COVID-19大流行期间远程医疗访问对控制高血压质量测量的影响:回顾性队列研究

简介

COVID-19大流行导致远程医疗迅速扩大，成为门诊护理的一个组成部分[1-7］．远程医疗访问被定义为使用视频和电话技术将患者与他们的临床医生连接起来，以取代面对面的办公室访问。远程医疗访问有助于保持护理的连续性，并保护患者获得护理的机会，即使在COVID-19大流行结束后，远程医疗访问预计仍将是卫生保健服务格局的重要组成部分[8，9］．然而，尽管远程医疗的使用率有所增加，但人们担心，通过远程医疗访问提供的护理内容可能与亲自访问提供的护理内容不同。特别是，研究表明，远程医疗访问不太可能解决标准的护理组成部分，如血压(BP)评估、实验室检测、药物处方和测试订单[10，11］．

血压测量是高血压管理的基本组成部分[12，13]，越来越多的人担心，在初级保健和心脏病科门诊环境中越来越多地使用远程医疗访问可能会影响血压的准确评估，进而影响高血压患者的血压控制情况[14］．为了解决远程医疗扩张可能带来的意外后果，我们对COVID-19大流行期间11个月在一个大型城市学术医疗中心接受治疗的高血压患者进行了基于电子健康记录(EHR)的回顾性分析。的规范控制高血压医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的质量测量，定义血压控制不良为没有记录血压测量或最近记录血压≥140/90 mm Hg [15，16]，我们试图确定远程医疗就诊使用与未能满足这一广泛使用的人群级医疗质量基准测量之间的关联，假设远程医疗就诊使用的增加可能导致这一质量测量的表现较差。

方法

伦理批准

该研究由哥伦比亚大学欧文医学中心机构审查委员会(AAAT0375)根据人体实验责任委员会(机构和国家)的道德标准和1975年的赫尔辛基宣言(2000年修订)批准。由于该研究的风险最小，因此放弃了知情同意。

研究设计

在我们的机构审查委员会批准后，我们询问了我们的EHR (Epic EHR;Epic Systems)以确定2020年2月1日至2020年12月31日期间哥伦比亚大学欧文医学中心初级保健和心脏病科诊所所有已完成的门诊就诊情况。医疗中心于2020年2月1日过渡到Epic EHR，即在纽约市COVID-19大流行开始前1个月。对于每次就诊，我们提取信息，包括患者的出生日期、性别、种族和民族;主要支付人;以及与访问有关的《国际疾病分类第十版》(ICD-10)代码。与就诊相关的血压数据从Epic流量表中提取，血压测量数据按照标准临床协议记录(即，工作人员或临床医生在亲自就诊时在办公室记录血压测量值，并在临床医生自行决定的远程医疗访问期间在家中测量自我报告的血压值)。

为了我们的分析，我们使用CMS发布的2020年版质量测量规范来定义研究人群HTN-2:控制高血压［16］．具体地说，我们纳入了所有年龄在18岁至85岁之间诊断为高血压的患者，其定义为在研究期间的任何就诊均与ICD-10代码“E10”相关。根据CMS发布的ICD-10编码，研究期间排除了患有终末期肾病、有肾移植史或怀孕的患者。对于主要结果，根据上述CMS规范，我们将患者定义为未能满足控制高血压如果(1)在研究期间的任何随访中未记录血压或(2)研究期间最后记录的血压≥140/90 mm Hg，则进行质量测量。

对于主要暴露变量-远程医疗就诊使用-我们基于预约类型(即通过视频或电话技术安排和进行的就诊)定义了远程医疗就诊[2］．由于远程医疗就诊的分布偏右，我们将患者分为以下三类:仅亲临就诊的患者、1次远程医疗就诊的患者和≥2次远程医疗就诊的患者。为了调整总就诊次数(包括亲自就诊和远程医疗就诊)，我们同样定义了以下患者类别:在研究期间总门诊次数为1次、2次或≥3次的患者。

我们使用患者自我报告的种族和民族将患者分为以下种族和民族类别:非西班牙裔白人;非西班牙裔黑人;拉美裔;亚洲人、夏威夷人和太平洋岛民;而其他的，拒绝回答，还是未知。通过使用与研究期间最后一次就诊相关的主要付款人字段，将患者保险分为“商业”、“医疗保险”或“医疗补助”。使用与上述高血压相似的方法，我们通过访问相关的ICD-10代码确定了诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和糖尿病的患者。

