一种新型数字自我管理干预对疲劳的症状,疼痛,炎症性肠病和紧迫性:描述发展的过程

介绍

背景

炎症性肠病(IBD)是克罗恩病和溃疡性结肠炎,慢性复发缓和炎症疾病的消化道。炎症性肠病有越来越流行1),全球估计有500万人,2.5至300万人仅在欧洲就诊断出患有炎症性肠病(1,2]。时期的严重疾病的冲突可能包括住院和手术(3,4]。在缓解,人们普遍有IBD继续经验的症状。报告的最常见的症状包括疲劳、紧迫性和/或尿失禁,和痛苦5]。疲劳是广泛报道产生破坏性影响日常运作和生活质量(QoL)在炎症性肠病(6,7]。同样,排便有或没有弗兰克大便失禁的紧迫性(8和痛苦9)一直被认为是特别繁重的症状。在研究优先级设置运动,病人和医生都强调了更好地理解和管理这些症状(10]。

目前,炎症性肠病的医疗管理并不总是充分治疗这些症状(11]。有一个可观测的脱节症状和肠道炎症的程度在炎症性肠病,有证据表明,即使疾病活动很低,人们可以体验持续疲劳、疼痛,和紧迫性(12- - - - - -14]。研究已经证明了复杂、多维、多因子的这些症状的发病机制。大量证据证明了交互作用的具体认知,行为,和情感因素的经验疲劳,痛苦,和紧迫性尿失禁在炎症性肠病(7,15,16]。这些因素也影响IBD患者的生命质量。

认知行为治疗胃肠疾病

有大量症状重叠在肠易激综合症(IBS),另一个肠胃状况,炎症性肠病(17]。患有肠易激综合症体验bowel-related腹痛,通常,紧迫性和疲劳。认知行为治疗(CBT)是最广泛研究心理治疗方法,展示效果在减少IBS患者症状严重程度和提高生命质量(18- - - - - -20.]。CBT目标IBS-related关切和介绍其他心理技术,如放松和专注打断症状和心理过程的恶性循环,使症状(18]。初步研究表明改善疲劳和疼痛使用认知行为疗法的可行性在炎症性肠病(21,22]。这提供了一个理由使用CBT针对疲劳、疼痛,和紧迫性IBD患者在缓解期。到目前为止,大多数心理干预对IBD旨在减少情感的结果(即焦虑或抑郁),而不是针对其他症状负担的病人(23,24]。

接触患者的健康相关的决定会导致更好的疾病和QoL-related成果(24,25]。基于web的自我管理资源提供了一种更参与护理,对患者有更大的范围来访问信息和与他们的护理途径(26]。然而,摩擦被认为是一个重大问题在IBD网络干预的研究中,与几个因素,包括缺乏直接接触医疗专业(27]。一个欧洲共识声明(28]表明,IBD护士可能将促进自我管理和心理支持患者出现疲劳、疼痛,尿失禁。因此,结合基于web的程序与IBD护士作为干预主持人可能使病人而减少人员流失率,提高干预的有效性和成本效益(29日]。

Theory-Driven干预发展

开发theory-driven和以证据为基础的干预以最大机会更广泛的实现,有必要利用干预开发框架。最近发表的分类法发展干预措施改善健康的方法表明,有两个关键的设计和创建一个干预方式,其中一个重视工作与目标人群和其他关注理论30.]。2008年的医学研究理事会(MRC)指导复杂的干预是一个框架的发展指导理论的使用通知干预发展(31日]。这是一个反复的过程,包括识别的证据基础,系统理论的发展,建模过程和结果,以及可行性和试验测试的发展阶段。的个人的方法是一个干预发展框架,重视输入和目标人群的指导(32]。这深入使用定性的方法来理解用户参与行为方面的干预措施。它解决了以用户为中心的设计和反馈干预发展不可或缺的方面。这使开发人员能够总结设计特性,可能是重要的,吸引人的,有说服力的面向的用户为干预发展指导原则。

