在巴基斯坦，三级医疗机构中大约三分之一(34%)的孕产妇死亡可归因于子痫前期和子痫[ 1]．子痫前期和子痫的孕产妇死亡率高是由于缺乏对子痫前期高危孕妇的早期风险检测、诊断和治疗[ 1]．到2030年实现联合国可持续发展目标3.1(孕产妇死亡率<70/10万活产)的具体目标[ 2]，需要创新来帮助降低子痫前期和子痫相关的死亡率。有大量的经验证据表明，使用远程监护(TM)来支持有子痫前期高风险的孕妇，通过在家远程监测她们的血压读数[ 3.- 11]．TM是一种很有前途的工具，孕妇可以在家里测量血压并记录症状，这些读数和自我报告的症状会实时发送给她们的医疗保健提供者[ 9]．Van Den Heuvel等[ 10发现荷兰的高危孕妇可以从传统医学中获益，因为它有助于更好地控制血压，早期识别和治疗风险，减少住院次数，并节省成本[ 10]．在巴基斯坦，作为子痫前期社区一级干预措施(CLIP)试验的一部分，社区卫生工作者实施了TM [ 9血压控制和风险降低——孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡的研究[ 12]．在CLIP试验中，移动医疗应用程序Piers on the Move指示社区卫生工作者首先观察妇女，以排除需要立即转诊的紧急情况。CLIP移动码头工具促进了社区卫生工作者对孕妇的分层，分为三种护理途径之一:通常的产前和产后护理、非紧急转诊和紧急转诊到更高的设施。CLIP试验受到家庭的好评;然而，它对孕产妇、胎儿和新生儿死亡率和严重发病率的综合结果或其中的个别组成部分均没有显著影响[ 13]．

尽管探索使用TM支持妊娠护理的文献正在扩大[ 10， 14- 16]，从TM系统收集的数据存在局限性，例如仅监测少数妊娠参数，这使得卫生专业人员很难或不可能为孕妇和胎儿提供全面的帮助[ 16]．Eysenbach等人[ 17]关于TM在产科中的有效性的研究得出结论，考虑到纳入的研究中存在较高的方法学偏倚风险，可以暂时推荐TM用于有早产风险的孕妇[ 18]．此外，很少有研究关注于了解患者对TM平台设计和开发的需求。关于最终用户需求和偏好的定性证据有限，无法为TM程序的设计提供信息，这可能成为成功开发和实施更适用、更有效、更以用户为中心的TM平台的障碍[ 19- 22]．范德比尔特大学医学中心进行的一项定性研究探讨了与孕妇和护理人员的妊娠护理相关的实践、健康需求和策略，以告知健康信息技术的发展和实施[ 23]．在这项研究中，大多数准妈妈都遇到了行动不便和家务管理方面的日常问题，她们希望从看护者那里得到更多的帮助，而看护者往往不知道如何提供帮助。该研究确定了技术创新，包括可以进行基本生命测量的健康跟踪手表、虚拟助手和手机应用程序，这些应用程序可以将孕妇与所在地区的其他孕妇联系起来，为待产家庭提供支持。 22]．

大多数报道的TM项目都是在高收入国家实施的(如英国、加拿大、美国和比利时)[ 6， 7， 9， 10]，缺乏证据表明在中低收入国家(LMICs)使用传统医学来支持高危孕妇。在我们对中低收入国家高危先兆子痫孕妇使用数字健康干预措施的范围审查中，我们仅从南亚和撒哈拉以南非洲地区确定了9种独特的数字健康干预措施。在这些干预措施中，2项旨在预测不良孕产妇健康结果的风险，而7项侧重于监测高危孕妇，以管理先兆子痫和子痫(审查中的出版物)。本综述仅发现1例TM干预用于监测LMIC患者的先兆子痫和子痫。这是移动应用程序上的先兆子痫风险综合评估，该应用程序用于2014年至2017年在印度、巴基斯坦和莫桑比克进行的CLIP试验。

TM是一项复杂的干预措施，对其应用的环境很敏感，包括社会人口统计学和社会文化因素、财政限制、临床工作流程和卫生系统系统[ 24]．因此，不能假设高收入国家孕妇的TM需求一定适用于中低收入国家孕妇。我们建议在巴基斯坦最大的城市卡拉奇的真纳研究生医学中心(JPMC)评估一项基于手机的TM计划的可行性，以支持高危子痫前期孕妇。作为该项目的第一步，本研究旨在探索巴基斯坦卡拉奇市高危先兆子痫孕妇对TM的需求，为未来基于手机TM的可行性试验提供信息。

