美国移民患者在学术内科实践中的远程健康认知:横断面研究

简介

远程医疗的定义是通过电信技术对病人进行远程诊断和治疗，它是更广泛的实体远程保健的一个方面。远程保健系指通过数字通信技术提供和促进保健和与健康有关的服务[1］．评估远程保健和远程医疗质量的方法包括对患者体验和患者满意度的测量。患者体验包括患者与卫生保健系统的一系列交互作用，包括他们接受的护理、获取信息和交流。另一方面，患者满意度是一个更狭义的术语，定义为患者对健康接触的期望得到满足的程度[2］．

远程医疗已经得到了充分的研究，并证明它可以提高偏远人群获得保健的机会[3.-6］．在农村环境中，远程医疗与降低旅行成本和增加获得社会支持的机会有关[7］．对亚专科护理中的视频访问的研究表明，心血管、伤口和家庭护理的便捷性和可及性增加带来的好处[8-14］．由于这些好处，远程医疗的使用正在增加;但我们大多数关于患者满意度的知识和经验都是从特定疾病、专科医生或农村环境中收集的。远程医疗对初级保健的影响研究较少。

一项针对MinuteClinic消费者的研究报告称，远程医疗访问的满意度很高，并将方便性和高质量列为满意度的驱动因素[15］．关于病人对初级保健环境中的远程医疗的看法的研究显示出好坏参半的结果。一项研究评估了与初级保健医生进行视频访问后立即与同一提供者进行面对面访问;患者发现视频探视不太理想[16］．另一项对与初级保健提供者进行视频访问的患者的访谈研究表明，患者对视频访问相当满意，在评估访问类型时优先考虑方便性和隐私[17］．

从2020年开始，远程医疗的使用扩大了，因此患者可以在COVID-19大流行期间安全寻求医疗保健。人们仍然担心，尽管做出了这些努力来增加获得远程医疗的机会，但远程医疗可能会加剧卫生保健的公平差距[18］．远程医疗在卫生保健提供方面的使用增加已从最初的激增下降，但仍高于大流行前的水平，主要在城市、高收入和白人人群中[19］．使用远程医疗的患者人数增加，无论这是他们的首选方法还是唯一的选择，都为调查远程医疗的患者满意度和公平使用提供了机会。之前的研究表明，大多数患者和临床医生报告的视频访问的整体质量与办公室访问相比没有区别。病人对电视评价很高，因为节省了旅行时间和费用，他们认为电视是可取的。20.］．

关于远程医疗环境中存在的跨文化和语言差异的额外挑战是否会影响远程医疗服务的质量，目前还没有很多研究。加拿大的一项研究发现，在医疗互动中，移民患者往往担心由于文化和语言差异造成的沟通障碍[21］．先前研究美国少数族裔对远程医疗的态度的工作发现，拉丁裔和非裔美国人对远程医疗提供的更多的机会和更短的等待时间感到满意，但对保密、隐私和提供者的实际缺席有担忧[22］．2011-2015年全国健康访谈调查的数据评估了电子卫生服务的使用情况，包括通过互联网预约和开具处方，以及在美国本土、归化公民和非公民中使用患者门户。研究人员发现，归化公民和非公民比美国本地人更不可能使用电子健康。移民对电子保健的利用不足与英语熟练程度有关[23］．

传统上，患者满意度与获得护理的机会、改善的人际互动和感知的护理质量有关[20.］．这些结果是否同样适用于移民和非移民人口的远程医疗访问尚不清楚。鉴于康涅狄格大学法明顿内科诊所服务的是大量移民人口，我们有兴趣调查远程医疗与移民和非移民患者群体的面对面访问的患者体验。我们试图确定和解释移民访问偏好背后的原因，以最终指导建议，鼓励公平使用和访问选项的可及性。横断面研究设计用于让研究人员实时比较人群，并快速评估对一种相对新颖的远程医疗服务的接受程度。

方法

研究背景

康涅狄格大学健康中心的法明顿内科诊所为72%的医疗保险和医疗补助人口提供服务，其中许多人不是美国本土人。从2021年2月到4月，4名参与的内科医生对患者进行了诊治。

干预

2020年3月，为了应对COVID-19大流行，康涅狄格大学卫生部将远程医疗部署到所有门诊诊所。在本研究期间，根据工作人员筛选标准，我们同时向所有患者提供电话、视频和当面探访。视频访问的标准包括不需要住院患者评估的轻微COVID-19投诉，或提供者同意可以通过患者方便的有限检查充分解决的主诉。电话访问主要用于投诉提供者认为不需要检查。通过视频和电话进行远程医疗访问。视频访问通过Epic中嵌入的Zoom进行。医疗助理安排了电视节目，一个呼叫中心安排了亲自拜访。医疗助理用病人喜欢的语言提供了详细的电话指导，告诉他们如何接入电视。