目前,没有指导如何将基于理论和目标population-driven集成方法。标准化过程理论(NPT)是一种方法,主要关注因素可能促进和抑制的实现复杂干预措施付诸实践33,34]。它建议咨询的目标人群和关键利益相关者,以确保实施干预的可接受性和易用性。例如,一个缺乏足够的咨询健康保健专业人员会导致设计缺陷,减少卫生保健专业人员的准备支持干预及其适用性和可行性在卫生保健机构内(35]。最终用户的参与发展的基于web的干预炎症性肠病门诊设置可以减少阻力和其他阻碍采用(25,36]。方法用于收集在一个个人目标人群的输入方法包括(1)使用利益相关者为研究参与者,数据(定性或定量)是来自参与者和归纳分析了研究人员,和(2)涉及利益相关者研究病人和公众参与的合作伙伴(PPI)的活动,在那里他们积极直接和通知研究过程37]。

论文的目的是

本文的目的是描述使用MRC复杂干预框架与NPT-guided人为本方法开发理论和实证facilitator-supported驱动,量身定做,数字认知行为干预对疲劳、疼痛,和紧迫性尿失禁在IBD称为IBD-BOOST。

方法

概述

2008年MRC指导(最近,可以指导我们开始这个项目)(31日)和个人的干预开发方法(32)被合并成3地区通知干预发展序列,描述了图1。这些领域的发展而不是顺序迭代,允许修改和更新整个开发过程干预。

‎ 把这个图

利益相关方参与

我们咨询了关键利益相关者(病人和护士)在定性访谈和PPI活动。定性访谈5进行焦点团体和个人采访患有IBD的探索经历3症状和炎症性肠病的人的思想在一个基于web的干预疲劳、疼痛,和紧迫性尿失禁。这些定性发现完整的其他地区已报告(38,39]。

PPI活动包括与炎症性肠病的87人磋商和60 IBD护士参与PPI。PPI银行接洽的一些成员多次反馈和测试目的。总结每种类型的PPI活动的参与者在每个开发阶段中描述表1。

开发内容

识别潜在的可补救的证据基础认知行为的因素

MRC框架(31日]建议识别相关的证据基础的干预。系统评价的非药物干预疲劳、疼痛,和紧迫性尿失禁在IBD被团队成员完成发展干预。这些通知问题的性质(/疲劳的症状,疼痛,和紧迫性尿失禁),他们的原因,最大的主要修改的因素变化的空间。论文识别认知、行为和情感因素相关症状收集通知CBT-based干预的发展。差距在文献中也发现并解决了在随后的实证研究,旨在探索和开发单独的概念理解的症状。

识别理论和组件的干预

理论模型用于干预疲劳、疼痛和紧迫性尿失禁在相关的长期条件确定。一个包罗万象的认知行为模型创建transsymptomatically(疲劳、疼痛和紧迫性)。这包括(1)理论发展将截然不同的和重叠的认知,行为,情感与症状相关的因素;(2)发展的干预逻辑模型来确定治疗目标;和(3)咨询治疗方案之前证明是有效的其他长期症状管理条件。

开发指导原则

进行了采访与PPI成员(IBD)患者告知初始干预计划,收集意见干预内容元素。总共5面试与IBD患者进行开发指导原则的干预。这告诉我们什么需求被满足,什么语境因素的干预应该考虑(疾病经验和获得保健)。

开发一个逻辑模型和会话的反馈

干预的轮廓是由结合理论和用户协商的结果,如2前面部分所述。然后PPI团体提供反馈干预逻辑模型和会议计划。的87名患者,5例(6%)人给反馈会议1到3,和4(5%)给反馈会议4到6,而3 symptom-specific(4%)给予反馈和总结会议。个人被提供了一个纸或电子文档版本的分配要求会话和阅读的内容和练习和提供反馈通过一个反馈表单返回之前的研究团队。干预的反馈被用来通知适应性结构和内容。

开发功能

个人的方法(32)也用于通知的开发和改进基于web的干预来帮助吸收的特点,满足病人的需要。大约有64%患有炎症性肠病(56/87)和75%(45/60)的IBD护士回应的初步调查通知干预功能和设计元素,如项目名称和商标,以及干预的格式。项目包括“多少时间每星期你能花在这个项目?”和“如果你提供一个名称(标签)之间的任务完成会议,那会是什么?“焦点小组与护士进行更好地理解语境因素,障碍和主持人等相关支持病人的干预,优化的实施干预所推荐的《不扩散核武器条约》。

一旦介入会议草案被开发出来,可用性测试自言自语采访进行收集反馈可用性、功能和认知干预的内容。在这里描述的想法来自用户互动时提供了一个接口,它的特性(40]。共有10个自言自语可用性测试进行了访谈了解使用会话1患有炎症性肠病的经验。