考虑到我们希望了解当地的环境和预期使用者的需求，我们采用了解释性的描述性设计[ 25通过对患者参与者和关键信息提供者的半结构化访谈，探讨高危子痫前期孕妇对手机TM的看法、需求和偏好。患者参与者包括先兆子痫高风险孕妇，她们是TM计划的预期受益者，而关键信息提供者包括以不同能力提供或提供医疗保健的不同利益相关者群体，包括护士;临床医师;孕产妇、新生儿和儿童健康专家;以及数字健康专家。这项研究是在JPMC进行的，JPMC是卡拉奇一家拥有1650张床位的三级公立医院，为来自卡拉奇、信德省内陆、俾路支省和其他偏远地区的100多万社会经济地位低的人提供医院护理[ 1]．本研究的重点是JPMC妇产科(OB-GYN)的门诊区域，该部门为绝大多数低收入高危妊娠妇女提供服务。

有关研究地点及方案的进一步详情已于先前公布[ 19]．该研究得到了阿迦汗大学(AKU)伦理审查委员会(2020-2153-8519)、JPMC机构审查委员会(44379)和多伦多大学研究伦理委员会(30635)的批准。

在访谈中，向患者参与者提供了拟议的基于手机的TM计划的概述。拟议的TM计划包括使用一个蓝牙的家庭血压设备，该设备经过验证可在怀孕期间使用，以及一个移动应用程序(乌尔都语)。TM项目将允许孕妇每天早上在家测量血压，并使用移动应用程序回答症状问题。所有参与的妇女将根据她们的读数收到实时自动指令，例如测量额外的血压读数，打电话给医务人员(即巴基斯坦训练有素的医生)，或访问妇产科急诊科。实时自动指令将以乌尔都语文本在移动应用程序上发送。如果患者的血压值超出目标范围，医务人员将收到TM系统的警报。医务人员将作为中心人员与患者(电话或使用异步应用程序聊天功能)进行沟通，并根据需要与参与者的其他护理团队进行沟通。

解释性描述方法使用最大变异抽样技术[ 26， 27有针对性地招募了一系列具有高风险先兆子痫的孕妇，她们对基于手机的TM项目有不同的需求和偏好。 文本框1根据国家健康和护理卓越研究所的指导方针，提供了高危先兆子痫孕妇的定义。由于COVID-19大流行相关的限制，要求医院的护士支持识别和招募符合条件的高危先兆子痫孕妇进行面对面访谈。护士从JPMC门诊部确定了符合条件的孕妇，在那里，妇女要等几个小时才能见到她们的卫生保健提供者。一旦确定了潜在的参与者，护士就与研究人员联系，然后，研究人员立即前往诊所，在医院对患者进行面对面的访谈。有目的地从巴基斯坦卡拉奇的JPMC妇产科、AKU和其他领先的医疗机构招募了临床医生等关键信息提供者，包括妇产科专家、护士、MNCH专家和数字健康专家。 文本框2提供患者参与者和关键线人的资格标准列表。

采访于2020年3月至2020年8月进行。研究小组和研究参与者在数据收集期间获得了所有必要的个人防护装备，以帮助防止COVID-19病毒传播的风险。JPMC的助产士和护士使用国家健康和护理卓越研究所的指导方针[ 28在JPMC医院的门诊部识别子痫前期高危孕妇。被确定的孕妇被告知研究的目的和程序(包括访谈记录)，并由主要研究者(ASF)确定她们参与研究的意愿。如果参与者不能阅读同意书，主要研究人员用他们当地的语言口头解释同意书。患有先兆子痫的高风险孕妇不能写自己的名字，他们被要求提供拇指指纹以表示同意参与。访谈由首席研究员在确定符合条件的孕妇的同一天进行。为了避免采访过程中的任何干扰并确保保密，同意的孕妇被要求转移到一个单独的私人房间进行采访。我们预计对高危孕妇进行10至15次访谈并进行记录，以达到数据饱和。目的是允许照顾者(丈夫、婆婆或任何家庭成员)在孕妇面谈期间陪同，如果患者愿意的话。然而，由于与covid -19相关的限制，护理人员无法参与面试。访谈结束后，对患者进行了10分钟的说明性陈述，让他们了解子痫前期的情况、后果，以及通过定期随访来处理这种情况的简单方法。 Key informants such as clinicians, nurses, MNCH specialists, and digital health experts were interviewed to understand their perspectives, preferences, and needs regarding the use of TM for pregnant women at high risk for pre-eclampsia. The key informants were identified from AKU, JPMC, People’s Primary Healthcare Initiative, Sehat Kahani, Digital Care, eHealth Association of Pakistan, Commission on Science and Technology for Sustainable Development in the South, Shaheed Zulfikar Ali Bhutto Institute of Science and Technology, Tech4Life Enterprises, the Aga Khan Development Network Digital Health Resource Center, and other relevant institutions. All the key informants were invited to participate in the qualitative study via email, and key informants were requested to sign informed consent forms before the interview began. Most interviews with key informants were conducted through the web via Zoom (Zoom Video Communications, Inc) in either Urdu or English, whereas a few interviews with clinicians and nurses were conducted face to face at the JPMC OB-GYN department. We anticipated conducting 13 to 15 interviews with key informants to reach data saturation. The interviews lasted between 40 and 60 minutes.

