基于社交媒体的糖尿病干预低收入普通话中国移民在美国:可行性研究

简介

在美国，中国移民人口是一个快速增长的少数群体，与普通成年人相比，他们承担了不成比例的高2型糖尿病(T2D)负担[1，2］．在纽约市，一项对2071名参与者的流行病学调查数据显示，几乎每两个成年中国移民中就有一个患有T2D或空腹血糖受损[2］．考虑到过去几十年中国移民的高比例和持续快速涌入，这是一个令人担忧的比率。事实上，在2000年至2015年期间，纽约市华裔人口增长了49%(从2000年的260,928人增加到2015年的388,783人)，而纽约市整体移民人口增长了12%(从2000年的287万人增加到2015年的321万人)[3.］．尽管纽约市华裔美国人的贫困率与纽约市总人口的贫困率相当，但更有可能受到糖尿病影响的华裔老年人(28.6%)的贫困率远高于纽约市整体老年人(18.8%)[4］．

尽管T2D负担很高，但对这一患者群体的研究相当有限，只有少数糖尿病干预研究被确定[5-8］．在每项研究中，干预措施都依赖于繁忙的卫生保健提供者或专门的研究人员来提供干预措施，从而限制了其可持续性和可扩展性。每次干预都需要经常前往中心地点接受干预(6-12次面对面会议，持续1-2小时)，这在现实环境中不太可能实现，特别是在低收入的中国移民中，因为他们的工作时间长[9，10］．

糖尿病自我管理教育(DSME)和咨询项目是基于证据的干预措施，为T2D患者提供重要的知识、技能和咨询[11］．中国移民在参加这些面对面的项目时面临着许多障碍[8，10，12-15]，而这些计划已被证明在大多数说英语的人群中是有效的[16-18］．缺乏对语言和文化敏感的医疗保健提供者和量身定制的糖尿病项目被认为是华裔美国人糖尿病预后不佳的主要原因[13，19-21］．尽管超过60%的中国移民在纽约市的英语水平有限，3.]，与语言一致的提供者数量也有限[13，19-21］．不同的文化规范也使有效的糖尿病护理和咨询的提供复杂化[10，13-15，22］．提供者和患者之间的这些文化和语言不一致往往导致患者与提供者之间的沟通不佳，糖尿病教育和咨询效率低下，并降低了在家中管理T2D的理解和信心[21］．此外，这些DSME项目通常对提供者来说是劳动密集型的，对患者来说是耗时的[9，23］．中国移民通常从事低薪工作，工作时间长，病假有限，而且没有医疗保险[4]，使他们无法参加这些面对面的多环节课程[9，10，22］．

利用广泛使用的社交媒体平台可能是一种有前途的方法，可以在他们方便的时间和地点向服务不足的中国移民提供DSME [24，25］．在之前的一项研究中，我们发现大多数患有T2D的中国移民拥有智能设备，广泛使用免费社交媒体应用“微信”，并对基于微信的DSME有浓厚兴趣[26］．事实上，超过90%患有T2D的中国移民拥有智能设备，超过70%的人目前使用微信[26］．考虑到移动电话无处不在的特性，基于社交媒体的异步干预很有希望融入中国移民的日常生活。本试点研究的目的是检验基于微信的异步DSME计划在中国T2D移民中的可行性、可接受性和潜在疗效。

方法

研究设计

CARE(华裔美国人研究与教育)研究是一项针对30名患有T2D的中国移民的前测和后测单组研究。在干预的12周内，每个参与者每周通过微信收到2个糖尿病视频的链接。参与者在入学时(干预前)完成了亲自调查，并通过电话完成了3个月和6个月的随访调查。所有参与者提供书面知情同意书。

伦理批准

这项研究得到了纽约大学格罗斯曼医学院机构审查委员会的批准(s18-00609)。

参与者

符合条件的参与者:(1)自我认定为中国移民，(2)年龄在18至70岁之间，(3)自我报告诊断为T2D，(4)能够听懂汉语普通话，(5)目前正在使用微信，(6)拥有智能手机/平板电脑或愿意使用学习智能手机，以及(7)报告有兴趣通过微信接收糖尿病视频。排除标准包括怀孕、哺乳或生活在疗养院或设施中，参与者很少有机会参与有关其T2D管理的独立决策。在这项研究中，我们选择将重点放在普通话上，因为这是纽约市中国移民中最受欢迎的口语之一。27］．

招募、筛选和基线评估

参与者是从我们之前的一项研究中建立的糖尿病研究登记中招募的[26]，旨在研究纽约市患有T2D的中国移民的糖尿病自我管理行为。研究人员联系了潜在的参与者，解释了这项研究，并筛选了他们的资格。一旦确认合格，研究人员安排一个日期和时间面对面进行书面同意和基线评估。