统计分析

对记录了BP的访问比例(即每种类型的访问[亲自、视频或电话访问])进行了描述性统计。根据远程医疗使用的类别，还计算了人口统计学和临床特征的描述性统计。分类变量、正态分布连续变量和非正态分布连续变量分别采用卡方检验、单因素方差分析和Kruskal-Wallis检验。使用多变量逻辑回归模型确定远程医疗使用是否与血压控制不良的较高几率相关;我们对年龄、种族和民族、付款人以及合并症的存在进行了调整。由于远程医疗访问通常没有记录的血压数据，我们对至少有1个记录的血压的患者亚组应用了相同的模型。由于远程医疗访问使用的差异先前已被描述为老年患者以及种族、民族和保险状况[2，4，5]，我们对≥65岁的患者、非西班牙裔黑人患者、西班牙裔患者和接受医疗补助的患者进行了额外的亚组分析。所有分析均使用Stata统计软件(版本16;StataCorp LLC)。

结果

在研究人群中，我们确定了32,727名年龄在18至85岁之间的患者，他们在2020年2月1日至2020年12月31日期间至少有一次在哥伦比亚大学欧文医学中心的初级保健或心脏病科诊所完成门诊访问，并被诊断为高血压(但没有终末期肾病、肾移植史或怀孕史)。在这些患者中，20745例(63.3%)仅进行过现场就诊，6878例(21%)有1次远程医疗就诊，5104例(15.6%)有2次以上远程医疗就诊。详细的基线特征描述在表1．具体来说，更多使用远程医疗访问的患者更有可能是女性，西班牙裔或非西班牙裔黑人，并且有医疗补助保险。他们患ASCVD的可能性也更低，但患糖尿病的可能性更大，他们的总就诊次数也更高。

在整个研究期间的87,309次访问中，59,409次是亲自访问，14,982次是视频访问，12,918次是电话访问。93%(55,370/59,409)的亲临就诊记录了血压，20%(3011/14,982)的视频就诊记录了血压，9%(1187/12,918)的电话就诊记录了血压(图1)．

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在一个根据人口统计学和临床特征进行调整的多变量模型中，远程医疗的使用与不符合标准的较高几率相关控制高血压质量测量(1次远程医疗就诊:优势比[OR] 2.06, 95% CI 1.94-2.18;P<措施;≥2次远程医疗就诊:OR 2.49, 95% CI 2.31-2.68;P<措施;参考资料:只限亲自参观;表2)．年龄较大、西班牙裔或黑人患者、医疗补助保险和糖尿病也与不符合测量的较高几率相关，而ASCVD和研究期间2或≥3次总就诊与不符合测量的较低几率相关。

当将分析限制在29101例患者时(仅亲自就诊的患者:n= 20259, 69.6%;1次远程医疗就诊患者:n=5015, 17.2%;≥2次远程医疗就诊的患者:n=3825, 13.1%)，至少记录1次血压，远程医疗使用与不符合标准的几率较低相关控制高血压质量测量(1次远程医疗访问:OR 0.89, 95% CI 0.83-0.95;P<措施;≥2次远程医疗就诊:OR 0.91, 95% CI 0.83-0.99;P= .03点;推荐信，只限亲临参观)。在该模型中，女性、有色西班牙患者、黑人患者、医疗补助保险和糖尿病与不符合测量的较高几率相关，而ASCVD和研究期间总就诊2或≥3次继续与不符合测量的较低几率相关(表2)．

年龄≥65岁的患者、西班牙裔患者、非西班牙裔黑人患者和有医疗补助保险的患者的亚组分析显示在多媒体附件1．在这些亚组中，远程医疗使用对血压控制的影响与仅限于至少有1个血压记录的患者亚组的分析相似，无论是在包括所有高血压患者的模型中，还是在只包括至少有1个血压记录的患者时。