Spradley的方法[ 29]为子痫前期高危孕妇及关键信息提供者设计了2份半结构化访谈指南。这种方法强调拥有的重要性 游问题允许丰富而深刻的信息自由流动。子痫前期高危孕妇访谈指南包括对子痫前期、子痫前期的原因、对子痫前期高危孕妇使用TM的看法、TM的益处、TM治疗子痫前期的潜在限制或关注、基于智能手机的TM的可行性等内容的一般性讨论。对关键信息提供者的访谈指南包括一些重大问题，如子痫前期的病因、子痫前期的常规产科护理、使用传统医学来支持子痫前期高危孕妇，以及实施传统医学的促进因素和障碍。该指南在两名患先兆子痫风险较高的孕妇和两名与研究样本具有相同特征的关键信息提供者中进行了试点测试[ 30.， 31]．

采访的录音经过专业转录并翻译成英语，转录中没有任何可识别的特征。将匿名转录本上传到NVivo (version 12 Plus;QSR International)，以便轻松有组织地检索用于分析的数据。传统的含量分析方法[ 32]对所有访谈笔录进行归纳分析。主要研究者(ASF)作为第一审稿人独立编码所有转录本，而KDV和NDB分别作为第二审稿人独立编码关键举报人和患者访谈。研究人员分别对关键信息提供者和患者参与者的访谈进行分析，然后对两组的编码和主题进行比较，以确定总主题和次主题。主要主题和次要主题由两组调查对象的主要研究者和第二审稿人独立确定，然后在更大的研究小组中讨论，直到对主题达成一致。为了更全面地了解TM对高危子痫前期妇女的观点、偏好和需求，多名研究人员(ASF、KDV和NDB)对所有访谈的子主题进行了比较和对比，通过患者和关键信息提供者访谈之间的数据三角分析寻求趋同和印证[ 27， 33]．在患者和关键信息者组之间一致的四个主要主题和次主题在共四次会议后达成共识后最终确定:2次与分析抄本的审稿人组会议，2次与更大的研究小组会议。

共进行了36次半结构化访谈，以探讨基于手机的TM项目对高危先兆子痫孕妇的观点、需求和偏好。在36个访谈中，15个(42%)访谈对象为子痫前期高危孕妇，21个(58%)访谈对象为各种关键信息提供者，包括8名(38%)临床医生、3名(14%)护士、3名(14%)MNCH专家和7名(33%)数字健康专家。每次采访持续30到50分钟。研究小组接触的所有参与者(36/ 36,100%)都同意参加。所有主要举报人和患者参与者的人口统计信息见 表1和 2,分别。

在归纳分析的基础上，确定了四个总体主题:(1)妊娠期间产前保健使用不良;(2)TM计划在高危妊娠中的价值;(3)影响TM采用的障碍和潜在策略;(4)实施TM计划的考虑因素。这些主题及其子主题概括在 文本框3。