参与者招募和患者特征

调查数据收集了面对面和远程医疗访问。如果参与者与参与提供者预约，并且他们会说英语、西班牙语或阿拉伯语，那么他们就会被招募。根据患者的喜好和主诉，医生认为当面探访比电视探访更合适。

调查发展

病人的经验(24]通过一项调查(多媒体附录1)，使用从医疗保健提供者和系统消费者评估联盟开发的工具改编而来的一些维度[25，并在一项研究中得到验证[20.］．患者被要求描述他们目前的远程医疗或亲自访问的体验，通过对他们对获得护理、人际互动和护理质量的陈述的同意程度打分:1(完全同意)、2(不同意)、3(中立)、4(有点同意)和5(完全同意)。另一个问题要求患者描述和解释他们下次就诊偏好背后的原因。患者被要求解释他们的选择是基于方便、工作时间、与医生相处的时间、就诊质量还是其他原因。

调查管理

在研究期间，所有由参与提供者诊治的患者都被邀请参与研究。对于亲自探访，医疗助理获得口头同意，并在探访开始时用病人喜欢的语言向病人分发一份调查报告的纸质副本。然后患者完成了调查。在电视节目中，调查的医学院学生使用大学语言线的翻译人员进行了后续电话调查。在获得口头同意后，研究人员用他们喜欢的语言向远程医疗参与者宣读了同样的调查报告。

统计分析

结果包括定量和描述性亚组比较。对于患者满意度调查问题(问题1-9)，采用双尾配对t测试(在P<。05显著性)在Microsoft Excel中计算，并用于比较单个李克特量表问题回答的数量。尽管对于如何最好地分析Likert数据有不同意见，但一致认为参数检验是合适的[26］．满意度调查结果不服从正态分布;因此，比较的是个体回答的百分比，而不是平均数。关于下次就诊偏好的问题(问题10)，部分患者留空，部分患者提供多项选择和书面回答的组合。因此，这个问题的分析没有任何正式的统计。

道德的考虑

对于西班牙语或阿拉伯语的调查，由母语者翻译成适当的语言，然后由另一名母语者反向翻译成英语，以确保翻译的准确性。调查对提供者进行了识别和盲查。该研究获得了康涅狄格大学机构审查委员会(21X-132-1)的批准，并遵循翻译协议。

结果

调查数据来自138个电视节目和132次亲身访问。这些反应来自122名移民患者和148名非移民患者(表1而且2）.

远程医疗和面对面访问的患者体验

面对面访问和电视访问的调查回复率分别为89%和78%。在看电视期间，移民比非移民更容易感到提供者花了足够的时间陪伴他们(P<.001)，而非移民则认为提供者在亲自探访时与他们相处的时间更多(P= .006)。不同就诊类型的移民和非移民对护理质量的认知无显著差异(P=。80 andP=。60 for televisits;P=。76而且P=。3.7for in-person visits). All but 2 patients preferred next visits to be congruent visit types (表3而且4）.

下次访问偏好背后的原因

当被要求描述和解释喜欢远程医疗或亲自访问的原因时，非移民在选择电视时优先考虑方便。便利被解释为一种更有效率的访问，以及一种获得更及时的预约的选择。另一方面，当移民更喜欢远程医疗访问时，他们会优先考虑与医生在一起的时间，这被解释为不必在办公室的其他地方穿行的优势。在患者群体中，更喜欢亲自检查的常见原因包括访问质量，解释为认为需要详细的身体检查(图1）.

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讨论

主要研究结果

我们试图调查患者体验，并描述和解释移民和非移民之间的远程医疗访问偏好背后的原因。我们希望使用这些偏好来指导建议，以更公平的使用和访问选项的可及性。在评估患者获得护理的体验方面，两组患者都认为他们能够安排足够快的预约，而不管访问类型(电视访问:P =. 21;面对面的访问:P=()。移民更可能觉得他们在电视上看到了他们想要的医生，而两组患者都觉得他们可以在面对面的访问中找到他们想要的医生(电视访问:P= .007;面对面的访问:P= .20)。在评估首选访问类型时，当访问是电视时，移民更有可能感到他们得到了最初想要的访问类型。当访问是面对面的访问时，两组患者都觉得他们得到了他们想要的访问类型(电视访问)P =.003;面对面的访问:P= 10)。当访问是电视时，移民更可能觉得提供者花了足够的时间与他们在一起(P<.001)，而非移民者则认为他们有更多的时间与他们的提供者面对面访问(P= .006)。这种差异似乎不依赖于其他人际跨文化交流因素。在听力方面似乎没有区别(电视节目:P= .09点;面对面的访问:P=。），表示尊敬(电视节目:P= .74点;面对面的访问:P=.15)，或解决问题(电视节目:P =53;面对面的访问:P= 0.37)。对于移民在看电视期间与服务提供者有额外时间的看法，一种解释包括不必处理额外的办公室后勤。非移民似乎有不同的优先访问偏好。他们似乎把远程医疗就诊的便利性放在了首位，这些便利性被描述为更少的工作时间，以及更高的效率和可及性。非移民也会优先考虑与医疗服务提供者见面的时间，但原因似乎不同，包括需要进行体检或出现更复杂的主诉。