建模过程和结果:测试的可行性和可接受性的干预

湄公河委员会指导识别建模的过程和结果作为干预发展的一个关键部分。这涉及到测试的可行性和可接受性干预。指南如何建模过程和结果是有限的(41]。这一步旨在评估和如何干预功能是否达到预期的结果。这种干预是格兰特作为项目的一部分开发的,过程和结果的实质性的评估的一部分之前,干预是发达国家和正在评估在多个阶段22,42]。然而,最初的评估干预的可行性被包括在初步干预开发过程。这包括IBD患者(31/87,36%)被给予访问整个干预8周的时间和提供反馈通过网络调查或电话后1周(30/31,97%),4周(24/31,77%),和8周(21/31,68%;减少因为辍学的后续)。人们被要求单独使用后反馈干预,这样他们的经验不会受到研究人员的存在(43]。

伦理批准

研究进行了18世界大会,按照1964年赫尔辛基,包括后来的修正和其他相关的伦理指导,提供建议医生参与人体研究。IBD-BOOST获得伦理批准(19 / LO / 0750)从一个公认的国家研究道德服务委员会和卫生研究的权威。

结果

利益相关方参与

涉众使用输入迭代在多个阶段干预的发展。因此,在随后的章节中有详细描述。

开发内容

对非药物干预

回顾文献非药物干预的疲劳、疼痛,和紧迫性在IBD演示了缺乏理论上接地干预对改善这些结果可论证的有效性。5 Cochrane综述只包括非药物干预对IBD疲劳44),包括电针刺激,CBT,着重于解决方案的治疗,以及身体活动的建议。这些研究被评为质量低。有一个类似的有限和异构池的研究小样本大小对IBD疼痛(45]。大便失禁,没有研究直接进行心理干预在炎症性肠病;然而,有限的证据表明,一旦活动性疾病和鉴别诊断排除,每个病人的个性化管理针对改善生命质量的建议(46]。

相关理论和相关的经验证据

症状永存的认知行为模型被确认为一个框架的理解和创造变化在疲劳、疼痛,和紧迫性。认知行为模型假定个人思考和感知他们的经历(症状)影响他们感觉,因此如何应对他们(47]。干预目标无益的思想对症状和无益的行为反应有可能改善带来的痛苦的症状和改善症状(48]。虽然生理触发可能不同,相似的情感,认知,行为反应症状出现症状加剧和维护在长期条件下(49]。大量的系统评价已经确定了具体的认知,行为,和情感因素与疲劳有关,痛苦,和紧迫性,以及其他心理因素(7,15,16,50,51]。焦虑和抑郁是与每个独立的疾病症状相关联的活动。

常见的认知与疲劳相关的因素,包括负面看法的症状和痛苦,和紧迫性小题大作(52- - - - - -54]。行为因素之间共享3症状包括避免活动,通常因为担心结果特定的症状(53,55- - - - - -57]。繁荣-萧条的行为模式,这是常见的在其他长期条件,包括肠易激综合症(58,59),也在研究探索IBD疼痛和疲劳52,53,55,56,60]。在炎症性肠病,痛苦,接受,疼痛自我效能感和心理健康是降低疼痛严重程度和导致残疾(53,56]。一系列safety-seeking和回避行为旨在避免尿失禁的可能性通常被认定为有一个重要的认知和情感负担(8,16,61年,62年]。

开发一个逻辑模型和会话的反馈

概述

重叠和不同的心理因素与疲劳的症状,疼痛,在炎症性肠病和紧迫性进行了综述和知情的草案干预逻辑模型(图2)和一个协议的干预。干预技术用于认知行为干预是映射到心理因素(图3)。例如,分级活动和目标设定技术被用来逃避型和孤注一掷的行为目标。压力管理技巧和识别或具有挑战性的想法通过日记监测应用于减少痛苦和无益的思想(和避免恐惧),分别。症状永存的认知行为模型已应用于干预其他长期慢性症状管理条件(63年- - - - - -65年]。因此,协议和手册用于这些干预措施之前咨询(作者的许可)提供初步指导会话结构和格式。

