医生使用电子健康记录:调查研究评估与提供者报告满意度和感知患者影响相关的因素

介绍

电子健康记录(EHR)系统已在美国医院广泛采用，部分原因是由于财政激励计划，以及通过全面的病人护理方法节省成本和提高安全性和质量的预期效益[1-5]。评估采用电子病历后医院成本节约的研究结果不一致[2，6]。除了可能节省成本外，电子病历的设计还通过多种机制提高患者安全，例如在患者护理过程中实时提示药物剂量和潜在的用药错误警报[7-11]。虽然研究表明，这些提示可以防止错误，但它们也会给医护人员带来意想不到的后果，如警报疲劳[9-14]。

公众对电子病历的看法总体上是积极的，但Emani等人的研究[15，16表明医生可能对电子病历在护理质量、以患者为中心的护理以及他们个人提供的患者护理方面的有意义使用的影响持怀疑态度。尽管其他关于医生看法的研究表明，电子病历可能会改善账单和质量，但他们也对医生工作满意度的影响持怀疑态度。17，18]。医生工作满意度的降低会导致职业倦怠、医生离职、医生招聘成本的增加以及医疗质量的潜在下降[19-22]。虽然这些研究增加了已知的内容，但较低的回复率和对有意义使用电子病历的预期经验的关注限制了它们的普遍性和对当前提供者实践的适用性。

本研究的目的是确定提供者和临床实践因素，包括使用电子病历的感知效率，与医生电子病历满意度和电子病历对患者护理影响的感知相关。最终，对这一复杂问题的深入了解可能会为未来提高医生对电子病历的效率和满意度以及优化对患者安全和护理质量的积极影响提供信息。

方法

设置

这项描述性调查研究于2016年2月至3月在南卡罗来纳医科大学(MUSC)进行。MUSC是一家拥有700个床位的四级护理学术医院，包括所有成人和儿科初级保健和亚专科服务。MUSC健康管理超过1,000,000门诊就诊和40,000人次，每年通过雇用约1200名医生和700名居民和研究员在25个临床部门。

MUSC目前使用Epic EHR软件(Epic Systems Corporation)，于2012年5月采用Epic门诊系统，并于2014年6月采用完整的Epic Enterprise，包括完全集成的Epic医疗系统的所有组件。最初开发于1979年，Epic是目前世界上使用最广泛的EHR软件系统之一。Epic是一个完全集成和包罗万象的电子病历，通过它，所有与健康相关的信息在MUSC共享。在MUSC，所有医生(主治医生、住院医生和研究员)都需要在初始认证之前在模拟实践环境中完成8小时的Epic培训。在EHR的实施阶段，每个临床领域都定义了医生超级用户，他们每月与Epic构建团队进行互动会议，以了解相关变化和新的培训更新，以帮助满足各自领域的即时临床和EHR需求。

调查评估工具

一个由EHR、临床和研究专家(DW、RW、RJT)组成的团队在审查相关文献和与当地利益相关者的关键信息提供者访谈后，制定了调查内容。该团队在一组住院医师(n=8)和信息技术医疗主管(n=10)中进行了试点调查，以明确问题。这些医疗主管包括来自各种儿科和成人专科的医生。试航没有导致内容变化，但是根据反馈澄清了几个问题(参见多媒体附录1)。

被抽样

我们使用随机数生成器从所有MUSC提供者的总列表中确定157名医生的随机样本。该项目分析的定量数据是该大学一个更大的电子病历满意度评估项目的一部分，该项目还包括对医生访谈的定性分析。定性访谈数据不包括在本分析中。10名信息技术医疗主任负责整个项目;因此，最终的样本量是根据这10名医生收集数据的能力来选择的，包括完成对当前电子病历产品的面对面访谈。我们使用面对面访谈的定性数据来推动机构的改进过程;我们没有使用定性数据进行分析。我们使用Research Electronic Data Capture (REDCap) (REDCap Consortium)软件进行调查管理和数据收集。我们通过REDCap以电子邮件的方式分发调查问卷，并且回复都是匿名的。未回答的人收到了特定地区医疗主任的电子邮件提醒。 We did not incentivize or distribute reimbursements for survey completion. Our institution’s institutional review board considered this project quality improvement.

