践的核心[37，38］．然而，一项护理计划检讨研究的结果显示，目标和行动大多是根据服务提供者代表服务用户所采取的行动制定的[39］．将对目标制定和跟踪的支持纳入服务用户自己的门户，以便与提供者进行协作，正如本研究中所做的那样，这似乎是一种有前途的平衡方法。此外，目标模块的成功使用示例说明了服务用户的价值观、偏好、优势和与他们日常生活相关的资源是如何更多地出现在协作的最前沿的。这与以恢复为导向的方法相一致[39以及对有益关系的描述[13］．然而，这样的好处并没有给予。在报告积极使用门户网站的二元组中，普遍存在的情况是，他们的保健服务提供者提出并响应服务用户的倡议和需求。

调整期望和责任

主要的主题失准突出说明当服务用户和卫生保健提供者的期望不一致且导致的困难没有得到解决时所产生的困难。没有帮助的关系早前被描述为没有人情味，缺乏谈判的空间，以及通过这种关系提供的支持和治疗。14］．尽管培训期间鼓励参与者事先讨论他们将如何使用门户，但很少有人明确地这样做。在服务用户和保健提供者中表示失望的人报告说，他们希望通过门户采取主动行动或作出回应，但另一方未能履行。服务用户认为这一点没有被认真对待，而一些医疗服务提供者则表示失去了使用门户的动力。

一些忽视通过门户主动与服务用户联系的卫生保健提供者对此的解释是，他们引用有关研究的信息，强调重新连接主要是服务用户拥有和管理的门户。当服务用户不确定是否使用该工具，或需要卫生服务提供者的鼓励才能使用该工具时，卫生服务提供者缺乏主动性导致使用停滞，服务用户称这令人沮丧。这就提出了一个问题:当使用电子康复门户时，卫生保健提供者如何在使服务用户更多地参与、承担责任和控制其康复过程之间取得平衡，同时又不放弃对护理过程中工作关系质量的责任。

这些因素集中在子主题下感觉不知所措参考保健提供者的经验，特别是与众所周知的在工作关系中使用书面沟通的困难有关的经验[19］．这些因素包括:收到频繁而冗长的信息感到不舒服，服务用户对回复频率和内容的期望，在书面上表达自己的困难，害怕因缺乏非语言线索而产生误解，以及工作繁重。需要注意的是，没有一个服务用户表示希望他们的信息得到立即或治疗性的回应。有趣的是，医疗服务提供者因无法实时应对而感到沮丧[20.没有被服务用户报告。相反，非同步性被描述为使他们能够在将困难的问题转移给提供者后休息，知道它将及时得到解决。

尽管一些双人组澄清了他们对如何使用传送门的理解并进行了相应的调整，但另一些则没有。尽管在如何使用该系统上没有明确达成一致，但通过重新连接的使用而丰富的两对关系在一开始似乎是开放和适应性的。对于那些经历过挫折的人来说，门户网站似乎暴露了，有时还强化了次优的工作关系。一项较早的门户使用研究报告称，服务用户和卫生保健提供者寻求指导，了解如何通过门户适当地相互接触[21］．尽管这样的指导方针可能有助于减少参与者在我们的研究中达成共识时所经历的一些困难，但尚不清楚在一开始没有帮助的关系是否会通过这样的指导方针得到改善。

限制

我们自己在ReConnect设计中的参与，以及参与者对我们参与的了解，对我们研究结果的可信度构成了已知的风险[40］．在整个研究过程中，我们试图通过在研究团队中反复解决这些风险，并通过对背景和方法提供彻底和透明的描述来限制这些风险。与参与者讨论我们的初步发现(参见方法部分)有助于我们对数据的演进解释进行评论和细微差别。将这项研究作为正在进行的社区实践的一部分进行，并纳入具有不同年龄、心理健康问题和专业背景的参与者，应加强研究结果的可移植性，至少在挪威是这样。然而，研究的可靠性，即对数据随时间变化程度的认识，可以由研究团队进一步详细讨论(同上)。尽管努力招募男性，但对女性的性别偏见也是这项研究的一个局限性。

对实践和进一步研究的启示

为了确保像ReConnect这样的电子恢复门户提高而不是破坏工作关系的质量，我们可以从我们的研究结果中得出一些建议。

而不是像在这项研究中所做的那样，通过说“使用它，你认为合适”来介绍一个门户给dyads，更详细的信息和建议可能会使dyads受益。这些信息将包括其他人在使用门户时所经历的优点和缺点、关于如何澄清相互期望(例如，响应时间、内容类型以及如何解决关于使用偏好的分歧)的建议，以及随着各方获得使用经验，需要重新访问使用协议。

此外，如果与文献中描述的组织对恢复原则的承诺相结合，在组织中实施电子恢复门户可能更有可能成功[6］．这包括培训提供者如何培养良好的工作关系(例如，响应服务用户的主动性)。虽然我们还没有对此进行测试，但我们相信，如果反馈信息的方法可能会更有效。41]被纳入了传送门。如果没有上述的澄清和组织支持，我们的研究结果表明，对使用门户与服务用户合作持怀疑态度的卫生保健提供者可能应该避免使用门户，而不管服务用户的意愿如何。

我们的假设是，先前存在的工作关系的质量是电子回收门户(而不是门户本身)的收益的主要决定因素，需要进一步研究。如果这样的门户可以在促进或破坏工作关系方面发挥独立作用，那么我们需要更多地了解如何以及通过何种机制，我们的研究结果暗示了其中一些机制。一个关键问题是，在使用电子康复门户时，卫生保健提供者如何在使服务用户更大程度地参与、承担责任和控制自己的保健之间取得平衡，同时又不放弃对工作关系质量的责任。

此外，我们提出目标模块尤其加强了以人为本的协作，值得进一步研究。例如，通过目标模块的协作如何影响提供者参与服务用户的优先级和目标?还需要更多关于性别偏好的知识，以确保工具和干预设计包括两性。最后，需要更多的知识，如何优化利用服务用户顾问的专业知识，促进在线和现实生活中的积极工作关系。

结论

服务用户-健康提供者二元从门户使用中受益的程度似乎主要与二元关系在引入门户之前的开放和灵活程度相关。对于那些经历过挫折的人来说，门户网站可能暴露并增加了次优的工作关系。特别是目标模块的使用似乎加强了协作的以人为本的本质。一个关键问题是，在使用电子康复门户时，提供者如何在使服务用户能够更好地控制自己的治疗和护理，同时又不放弃对工作关系质量的责任之间取得平衡。