与以往研究的比较

以前的研究已经描述了将视频访问应用于农村特定疾病条件下的良好患者体验[27-29］．一项研究发现，在农村地区进行针对疾病的视频探视是有利的，因为这与降低旅行成本、缩短休假时间以及更大的能力来满足患者和家庭的需求有关。7］．这些发现与我们人口中的非移民子集一致，他们认为远程医疗访问有利的主要原因是方便和较少的工作时间。尽管远程医疗访问在初级保健环境中的使用率越来越高，但研究在很大程度上仅限于非移民患者群体。在非移民人群中，采用了多种方法来评估远程医疗的患者体验，包括患者调查和访谈[24］．混合调查及访谈研究[30.]报告称，基于大流行期间的便利性和安全获得护理的能力，人们对远程医疗的满意度有所提高。患者认为，在没有必要进行体检的情况下，远程保健最适合进行例行随访，特别是在已经建立了患者-提供者关系的情况下[30.］．事实上，我们所有的病人都是由他们的主要提供者看的，这可能增加了他们对电视的接受程度。移民和非移民人口在评估亲自访问时都优先考虑体检的需要。移民对电视节目感兴趣这一事实似乎与之前的研究有些冲突，之前的研究表明，移民不太可能获得电子医疗服务，包括通过互联网安排预约和使用电子病人门户[23］．然而，对于非美国人来说，这些任务可能天生就比远程医疗预约要复杂得多。事实上，我们的医疗助理在翻译的帮助下，带领移民完成加入电视节目的过程，这可能增加了移民获得这些预约的机会和他们对这些预约的接受程度。由于远程医疗访问通常是由医疗助理而不是我们的呼叫中心安排的，医疗助理可能会保护他们知道在系统中有困难的患者，他们可能会推动更多一点，让移民患者与他们的主要提供者。我们的移民接受远程医疗的另一个原因可能是移民人口更懂技术，因为很多移民是难民，他们最近成功地完成了极其复杂的后勤工作。远程保健视频会议已成功地用于协调患有丙型肝炎和潜伏性肺结核等慢性疾病的移民的护理。这种就诊类型的优势和接受程度与提供者、患者和专科医师之间协调护理的便利性有关[31］．同样，在我们的研究中，移民注意到远程医疗访问的一个优势是提供者能够同时看到多个家庭成员。我们的研究在一定程度上与之前的研究存在冲突。之前的研究显示，拉美裔人质疑电视节目中缺少节目提供者[22］．调查人员指出，基于收入、保险和文件状况，拉美裔人对隐私和数字访问的担忧。我们的病人有保险，有记录，可能有更多的数字访问。

研究的局限性

本研究的概括性的一个限制是无法根据英语熟练程度分离数据。本研究中的移民人口主要包括新移民。虽然本研究所代表的原籍国众多，但来自个别国家的参与者人数很少。研究中使用的调查是用英语验证的，并根据机构审查委员会的反向翻译协议进行管理。但是，由于所代表的个别国家数目较少，不可能得出文化上具体的结论。最后，详细的患者访谈可能会更充分地揭示患者偏好背后的原因。

结论

虽然非移民患者更喜欢看电视是因为电视方便，但移民患者更喜欢看电视是因为与医生在一起的时间更长。这种偏好是在其他人际沟通因素没有任何可察觉的差异的情况下发现的，并得到了额外的书面回复的支持，这表明了这种偏好的一个可能的原因，即远程医疗环境似乎消除了在办公室中漫游时发现的一些固有障碍。本研究表明，在移民的整个医疗保健经历中，有多种机会可以使用信息技术提供与文化和语言相适应的信息。

随着我们继续扩大远程医疗，了解移民人口所经历的不同优先事项和独特障碍是很重要的。尽管大学实践经常有强大的电话翻译服务，但这些服务很少能获得面对面的访问。电子病历中可用其他语言交流的资源可以开发并应用于患者体验的其他方面，包括就诊安排、预约提醒、门户使用、患者指示和电话提醒。病人导航器和基于网络的更广泛的语言选项也可以用来帮助确保调度和随访。为优化远程医疗检查技术和支持替代调度模型而进行的提供者教育可扩大提供者吸收[32］．倡导更广泛地报销电话就诊费用，也可能在经济上难以获得视频就诊的情况下，改善移民获得远程医疗的机会。