从公平的角度看电子游戏减轻与流行病相关的压力:开发和可用性研究

简介

背景

危机期间，压力和焦虑水平在人群中会升高。可预见的是，2019冠状病毒病被宣布为大流行，对许多加拿大人的心理健康产生了负面影响。世界各地的研究人员已经表明，自大流行开始以来，一般人群的心理健康状况已经恶化，抑郁、焦虑和压力显著增加[1-3.］．约19%的加拿大人报告称，自大流行开始以来，他们经历过中度至重度焦虑，19%的人报告称偶尔感到抑郁[4］．即使在大流行之前，焦虑症也是加拿大最普遍的心理健康问题之一[5]，对预期寿命、生活质量和卫生保健利用产生深远的负面影响[6，7］．

认知行为疗法(CBT)已被证明是一种有效的减轻焦虑的治疗方法[8-10]，强调[11]，以及急性应激障碍[11，12];然而，很少有人能得到这种治疗[13］．为了使CBT更容易获得，许多加拿大机构在网上提供CBT，这已被证明是有效的[11］．然而，如果CBT是在线提供的，那么在依从性(按照开发人员的意图完成干预)和参与度(参与者访问网站/应用程序的时间和频率的程度)方面就会出现更多的问题[14］．电子游戏是一个很有希望克服这些障碍的解决方案。15]，因为它们可以提供一种激励和吸引用户的方式[16并可促进对治疗的坚持[16］．电子游戏已被发现有助于减轻儿童、成人和老年人的压力和焦虑，即使是单次或短时间的游戏。17，18］．仅在2020年，35%的加拿大人报告称每周玩在线视频游戏的时间超过10小时，10%的人报告称每周玩游戏的时间超过10小时[19］．最近的一项研究发现，在COVID-19大流行期间，玩电子游戏对玩家的幸福感有积极影响。18］．此外，84%的加拿大人报告称，每天使用智能手机作个人用途[19］．鉴于在过去十年中，智能手机已成为一种普遍的财产，无论性别、种族/民族或社会经济地位如何[20.]，通过智能手机传播CBT干预措施，使人们可以更大、更公平地获得CBT，而不受地理和经济限制[21］．

2020-2021年，加拿大国家研究委员会(NRC)和成瘾和心理健康中心(CAMH)开发了一款电子游戏，帮助人们在COVID-19的背景下减轻压力。这款视频游戏是一款基于CBT原则的手机角色扮演游戏，它支持用户建立必要的技能，在大流行期间照顾自己的心理健康。本研究中使用的视频游戏版本处于早期开发阶段，故事情节较短，仅限于四个CBT功能。

在这篇文章中，我们描述了电子游戏的发展以及可用性研究的结果，该研究评估了电子游戏的可用性、用户粘性和用户感知．我们将这项工作纳入医学研究理事会复杂干预研究指南[22］．

发展

作为该视频游戏开发的一部分，在CAMH与8名临床医生进行了两次白板会议。白板会议分为两个1.5小时的会议(2020年7月22日和2020年8月12日)。会议的主要目的是让心理健康专家探索该平台，开发CBT等循证干预措施和内容，并对故事情节和视频游戏提供创造性反馈。与临床医生的会议产生了有效的反馈，并鼓励合作和知识共享，这是电子游戏概念化和设计的组成部分。第一次会议的重点是演示视频游戏的第一个想法，并引出临床医生的输入。第二次会议的重点是CBT内容/活动的规划和故事情节的发展。

在观看了原型演示后，临床医生的最初建议是，视频游戏应该补充现有的CBT资源。团队一致认为电子游戏中的背景和角色应该具有易用性、包容性和文化多样性，并为用户提供选择。讨论和反馈提供了多种CBT策略和其他有用的干预措施或活动，如认知重组、正念和日记。其他建议包括关注积极反馈，进行需求和准备情况评估，创建激励/奖励，将演习结果与其他演习联系起来，在讨论板中建立点对点支持。

在第二次白板会议之前，第一次白板会议的反馈被整合到另一个版本的游戏中。第二个白板会议包括了更新功能的演示。临床团队与他们的患者群体分享了在实践中有效的CBT策略，并就可以包含在视频游戏中的CBT工具进行了头脑风暴，这些工具可能更容易游戏化。开发者添加了一个新功能，即“认知怪物活动”，团队认为这一功能非常适合电子游戏，但同时也认为在这一认知怪物功能上提供一些心理教育和积极反馈是非常重要的。认知怪物代表了无益的思维方式(以前被称为认知扭曲)。该团队推荐基于CBT模型的“仪表盘”功能，以提供一个基本原理和连贯的叙事/框架(故事线)，让用户更容易理解应用程序。其他建议包括:整合到医疗保健系统中，允许自定义肯定，以及目标设置提示。总体而言，该团队喜欢内容的呈现方式，但对如何达到更广泛的人群表示担忧。

