了解基于手机的子痫前期高危孕妇远程监测项目的需求:解释性定性描述研究

简介

背景

在巴基斯坦，三级设施中约三分之一(34%)的孕产妇死亡可归因于子痫前期和子痫[1］．先兆子痫和子痫导致的孕产妇死亡率高，是由于缺乏对先兆子痫高危孕妇的早期风险检测、诊断和治疗[1］．到2030年实现联合国可持续发展目标3.1(产妇死亡率<70/10万活产)的具体目标[2]，需要创新来帮助降低子痫前期和子痫相关死亡率。有大量的经验证据表明，利用远程监测(TM)，通过在家远程监测孕妇的血压读数来支持子痫前期高危孕妇[3.-11］．TM是一种很有前途的工具，孕妇可以在家中测量血压并记录症状，这些读数和自我报告的症状会实时发送给她们的医疗保健提供者[9］．Van Den Heuvel等人[10]发现荷兰高危孕妇可从TM获益良多，因为它有助于更好地控制血压、早期风险识别和治疗、更少的医院就诊和节省成本[10］．在巴基斯坦，作为社区一级子痫前期干预试验(CLIP)的一部分，社区卫生工作者已经实施了TM [9和血压控制和风险降低-孟加拉国，巴基斯坦和斯里兰卡的研究[12］．在CLIP试验中，Piers on the Move移动医疗应用程序指示社区卫生工作者首先观察女性，以排除需要立即转到设施的紧急情况。CLIP移动码头工具促进了社区卫生工作者将孕妇分层到三种护理途径中的一种:常规产前和产后护理、非紧急转诊和紧急转诊到更高设施。CLIP试验受到了家庭的好评;然而，它对孕产妇、胎儿和新生儿死亡率和严重发病率的综合结果或其单个组成部分均无显著影响[13］．

尽管探索使用TM支持妊娠护理的文献在不断增加[10，14-16]，从TM系统收集的数据存在局限性，例如仅监测少数妊娠参数，这使得卫生专业人员很难或不可能为孕妇和胎儿提供全面的协助[16］．艾森巴赫等人的评论[17]对TM在产科中的有效性的研究得出结论，考虑到纳入的研究中存在较高的偏颇方法学风险，TM可以暂定推荐给有早产风险的孕妇[18］．此外，很少有研究关注患者对TM平台设计和开发的需求。关于终端用户需求和偏好的有限定性证据可能会阻碍更适用、更有效、更以用户为中心的TM平台的成功开发和实施[19-22］．范德比尔特大学医学中心进行的一项定性研究探讨了孕妇和护理人员与妊娠护理相关的做法、健康需求和策略，为健康信息技术的发展和实施提供信息[23］．研究中的大多数准妈妈每天都遇到行动不便和家庭管理方面的问题，希望从看护者那里得到更多的帮助，而看护者往往不知道如何提供帮助。这项研究发现了一些技术创新，包括可以进行基本生命体征测量的健康追踪手表、虚拟助手和手机应用程序，这些技术创新可以将其他孕妇与其所在地区的其他人联系起来，为待产家庭提供支持。22］．

大多数报告的TM项目在高收入国家实施(如英国、加拿大、美国和比利时)[6，7，9，10]，缺乏关于使用TM支持中低收入国家(LMICs)高风险孕妇的证据。在我们对低收入和中等收入国家子痫前期高风险孕妇使用数字卫生干预措施的范围审查中，我们只确定了9项独特的数字卫生干预措施，主要来自南亚和撒哈拉以南非洲。在这些干预措施中，2项旨在预测不良产妇健康结果的风险，而7项侧重于监测高危孕妇，以管理子痫前期和子痫(发表在审查中)。该综述发现，在一个LMIC中，只有1个TM干预用于监测子痫前期和子痫。这是Move应用程序上的子痫前期风险综合评估，该应用程序用于2014年至2017年在印度、巴基斯坦和莫桑比克进行的CLIP试验。

客观的

TM是一种复杂的干预措施，对其应用的背景非常敏感，包括社会人口学和社会文化考虑因素、财政限制、临床工作流程和卫生系统系统[24］．因此，不能假定高收入国家孕妇的TM需求必然适用于低收入和中等收入国家的孕妇。我们建议在巴基斯坦最大城市卡拉奇的真纳研究生医学中心(JPMC)评估一个基于手机的TM项目的可行性，以支持高危子痫前期孕妇。作为本项目的第一步，本研究旨在探索巴基斯坦卡拉奇地区子痫前期高危孕妇对TM的需求，为未来可能进行的基于手机的TM可行性试验提供信息。

方法

研究设计与设置概述

考虑到我们的意图是了解当地的环境和预期用户的需求，我们使用了解释性描述设计[25]通过对患者参与者和关键信息提供者的半结构化访谈，探讨子痫前期高危孕妇对手机TM的观点、需求和偏好。患者参与者包括子痫前期高危孕妇，她们是TM方案的预期受益者，而关键信息提供者包括以不同身份提供或提供卫生保健的不同利益攸关方群体，包括护士;临床医师;产妇、新生儿和儿童保健专家;以及数字健康专家。这项研究是在卡拉奇一家拥有1650个床位的三级公立医院JPMC进行的，该医院为来自卡拉奇、内信德省、俾路支省和其他偏远地区的100万社会经济地位低下的人提供医疗服务[1］．这项研究集中在JPMC产科和妇科(OB-GYN)部门的门诊区，该部门为绝大多数低收入高危妊娠妇女服务。