讨论

在我们对2020年COVID-19大流行期间在城市学术医疗中心的初级保健和心脏病科诊所就诊的高血压患者进行分析时，我们发现远程医疗就诊使用的增加与患者在医院的表现较差有关控制高血压质量的措施。这些发现主要是由于在不到20%(4198/27,900)的远程医疗访问中记录了BP，而在93%(55,370/59,409)的面对面访问中记录了BP。当分析仅限于至少有1次血压记录的患者时，远程医疗访问使用率较高的患者在随访中表现较差的可能性更好或相似控制高血压质量的措施。这些发现对于以前被描述为使用远程医疗服务更困难的患者亚组，包括年龄≥65岁的患者，黑人或西班牙裔患者，以及有医疗补助保险的患者也具有说服力[2，4，5，17，18］．

我们发现，初级保健和心脏病学远程医疗就诊不太可能记录BP与亲自访问相比，价值观与先前的文献一致。美国一个大型数据库最近的一份报告包含了2018年至2020年的1.258亿次初级保健访问，报告显示，在远程医疗访问中记录的BP不到10%，而在面对面访问中记录的BP约为70% [10］．在我们的分析中，我们还发现，远程医疗访问与面对面访问记录的不同血压率导致使用远程医疗访问的患者更有可能不符合标准控制高血压质量的措施。这些发现强调了远程医疗访问的快速采用可能带来的意想不到的后果，并对各种质量支付计划有直接影响，例如那些使用BP控制作为关键质量基准的医疗保险责任医疗组织[16］．更广泛地说，我们的研究结果强调了继续评估通过远程医疗服务提供的护理内容和质量的重要性[10，11]，特别是在COVID-19大流行结束后，远程医疗访问预计仍将是医疗保健服务格局的一个组成部分。

尽管如此，令人欣慰的是，远程医疗访问的使用没有负面影响控制高血压当分析仅限于至少有1次血压记录的患者时，进行质量测量。这表明，虽然在远程医疗访问期间不太可能记录血压，但总的来说，无论使用远程医疗访问，初级保健和心脏病科设置的血压管理质量可能是相似的。同样令人欣慰的是，即使在已知远程医疗使用减少和血压控制较差的人群中，我们也观察到类似的结果，如老年患者，黑人或西班牙裔患者，或接受医疗补助的患者[2，4，5，19］．然而，我们不能完全排除残余混杂，例如在COVID-19大流行期间，使用更多远程医疗服务的患者也更有可能保持护理和其他卫生行为的连续性[6，7，20.］．未来的研究需要更严格地评估远程医疗的使用如何影响血压管理，并确定在远程医疗时代将血压管理策略(包括血压远程监测)纳入常规临床实践的最佳方法[21，22］．此类策略的例子可能包括进行干预的随机临床试验，以提高患者在远程医疗和办公室访问之前进行的家庭血压评估的准确性[23]以及使用方法将远程医疗访问整合为新型BP远程监测和药物滴定计划的一部分[24，25］．

我们的研究还有其他一些限制。作为一项使用EHR数据的回顾性队列研究，我们的研究必然是产生假设的研究，并且不能排除其他混杂因素，包括EHR数据捕获之外的因素。由于我们没有评估血压药物的质量和潜在的临床惰性，我们对远程医疗的使用如何影响高血压的临床管理实践的认识有限。此外，用于分析的血压记录反映了实际的临床实践，我们无法评估在专利家中进行的血压测量的质量，然后在远程医疗访问中记录，尽管家庭血压测量已被证明可能比在办公室访问中测量的血压更可靠[23，26］．的控制高血压质量测量也不能准确反映患者在特定时间点的真实血压控制状态。最后，由于COVID-19大流行期间出现了严重的护理中断，我们的研究结果可能无法推广到COVID-19大流行结束时的亲自就诊和远程医疗就诊，需要进行纵向研究来评估远程医疗就诊对心血管护理提供的持续影响。

尽管存在这些局限性，但我们的研究首次描述了远程医疗访问对接受门诊护理的不同人群的血压控制的真实影响。我们发现，虽然远程医疗访问的使用率较高，但在医疗服务方面的表现较差控制高血压质量测量，这主要是由于在远程医疗访问期间不太可能记录血压。当记录血压时，发现远程医疗的使用与血压控制相似或略有改善有关。这些结果为远程医疗对心血管护理质量的影响提供了及时的见解，对远程医疗时代的研究、实施和政策制定具有重要意义。