在两次白板会议之后，CAMH的两位临床医生(RD和PS)概述了CBT的功能，NRC (CD)提出了在COVID-19背景下如何将其游戏化的创造性想法。

这款电子游戏是用Unity开发的，包含一个奇幻的故事情节，围绕在一个虚构的地方的公民的消极情绪状态的体验，旨在反映COVID-19大流行的体验和消极的心理健康结果。Unity是一个行业标准的跨平台游戏引擎，在手机游戏开发中占有最大的市场份额。电子游戏的玩家可以通过定制“衣橱”来定制自己的虚拟形象，在那里用户可以选择肤色、代词、发型、颜色和类型的衣服，然后在村庄中进行冒险。在进入游戏界面之前，电子游戏包含一个故事线，它讲述了游戏背后的概念。该视频游戏允许环境中的角色之间进行互动，对话框会出现，提示用户进行特定的与cbt相关的练习多媒体附件1)．

策略

概述

我们包括了核心的CBT策略，如认知重组、日志和跟踪行为，以及一些额外的循证策略，如正念练习和社区支持。

认知重组

其中包含了一个教育模块，旨在教用户如何通过遇到“认知怪物”来识别无益的思维方式(偏见或扭曲的想法)[23］．

通常会在认知行为项目中向参与者提出的练习被转变为与虚拟怪物的对抗。通过与“认知怪物”的多次战斗，用户学会了认知重构策略。怪物用一个语句“攻击”用户，用户必须正确地回应该语句以转移攻击。当参与者用更平衡的陈述回应怪物时，怪物就会变成温顺的生物多媒体附件2)．

记日记和设定目标(行为激活)

设计中包含了一项名为“蓝皮书”的日志记录和行为跟踪功能[24］．该杂志允许自由形式的条目，用户可以反思自己的心理健康，写下自己的想法。日志中的目标模块允许用户设置和检查个人目标(自由形式的条目)或从预定义的每日目标(日常活动)列表中进行选择。

呼吸冥想(正念)

其中包括一项引导呼吸活动，名为“呼吸球”[25］．

社区支持

社区支持模块允许与经历过精神健康问题的角色进行互动，并提出应对机制。

该电子游戏虚拟环境中的角色体现了不同的用户故事，与他们在COVID-19大流行期间的经历有关。通过与玩家的对话，他们呈现了自己的心理健康挑战并提出了应对策略。这些故事的灵感来自2020年5月至2020年12月2019冠状病毒病全国调查仪表盘确定的主要问题[26］．

连接

CAMH和NRC一起明确了托管视频游戏应用程序所需的技术基础设施参数。这包括一个基于云的在线微服务RESTful接口和一个收集匿名使用分析的数据库。用户服务用于登录和用户管理。登录后，使用数据通过用户输入服务发送。稍后，管理用户获取数据并收到一个JavaScript对象符号(JSON)文件。与来自CAMH信息部的人员合作，对NRC模块进行了内部安全分析，以及第三方隐私影响分析和威胁风险分析。总的来说，在这些基础设施中没有发现严重的漏洞，这证实了安全控制和措施得到了适当的实现。在本研究开始之前，从这些评估中得到的所有必要的安全风险发现都已配置好。

包容性

对包容性和易用性体验的需求引导着游戏设计过程沿着三个方向发展:多样性，易用性和技术能力。除了提供角色自定义，这款游戏还提供了多样化的角色阵容。头像和角色可以定制四种肤色;定制发色;多种发型，包括头发覆盖物;以及三种代词的选择(男性、女性和非二元)。辅助功能包括高对比度的用户界面元素，大字体和按钮，以及对话框的画外音。此外，游戏还提供了两种导航模式，即屏幕上的操纵杆和“点击目的地”模式。设计团队还验证了游戏可以使用各种自适应触控笔。

就技术能力而言，我们注意支持较老的操作系统(最低Android应用程序编程接口级别为19)，这样游戏的使用就不会局限于拥有高性能设备的用户。这是一个需要在设计阶段的最开始就做出的决定，因为它决定了可用于开发的功能和库。此外，游戏不需要持续的连接，数据的使用可以被限制，以考虑到成本和在偏远社区的手机数据可能不可用。

平衡使用和隐私

考虑到电子游戏的滥用和用户的潜在脆弱性，我们小心地避免了可能导致用户过度使用游戏的功能，如带有可变值的随机宝藏(“战利品箱”)。游戏可以在任何时候停止而不会有任何损失，核心游戏循环是针对较短的回合设计的。

