采用远程医疗进行高血压自我管理:系统综述

简介

激励

2010年的《患者保护和平价医疗法案》(PPACA)给医疗机构带来了负担，迫使他们削减成本，专注于质量。我们必须找到有效的方法，让高血压和糖尿病等慢性病患者可以选择在家接受监测，从而避免他们直接来到医疗机构。通过远程医疗，例如基于电话的医疗、电子医疗或视频会议，可以轻松有效地做到这一点[1］．远程医疗对医疗机构和愿意参与的患者具有激励作用。这些激励措施包括增加进入农村地区的机会，增加护士的参与，减少医生对卑微任务的参与，潜在的成本效益，互动行为的改变，高患者满意度，以及积极的长期健康结果[1-5］．虽然有明显的优势和证据表明，远程医疗不仅在短期内，而且在长期内改善高血压和其他慢性疾病的结果，但研究表明，卫生保健机构和医务人员对采用远程医疗模式持怀疑态度，因为责任转移到提供者，以检查患者[6］．

通过PPACA和医疗保险报销政策，存在削减成本和改善结果的激励措施。通过提高质量和患者满意度，可以通过联邦资助的项目实现更高的报销。远程医疗可以迅速实施，并可以通过提高患者数量和更有效地利用患者-医生的护理时间，轻松地消除美国各地设施的一些财政负担[1］．

关键术语的识别和定义

世界卫生组织认为，远程医疗是"所有卫生保健专业人员在距离是一个关键因素的情况下提供卫生保健服务，利用信息和通信技术交换有效信息，用于疾病和伤害的诊断、治疗和预防、研究和评估以及卫生保健提供者的继续教育，所有这些都是为了促进个人及其社区的健康" [7］．远程医疗的使用已大大扩展，包括“各种使用双向视频、电子邮件、智能手机、无线工具和其他形式的电信技术的应用和服务”[2］．随着技术的不断创新，远程医疗有可能对医疗保健行业产生深远的影响。目前，医疗保健系统依靠面对面的交流来提供医疗服务。远程医疗提供了一种与提供者面对面交流结合使用的方法。它不是医学领域的一个单独的专业，因为远程医疗通常是在信息技术或护理交付中集成在医疗保健机构中[2］．"远程医疗"和"远程保健"这两个术语没有区别，它们被认为是可互换的，包括各种远程保健选择[7］．通过视频会议进行的患者会诊、静止图像传输、包括患者门户在内的电子健康(eHealth)、远程监测生命体征、继续医学教育、以消费者为中心的无线应用程序和护理呼叫中心，以及其他应用程序，都被认为是远程医疗和远程保健的一部分[7］．

高血压的定义

高血压的定义是血压异常高[8］．高血压被称为“无声杀手”，被列为导致过早死亡的最重要原因之一;它影响着全球10亿人，其中三分之二在发展中国家[9］．这些数字正以惊人的速度增长，估计到2025年将有15.6亿成年人患有高血压[9］．高血压是一种慢性疾病，当血液被过度用力泵入动脉时就会发生。1］．高血压会导致许多健康风险，包括心脏病发作、中风、肾衰竭或其他危及生命的健康问题[1］．高血压的病因包括肾液和盐平衡、血管结构、遗传原因和环境原因，如不健康的生活方式、肥胖和某些药物的使用[8］．在美国，每三个成年人中就有一个患有高血压，而只有大约一半的高血压患者病情得到控制[9］．这使国家每年在医疗保健服务和治疗和缺勤所需的药物方面花费460亿美元[9］．

医生依赖与自我管理

病人高度依赖医生了解他们的健康状况。自我管理指的是为自己的行为和幸福负责。在卫生保健环境中实施自我管理是教育患者了解其当前健康状况和影响他们的状况的开始。教育不仅提高了个人对病情的认识，而且还允许早期发现健康问题，使个人能够正确地自我滴定药物，并允许及时干预[2，8］．