关于研究地点和方案的进一步细节已在此前发表[19］．该研究获得了阿迦汗大学(AKU)伦理审查委员会(2020-2153-8519)、JPMC机构审查委员会(44379)和多伦多大学研究伦理委员会(30635)的批准。

拟议的基于移动电话的TM项目

在访谈过程中，患者参与者被提供了拟议的基于手机的TM项目的概述。拟议的TM项目包括使用一个蓝牙家庭血压设备，该设备经过验证，可在怀孕期间使用，以及一个移动应用程序(乌尔都语)。TM项目将使孕妇每天早上在家里测量血压，并使用移动应用程序回答症状问题。所有登记的妇女将根据她们的读数收到实时自动指导，如测量额外的血压读数，打电话给医疗官员(即在巴基斯坦训练有素的医生)，或访问妇产科急诊科。实时自动化指令将在移动应用程序上以乌尔都语文本发送。如果病人的血压值超出目标范围，医务人员将收到TM系统的警报。医官将作为中心人员与患者进行沟通(电话或使用异步应用程序聊天功能)，并根据需要与参与者护理团队的其他成员进行沟通。

参与者招募和资格标准

解释性描述方法使用了最大变异抽样技术[26，27]目的是为了招募一系列对基于手机的TM项目有不同需求和偏好的子痫前期高危孕妇。文本框1根据国家健康和护理卓越研究所的指导方针，提供了子痫前期高危孕妇的定义。由于与COVID-19大流行相关的限制，医院的护士被要求支持识别和招募合格的子痫前期高危孕妇进行面对面面试。护士从JPMC门诊部确定了符合条件的孕妇，在那里，妇女要等几个小时才能看到她们的保健服务人员。一旦确定了潜在的参与者，护士就联系研究人员，然后，研究人员立即访问诊所，在医院对患者进行面对面的访问。关键信息提供者，如临床医生，包括妇产科专家、护士、mch专家和数字卫生专家，是有意从JPMC妇产科、AKU和巴基斯坦卡拉奇其他领先的卫生保健机构招聘的。文本框2提供患者参与者和关键信息提供者的资格标准列表。

数据收集方法

采访于2020年3月至2020年8月进行。研究团队和研究参与者可以获得所有必要的个人防护设备，以帮助防止在数据收集期间传播COVID-19病毒的风险。JPMC的助产士和护士使用国家健康和护理卓越研究所的指南[28在JPMC医院的门诊部识别高危子痫前期孕妇。被确定的孕妇被告知研究的目的和程序(包括访谈记录)，并由主要研究员(ASF)确定她们是否愿意参加研究。如果参与者无法阅读同意书，主要研究人员用当地语言口头解释同意书。研究人员要求无法书写自己名字的子痫前期高危孕妇提供拇指指纹，以表示同意参与。在确定符合条件的孕妇的同一天，由主要研究人员进行访谈。为了避免访谈过程中出现任何干扰，并确保保密，征得同意的孕妇被要求转移到单独的私人房间进行访谈。我们预计对高危孕妇进行10到15次访谈并进行记录，以达到数据饱和。目的是允许护理人员(丈夫、婆婆或任何家庭成员)在患者喜欢的情况下陪同孕妇进行面谈。然而，由于与covid -19相关的限制，护理人员在采访期间不可能参与。访谈结束后，患者参与者接受了10分钟的说明性陈述，让他们了解先兆子痫的情况，其后果，以及通过定期随访控制病情的简单方法。 Key informants such as clinicians, nurses, MNCH specialists, and digital health experts were interviewed to understand their perspectives, preferences, and needs regarding the use of TM for pregnant women at high risk for pre-eclampsia. The key informants were identified from AKU, JPMC, People’s Primary Healthcare Initiative, Sehat Kahani, Digital Care, eHealth Association of Pakistan, Commission on Science and Technology for Sustainable Development in the South, Shaheed Zulfikar Ali Bhutto Institute of Science and Technology, Tech4Life Enterprises, the Aga Khan Development Network Digital Health Resource Center, and other relevant institutions. All the key informants were invited to participate in the qualitative study via email, and key informants were requested to sign informed consent forms before the interview began. Most interviews with key informants were conducted through the web via Zoom (Zoom Video Communications, Inc) in either Urdu or English, whereas a few interviews with clinicians and nurses were conducted face to face at the JPMC OB-GYN department. We anticipated conducting 13 to 15 interviews with key informants to reach data saturation. The interviews lasted between 40 and 60 minutes.

Spradley的方法[29]设计2份半结构化访谈指南，针对子痫前期高危孕妇和关键信息提供者。这种方法强调拥有的重要性游提问，让丰富而深刻的信息自由流动。子痫前期高危孕妇访谈指南涉及子痫前期、子痫前期病因、对子痫前期高危孕妇使用TM的认知、TM的感知益处、TM对子痫前期的潜在局限性或相关担忧、基于智能手机的TM的可行性等方面的一般性讨论。对主要信息提供者的访谈指南包括关于子痫前期病因、子痫前期的常规产科护理、使用子痫前期支持高危孕妇以及实施子痫前期所认为的促进因素和障碍的重大问题。该指南在2名子痫前期高危孕妇和2名与研究样本具有相同特征的关键信息提供者中进行了试点测试[30.，31］．