此外，我们还注意尊重参与者在游戏中输入内容的敏感性。该应用程序不要求访问设备的GPS、摄像头、麦克风、联系人列表、图库或任何其他可能违反保密的功能。此外，所有个人字段(日记、定制目标、个人想法和关注)都在设备上加密，不包括在收集的分析数据中。

未来版本的电子游戏将加入更多的功能，以鼓励平衡的游戏，如暂停提示，返回后的奖励，而不是惩罚打破连续，以及需要日历时间前进的功能，以鼓励频繁的签到，而不是长时间的游戏。

方法

研究设计

在这次可用性研究中，我们采用了混合方法的顺序解释设计，包括两个不同的阶段:定量数据收集和分析，然后是定性数据收集和分析[27］．定性(半结构化访谈)数据有助于解释并将第一阶段获得的定量结果放在上下文中。

伦理批准

该研究获得了CAMH研究伦理委员会(111-2020)的批准。

参加者及招聘

我们采用了有目的的抽样方法，目的是招募40名不同年龄和性别的参与者。参与者(1)18岁以上，(2)拥有安卓智能手机或平板电脑，(3)愿意提供电子邮件地址，(4)能够阅读和说英语，(5)自我报告压力有资格参加这项研究。如果参与者患有任何可能影响同意过程的严重精神疾病，就会被排除在外。

我们按年龄和性别身份对招聘人员进行了分层。我们的目标是让4个不同年龄段(18-28岁、29-39岁、40-50岁、50岁或以上)和不同性别身份的人代表我们。我们的目标是在每个年龄类别中招募10名参与者，代表不同的性别。

研究人员采用了几种免费策略招募参与者，包括在CAMH尼古丁依赖诊所网站(CAMH的一个部门，在那里进行了这项研究)、Kijiji和Twitter上发布广告。感兴趣的参与者按照研究广告上的指示给研究协调员发邮件或打电话，并完成筛选电话以评估资格。符合条件的参与者完成了与研究协调员的同意讨论电话，并通过电子邮件发送了一份同意书副本，如果他们同意参与，就需要在上面签字。所有参与者在开始研究前都提供了数字签署的知情同意书。

研究程序和数据收集

经过筛选和同意程序后，参与者完成了在线基线调查，并被允许进入视频游戏。参与者被要求在成功下载并登录到视频游戏后通知研究团队。在研究的第一周内，研究人员设置了一个15分钟的登记电话，在此期间，参与者可以向研究团队询问他们首次使用电子游戏后的任何问题。在进入视频游戏两周后，参与者完成了一项在线跟踪调查，并参加了一个半结构化的面试。半结构化的访谈是通过电话进行的，持续了大约30分钟。他们完成所有调查并参加半结构化面试，获得35加元(约28美元)的报酬。

在基线评估中，参与者完成了他们的社会人口特征、感知的身心健康状况、过去一个月的物质使用活动和主观压力水平的测量。主观压力水平的评估采用了广泛使用的“感知压力量表”(PSS-10)，该量表由Cohen Sheldon [28］．该10项验证工具具有良好的内部信度(Cronbach α=.78-.91)，并采用李克特5分制评分，从0(从不)到4(经常)[28，29］．0-13分被认为是低压力感知，14-26分被认为是中等压力感知，27-40分被认为是高压力感知。

后续调查还收集了以下信息:(1)主观压力水平使用PSS-10;(2)使用系统可用性量表(SUS)衡量电子游戏的可用性[30.];(3)对电子游戏的总体满意度和感知。SUS由10个项目组成，用于评估可用性和用户对技术的满意度。大多数技术的平均SUS得分是68，处于第50百分位。SUS得分高于68则被视为中上或“良好”，而低于68则被视为中下或“差”[30.］．总体满意度和感知使用李克特量表中的三个11分制问题进行评估:(1)对电子游戏的总体满意度(0=完全不满意，10=非常满意)，(2)使用电子游戏的负担(0=完全不是负担，10=非常负担)，(3)电子游戏在减轻压力方面的影响(0=完全没有帮助，10=帮助很大)。

所有参与者都被安排通过电话或视频会议系统进行30分钟的半结构化面试。我们使用定性的半结构化访谈来进一步阐述电子游戏的可用性，并探索如何改进它。可用性被定义为一个程序可以轻松、有效和令人满意地使用的程度[31］．与会者也探讨了如何改进电子游戏的想法。所有的采访都是录音和逐字转录。