卫生机构采用远程医疗

采用远程医疗模式的设施显示出更好的患者结果和满意度，更高的患者数量，并增加了用于其他目的的设施空间。虽然最近的研究没有显示短期内与节约成本有直接关系，但它们认识到，从长期来看，成本效益是可以实现的。5，10，11］．随着美国的肥胖率达到历史最高水平，高血压诊断也在上升，认识到远程医疗给消费者带来的好处是很重要的。其中包括可持续干预、长期血压控制、提高患者知识和问责制、促进患者与提供者之间的沟通以及长期成本效益[3.，12］．远程医疗的好处尚未通过研究充分实现，它很容易成为一项法规，将其作为一种工具实施，如电子健康记录或国际疾病分类第十版(ICD-10)。将这种技术先进的医疗保健技术应用到其业务中，从而获得竞争优势，最符合卫生设施的最大利益。

远程医疗的影响

尽管远程医疗提供了许多好处，但在实施之初并没有充分认识到这些好处。由于没有政府对远程医疗的激励措施，医疗机构对采用这种新的医疗技术持怀疑态度。本综述强调了在卫生保健设施中实施远程医疗技术的促进因素和障碍，以确定如果采用可以实现的效益[2-4，6，11，12］．

基本原理

本综述的结果将有助于卫生管理人员、医生、护士和其他机构的利益相关者，他们正在权衡在其组织中采用远程医疗政策的潜在好处和障碍。这篇综述对患者也很有用。随着技术向公众提供信息的能力，患者对自身健康管理的认识使他们成为卫生保健的主要利益相关者。通过将这些发现推广到公众，提高对采用远程医疗的积极结果的认识，可能会推动卫生保健设施所需的实施。

方法

数据收集流程

本综述的信息是通过使用两个数据库收集的:护理和相关健康文献的累积索引(CINAHL)，由Elton B Stephens公司(EBSCOhost)完成，PubMed(查询MEDLINE)。研究的重点是通过使用远程医疗对高血压进行自我管理。研究小组的成员回顾了在检索过程中确定的论文，并总结了与本综述相关的数据。在连续的独立评审中，成员们比较和讨论了论文及其被纳入研究的原因。论文是基于他们对通过远程医疗自我管理高血压的促进因素和障碍的讨论。研究小组成员对本次系统综述中收录的所有论文都有完全一致的意见。

样本

使用搜索词(“远程健康”或“远程医疗”或“电子健康”或“移动健康”或“信息技术”)和(“自我管理”或“自我管理”)和(“高血压”或“高血压”或“血压升高”)从PubMed和CINAHL查询研究数据库。还规定了几个排除标准:重复被排除;只包括学术期刊;论文只有英文;仅包括基于人类的研究;研究方案和设计被取消;非动物试验被排除在外。搜索范围仅限于2010年至2016年的发表日期(n=14)。此过程说明在图1．

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数据分析

从每篇论文中提取了影响采用远程医疗进行高血压自我管理的因素的叙述性总结，并纳入表1．这些因素又被归为更大的反复出现的主题:成功的关键决定因素或障碍。所选择的主题是作者一致同意的。经商定，所选择的是对促成因素和所提取的障碍提供总体总结的文件。然后将这些主题分为促进者和障碍的两个亲和矩阵表。每个表都记录了主题、它们被引用的次数、频率总和和频率百分比。

结果

在研究小组成员选择论文构建系统的文献综述后，将研究结果总结为促进因素和障碍表。对所有相同的论文进行分析统一后生成表格。研究小组的成员重新评估了论文，并确定了通过远程医疗自我管理高血压的促进因素和障碍。研究结果总结于表1．论文按发表顺序排列，最近的论文在最上面。

在本系统综述所选择的期间(2010-2016年)，112位作者发表了14篇论文，具体研究、分析和讨论了通过远程医疗进行高血压自我管理的相关因素。这些作品大多同时强调促进者和障碍，只有一篇只强调促进者。论文来自多个国家，共观察到48个促进者(55%)和40个障碍(45%)。