数据分析

采访的录音被专业地转录并翻译成英语，转录中不包含可识别的特征。匿名记录被上传到NVivo(版本12 Plus;(QSR International)，以方便和有组织地检索数据进行分析。传统的内容分析方法[32]被用来归纳分析所有的采访记录。第一研究者(ASF)独立编码所有转录本作为第一审稿人，而KDV和NDB分别独立编码关键信息提供者和患者的访谈作为第二审稿人。研究人员分别分析了对关键信息提供者和患者参与者的访谈，随后，将两组的代码和主题进行比较，以确定主要主题和子主题。主主题和副主题由两组受访者的主要研究员和第二审查员独立确定，然后在更大的研究小组中讨论，直到主题达成一致。为了更全面地了解子痫前期高危女性对TM的观点、偏好和需求，多名研究人员(ASF、KDV和NDB)对所有访谈的子主题进行了比较和对比，通过患者和关键信息提供者访谈之间的数据三角化，寻求趋同和证实[27，33］．四个主要主题在患者和主要信息提供者组之间是一致的，副主题在总共四次会议后达成一致，即与分析记录的审稿人小组的2次会议和与更大的研究小组的2次会议。

结果

概述

本研究共进行了36次半结构化访谈，以探讨一个基于手机的TM项目对高危子痫孕妇的支持的观点、需求和偏好。在36次访谈中，15次(42%)访谈是与子痫前期高危孕妇进行的，而21次(58%)访谈是与各种关键信息提供者进行的，包括8名(38%)临床医生、3名(14%)护士、3名(14%)mch专家和7名(33%)数字健康专家。每次采访持续30到50分钟。研究小组接触的所有参与者(36/36,100%)都同意参加。所有关键信息提供者和患者参与者的人口统计信息说明在表1而且2,分别。

在归纳分析的基础上，确定了四个主要主题:(1)孕期产前护理的不良使用，(2)高危妊娠中TM计划的价值，(3)影响采用TM的障碍和潜在策略，(4)实施TM计划的考虑因素。这些主题及其子主题概述于文本框3．

怀孕期间产前保健使用不良

获得高质量产妇保健服务的机会不足

在被问及当前和以前怀孕期间产前护理的使用情况时，一些孕妇描述了她们在使用产前护理时面临的便利问题，例如到公立医院的通勤时间长。他们重申，由于公立医院为数不多，而且离住所很远，所以旅行既费时又费钱:

每次参观JPMC，我都要花1000卢比。显然，这(每次旅行的费用)对我们来说是很难负担的。
[03号孕妇]

大多数先兆子痫高危孕妇提到，她们通常在怀孕的头几个月去住所附近的小型私人诊所接受治疗。然而，这些诊所设备不完善，只能治疗正常妊娠。因此，高危孕妇由这些私人诊所转到三级公立医院，如JPMC，进行管理和住院分娩:

在此之前(JPMC)，我去科兰吉身边的一家私人医院做检查。他们(私人医院的医生)告诉我，可能脐带有问题，所以，你可能需要做手术……让我去找真纳所以，我在这里做了我的产前卡。
[孕妇]

大多数高危孕妇描述了公立医院不愉快的环境，因为环境噪音过大、人群拥挤、等待时间长:

事实上，我们在这里等了很长时间，这里的气氛有点支持…来这里(接受产前护理)的孕妇大部分时间都要等待……这里(由于人群)的噪音让我们更加沮丧。所以，这是一个小问题。
[孕妇05]

主要信息提供者强调了医生工作量大对病人护理质量和健康教育的影响，特别是在公立部门医院。由于病人数量的增加和时间的限制，提供者往往发现很难对高危孕妇进行自我管理方面的教育，例如膳食建议、定期血压监测、定期产前检查以及孕期体育活动和锻炼的重要性。此外，保健工作者工作量的增加被认为使提供者无法就这种疾病的不良后果向孕妇提供咨询:

你知道我们的医生忙得不可开交，他们没有时间甚至没有意识到他们需要教育他们的病人。所以，一切都从这里开始。
[数字健康专家14]

高危妊娠意识和自我管理不足

对孕妇和主要信息提供者的访谈显示，孕妇对子痫前期和子痫、子痫症状和一般孕期护理的认识和知识较差。一些孕妇说，她们知道这种疾病的症状，但只是通过她们目前和以前的怀孕经历。主要信息提供者强调，由于识字率低，孕妇通常不了解自己的疾病状况，当她们开始意识到并报告疾病症状时，她们被标记为正常妊娠症状:

妇女甚至不知道她们的症状是什么，所以她们通常没有受到足够的教育，无法理解她们正在经历什么。所以，很多女性甚至不知道发生了什么，当她们开始意识到的时候，它就像怀孕的症状一样被例行地抛弃了，没有进一步的研究。
[数字健康专家02]

访谈发现，对病情认识不足影响孕妇的自我护理行为，如高危孕妇的饮食预防、定期锻炼和血压监测。当被问及怀孕期间的自我护理行为时，大多数孕妇描述了她们在怀孕期间采取的不同类型的饮食预防措施。然而，她们中没有人报告在怀孕期间进行锻炼和体育活动。此外，据报告，孕妇在怀孕期间通过家用血压计或去诊所测量血压。所有孕妇测量血压的频率各不相同。少数孕妇表示，每天的血压监测给她们带来了压力，因此，除非有必要，她们倾向于避免测量血压。