CAMH服务器收集了关于电子游戏使用的应用内部分析数据，如参与者打开电子游戏的次数，他们使用电子游戏每个组件的次数，以及花在这些练习上的时间。该应用程序还收集有关设备的一般元数据，如设备型号和操作系统。参与者被要求在2周的研究结束时连接到Wi-Fi网络，将分析数据传输到CAMH服务器上。

分析

使用SPSS(第25版)对定量数据进行分析。采用美国卫生与公众服务部提供的评分准则对跟进调查中的单一卫生系统问卷进行分析[32］．每个问题的分数都被转换成一个新的数字，然后求和，然后乘以2.5，得到一个在0到100之间的分数，这说明了电子游戏的可用性。描述性统计用于报告社会人口特征、可用性和参与度。PSS-10的分析方法是，首先逆转量表上四个积极项目的得分，然后将所有10个项目的得分相加，得出每个参与者的得分在0到40之间。一个成对样品t然后用测试来比较基线时和电子游戏试验2周后的主观压力。应用日志中的数据被导出、制表，并使用Microsoft Excel工具进行描述性统计分析。

该研究的定性数据分析涉及一个迭代的、基于团队的过程。将转录后的访谈输入NVivo 12进行定性数据管理和分析。两位研究人员多次阅读访谈记录，以在代码开发之前实现沉浸感。一个作者(AG)编写了最初的码本，然后AG和AS共同编写了前四个抄本，以完善码本并通过共识定义代码。另外两份转录本由AG和AS分别编码，计算得到的评分间信度为80.2%。其余转录本由AG或AS独立编码。数据分析采用专题分析[33］．使用演绎的方法来确定转录本的编码方案，这允许开发与可用性和压力管理组件相对应的代码。

我们首先分析了我们的定量数据，这有助于我们在进行采访时使用的一些探针。在我们分析了访谈后，我们合并了定量和定性分析的结果，以提供参与者对电子游戏的认知的完整解释。

结果

参与者

共有185人在看到这项研究的广告后联系了研究团队(图1)．89人进行了资格筛选，其余96人在初次接触后无法联系上。共有32名参与者通过试用该应用程序2周并完成基线评估、随访调查和定性访谈完成了研究。参与者的社会人口学特征和所有基线变量的描述性统计均列于表1．

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电子游戏的使用

我们收集了32位参与者中的31位的应用内部分析/使用数据。一名参与者的分析数据丢失了，因为他们没有连接到Wi-Fi网络，无法将数据传输到服务器上。在31名参与者中，由于应用问题，少数参与者在电子游戏中花费的时间数据是不准确的，因此在适用的分析中被省略了。

在两周的时间里，参与者被要求使用电子游戏，它被使用了6次(SD 8.75，范围1-47;n=31)，平均21小时(SD 33，范围0-147小时;n = 30)。

在游戏中包含的CBT功能方面，参与者与游戏中的角色互动的平均次数为24次(范围为0-171)，平均时间为10分钟(SD为7.33;N =28)的游戏。参与者平均完成10次(范围1-48)与认知重组相关的练习，平均9分钟(SD 11.25;n = 28)。正念练习(呼吸球)平均使用4次(范围0 -18)，平均10分钟(标准差20.04;n = 30)。行为激活活动(日志)的平均使用次数约为4次(范围0-27)，参与者平均花费40分钟(SD 184.37;N =30)这些活动。平均而言，男性和50岁以上的人比50岁以下的人使用电子游戏更多。参与者与特定活动互动的频率显示在表2按年龄和年龄表3通过性别。

参与者在访谈中的评论揭示了在使用电子游戏中观察到的变化。更频繁使用游戏的参与者之所以这么做，可能是因为它与他们的环境相关:“我的意思是，这是非常相关的”(25岁女性)，“你可以看到它适用于任何人的领域，你知道吗?(男性，72岁)。

他们还提到，他们喜欢角色的多样性，可以与所呈现的场景联系起来:

比如，当我和一位女士聊天时，她向我解释她的家人有一段时间没来探望她了。我确实觉得这和我自己的故事有关联……我确实意识到，嘿，你知道吗?不仅仅是我。在这场大流行的影响下，不同的人在生活中遇到了不同的麻烦，显然，不同的人受到了不同的影响。
[男性，28岁]

然而，那些不经常使用游戏的参与者则认为游戏的内容和设计与他们并不相关:

我的意思是，你知道很多时候这并不适用于我作为一个人。我想我会更喜欢这样的方式，我知道你做不到，但更多的是实时聊天，当我说，我有这种感觉，然后就会更像，好吧，让我们看看能帮到你什么，你明白我的意思吗?更多的是与股票相比，诸如此类的东西。像吸引成年人一样吸引我，你知道吗?这取决于它的营销对象的年龄类别，我的意思是，如果是更年轻的，是的，完全没问题，你知道吗?但是像我这样上了年纪的人，和大多数上了年纪的人一样，经历过很多事情……随着年龄的增长，人们也经历过很多事情。我只是想要更多的挑战，所以我真的需要思考和制定策略，想，好吧，这就是我要做的，如果我想要积极，你知道，嗯，我想要战胜消极，这就是我要做的，你知道吗?
[女性，54岁]