主要的结果

评估的主要结果是提供者满意度和提供者对患者护理的感知影响。我们通过这个问题来评估供应商的满意度，“Epic是如何影响你的?”我们通过这个问题来评估对患者护理的影响:“Epic对患者的总体影响如何?”我们用从0到100的连续刻度记录了这两个问题的回答，0标记为“非常消极”，100标记为“非常积极”。我们最初将回答的幻灯片固定在一个中性值(50)，调查受访者从那里修改答案。

独立变量

我们评估了独立变量，包括医师人口统计学(年龄)和临床实践因素。临床实践因素包括临床角色(主治医师、住院医师、研究员)、专科、临床工作的百分比(报告的临床全职当量或cFTE)，以及与实习生有过接触的主治医生的百分比。

我们还评估了使用电子病历的感知效率。我们通过声明“请使用Epic为您的效率打分”来评估感知到的供应商效率。回答以从0到100的连续刻度进行记录，0标记为“非常低效”，100标记为“非常有效”。我们最初将回答的幻灯片固定在一个中性值(50)，调查受访者从那里修改答案。

调查还评估了医生的EHR使用体验(任何EHR体验，任何Epic体验，以及在MUSC使用的Epic体验)，Epic中使用的应用程序数量，以及超过标准8小时的Epic培训(作为Epic超级用户的培训)。

分析计划

我们使用单向方差分析完成了双变量比较，并计算了两个结果变量(满意度和感知患者影响)的连续自变量(感知效率)的Pearson相关系数。该团队还创建了线性回归模型来预测报告的提供者满意度和感知到的患者影响。使用单向方差分析完成了与感知效率相关因素的二次分析。所有分析均采用SAS统计软件(SAS Institute)完成。

结果

在157名随机抽取的医生中，有111名(70.7%)完成了调查。如前所述，初始样本量为160人;然而，从数据库中随机选择的3名医生由于暂时休假(n=1)和最近退休(n=2)而无法回复。调查对象中主治医师占51.3%(57/111)，住院医师占32.4%(36/111)，研究员占16.2%(18/111)。平均年龄40.9岁(介乎26至75岁)(表1)。样本的平均年龄与MUSC所有医生的平均年龄相似(39.8岁)。50.5%(56/111)的被调查者为基层医护人员。

对评估医生满意度的问题的总体平均回答表明，医生总体上是满意的(平均58 [SD 22])，特别是考虑到问题的中立回答为50。总体而言，医生也认为电子病历对患者体验有积极影响(平均61人[SD 18])。

在评估分类自变量的双变量比较中，只有医生年龄和临床角色(住院医师、同事、主治医师)与满意度相关，年龄越大和主治医师的满意度得分越低(两者都有)P< . 05;表2)。

所有评估的分类变量都与感知到的患者影响无关;然而，医生报告的感知效率与提供者满意度(r=0.68)和感知患者影响(r= 0.6;图1和2)，表明报告更高感知效率的医生也报告了更高的总体满意度，并且电子病历对患者的总体影响更积极。

以临床角色、经验和效率为预测因子，建立医师满意度回归模型R²0.5。正如在表3，只有感知效率具有显著的正回归权值，表明在控制模型中的其他变量后，报告效率较高的医生也报告了更高的总体满意度。效率每增加1分，满意度得分就增加0.74分。

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医生报告的感知患者影响的回归模型，也包括临床角色，经验和感知效率作为预测因子，产生了一个R²0.4。正如在表4，只有感知效率具有显著的正回归权值，表明在控制模型中的其他变量后，报告效率较高的医生也报告了更高的积极感知患者影响。效率每提高1分，对患者影响的感知就增加0.53分。