此外，子痫前期高危孕妇和主要信息提供者描述了导致疾病意识和自我管理能力低下的几个社会文化和经济因素。研究中的孕妇从她们的丈夫、公婆、大家庭成员和工作场所的同事那里得到了不同程度的孕期护理支持。大多数先兆子痫高危孕妇承认她们在怀孕期间得到了丈夫和公婆的支持，而一些孕妇似乎很难在她们的责任上得到支持，特别是照顾孩子。因此，她们没有时间进行产前检查，也没有时间到附近的诊所检查血压。主要信息提供者进一步提到，妇女在怀孕期间没有得到足够的关注和照顾:

她们(孕妇)在家里有非常繁忙的日程安排。她们在怀孕期间无法享受休息时间，她们真的很努力工作……她们的丈夫和公婆不认同这些孕妇需要更好的卫生、更好的营养和更好的休息时间。所以，所有这些因素都导致了糟糕的孕期护理，我们都知道这些因素，没有什么是隐藏的。
[数字健康专家14]

主要的信息提供者认为，文化规范影响到赋予孕妇权力，使其能够就妊娠护理作出决定。他们指出，妇女并不认为自己的健康优先于其他事项，这主要是由于文化因素。主要信息提供者强调的一个例子是，孕妇在登记怀孕时不使用公共部门医院向她们提供的健康卡。保健卡的目的是让妇女获得产前服务;相反，妇女只会在分娩时或有紧急情况时去医院并使用健康卡:

所以，他们只带了卡片，如果你看到，那么上面只有一个条目……而且on it is mentioned that you have to get all these tests done regularly but they never come. They only come at the time of delivery.
(临床医生03)

主要信息提供者描述说，在定期就诊期间，卫生保健工作者增强了孕妇的能力，以改善自我保健行为。然而，卫生保健工作者忘记了家庭决策权属于丈夫和岳母。因此，他们建议让丈夫和家庭成员陪同孕妇参加健康教育课程，以对接受产妇保健服务产生重大影响:

所以，大多数时候，我们试图赋予孕妇权力，但我们忘记了她在这个群体中没有决策权。所以，对我们来说，了解动态是非常重要的，所以丈夫是非常重要的。在照顾妻子的问题上，他需要接受教育。婆婆是非常重要的，因为在大多数情况下，她是决策者。所以，她需要非常了解目前的情况，也要知道需要做什么，如果不做，会发生什么。
[数字健康专家11]

在经济限制方面，一些妇女表示，她们买不起营养食品、治疗子痫前期的药物或在家定期监测血压的设备。大多数孕妇都承认定期监测血压的重要性。然而，她们提到，她们在怀孕期间无法定期测量血压，因为她们的丈夫必须陪着她们去诊所，这往往需要丈夫请假，孕妇要按照丈夫的时间表工作。

TM计划在高危妊娠中的价值

早期发现妊娠并发症并及时治疗

几乎所有的重要信息提供者和大多数子痫前期高危孕妇都认为，TM项目将有助于通过定期监测血压和疾病症状来早期识别警报体征。一些临床医生和妇幼保健专家表示，TM方案对降低孕产妇和儿童发病率和死亡率非常有价值:

它的好处是，即使90%的工作都完成了，也会非常有益。意味着和我们一起患有子痫的病人不会死。因为当他们来到我们三级护理的时候。他们的生活条件越来越差……这些病人的死亡率增加，发病率本身也增加。正因为如此，我们的死亡率和发病率才得以降低。
(临床医生04)

主要信息提供者还提到，及早发现危险迹象将有助于将高危孕妇及时转诊到二级保健设施，在那里她们的病情可以通过药物治疗或立即分娩得到控制。尽管一些重要的信息提供者表示，TM应该是产前检查的补充，因为临床医生希望在诊所看到高危孕妇，以监测TM项目无法捕捉到的体征，但一位专家描述了一个紧急情况，即卫生保健提供者可以在TM项目的帮助下立即进行干预:

所以，如果在最后的8个小时或10个小时内没有踢腿(胎儿运动)，我们(医疗服务提供者)可以立即干预，让病人来医院，在紧急情况下，做超声检查，并采取某种干预措施来挽救婴儿的生命。这就是为什么它很重要。这是非常非常重要的，尤其是对于珍贵的孕妇。
[数字健康专家14]

孕妇明确表示，在家里测量血压会更准确，因为她们不必旅行，也不必在JPMC的紧张环境中长时间等待医护人员检查。此外，孕妇认为通过这个TM项目可以提高护理的连续性，因为她们可以通过手机与各自的医生保持联系，而无需出门:

这有很多好处，就像大多数医生说的，由于血压，任何事情都可能发生在孩子和母亲身上。两者都是可以挽救的。通过TM项目，医生将通过机器、电话留言或电话与我们保持联系……所以好多了。然后我就不用出门了，我可以呆在家里和我的医生说话。
[孕妇02]

对医生工作量的影响

包括临床医生和护士在内的主要信息提供者认为，孕妇面对面就诊将在很大程度上减少，从而有助于减少公立医院医生的工作量和拥挤程度。尽管一些重要的信息提供者认为这是实施TM项目的潜在好处，但其他人认为这可能也会浪费临床医生的时间，因为临床医生需要通过TM项目远程监控和跟踪孕妇的健康状况。此外，主要信息提供者表示，如果能够远程监测孕妇的健康状况，将增强保健提供者的能力，并促进为管理高风险妊娠作出更好的临床决策。专家们认为，TM项目将简化他们的工作，因为血压监测数据将通过孕妇的智能手机定期传输到医疗服务提供者，这将有助于临床决策:

它简化了他们(医疗保健提供者)的工作，有助于定期监测他们的妇女……给女性提供这些设备变得非常非常重要，这样数据就可以定期流向这些健康提供者……帮助他们对所照顾的病人或妇女做出更好的决定。
[数字健康专家14]

方便又划算

大多数孕妇和主要信息提供者认为，TM将是方便的，因为患者可以在家里轻松监测自己的血压。她们进一步重申，这将节省她们前往公立医院接受妊娠护理的时间和费用。最重要的是，孕妇认为她们的日常生活受到的干扰将会减少，她们不必依靠丈夫或公婆去医院看病和照顾孩子:

这将是非常有益的，因为我有两个孩子在家里，当我来这里的时候，我把他们带在一个人(JPMC)。因为我自己的母亲没有办法照顾他们，因为她有工作，而我的岳母也不会照顾他们。所以，对我来说，血压仪是有益的，因为我可以在家里出示我的血压记录，也可以和我的孩子们在一起。
[孕妇02]

自我保健中的赋权意识

子痫前期高危孕妇认为，通过使用TM项目，她们会对自己的健康更有信心，并在自己的保健决策中获得一种赋权感。一些重要的信息提供者还明确表示，鉴于该方案将鼓励孕妇的自我护理行为，因此，TM方案可能对增加个人健康责任至关重要。通过电话监测、报告血压以及在高危妊娠期间接收有关适当自我护理行为的警报和信息的行为，反过来又会增强高危孕妇的能力:

最重要的是赋予妇女权力。我们在社区里做的任何让妇女监测自己的健康、发送关于她们自己的信息或接收关于如何更好地照顾自己的信息的事情……在家庭和社区中赋予他们权力，我认为这也非常重要。
[数字健康专家09]

影响TM采用的障碍和潜在策略

孕妇和保健专业人员使用TM计划的意愿不足

包括临床医生和护士在内的一些卫生保健提供者不愿意使用TM计划，因为它将要求提供者执行额外的任务，而其他卫生保健提供者则表示愿意使用TM计划，并建议实施TM，以利用大流行期间虚拟护理的高采用率。主要信息提供者表示，医疗保健提供者不会轻易接受TM项目，因为它需要他们投入时间和精力来学习和使用它:

所以，我认为最大的问题将是它会增加所有护士和医生的工作量……他们已经有这么多工作要做了……尝试任何新设备都会增加时间，也会增加监控。所以，我认为一个障碍是，他们不会轻易接受，因为这样做需要花费时间。
[数字健康专家02]

尽管一些重要的信息提供者认为实施TM将减少医生的工作量，但大多数临床医生和护士不愿意完全承担公共部门医院TM项目的运行责任，包括定期和及时监测高危孕妇的血压读数。医疗服务提供者重申，公立医院大量涌入的病人已经让他们不堪重负。因此，他们建议实施一个新的TM项目需要招聘单独的工作人员来支持TM项目的运作:

这里的一个问题是，病人负担太重了。因此，医生可能无法看到妇女接收到的每日数据或数据，或者她(医生)无法直接与患者联系。是的，但如果有专门的人(临床医生或护士)来监督这些病人，那么就更容易了，因为他们只需要看那些已经与他们预约的病人，他们将与他们进行远程医疗或TM。
(临床医生04)

主要信息提供者认为，习惯在诊所看病的高级保健服务人员可能会抵制变化，不愿学习新技术。一名临床医生强调，在亲自拜访患者时能够轻松看到患者的医疗保健提供者可能认为，使用TM程序可能会导致识别在体检中可以监测的重要体征方面的问题:

因为他们太习惯于手工操作，太习惯于病人的身体存在，所以他们不愿意使用新技术……他们习惯了在诊所里看病人;因此，他们会认为TM可能会错过病人的体检之类的事情。
(临床医生04)

关于孕妇使用TM程序的意愿，大多数孕妇表示希望并信任使用TM程序定期与供方分享自己的血压读数，而少数孕妇无法认识到TM程序的有用性，并显示出缺乏使用TM程序的意愿，因为预期的信任问题和使用TM程序相关的危害。孕妇特别关注血压读数的准确性，因为血压是用电动仪器测量的:

缺点可能是它是一个电动的东西，没有可靠性。它会给出错误的读数……即使你用一台新的血压计。
[孕妇06]

一些孕妇表现出不愿意使用TM程序，因为她们担心血压计和智能手机可能会释放出对胎儿有害的辐射:

这个(TM项目)有点冒险，因为孩子可能会受到射线的照射……比如微波炉的使用。
[孕妇05]

为了解决孕妇之间的信任问题和安全问题，主要信息提供者建议，在实施TM项目之前，有必要充分了解患者和提供者的需求和关注。此外，主要信息提供者建议向孕妇和保健提供者提供激励措施，以促进和增加对TM方案的使用，例如支付交通费用:

在我看来，在这方面，你需要在某个阶段给孕妇和提供者一些激励。你需要给他们一些支持来启动这个项目。比如给女性一些激励比如你要支付一些交通费用。
[数字健康专家13]

使用TM程序的技术素养较弱

访谈还揭示了孕妇和保健提供者在使用TM方案时的技术素养问题。主要信息提供者认为，高级医疗保健提供者可能会发现使用TM程序很困难，而许多年轻的医疗保健提供者可能会发现它很容易使用。一位数字卫生专家提到，大多数卫生保健提供者通常希望继续其常规常规临床实践，并在工作范围方面保持有限:

我认为这主要是他们对这类事情的兴趣所在，这里的许多医疗服务提供者希望在他们所做的事情上受到限制，他们只想做有规律的实践，仅此而已。
[数字健康专家09]

所有研究参与者一致认为，年轻、受过教育、经济上有保障的孕妇将更有能力学习和使用TM项目，而不是那些没有受过教育和属于低社会经济阶层的老年妇女。尽管如此，会上提到，这些妇女可以从直系亲属那里得到帮助，参加一个TM项目:

那些受过教育的人会使用它，而那些没有受过教育的人不会使用它。
[孕妇01]

为了解决与技术文盲有关的问题，主要信息提供者和孕妇建议通过充分的培训和示范，建设保健提供者和孕妇的能力。此外，主要信息提供者和孕妇强调，有必要培训支持网络中的人员，如丈夫、公婆、女儿和姐妹，让他们了解如何使用TM项目，以增加老年妇女对TM的采用:

我的意思是，你现在告诉我的，理论上，这个想法听起来是可行的，它涉及到什么资源，我真的不知道，但需要记住的一个重要因素是，妇女和她们的家庭成员必须接受培训，你需要确保她们以正确的方式进行。
[数字健康专家12]

缺乏TM项目实施的技术基础设施

主要消息人士提到，薄弱的技术基础设施，包括智能手机、互联网和血压计的难以获得，可能阻碍TM项目的实施。另一方面，一些重要的信息提供者表示，随着越来越多来到公立医院的孕妇个人或共享基本移动电话，移动电话普及率显著提高。为了解决与技术基础设施薄弱有关的问题，数字卫生专家强调，需要使用基本的移动电话及其功能，如短信、短信和电话，以吸引和增强更多妇女使用TM项目的能力。一位数字卫生专家强调了利用全球移动通信系统来利用基本移动电话的短信短信功能的重要性，因为绝大多数人都可以使用基本移动电话:

我认为GSM还是更好。在我们的社区中，有许多人仍然依赖于非智能手机，这就是GSM发挥非常重要作用的地方。因此，如果数据可以非常简单地输入或直接从机器传输到您的GSM设备，我认为这是一个更好的方法。这就是我们在监控中所做的，数据被连接起来，通过短信发送到他们自己的手机和医疗服务提供者的手机上，而不是使用任何形式的互联网，因为这是另一个限制。因为我最怀疑的是，他们自己是否能够使用蓝牙技术和智能手机。我们必须确保它非常容易使用，非常简单。
[数字健康专家09]

影响程序使用的社会文化因素

当被问及预期的影响TM方案使用的社会文化因素时，大多数妇女表示，她们可能面临岳母和丈夫在使用TM方案方面的限制。大多数女性提到，在选择参加TM项目之前，她们需要得到丈夫和公婆的许可。这种看法得到了一些重要的信息提供者的赞同，他们还认为家庭成员可能会阻止孕妇使用TM项目和购买血压计。一位mch专家表示，由于文化原因，女性不允许使用手机，因此可以通过丈夫的手机联系到这些女性:

有些家庭因为文化障碍不允许我们使用手机。孕妇不能使用手机，也不能上网，不能用手机发短信。她们的丈夫有手机，通过丈夫的手机联系她们。女性不被直接允许保留手机。所以，这也是一个挑战，文化方面的挑战。
[mch专家10]

然而，其他子痫前期高危孕妇和主要信息提供者表示，在大多数情况下，没有文化限制，妇女可以从直系亲属那里获得使用TM项目的支持。一位数字健康专家提到，这只是一个假设，即TM程序将不被社区接受，而且使用TM程序将受到文化限制:

我是说，这是一种假设，人们不会在社区中承认它，我的经验是，如果提供技术的人是他们认识的，他们会非常容易接受。所以，护士对他们来说很熟悉他们会很兴奋，很感兴趣。每个人都想尝试新玩意儿，这是人类的现象，他们也没有什么不同。我不认为尝试一种新乐器有什么文化障碍。
[数字健康专家02]

为了应对与使用TM计划相关的社会文化因素，孕妇和包括临床医生、护士和数字卫生专家在内的关键信息提供者建议提高社区和家庭成员的敏感性，鼓励使用TM计划来支持高危孕妇。数字健康专家建议组建一个团队，围绕敏感化部分展开工作。提高认识和宣传的主要组成部分被认为是在为改善孕妇接受TM方案而招募方案的一开始就让家庭参与决策过程，因为家庭成员将负责向提供者发送信息:

就像我说的，无论这些事情需要被启动。如果第一次去的时候应该像决定包括家人，那么接受就会很好。但如果我们只是告诉那个女人，她回去告诉我们，那我不认为人们会接受。他们[家庭]可能会认为他们在使用机器，这可能会影响他们的隐私。诸如此类的事情。所以，我总是让一个家庭成员来负责，而不是孕妇。这是可行的。
(临床医生04)