我注意到其中有一个与新冠肺炎相关的主题，有些是相关的，有些不是，我认为这个功能有一点局限性。比如当我回去工作，把自己放在那里或者送孩子上学的时候。这些对我来说并不适用，所以……
[男性，28岁]

参与者还提到，他们喜欢能够选择自己的头像，并让头像看起来像自己，他们喜欢头像选项的多样性(n=15):

我的意思是，这是我打开应用后做的第一件事，我真的，我最喜欢的可能是一开始，我喜欢我的小角色，它看起来像我，绕着岛跑。
[女性，31岁]

我真的很喜欢其他角色的多样性。所以能够定制我自己的化身，我觉得这很好，这是一个额外的奖励。可以是男性或女性，你知道，可以选择不同的肤色，可以穿不同颜色的衣服，因为你知道，我觉得颜色也能让我平静下来。所以如果我看到很多鲜艳的颜色，我就不喜欢。我喜欢它的浅色。所以，我肯定会把它个性化，比如白色或类似的东西，让我平静下来，你知道，我基本上可以释放我的压力。
[女性，25岁]

一些参与者(n=20)还提到，如果游戏中有更多的活动种类，如果活动更具互动性(n=10)，如果游戏中有额外的关卡(n=10)，他们会更经常地使用电子游戏。参与者建议在电子游戏中增加解锁关卡的复杂性，并在不断前进的关卡中创造一种进程感(n=10):

但我觉得如果多做些与压力相关的练习会有所改善。更像是呼吸练习。这帮我减轻了压力，让我的呼吸更正常。它帮助我放松，但是……好吧，还有什么呢?我想学另一种练习，没有练习了。
(50岁)

星系对我来说毫无意义。这似乎毫无意义。我只需要进步。我只需要继续前进。嗯，我不喜欢什么，也不喜欢不停地和兔子搏斗，被撞倒。我想在那个小岛上有八九只兔子，你把它们变回正常的兔子，你关掉应用程序，再打开它，它们都回到了那里……有点威慑作用。这是一种进步。
[男性，30岁]

电子游戏的可用性

在使用电子游戏2周后，参与者报告的SUS平均得分为73分(SD 17;中位数76,IQR 43-95;N = 32)。近三分之二的参与者(21/32,66%)在SUS工具上的得分高于68，表明得分高于平均水平。具体来说，大多数参与者(28/32,88%)认为电子游戏容易使用，并认为大多数人可以很快学会使用电子游戏。大多数参与者并不认为电子游戏太复杂(26/32,82%)或太麻烦(24/32,75%)。电子游戏在使用不一致(63%，20/32)和良好的整合(17/32,53%)方面得分较低。参与者对他们愿意使用这款电子游戏的频率分成了两派;28%(9/32)的参与者表示他们会经常使用它，34%(11/32)不同意这一说法，38%(12/32)是中立的。

当我们在访谈中询问参与者电子游戏的可用性时，他们的回答与定量调查结果一致;大多数参与者表示电子游戏很容易使用(28/ 32,88%)和容易学习(28/ 32,88%)。

然而，许多参与者分享了视频游戏的一些功能问题，这可以解释为什么它在使用的一致性和良好的集成方面在SUS评分中得分较低。最常见的抱怨是登录过程。19位参与者(在我们采访的32位参与者中)提到在密码和登录过程中遇到过问题。有迹象表明，首选的登录名和密码将易于记忆或保存;必须复制和粘贴密码的经历限制了他们访问电子游戏的便捷性。与会者提到，在压力大的时候，最好是立即接触:

最烦人的是，它不能保存你的用户名和密码，因为密码很长，我必须不断地复制和粘贴，而用户名我需要记住，这让我不再使用它。如果它保存了你的登录，那就简单多了，当你有压力的时候，你可以点击它，然后进去。但当你不得不打开手机笔记，复制粘贴密码时，你的压力就更大了。
[女性，23岁]

另一个常见的抱怨是找不到如何浏览视频游戏的说明，以及缺乏对功能的详细描述:

所以，对我来说，如果有一些标志或标签，嗯，或箭头或类似的东西，来帮助我在应用程序中移动，这样我就可以回到我喜欢做的事情，因为我发现，我确实有几次迷路了。
[女性，31岁]