干预概述和理论框架

我们从文化和语言上适应了一种对降低血红蛋白a有效的DSME干预_{1 c}(HbA_{1 c})在ENHANCE试验中受过高等教育的非西班牙裔白人人群中的水平[28］．ENHANCE干预的适应以文化适应模型为指导[29]和生态效度模型[30.］．之所以选择这些模型，是因为它们在文献中被广泛用于指导循证干预的文化适应过程。研究小组首先审查了ENHANCE干预内容，以确保其与最新的糖尿病和DSME指南一致[11并涵盖了糖尿病护理和教育专家协会的所有自我护理行为主题[31］．然后，根据改编模式和我们之前的工作，我们根据中国文化和规范对内容进行了调整。例如，在谈到饮食时，我们使用了中国常见的菜肴、食品、调味料和烹饪方法。我们还讨论了在中国节日期间(如农历新年)保持健康饮食的小贴士。在讨论用药时，我们分享了中国移民普遍报告的用药障碍，并提供了针对性的策略来提高服药依从性。一旦初步调整完成，干预内容将与一名中国糖尿病教育工作者和一名护士分享，以获得文化相关性和内容准确性的反馈。

CARE包括一个为期12周的干预计划，参与者可以在他们方便的时间和地点观看DSME视频。我们用中文制作了24个简短(约5分钟)的糖尿病视频。每周，通过微信向参与者发送2个视频链接，其中一个视频侧重于糖尿病教育(例如，糖尿病护理的基础知识，饮食，体育活动)，第二个视频侧重于基于社会认知理论的行为改变技术(例如，目标设定，自我奖励，解决问题)(见表1有关干预录像的大纲)[30.，31］．在基线访问结束时，参与者被发送第一个视频，并展示如何通过点击播放按钮打开视频。由于所有参与者都知道如何使用微信，所以我们没有提供任何关于使用微信的指导。除了发送简短的视频外，研究人员每两周给研究参与者打电话，询问他们对视频内容是否有问题，并给他们一个机会讨论他们在糖尿病自我管理工作中遇到的任何挑战。通话通常持续15分钟左右。

措施

除非下面另有说明，在基线、3个月和6个月时进行测量。

社会人口数据

仅在基线时，我们收集了年龄、性别、收入、教育程度、婚姻状况、就业状况和英语水平的数据。英语水平是通过一个问题来衡量的，“你的英语说得有多好”，有限的英语水平被定义为英语说得不是很好。

主要的结果

可行性的衡量标准是参与研究的筛查者和合格人员的百分比，3个月和6个月随访的保留率，以及视频观看率。在每个视频结束时，参与者通过微信被问到两个简单的问题:(1)你看了多长时间的视频?(部分视频vs整个视频)和(2)视频有多大帮助?(完全没有帮助，有点帮助，或者非常有帮助)。如果参与者回答了这两个问题，我们认为他们观看了视频。回答的数量被用作估计视频观看率的代理测量。可接受性通过先前研究中使用的10项患者满意度量表来衡量[32］．参与者被提供了9个关于他们的经验和满意度的陈述，他们提供了他们的同意程度，使用5点李克特量表(1=非常同意5=非常不同意)。参与者还回答了一个11分的李克特量表项目，反映了他们对干预的总体满意度(0=完全不满意，10=完全满意)。

二次结果

HbA_{1 c}水平

基线HbA_{1 c}如果在入组前3个月内有结果，则从病历中抽选。如果是基线HbA卡_{1 c}结果不可用，进行即时A1CNOW检测。后续HbA_{1 c}是从电子记录中获得的。由于COVID-19中断了门诊护理，许多参与者在研究中点(3个月随访)和HbA期间没有寻求常规护理_{1 c}他们没有相关数据。然而，随着研究的结束，门诊护理服务恢复正常_{1 c}在6个月的随访中，大多数参与者都获得了数据。

自我效能感

自我效能用斯坦福8项糖尿病自我效能量表测量[33，34参与者报告他们对自己管理各种糖尿病自我护理行为的能力有信心。每一项都使用李克特10分制进行评分(从1=完全不自信到10=完全自信)。最后的分数是8个项目的平均值，分数越高反映自我效能感越高。

饮食摄入量

饮食摄入量由8项“开始对话”量表测量[35，要求参与者报告他们在过去几个月里摄入各种食物和饮料(如水果、蔬菜、苏打水、甜点)的频率。最终的分数是8个项目的总和，范围可能是0-16。较低的分数反映了更健康的饮食习惯。

体育活动

身体活动采用国际身体活动问卷(简写版)[36］．参与者被问及在过去7天内是否进行过剧烈、中度或轻度的体育活动，以及每种运动强度的持续时间。结果以总met分钟/周计算[37，分数越高，身体活动水平越高。

统计分析

对于主要结果，我们使用描述性统计来总结人口统计学、3个月和6个月的保留率、视频观看率和干预满意度评分。对于次要结果，我们采用双侧配对t用于识别随时间变化的测试。均数及其95% ci的变化被呈现出来。我们使用SPSS(版本25.0,IBM Corp)进行所有数据分析。

结果

样本总体的特征

如表2该研究的样本包括30名中年成年人或年龄较大的中国移民，他们主要是已婚女性，受过高中及以下教育，家庭年收入低于2.5万美元，且英语水平有限。

可行性和可接受性结果

我们从以下3个方面报告可行性。

招聘

在纽约市COVID-19大流行开始之前，于2020年1月16日至2月27日共招募了30名参与者。我们打电话给70名潜在患者，并能够联系到45名参与者(64%)。在这45例患者中，38例符合条件，30例纳入本研究(79%)。因此，我们需要筛查1.5例患者才能纳入1名参与者(45例筛查/30例纳入)。