讨论

主持人

注意到实施的促进因素比障碍多17%左右(48:40)。这篇综述的作者比较并将促进因素和障碍归类为共同的主题。在这两个类别中，共有24个主题被注意到。共确定了13个促进者主题类别和11个障碍类别。表2根据促进者在文献中出现的频率说明和排序主题。

文献中最常提到的促进因素是增加可访问性[4，5，13，18](每条多次出现:6、12、14)以及健康和质量的提高[3.，4，12，14-16](每篇文章出现次数:10次)。这些主题各被识别了7次，共出现41次(各17%)。关于增加获得的机会，作者注意到，患者发现自己有机会获得原本可能得不到的护理[13]而且这项技术可以很容易地用于医疗服务不足的人群[13］．此外，通过使用远程医疗，获得护理和电信服务的机会总体上有所增加[4］．该技术的使用还允许远距离提供护理，这不仅增加了获得护理的机会，而且增加了获得保健信息的机会[5，18］．

注意到在某些领域增加了健康和质量促进者，使开业医生能够加强对病人的监督，并使护理更加便利[14，16］．远程医疗干预亦被认为是可持续的[12]并可远程瞄准治疗结果[15]，从而提高了治疗的有效性，增加了调整后的生命年，并改善了患者的预后[3.，15，16］．

其次两个最常见的主题是患者的知识和参与[4-6，17](每篇文章出现次数:18次)以及远程监控技术的发展[4，13，16，18](每篇文章出现多次:6,12)。这些主题各被识别了6次，共出现41次(各15%)。患者知识和参与主题主要集中在患者如何从这项技术的使用中受益。行为改变[4，17]以及更多的信息，以及患者更大的控制和参与[5，6被注意到。患者知识的增加使他们能够做出更好的决定，并更好地控制自己的护理[6，17］．远程医疗的使用还有一个“增值”组成部分，因为可以向患者提供有关诊断的额外信息，否则这些信息可能不容易获得[6］．

技术发展也是一个重要的主题;这项技术使用得越多，可识别的应用就越多。13］．移动电话等日常设备可用作心电图仪或其他诊断仪器[13］．使用的增加也将导致信息技术基础设施和支持的选择增加[16]以及增加用于促进患者健康的工具[4］．这项技术还可以推动移动电话和云计算的发展。4，18］．

利用远程医疗治疗高血压的成本效益被确认5次[3.，4，11，13](每篇文章出现次数:8次)(12%)。远程医疗已被证明是有效的，高效的，可负担得起的，以达到其目标人群[4］．此外，它还显示出降低了提供护理的总体成本[13]，尽管单位医疗服务的费用相同[11］．长期将其作为一种干预手段是节省成本最多的地方[3.］．在成本效益领域的研究总体上很薄弱;然而，由于技术成本随着时间的推移而下降，人们认为在这一领域被严重低估了。13］．在某些情况下，自我管理的成本总体上更高，但由于它与心血管事件减少患者生活质量的提高有关，因此注意到净节省[3.］．这些结果在使用远程医疗技术降低患者护理的总体成本方面得到了进一步验证，尽管它们增加了总体前端成本[4，11］．

使用远程医疗治疗高血压的便利性/易用性增加了4次[4，13，15](每篇文章出现次数:12)(10%)。患者能够在自己家中方便地接受护理，从而更加轻松。4，15］．这不仅使患者和提供者更容易获得医疗服务[18]而且病人和医生之间的沟通更加直接[4］．供应商发现，在排班方便、与患者沟通、疾病监测和疾病管理等方面有显著好处[13］．