所有年龄层、性别和压力水平的参与者都表达了这些抱怨。

访谈的另一个发现是，许多参与者不知道或无法发现电子游戏的某些功能。例如，许多参与者提到他们想要定制电子游戏的某些方面，包括改变音乐、操纵杆和呼吸球的计时，这些都是已经存在的功能。因此，视频游戏的设置对参与者来说是不可见或不容易访问的。

SUS的结果显示，参与者在使用电子游戏的频率上存在分歧，这在一定程度上是由他们对设计的看法以及他们使用电子游戏的原因所解释的。

在设计方面，一些参与者表示他们觉得设计有吸引力(n=17)，而另一些参与者表示没有(n=15)。他们对该设计的喜欢与否与他们使用该设计的频率有关。在那些喜欢这个设计的人当中，他们认为这款电子游戏“很有创意”，“很吸引眼球”，而且“喜欢80年代的氛围，怀旧的、快乐的时光。”不喜欢这款应用程序外观的参与者表示，它并不复杂、“简陋”、“业余”，也不“精致”。两名参与者认为角色在3D中需要更加真实，减少像素化和笨拙。

我喜欢卡通的一面。现在有很多不同的游戏和应用都非常注重画面效果，以至于都被过度渲染了。我喜欢那种幻想世界。我喜欢卡通的东西。这只是定下了不同的基调。你知道你不一定是你自己，你可以从现实中解脱出来。我喜欢这个概念。我喜欢那里的景色和一切布置的方式，所以它很好。
[男性，30岁]

但是他们看起来，我的意思是，我更喜欢在角色上有一点强度，只是看起来更高级，你知道，就角色设计而言，他们有一点，有点锯齿状。就像，因为它的设计方式，角色。我只是希望它的质量更好，我想它的设计看起来太过时了，你知道，就设计而言，嗯，我想这就是编码的问题。我只是想让它们看起来更精致更现代，尽管这是一个古色古香的村庄。只是编码，呃，它的编程……
[女性，54岁]

我们发现，参与者的电子游戏体验因其使用动机而异。例如，那些专门寻求解决压力和焦虑的策略的人(n=23)发现，某些特征在处理他们的压力时是有用的或有帮助的，或者如果它没有用，它是一个可能对其他人有用的特征。对于那些对游戏方面感到好奇或感兴趣的人(n=7)，我们发现他们不会在很大程度上参与这些功能，因此不喜欢这些功能或认为它们有用。

我很喜欢这种游戏的形式，我可以控制。嗯，我非常喜欢的另一个功能是它可以给我不同的应对压力的方法或不同的技巧，嗯，我尝试了一下，看看它是否真的能帮助我管理压力，因为，正如我说的，你知道，你感到压力的原因是，你知道，当你独自一人在COVID期间，你不能和朋友出去玩。所以我想，使用这个应用程序，我把它当作朋友来使用，和那些不同的，嗯，你知道，使用这个应用程序的人进行交谈，呃，只是探索不同的领域，你知道，探索应用程序中内置的活动，但是，是的，总的来说，这是一个很棒的，有创造力的应用程序，我觉得它真的能帮助人们在压力管理方面。
[女性，25岁]

很明显，这不是一场游戏。就像，好吧，好吧，这是一件有教育意义的事。这其实不是为了好玩。只是想教会你一些东西。好像我没有深入阅读一样我对自己的任务或者你是否会给我道具之类的东西更感兴趣。我点了一下，什么都没看到，我想就是这样了。好像我并没有从中得到什么。
[男性，23岁]

一些参与者(n=15)表示，如果改进，包括更多的互动、更明确的目标和更多的级别，他们可能会再次参与:

好吧，说实话，如果它保持原样，我跟你说实话，我不这么认为，我会经常使用它。也许难得一次，但如果应用更新了，就像我说的，你会有更多的互动，整体方面感觉更紧密，当然，可能甚至一天一次，我不介意在休息之间有两到三分钟的时间，只是为了让场景有令人耳目一新的变化。
[男性，28岁]

我没有继续参与，因为它只会说同样的事情。我认为如果他们说的是不同的事情，比如根据一周中的哪一天，他们有更多的话要说，那我就会去找他们……
[女性，23岁]

感知到的压力

32名参与者中的28人在基线和随访时完成了PSS。为了比较基线PSS评分和随访PSS评分，我们进行了配对t使用SPSS进行测试。

结果显示，受试者在基线时的PSS评分与随访2周时相比有显著差异(t₂₇=3.628, 95% ci 2.785-6.430;P =措施;表4)．基线与随访PSS评分的平均差异降低4.1分，中等效应大小为d= 0.67。