保持率

随访3个月保留率为100%(30/30)，随访6个月保留率为97%(29/30)。一名参与者搬回中国大陆，在随访6个月时失去随访。

视频观看速率

平均视频观看率为92% (SD 4%)，说明平均每个视频被92%(28/30)的样本观看。在12周的干预期间，视频观看率从83%到100%不等。几乎所有人(99.6%)在观看视频时都说看了整个视频，86%的人(26/30)认为视频非常有帮助。

可接受性

在可能的10分中，得分越高反映满意度越高，对干预的平均总体满意度为9.9 (SD 0.6)。表3总结参与者对每个满意项目的反应。所有参与者都同意或强烈同意，接收和观看糖尿病视频非常容易，这些视频提供了关于饮食和体育活动的非常有用的信息。所有参与者都强烈同意或同意，糖尿病视频增强了他们管理T2D的信心。值得注意的是，所有人都强烈同意或同意他们更喜欢基于视频的糖尿病教育，而不是在医生办公室面对面的教育。

二次结果

表4显示了次要结果随时间的变化。与基线相比，3个月时自我效能有显著改善，而饮食和体育活动行为没有观察到变化。在基线和6个月之间，观察到HbA有显著改善_{1 c}自我效能、饮食行为和身体活动。

讨论

主要研究结果

据我们所知，这是第一个研究利用免费社交媒体平台为患有T2D的中国移民提供文化和语言定制的异步DSME的可行性和可接受性的研究。本研究结果表明，该干预措施具有较高的可行性和可接受性。保留率与之前报道的中国移民糖尿病现场干预率相当或更好[8，9，38］．在12周的干预中，视频观看率很高，坚持率高于中国移民的大多数面对面DSME干预[6，8，9，38］．例如，在一项对145名患有T2D的中国移民的研究中，Chesla和同事[8]研究了6次干预计划的效果，发现参加4次、5次或6次干预的参与者的累积百分比分别为92%、79%和58%。同样，在另一个针对中国移民的糖尿病预防项目中，平均出席率为77% [38］．有几个因素可以解释本研究中观察到的较高参与度，包括根据文化和语言量身定制的干预内容，双语研究人员，以及通过常用的社交媒体应用程序向中国移民远程提供干预，该应用程序允许参与者在他们方便的时间和地点访问干预视频。此外，研究人员每两周给参与者打电话，检查他们是否对视频内容有任何问题，这可能有助于与参与者建立信任关系，从而提高留存率和参与度。

本研究的干预显示了改善血糖控制和关键糖尿病心理社会和行为结果的希望。HbA的减少_{1 c}水平在统计学上和临床上都具有显著性，其效应大小与面对面的DSME项目相似，但更劳动密集型[39］．我们还发现，参与者在管理T2D和更好地坚持饮食和体育活动方面报告了更高的自我效能，这些被认为是改善血糖控制和糖尿病预后的关键因素[11，40］．我们的干预效果可能是通过自我效能的改善和坚持自我管理行为来调节的。本研究样本量小，排除了中介分析的可能性。未来的大型随机对照试验可能会考虑探索这种基于社交媒体的DSME干预的机制。

在过去的几十年里，关于基于移动健康干预的文献迅速增长。然而，大多数已发表的研究都集中在开发和设计复杂的应用程序或技术，以服务于受过良好教育的英语人群[41］．使用移动技术向得不到充分服务的人群，特别是英语水平有限的边缘化低收入移民提供健康教育，在很大程度上尚未得到检验[41-43］．我们的数据表明，利用服务不足的移民社区广泛使用的通信应用程序在中国移民中提供异步DSME是可行的。该干预是可接受的，有望改善低收入中国移民的糖尿病预后和相关健康行为。

本研究的数据需要谨慎解释，考虑到小样本和前测-后测研究设计，需要额外的研究来确认结果。此外，视频观看率和节目满意度是通过反映反应偏差的自我报告问题来衡量的。尽管如此，这项研究首次研究了免费社交媒体平台的使用，以增加服务不足的中国移民获得文化定制的DSME的机会。未来需要进行大规模随机对照试验，以探索这种方法是否可用于美国其他慢性疾病管理干预措施或其他高风险移民人群。使用免费的广泛使用的通信平台可以增强未来的可伸缩性，并最大限度地减少潜在的数字素养问题。

结论

服务不足的少数族裔和移民人口承受着不成比例的高T2D负担，在获得文化上合适的DSME方面面临许多障碍。在这项研究中，我们展示了异步干预的可行性、可接受性和潜在疗效，即使用免费的社交媒体平台向服务不足的低收入中国移民提供文化和语言定制的DSME视频。这些发现补充了关于在服务不足人群中使用移动卫生干预措施的稀缺文献。未来的研究需要在随机对照试验中证实干预的有效性。