接下来，三个主题领域的发生率相互关联。方便沟通[10，16](每篇文章出现次数:13次)，自然读数[3.，6，12]，以及个性化护理[10，11](每篇文章出现多次:17次)均被鉴定3次(各7%)。所确定的使用远程医疗的一个优点是，它减轻了面对面干预方法的问题[10］．此外，由于远程医疗的使用能够为患者和从业者创造积极的组织文化，因此促进了沟通[16］．同样值得注意的是，在家庭环境下的血压读数更自然。6也不会被医务室的压力或“白大褂综合症”所困扰。由于远程医疗的使用，这些更自然的读数更容易，显示患者的血压读数比办公室护理中的正常血压读数降低[13]，从而有助长期控制血压[12］．这与个性化护理有关，因为远程医疗促进了个性化的个性化互动[10］．它还促进了那些可能不会去看医生治疗的人的护理[11]并允许在常规高血压治疗之外的不同干预措施[11］．

最后四个调解人在确定的文件中各提到一次。利用护士[16]，可携带的[4]，及时的[15]，以及利用空间[16]均在专题评审中被提及一次(各占2%)。与一般的办公室环境相比，护士能够提供更及时的护理和干预[15，16］．所需要的技术是便携式的，病人可以随身携带。4]，从而提高及时护理的能力[15］．现有的实践可以进一步扩大其覆盖面和患者基础，因为技术的实施不会占用更多的空间资源，并且在大多数情况下可以利用现有的设备[16］．这就增加了病人的负担，增加了及时提供的护理量。

障碍

文献中最常提到的障碍是缺乏证据[3.，4，11，12，14，16](每篇文章多次出现:7,8)，在40次总发生率中鉴定出9次(23%)。缺乏证据是一个可能引起许多担忧的领域。远程医疗在应用生产或有效性方面缺乏监督[14］．此外，它还缺乏食品和药物管理局的批准。14］．有证据表明，男性和女性在治疗效果上存在差异。3.]以及这些项目(以及围绕它们的研究)之间存在其他不一致之处[12］．由于这些不一致，员工似乎对以这种方式使用技术持怀疑态度[16]，即所提供资料的准确性[4]，而研究结果的有效性受到质疑[14］．此外，不一致也对应用程序产生的结果和使用远程医疗监测高血压的效率提出了质疑[11］．

第二个被引用最多的障碍是难以维持的自我管理。5，6，10，13](每篇文章出现次数:13,18)，被识别7次(18%)。这一障碍围绕着患者使用该技术养活自己的能力。患者需要大量的支持才能自己使用和维护远程医疗程序[13］．关于患者是否遵守有关技术使用的规则和指导方针，也存在一些问题[10]并从提供者的角度与这些患者保持联系[6］．使用该平台所观察到的问题包括如何处理边缘阅读[6]以及患者自行滴定治疗方法[6］．能否让病人接受并持续参与仍是个问题。5］．表3根据障碍在文献中出现的频率说明和排序主题。

目前还存在一些没有长期结果的问题，还有更多的问题需要解决。11，13，15](每篇文章出现次数:6,10)(15%)。缺乏对这一主题的长期研究表明，在形成响应性临床过程方面存在困难[15]以及缺乏与正常高血压治疗相比较的数据[11］．事实上，一项研究表明远程医疗组和正常管理组之间没有区别[15］．随着远程医疗的使用及其在高血压自我管理中的应用，提出了许多有关责任和风险减轻的从业者问题[13]，可能会出现资讯科技问题，导致技术不可靠[15］．

亦有意见认为，使用远程医疗会导致长期的工作量增加[11，16，18](每篇文章出现次数:11,16)，因为它被识别了5次(12%)。培训员工的时间有很大的问题[11]以及加大对提供者进行新技术培训的力度[11，18］．有人担心，这种技术是劳动密集型的，只有富裕国家才能获得。18］．委员会对本已不堪重负或时间紧迫的员工会增加工作量表示严重关注[10]，需要加强教育工作[18]，以及不明确的时间承诺来推广和保持远程医疗项目的实施[10］．