尽管认知行为技术被应用于目标的社会心理因素相关的症状,这是理解的关键的关键区别为特定的症状及其影响因素。例如,尿失禁的可能性高于其他胃肠疾病如肠易激综合症因为内外括约肌缺陷等因素,手术(如肛瘘),便溏8,16,66年,67年]。因此,针对安全的行为避免在炎症性肠病,通常是在认知行为治疗肠易激综合症(19),需要一个定制的方法适合尿失禁在炎症性肠病的程度。此外,行为策略改善尿失禁可能包括锻炼盆底和括约肌等演习旨在提高肌肉功能,增加肠道控制(68年]。这进一步支持symptom-specific内容的原理和一般内容适用于症状。

‎ 把这个图

‎ 把这个图

Patient-Identified干预发展需求

从5开发访谈指导原则新诊断的人报道,获得清晰和可靠的信息来源不一致在IBD和障碍发现匹配他们独特的症状的经验的指导。人长时间以来诊断表示需要更好地跟踪他们的症状随着时间的识别模式和更好地理解心理因素对症状的影响。所有受访者表示需要面对他们的经验与他人的IBD的经验和发现的方法感到更多的社会支持和验证他们的症状。Dibley et al (39)进一步探讨干预需要IBD患者在定性研究焦点小组,和其他地方描述的结果

逻辑模型和反馈内容在论文格式

PPI参与者(4/87,4%)发现,模型(图2)明确、全面,可能与行为、思想、和感情。他们认为所有的主题都是有价值的;然而,意料之中的是,人不同,他们认为或多或少的突出主题。饮食被确认为一个失踪的主题,因此添加到会话2。与会者对比意见是否所有会话义务或允许选择哪一种会话。这是决定核心会议的义务,以确保同等水平的知识关键主题项目,每个人的选择symptom-specific会话。

个人报告会议是很有帮助的。他们发现的信息访问和简洁而且全面和丰富。互动活动,病人的故事,引用被说成是最有用的。语言被形容为友好的、积极的和鼓舞人心的。然而,参与者认为需要减少医学术语和简化语言中使用特定的部分,如对中枢神经系统和疼痛的传播。

开发功能

调查的设计和功能

(n = 101)的调查结果显示一些可取的功能(总结文本框1),比如偏爱完成程序在手机与电脑或平板电脑。人说希望能够完成干预的小块的时间而不是长会议。类似的,大多数建议他们能够每周≤60分钟花在这个项目。主要的发现是IBD患者接受主持人的偏好支持通过电子邮件或通过电话和网络消息进行支持会话在晚上而不是在白天。相比之下,IBD护士喜欢白天进行支持会话。这些差异进一步支持使用焦点小组护士理解障碍和主持人在支持患者在干预(文本框1)。

提高是最受欢迎的程序的名称,人们发现它积极,乐观,和支持。标识一个箭头指向前方的偏好是由于其与逐渐成为更好的和缺乏医疗参考,人们发现焦虑引发。从显示的插图人物的计划,参与者选择最性别和性别差异的。当给定一个选择名字,参与者的选择山姆和亚历克斯。为了确保包容性和多样性,这个名字阿里也选择。一个注释是包容性和避免对某一特定性别的偏向是包含在程序的开始。

可用性测试自言自语的采访

患有炎症性肠病(10/87,11%)喜欢休息的能力在会话期间,短段落的每个页面上的文字,视频摘要的会话内容。相比之下,人们难以看到页面上的链接,发现很难回到主页,和想要的报价从其余的文本。人也报告说,一些会话文本过于沉重。因此,链接的颜色改变,增加了一个主页按钮,黄色的背景和引用格式。可选的文本部分被添加到允许人们减少或扩大阅读的文本。

护士焦点小组

总共5焦点小组有75%(45/60)的护士进行理解的语境因素可能影响的长期实施干预。的使用主持人被选中了治疗师护士被视为采取支持而不是核心作用在个人的参与这个项目。焦点小组揭示了有限的时间和资源提供给护士为多个电话和担心缺乏训练。因此,主持人的强度从四个支持修改到一个30分钟的电话,和一个全面的主持人培训计划。这些焦点小组的结果分析了使用主题分析和提出了其他地方69年]。