实施TM计划的考虑

TM程序的特点和易用性

临床医生和孕妇建议使用当地语言(乌尔都语或信德语)设计TM项目，同时要记住，卫生保健提供者、孕妇及其支持网络中的人员至少精通这两种语言中的一种。此外，孕妇和临床医生建议将一系列相关的母胎参数纳入TM计划，包括孕妇的体重、血红蛋白水平、全血细胞计数、钙和维生素D水平、子痫前期症状，以及胎儿体重和心跳。一些数字健康专家、临床医生和一些孕妇建议在TM程序中建立一个算法，它可以作为提醒和警告信号警报系统，增强孕妇的能力，促进患者在决策中的作用，并为医疗保健提供者提供实时临床决策支持系统:

我不知道这个设备或仪器会是什么样子，也不知道它将如何监测和给出结果，但如果它是以颜色的形式。也许它可以显示红、黄、绿颜色条。这实际上显示了母亲，她很好，她有点不好，或者可能有危险。
[mch专家03]

孕妇和数字卫生专家强调在TM方案中纳入了教育内容，以解决对疾病状况及其管理缺乏认识和知识的问题。一位数字健康专家强调，即使在干预期后停止设备监控，教育部分也应该以通过短信教育孕妇为目的。

TM项目的处理、维护和可持续性

当被问及TM程序的操作和维护时，孕妇保证血压计会被轻轻地处理和安全储存。然而，临床医生和护士预料到机器的操作和维护问题。JPMC的临床医生和护士表示，从孕妇身上取回智能手机和血压计可能存在问题，因为孕妇的随访损失率很高。一位临床医生重申，即使回收了设备，也有可能因为孕妇和家属操作不当而损坏。根据过去的经验，JPMC的护士和临床医生建议，要么对设备的使用收取最低费用，要么保留其官方文件，如国民身份证和结婚证，直到设备被归还，以建立孕妇的问责制:

应该有一些东西可以保证设备从病人那里返回。我建议你带身份证或结婚证。
(临床医生01)

主要信息提供者建议，TM方案的可持续性需要公共卫生部门作出重大承诺，将TM方案纳入现有工作流程。一位重要线人建议在省级层面制定一份可持续发展计划和相关文件，以确保TM项目通过财政年度预算的可持续性:

我认为监测也非常重要。我的意思是，当你做这样的项目时，总是有风险，设备没有到达正确的人。如果它成为系统的一部分，从规划人员和他们的承诺到卫生保健提供者和监督级别，以确保这些设备被正确使用，并到达正确的人。
[数字健康专家09]

讨论

主要研究结果

本研究为巴基斯坦卡拉奇的子痫前期高危孕妇提供了一个基于手机的TM项目的视角、需求和偏好的深入调查。受访的高危孕妇、护士、临床医生、MNCH专家和数字健康专家认为，有机会建立一个TM项目，以早期识别妊娠并发症和及时治疗、护理连续性、自我管理和临床决策。尽管一些提供者认为实施TM项目有潜在的好处，但对于它是否会增加或减少临床工作量没有共识。该研究发现需要有一个专门的临床医生来帮助TM项目的运行。成本效益评估可以帮助确定是否有理由招聘额外的员工来支持TM计划的实施。孕妇表示愿意使用TM方案，并认为TM将是方便和具有成本效益的，并在自己的保健中提供一种增强能力的感觉。然而，一些高危孕妇担心TM程序故障和使用智能手机和自动血压计的安全问题。研究数据表明，由于社会文化和经济因素以及技术文盲，孕妇学习和使用新TM程序的能力各不相同。这项研究确定有必要向孕妇和提供者提供技术支助，并提高社区和家庭成员对解决社会文化障碍的认识。孕妇和临床医生建议建立一个预警信号警报系统，作为TM计划的一部分，并将一些产妇和胎儿参数纳入TM计划的监测。 To ensure that TM equipment would be returned, the key informants suggested creating accountability on the part of pregnant women by charging a minimum fee for equipment use.

与以往研究的比较

以前的研究已经说明了对TM项目的需求，主要是在高收入国家[10，34-37］．这项研究首次提供了对巴基斯坦等LMIC国家高风险孕妇的TM项目需求的独特见解。我们的研究支持先前在高收入国家进行的关于TM的便利的研究的一些发现。例如Van Den Heuvel等人的研究[10在荷兰进行的一项研究报告称，与高危妊娠住院的经历相比，TM让孕妇在生命中焦虑的时期处于舒适和私密的环境中。与我们研究中的观点一致，Van Den Heuvel等人的另一项研究[34的研究报告强调了在家监测的优点，如减少压力、增加患者休息时间、减少住院次数和可能减少的费用。与我们的研究类似，由一个高收入国家的老龄化服务技术LeadingAge中心编写的白皮书《远程保健初级和提供者选择指南》(2013年)强调，TM是增强高风险孕妇权能的有用工具，鼓励她们识别和报告病情恶化的症状[35］．此外，与我们的研究一致的是，远程保健入门和提供者选择指南也认识到TM在支持临床医生决策和提供及时治疗方面的价值[35］．

我们的研究报告了生活在低收入和中等收入国家的孕妇使用TM计划意愿的一些警告，如TM计划故障和安全问题。与我们的研究结果一致，远程卫生入门和提供者选择指南强调使用安全监测技术，以提供增强的安全感、延长独立性和改善生活质量[35］．在我们的研究中，供应商对使用TM表示保留意见，因为通过TM程序响应警报可能会增加工作量。这与Anderson等人的研究一致[35)拆封TM工作，证实了TM是耗时的，并被认为是临床工作量的负担[36］．他们的研究强调，电话在TM中有一个重要的功能，如支持临床决策和使提供以患者为中心的护理成为可能。然而，研究发现，患者和临床医生之间的电话通话增加了远程监控的时间[36］．