供应商的另一个担忧是使用这种技术的成本[4，11，12]，有3篇论文(8%)提到。服务的支付者(如医疗保险)几乎没有努力为通过远程医疗提供的服务付费。4]，这放慢了实施的速度。此外，从业员担心提供这些服务的费用可能超过发还款额[11]而且以远程医疗这种方式提供服务可能根本没有经济效益[12］．最初的担忧是，使用技术的成本可能会被浪费，因为一项研究显示，使用技术的人与不使用技术的人住院的概率相似[12］．另一项研究也表明，在高血压控制方面，添加科技并没有显著的进展[11］．然而，两项研究[11，12]是针对退伍军人管理局人群的，研究结果可能是针对这一特定人群的。

技术挑战也是一个重大障碍[5，18](每篇文章出现次数:16次)，因为它们被提到3次(8%)。从业者担心他们缺乏资源(技术和财政)来维持内部移动医疗服务[18］．简单的技术挑战[5]以及认为临床团队在使用该技术时几乎不会有合作的看法[18也是主要问题。

在文献中还发现了其他几个障碍，这些障碍在许多层面上显示了对实现的关注。全科医生需要大量意见[6，13]在两篇论文中显示。这里的担忧是，这种技术的实施将模糊治疗环境中的专业角色[13]而这些从业员也担心输入会大大增加工作量[6］．对提供者和系统变化的关注[13，14]也在两篇论文中提到。对远程医疗应用的监督、监管和指导方针有限[13]，人们担心许多应用程序根本没有受到监管[14]，医学或其他方面。存在将患者置于不安全状态和/或缺乏医疗监督和关注的可能性。最后，人们对卫生知识普及水平低感到关切[4]，对科技缺乏舒适感[4]，以及资料的保安[4］．许多病人的卫生知识水平本来就很低，而在其中加入技术只会使本已困难的护理工作变得更加复杂[4］．同样是这些病人，他们对科技缺乏舒适感[4]，并有人担心个人健康资料的安全问题[4］．

人口

高血压与多种慢性疾病有关，包括但不限于糖尿病和心血管疾病，越来越需要加强对这些人的护理[4，13，15，17］．远程医疗拓宽了无法轻易获得保健服务的人的机会[4，18］．患者参与健康决策的机会将增加，在两次就诊之间获得健康信息的机会也将增加[6，18］．远程数据收集、监测和云计算将使医疗服务能够远距离提供。3.，4，14，18］．这使得医生能够满足其他病人在医疗机构之外无法满足的需求。利用远程医疗来管理病人的健康将大大减少面对面护理中出现的问题[17］．

成本

成本往往是反对在卫生设施中使用远程医疗的一个理由;然而，研究表明，实施糖尿病和高血压量身定制病例管理(TEACH-DM)系统可以以低成本快速实施[1］．显示远程医疗成本效益的研究指出，在短期使用远程医疗的情况下，节省的费用会有变化，预计这种变化将保持稳定，并在两年内增加成本效益[3.，4，14，15］．

尽管实施远程医疗系统没有直接的政府激励措施，但质量和医疗保险报销的增加表明报销和患者数量稳步增长[10，11，15)，这本身就应该是向这种技术先进的护理系统迈进的充分激励。尽管远程医疗具有成本效益，而且研究表明，从长远来看，远程医疗可以节约成本，改善病人的病情，但为什么美国各地没有大量实施，这很难理解。14］．然而，这项研究可以被设施用来提高对远程医疗系统实施可能带来的成本节约潜力的认识。

感知

用户的感知对考虑采用远程医疗程序的设施构成了很大程度的关注。用户需要了解持续使用远程医疗来协助高血压的自我管理的价值。益处不会立即显现[13］．让病人产生积极的看法将使管理远程医疗程序更可取。远程医疗使用户更方便地跟踪自己的健康状况;它允许用户在家进行测量和即时通信[2，4，5，14］．透过让使用者追踪及记录他们的健康状况，他们觉得对自己的健康状况有了更多了解[5，6，13］．这有助于提高患者对自身健康的参与，并改变导致不健康生活方式的行为[6，11］．