确定干预

后阶段的发展内容和功能,一个完整的干预是完成检测的可行性和可接受性。

项目内容

增加内容包括教育和行为、认知和情感的技巧。支持个人发展中多因子的理解疼痛的症状,疲劳,和紧迫性,认为触发器和维护的因素。参与者将完成互动评估症状(恶性循环)的创建自己的模型来识别可能的行为,认知和情感因素,使他们最痛苦的症状。参与者的恶性循环被用作原理实现行为,认知,和生活方式的改变针对减少沉淀和维护的影响因素。这些包括识别无益的模式和更改活动和运动模式,睡眠习惯,思维策略,管理压力和情绪,与他人的关系和沟通方法。促进旨在为参与者配备各种适当的认知,行为,和解决问题的能力,这样他们就可以继续完成项目后取得进一步进展。

内容和结构

12个网络会话的项目包括(8核心课程和4 symptom-specific会话)。内容覆盖在每个会话的概述和相关的任务提出了多媒体附录1。通过会话参与者建议工作,1,每周定期间隔。会话是专为参与者通过按照自己的节奏工作,一般在30至60分钟完成。

核心课程的顺序从2中使用的原则我们之前成功的数字CBT干预症状管理(19,65年]。第一次会议主要关注教育因素炎症性肠病的症状与自我评估为病人提供一个连贯的理解认知行为的方法可以帮助减少症状严重程度和影响。接下来2会议关注上下文中的行为策略平衡活动模式(如回避或孤注一掷的行为)和睡眠的焦点。这些任务更具体,大多数病人更容易进行。会话3和4使用认知技术来识别具有挑战性的,无益的思想对症状和个人的期望。认知技术可以作为他们需要更具挑战性的元认知能力。我们以前的工作表明,它有助于包括这些一旦人们有力的计划。最后的核心会议管理压力和社会支持合并行为和认知方法从前面5中的方法或技术解决会话。所有会话都是针对炎症性肠病,包括病人小品文和IBD-specific例子。Symptom-specific会议回顾恶性循环与提供的症状和特定的心理教育和技术(例如,生理因素与疲劳有关,急性和慢性疼痛,紧迫性和肠培训练习)。

特性

会议旨在是互动的,个性化的途径根据参与者的需要。一些特性包括促进参与者完成干预。这些包括一个日历,参与者可以输入目标努力,一个虚拟的记事本,参与者可以写反思他们的进展,可以检查他们的目标部分每周目标,图形表示他们的症状的影响日常活动随着时间的推移,和个性化的自动电子邮件或短信短信提醒参与者登录程序。一篇论文的副本干预也是可用的,参与者应该请求一个PDF版本。

主持人的支持

参与者可以访问一个主持人支持他们的进步。主持人可以处理案件时,通过提高主持人看到有关病人信息平台。所有参与者进行30分钟的电话与他们的主持人在完成第一次会议。在这个初始调用,主持人评论参与者与参与者的症状的恶性循环,帮助他们反思,明确确定为潜在的因素导致他们的症状和指导参与者设定目标的计划。主持人按照检查表结构与参与者(电话多媒体附录2),每周发送SMS短信提供的支持和鼓励。例如,主持人可以帮助参与者识别目标或提示反射后会议。每个会话的参与者提醒最后寻求额外的支持在发展项目主持人通过发送一个基于web的信息。

主持人培训

主持人都必须完成培训提高,需要参加培训的研究团队,通过角色扮演发展中基本的认知行为技能,练习的电话会议病人练习(炎症性肠病的一个志愿者;多媒体附录3)。助理员提供一个主持人培训手册和接收个人和群体的监督与促进主管讨论病人的病例和反射(健康心理学家)。

建模过程和结果:可行性和可接受性测试

一旦最初的版本的开发基于web的干预,31人与炎症性肠病(18 - 65岁,女,16/31,52%,克罗恩病,17/31,55%)给出了可以访问完整的程序在一段时间内8周和提供反馈的程序通过网络调查或电话后1(30/31,97%)、4(24/31,77%),8周(21/31,68%)。从可行性测试是积极的第一印象,参与者评论干净、明亮、专业和易于使用的设计和功能的网站。总的来说,会话被认为可以理解的,相关的,并有适当的语气和长度和被认为有帮助。反馈是由参与者提供每个会话如何帮助后,相关的,易于浏览,激励他们会话级(多媒体附录4)。设置和审查目标相关内容覆盖在会话中被评为容易完整的和有用的。参与者经常跟踪他们的症状的影响图,使用程序的症状,被评为一个有用的工具来监控他们的症状。虽然被评为有用的任务,任务的功能和布局页面被确定为最需要改变的领域。因此,额外的可用性测试进行了13%(4/31)的参与者获得更详细的关于如何提高页面的反馈。