然而，从“你认为这个应用程序在多大程度上减少了你的焦虑?”的调查显示，大多数参与者认为这款应用在减轻焦虑方面是中性的，平均得分为4.59 (SD为2.769，范围为0-10)。

在访谈中，一些参与者认为电子游戏对于“放松”来说“很好”，并发现电子游戏提供了一种分心(n=5)，特别是从日常生活中，游戏功能是吸引人的。

因为这有点像分散注意力，你懂我的意思吗?．.．所以我觉得这很有用。它实际上也很有用。
[男性，39岁]

这给了我几秒钟时间冷静下来，思考，不那么激动。
[男性，30岁]

在采访中，参与者表示，“呼吸球”对他们的压力减轻有最直接的影响(n=13)，这是他们融入生活的一项技能，即使他们不使用电子游戏。其他功能似乎有助于分散注意力。

当你吸气时，它就会缩小，指示你何时呼气。我认为这可能是，就减轻压力而言，这可能是整个应用程序最重要的功能，因为那时我可以感觉到，好吧，这真的是为了帮助我减轻压力水平。我想这也是我最喜欢的应用功能。我发现它在实现这个目标方面也很有用，可以减轻压力。也许不是太多，但是有一点，我觉得我的压力减轻了一点。
[男性，39岁]

呼吸练习帮助我集中注意力，它对我使用那个应用程序，不被房间里的其他东西分心很有帮助，还帮助我放慢呼吸，做一些深呼吸。这似乎让我的身体放松了一些，这很好。虽然我没有使用它，但我记得的是呼吸，然后我在加深呼吸，慢慢地呼吸。所以这是对我影响最大的一个即使当我不使用这个应用程序的时候，我记得它，我做了更深的呼吸，放慢呼吸。所以它最大程度地减轻了我的压力。
[女性，31岁]

虽然在电子游戏中，通过与小白兔战斗和与角色互动，认知重构和社区支持得到了认可，但只有少数参与者特别提到，他们发现这对解决他们的压力是有效的。其他人则认为这是一种有趣、分散注意力的活动。

我认为我最喜欢的一个可能是通过角色来了解自己，嗯，心理学是如何融入故事情节的，比如认知重构。这是我知道的，但我不知道它叫什么，它让我意识到，让我更好地了解自己和我思考的方式。把这个名字加上去很有趣。但是，就互动本身和它们提供的建议而言，它们对理解你的感受很有用。
[男性，28岁]

从兔子进化而来的六个怪物，它们有点像是，呃，代表着你心理上可能会有的压力想法。所以在这种情况下，你可以尝试纠正你的想法，以缓解压力。所以我认为这样…我的意思是步骤看起来很好....当我试着把每一个怪物打成兔子时，我发现实际上有一种想法和家庭经验，这是多么困难。但在这种情况下，这些是其他的压力情况，但一旦你与怪物战斗，你就能找到你正确的想法，我相信它们会帮助你缓解压力。这些都是有用的步骤。我认为这对压力很大的年轻人和老年人都有好处。
[男性，25岁]

关于行为激活特征也有不同的观点，包括日记和目标设定练习。一些参与者(n=16)认为这些特征是有帮助的，帮助他们反思和减轻压力:

我可以回头看看我写的东西，就像，哦，是的，那天有点糟糕，或者可能是因为外面在下雨，零下2度，我只是不高兴或其他什么。但,是的。我可以回顾过去的日记，这很有帮助。我发现这比写当天的内容更有帮助，虽然我写当天的内容时，我会写所有东西，所以我有点阴暗。我看起来并不乐观，如果我是消极的，我会脱口而出。如果是，嗯，你知道，如果我生某人的气，我就会脱口而出，就像我没有忍住一样，所以我就在那里发泄，而不是，你知道，把它带在身上。所以,是的。哦,是的。它做到了。它帮助我(缓解压力)，嗯……是的。 There was stuff I wrote, and I’d look back and go yeah, okay I keep saying I’m going to do this so now I gotta do this. You know, so it challenged me. Yeah. The whole put up or shut up kinda thing. Right? Um, I found that was good [goal-setting] because I put some stuff on there that I never really have done recently in the last…not just COVID, just in my life so I thought, you know, no I’m going to write things in there that I’m going to maybe make a life changing, you know…like just to try and alter my whole mindset so, uh, yeah I found it…I mean I’m still…there’s still a couple of goals that I haven’t hit but I’m keeping them there just to, you know, maybe one day I’ll be able to get past it.
[男性，56岁]

大多数没有使用行为激活功能的参与者(该期刊)认为它可能对其他人有帮助:

所以我会说我没有用过它。我不太经常使用它。但他们都还好。就好像它们只是给别人看的没什么错一样。我个人不使用日记，喜欢活动。我不会把事情记下来，呃，不会记在书上或别的什么地方，我的意思是，你可以说那也没有引起我的注意。
[男性，39岁]

讨论

主要研究结果

这篇手稿描述了一款视频游戏的开发和可用性，旨在通过游戏化CBT功能帮助人们在COVID-19期间减轻压力。我们从白板咨询中获得了各种临床建议，其结果直接影响了游戏内容，包括与行为激活、认知重组、正念和社区支持相关的练习。此外，开发者注意开发一款不会让人上瘾的游戏，遵守严格的隐私要求，不涉及商业化的意图(为了最大限度地吸收和帮助尽可能多的人)，并基于包容性和道德标准进行开发。拥有这些功能可能有助于电子游戏在疫情后的普及和寿命。34］．尤其重要的是，确保隐私问题得到解决，确保电子游戏不会让人上瘾，因为一些研究人员已经强调了加强安全的必要性，并提出了对在与心理健康相关的数字游戏中不健康使用技术的担忧。35-37］．

这项研究表明，大多数参与者平均使用电子游戏6次，而易用性的平均得分是73(根据SUS的评分标准，从0到100)。正如班戈等人提出的，这个SUS得分对应于“良好”。38］．这些发现与其他应对压力的数字干预措施相似[39-42并且令人鼓舞，因为钱皮恩等人[42的研究发现，通过使用基于正念的认知疗法手机应用程序进行短期参与(平均6次)可以改善压力。参与者对访谈中的一些定量发现表示赞同，称视频游戏很容易使用，但提到了一些可以改进的功能功能。他们还提到，如果有更多的功能，他们会更经常地使用它。

在减轻压力方面，本研究显示，受试者在基线时的PSS得分(平均值22.14,SD 6.187)与随访2周时的PSS得分(平均值18.04,SD 6.083;t₂₇= 3.628, P =措施)。基线与随访PSS评分之间的平均差异降低了4.1分，中等效应大小为d= 0.67。这种PSS得分的平均差异与其他研究基于移动压力管理应用程序有效性的结果相似[42-46］．同样地，这项研究的发现增加了现有的一系列文献，证明电子游戏如《伊芙莱斯传奇》可以有效地降低心理压力和改善情绪。17，18，47-49］．参与者提到，使用电子游戏分散了他们对日常压力的注意力，而正念练习在压力时刻尤其有用。

可用性的结果是令人鼓舞的，并值得进一步研究电子游戏在现实世界中的有效性。

限制

这项研究有几个局限性。首先，这项研究的样本量很小。我们在每个年龄和性别组中招募了至少3到最多5名参与者，除了40-50岁的男性，我们无法招募任何参与者。为了评估电子游戏的可用性，研究表明，大多数可用性问题是由3至5个用户发现的[50］．由于参与者的样本较少，我们按年龄、性别和其他感兴趣的变量对研究结果进行分层的能力受到了限制。其次，没有控制条件，这限制了我们理解PSS分数的任何变化是由于使用电子游戏而不是其他因素。虽然我们评估了参与者在基线时自我报告的压力，但我们没有考虑过去或当前的任何COVID-19暴露及其对压力的可能影响。然而，大多数参与者报告说，在基线时经历了中至高水平的压力(25/ 30,83%)，这可能是由于大流行对他们心理健康的影响。此外，我们排除了报告任何其他精神疾病的个体。值得注意的是，这项研究的目的是检验人们是否会使用电子游戏，以及他们对玩游戏的认知作为一种减压策略。评估电子游戏作为一种减压策略的有效性超出了这项研究的范围。第三，应该注意的是，66%(21/32)的参与者是单身(从未结婚)，这高于安大略2016年人口普查报告的情况[51］．同样，与2016年的人口普查相比[51的研究中，有较大比例的参与者拥有大专或大学学位。另一个限制是每个参与者测试电子游戏的时间有限;然而，考虑到这款电子游戏的故事情节很短，只有4个CBT功能需要测试，时间可能足够长了。

结论

通过这个视频游戏的合作和开发，我们已经建立了将CBT练习游戏化以解决压力的可能性，同时也建立了一个包容的、安全的和道德的设计，包括具有不同能力的用户。参与者在两周的时间里平均玩了六次电子游戏。研究结果表明，该视频游戏具有良好的可用性，并且在短时间内显著减少了用户感受到的压力。虽然我们认识到电子游戏是一种很有前途的帮助人们缓解压力和焦虑的策略，但我们也发现了这项研究的几个局限性，这些局限性限制了我们充分理解它对减轻压力的影响的能力。下一步，我们需要进一步研究《伊夫利斯传奇》在减轻焦虑方面的现实效果。