拒绝使用远程医疗不仅仅来自用户的看法;它在很大程度上受到组织决定实施是否符合其最佳利益的影响。成本在进行成本效益分析时起着关键作用。由于几乎没有确凿的证据表明，在长期情况下使用远程医疗可以成功地获得财务回报，各组织对采用远程医疗犹豫不决。[2，11，12］．如果组织缺乏适当的战略规划举措，并且未能充分解决在实践中采用远程医疗的目的，则成本可能会成为一个问题。组织需要根据其使命、愿景和价值观调整远程医疗计划。调整后，为患者提供的护理质量将提高，从而改善健康状况。远程医疗的研究表明，参与研究的患者的生活质量和健康状况有所改善[4，14］．即使有研究支持扩大远程医疗的使用，一些临床试验也显示没有经济收益[12];这对推动远程医疗在组织中的扩展提出了挑战。

实现

远程医疗计划的实施在很大程度上依赖于整个组织的愿景。随着成本效益和快速实施模型(如TEACH-DM)的可用，唯一的障碍是不确定性。随着设施向远程医疗模式的实施迈进，这种不确定性很可能会被消除。2，9］．由于整个组织要在远程医疗实施过程中取得成功，需要对目标和愿景进行一致，规划不善一直是一个极端问题[13，14］．当一个卫生保健机构实施远程医疗模式时，该机构实现的效益将迅速产生其他组织实施远程医疗的多米诺骨牌效应。这是因为当今医疗保健领域竞争激烈，要求医疗机构不断寻找降低成本和提高质量的方法。

采用远程医疗系统

实践在进行成本效益分析后，可以认识到远程医疗在高血压自我管理中的好处。这将有助于组织确定该项目是否值得采用。组织实施远程医疗项目的资格至少要与组织的使命和战略计划相一致。整个助理员的一个共同主题是提高病人的健康和所提供的护理质量。这直接符合PPACA所确立的目标和要求。立法机构对卫生保健组织提出了越来越多的要求，以更低的成本提高向患者提供的护理质量。实施远程医疗项目可能有助于减轻PPACA要求的负担，并可能有益于目前患有高血压的人群的健康。人们注意到，随着远程医疗的使用，医疗服务的可及性有所增加，覆盖范围可能不容易获得医疗资源和交通工具的更广泛的人口，以及老年人等需要更多护理的个人。

在确定遵守PPACA指导方针的路线时，需要记住这些促进者。保健和服务质量的提高将在不久的将来促进财政利益，其长期影响应超过最初的开办费用。所有的决策都与成本和收益有关;研究表明，采用远程医疗程序的有效性正在增长，随着时间的推移，建立这些程序所产生的积极结果正在显现。

限制

本综述提供了与使用远程医疗相关的最新数据的收集，并将帮助组织权衡与采用远程医疗相关的成本和收益。本研究的不足之处在于所有的论文都集中在为不同人群提供远程医疗服务。所有的论文都与使用远程医疗测量高血压有关，但目标人群各不相同。一些人评估了远程医疗对发展中国家、发达国家的穷人和服务不足的人、糖尿病患者、只会说西班牙语的人以及非洲裔美国人的影响。

远程医疗的大量使用使得研究难以缩小目标人群，同时仍有足够的数据进行系统审查。远程医疗在协助慢性疾病的自我管理方面是相对较新的，而且对这一主题的研究有限。设施需要时间来收集关于为此目的使用远程医疗的有效性的数据信息，并且本研究仅限于过去5年内发表的论文。

结论

在创建远程医疗项目以自我管理高血压时，权衡成本与收益对于决定它是否适合组织的需求是至关重要的。本文通过对来自两个学术数据库的最新论文进行荟萃分析和系统回顾，提出了无数的促进因素和障碍。所提供的信息有助于理解远程医疗的好处及其在组织中的功能。