此外,很明显,某些功能的程序没有使用。因此,可见性和可访问性的恶性循环,提高了书签,和通知设置。没有主持人支持在这个测试阶段;然而,三分之二的人认为,工作时能够联系服务商通过会话是有用的,并且他们可能会联系他们安慰,验证和查询相关内容。总的来说,整个程序,用户动机继续,极有可能与炎症性肠病推荐给朋友。

讨论

总结的过程

介绍了系统的应用理论,证据,和利益相关者参与的发展提高,第一个数字认知行为干预,减轻疲劳的影响的主要目的,疼痛,提高患者的生命质量和紧迫性IBD。审查的证据表明症状永存的认知行为模型提供了一个有效的框架的干预。映射结果的实证研究认知行为相关的疼痛、疲劳、或紧迫性IBD的核心transsymptom因素有针对性的干预,包括创建一致的日常工作或活动模式,调节睡眠,并确定和挑战无益的思考的症状。Symptom-specific等因素的作用实际演习紧急管理(16,接受慢性疼痛56),和fatigue-specific信仰(60),也确定了。内容和治疗技术映射到创建一个干预逻辑模型。transsymptom 12-session (8 - 4 symptom-specific)量身定做,交互式web程序是由病人和护士主持人仪表板。利益相关者输入从87年IBD患者和60名护士通知构建,包括网站的内容和功能。可行性研究与IBD 31人确认程序的可接受性高,建议进一步修改的一些特性和语言,它。

干预的基于理论的逻辑模型提供了一个严格的和透明的总结干预流程和机制,在确定修改的社会心理因素被映射到认知行为技术来影响干预的结果。逻辑模型提供了一个复杂的沟通方式程序理论对利益相关者和研究团队,促进评估过程和结果在一个随机对照试验(RCT) [70年,71年),建议在2019年MRC指南。尽管这个指导干预的发展开始后的发表,O 'Cathain et al(推荐的操作71年都解决了因为使用的干预方法的互补性(多媒体附件5)。

干预的发展与利益相关者允许设计团队,以确保可接受的、个性化、交互式干预了。这些特性被认为是至关重要的组件的自动导向的基于web的干预措施来改善用户体验和临床结果在慢性身体健康状况的背景下(72年]。反馈会议和任务是积极的,与个人描述内容相关的,可以理解的,有帮助的。导致键修改建议提高干预,比如使用一个图形化症状追踪和个人日历记录的目标。干预的可行性测试提供了一个机会去了解相关的和用户友好的干预的内容和特点,分别确定任何限制明显的用户。这随后导致了进一步的改变来提高网站功能的可见性和可访问性,加强了迭代的开发和评估。

理解用户的需求(指接受者和干预的快餐外送),个人推荐的方法和不扩散核武器条约》,提供了一个机会来了解关键的上下文传递影响因素的干预。焦点小组揭示了有限的时间提供给护士支持干预,他们的偏好主要SMS短信或电子邮件交流,和全面的培训和监督的必要性。他们随后通知主持人的强度和形态的支持和培训计划。理解IBD护士的日常实践是根本,优化发展的可持续性以及干预的可能性被采用(73年]。提供足够的培训,支持卫生保健专业人员将基于web的干预整合到日常实践中一直强调其他地方(74年]。

结论

复杂的卫生干预措施的发展评估相关的经常缺乏透明的报告的开发过程。本文描述了一个数字化的发展,定制,facilitator-supported自我管理干预基于认知行为模型的症状延续IBD患者和疲劳的症状,疼痛,和紧迫性尿失禁。它介绍了干预的集成开发框架和这些被用来告知如何使用理论,实证证据,和利益相关者输入开发transsymptomatic干预,目的是提高生命质量和减少症状负担。

缺乏相关的描述他们的干预是如何发展一直强调之前(75年]。本文提供了一个健壮的和透明的描述开发一个基于web的干预对疲劳的症状,疼痛,炎症性肠病和紧迫性,提高生命质量和减少症状负担的目的。这演示了兼容性MRC框架和个人相结合的方法,在被确认的证据,这个理论被发展,机制和过程,并以用户为中心的反馈通知干预内容和功能。这个综合干预发展和迭代方法是提出促进复杂的卫生干预措施的有效性和疗效和长期实现(76年]。提高现在正在测试在国家卫生研究所赞助的研究大规模个随机对照试验(42]。