由于报告的效率是最能预测医生满意度和感知患者影响的因素，我们对医生报告的感知效率进行了二次分析。总体而言，医生在使用电子病历评价个人效率方面的反应是积极的(平均54[标准差20])。在双变量比较中，只有临床角色与感知效率相关，主治医生报告的效率较低(表5)。

讨论

主要研究结果

这项调查调查了在一个大型学术医疗中心进行各级培训和经验的医生，该中心完全整合和建立了电子病历，结果显示，电子病历对医生对电子病历的满意度产生了总体积极影响，并对患者护理产生了积极影响。先前的研究报告了医生对提供者使用电子病历系统的担忧和挑战，例如Emani等人的报告[15，16]和Shanafelt等人[20.]。2012年Heyward等人的一项研究[23]对实施电子健康档案前后的社区临床医生进行了调查，发现其提供者的整体工作满意度有所下降。与这些报告相反，我们的研究结果表明，各种临床环境和实践类型的临床医生对我们的电子病历系统的满意度很高，并认为它对他们提供的护理有积极的影响。

虽然在我们的双变量比较中，年龄较大和主治级别的医生似乎更有可能报告对电子病历的满意度下降，但在调整分析中，他们自己对使用电子病历的感知效率可以预测患者的满意度和积极影响。我们在调查中通过“请使用Epic为您的效率打分”这个问题来评估感知效率。由于感知效率显示出与医生满意度最强的关联，我们认为需要对影响感知效率的因素进行更深入的评估。在第二个以效率为结果的双变量分析中，只有临床角色与感知效率相关。与住院医生和研究员相比，主治医生的总体感知效率最低。这种对效率的感知差异可能是多因素的，但可能代表了与同行相比，主治级提供者使用电子病历的效率有多高的真正差异。据我们所知，没有有效的措施来比较实际的使用效率。

我们的多样化，随机选择的样本可以深入了解跨学科，不同层次的培训和电子病历经验的提供者的看法。例如，主治医生和执业时间较长的医生可能对非电子病历系统有更多的经验，因此可能对电子病历对患者护理的影响有不同的看法。此外，年轻的供应商可能有更多的技术经验。这种经验可能使他们能够轻松适应电子病历的采用、更新或修改。

我们发现了一种趋势(P=.06)在双变量分析中，对报告的电子病历满意度较高的住院医师的监督时间增加，但这并不显著。监督住院医师的主治医师较少直接使用电子病历，责任也较少。例如，负责监督住院医生的医生通常会共同签署文件，而不是直接写笔记和输入命令。未来的研究可能需要进一步评估住院医师监督对就诊使用和对电子病历满意度的影响。

限制

我们的研究有局限性。虽然我们的调查回复率高于普遍接受的基准(60%)，但它只分布在一个中心。虽然该中心使用的电子病历系统是美国最普遍采用的电子病历系统之一，但它确实有一定程度的可定制性，因此我们的结果可能不具有普遍性。此外，我们根据认为可行的调查数量(N=160)来选择样本，并且我们的一些接近显著的关联可能在更大的样本中变得显著。在调查诸如只参加的小组时，这种影响可能更大。此外，我们的研究评估的是关联而不是因果关系。由于希望保持调查简短，其他影响满意度和临床医生对电子病历对患者护理影响的感知的电子病历特定因素未进行评估。这代表了进一步研究的潜在领域。在2012年5月至2014年6月之间实施电子病历是有帮助的，因为许多被调查的提供者确实有在没有电子病历的情况下照顾患者的经验，但我们没有测量重要的变量，如实施前后的效率，这是检验因果关系所必需的。最后，还需要进一步的工作来确定效率低下的感知是否与实际效率相关。 Unfortunately, no standard measure for efficiency exists with EHRs.

结论

在我们不同的供应商样本中，使用机构电子病历的感知效率是与满意度和对患者护理的感知影响最相关的因素。可能需要针对高危人群进行培训，提高效率，并在重大升级期间持续监测，以提高效率，从而提高医生满意度并确保高质量的患者护理。