在我们的研究中，数字卫生专家强调，需要使用基本的移动电话和短信短信功能来解决与技术基础设施薄弱相关的问题。美国疾病控制和预防中心(美国健康保护机构)指南(2019年)使用技术进行数据收集和管理还建议应根据现有技术基础设施、调查目标以及现有工作人员的培训和技能来决定技术平台的选择[37］．为了解决TM项目使用的技术素养问题，我们的研究结果建议通过培训和演示来建设孕妇和卫生保健提供者的能力。这与《入门和提供者选择指南》一致，该指南强调，在开始任何新项目之前，应明确定义新的护理模式，并通过培训和支持计划为工作人员和最终用户做好准备[35］．

与在高收入国家进行的研究相比，我们的研究发现了一些有趣的现象，即在低收入国家背景下影响TM项目使用的社会文化因素。我们的研究强调，低收入和中等收入国家的孕妇可能面临岳母和丈夫的限制，或者需要获得他们的许可才能使用TM项目。Qureshi等人在定性研究中也报道了类似的发现[38]关于怀孕期间寻求健康的行为。该研究的结论是，在巴基斯坦农村社区，产妇保健使用受到社会、经济和文化因素的严重影响[38］．他们的研究显示，卫生保健使用的主要决策者是丈夫和岳母，因此，妇女应该服从他们的决定[38］．为了应对与在低收入和中等收入国家使用TM项目相关的社会文化因素，我们的研究发现，有必要让社区和家庭成员了解TM项目的有用性，并在招募TM项目开始时让家庭参与决策过程，以帮助接受该项目。

建议

我们的研究结果表明，在巴基斯坦等LMIC国家可以成功地设计、实施和维持TM，以支持妊娠并发症的早期识别和及时治疗。我们为临床医生、mch专家、数字卫生专家和政策制定者在制定TM计划时提供以下建议，以满足低收入和中等收入国家子痫前期和子痫高风险孕妇的需求:

1. 通过培训和示范，建设孕妇和保健服务提供者的能力，可以提高使用TM方案的技术素养。
2. 有必要使社区和家庭成员认识到TM计划的有用性，以解决影响TM计划使用的社会文化因素。这可以在招募TM项目一开始就进行，以提高其吸收率。
3. 临床医生和护士在使用TM程序时处于独特的位置;然而，这可能会增加他们与孕妇TM相关的临床工作量。因此，采用以用户为中心的设计和分阶段实施的方法可以帮助确定TM计划的使用对当前临床工作量的影响，并确定需要额外的人员来确保TM计划的充分采用。
4. 未来的工作应该考虑更大层次的协同设计和消费者代表的参与，以确保开发出针对具体环境的TM程序。例如，鉴于巴基斯坦等中低收入国家的绝大多数人口可以使用基本的移动电话，应考虑在TM项目中使用基本的移动电话和短信短信功能，而不是智能手机。

优势与局限

该研究的一个优势是使用了多个数据源(孕妇、数字卫生专家、妇幼保健专家、临床医生和卫生保健提供者)，这有助于研究人员进行数据三角定位，并确定收敛和发散的调查线索。另一个优点是，主要研究人员在研究的所有阶段都保持了一份反射性日志，以识别和承认研究过程中的偏见。

该研究的局限性包括，它是在单一环境(JPMC)中重点研究TM的，这可能限制了研究结果对其他环境的可移植性[39］．然而，这项研究可能为巴基斯坦其他类似的公立医院和其他有兴趣通过TM为高危孕妇提供支持的中低收入国家提供见解。第二，由于COVID-19大流行，在与孕妇的访谈中不允许护理人员在场，这可能限制了对TM项目需求的共同叙述的探索。第三，研究人员无法对研究参与者进行成员检查，因为在初次访谈后很难联系到患者参与者。然而，在每次访谈结束时，主要研究人员在访谈笔记的帮助下重申和总结访谈中获得的信息，以确保研究数据与参与者的观点和经验产生共鸣。最后，通过Zoom技术对部分参与者进行网络采访。因此，研究人员没有机会在采访中与受访者建立融洽的关系或获得非语言线索。

结论

子痫前期高危孕妇、临床医生、MNCH专家和数字健康专家认为，基于手机的TM项目可能是可行的，这主要是因为手机在低收入和中等收入国家越来越普遍。孕妇和卫生保健提供者愿意使用基于手机的TM程序，因为他们认为有许多好处，包括妊娠并发症的早期发现和及时治疗、方便、成本效益、增强自身卫生保健的赋权意识和改善保健连续性。然而，对于是否愿意使用TM程序，参与者提出了几个注意事项:监测系统必须易于使用，TM程序必须安全，血压测量装置必须可靠。这项工作的建议包括:(1)建立患者和提供者对TM项目使用的能力，(2)提高社区和家庭成员对TM项目有用性的认识，(3)采用结合以用户为中心的设计和阶段性实施的方法，以确定临床工作量，并确定TM项目监测需要额外的人员，(4)确保更高水平的共同设计和消费者代表的参与。本研究的结果强调了为子痫前期高风险孕妇提供基于手机的TM项目的可行性，并提供了可直接用于未来TM项目设计的见解，其目的是降低中低收入国家子痫前期和子痫的死亡率和发病率。未来的可行性研究将基于这项研究的结果，以确定是否需要进行有效性试验。