本研究对巴基斯坦卡拉奇市高危先兆子痫孕妇的手机TM项目的观点、需求和偏好进行了深入调查。受访的高危孕妇、护士、临床医生、MNCH专家和数字健康专家认为有机会建立一个TM项目，以早期识别妊娠并发症并及时治疗、护理连续性、自我管理和临床决策。尽管一些医生认为实施TM项目有潜在的好处，但对于它是否会增加或减少临床工作量并没有达成共识。该研究确定了需要有一个专门的临床医生来帮助TM项目的操作化。成本效益评估可以帮助确定是否有必要招聘额外的员工来支持TM项目的实施。孕妇表示愿意使用TM计划，并认为TM将是方便和经济有效的，并提供一种赋权感在自己的医疗保健。然而，一些高危孕妇担心TM程序故障以及与使用智能手机和自动血压仪相关的安全问题。研究数据表明，由于社会文化和经济因素以及技术文盲，孕妇学习和使用新的TM程序的能力有所不同。该研究确定需要为孕妇和提供者提供技术支持，并使社区和家庭成员敏感地解决社会文化障碍。孕妇和临床医生建议建立一个预警信号警报系统作为TM项目的一部分，并在TM项目中纳入一些需要监测的母胎参数。 To ensure that TM equipment would be returned, the key informants suggested creating accountability on the part of pregnant women by charging a minimum fee for equipment use.

先前的研究表明，主要在高收入国家，对TM项目的需求[ 10， 34- 37]．这项研究首次对巴基斯坦等低收入和中等收入国家高风险孕妇的TM项目需求提供了独特的见解。我们的研究支持了先前在高收入国家进行的关于TM相关便利的研究的一些发现。例如Van Den Heuvel等人的研究[ 10在荷兰进行的一项研究报告称，与高危妊娠住院的经历相比，TM让孕妇在生活中焦虑的时期处于一个舒适和私密的环境中。与我们研究中表达的观点一致，Van Den Heuvel等人的另一项研究[ 34]强调了在家监测的优势，如减轻压力、增加患者的休息时间、减少住院率以及可能降低成本。与我们的研究类似，由一个高收入国家的老龄化服务技术LeadingAge中心编写的白皮书《远程医疗入门手册和提供者选择指南》(2013年)强调，远程医疗是一种有用的工具，可以鼓励高危孕妇识别和报告病情恶化的症状，从而增强她们的权能[ 35]．此外，与我们的研究一致，远程医疗入门和提供者选择指南也认识到远程医疗在支持临床医生决策和提供及时治疗方面的价值[ 35]．

我们的研究报告了生活在中低收入国家的孕妇是否愿意使用TM程序的一些警告，例如TM程序故障和安全问题。与我们的研究结果一致，远程医疗入门手册和提供者选择指南强调使用安全监测技术来增强安全感、延长独立性和改善生活质量[ 35]．在我们的研究中，供应商对使用TM表示保留，因为响应通过TM程序生成的警报的工作量预计会增加。这与Anderson等人的研究结果一致[ 35) 拆包TM工作;证实TM耗时，并被认为是临床工作量的负担[ 36]．他们的研究强调，电话在TM中具有重要的功能，例如支持临床决策和提供以患者为中心的护理。然而，研究发现，患者和临床医生之间的电话通话增加了远程监控的时间[ 36]．

在我们的研究中，数字健康专家强调需要使用基本的移动电话和短信功能来解决与薄弱的技术基础设施相关的问题。美国疾病控制和预防中心(美国健康保护机构)指南(2019 使用数据收集和管理技术又建议技术平台的选择应根据现有的技术基础设施、调查的目标以及现有工作人员的培训和技能而定[ 37]．为了解决技术素养问题，我们的研究结果建议通过培训和示范来建立孕妇和卫生保健提供者的能力。这与《入门和提供者选择指南》是一致的，该指南强调了在开始任何新项目之前明确定义新的护理模式并通过培训和支持计划使员工和最终用户做好准备的价值[ 35]．

与在高收入国家进行的研究相比，我们的研究发现了一些影响中低收入国家使用TM程序的社会文化因素的有趣发现。我们的研究强调，低收入和中等收入国家的孕妇可能面临来自婆婆和丈夫的限制，或者需要得到他们的许可才能使用TM程序。库雷希等人在定性研究中也报告了类似的发现[ 38怀孕期间寻求健康的行为。该研究的结论是，巴基斯坦农村社区的孕产妇保健使用受到社会、经济和文化因素的严重影响[ 38]．他们的研究表明，医疗保健使用的主要决策者是丈夫和岳母，因此，女性应该遵循他们的决定。 38]．为了回应与中低收入国家使用TM项目相关的社会文化因素，我们的研究确定了需要使社区和家庭成员对TM项目的有用性敏感，并在招募TM项目开始时让家庭参与决策过程，以帮助其吸收。

我们的研究结果表明，TM可以在巴基斯坦这样的低收入国家成功设计、实施和维持，以支持妊娠并发症的早期识别和及时治疗。我们为临床医生、MNCH专家、数字健康专家和政策制定者提供以下建议，以考虑制定TM计划，以解决中低收入国家患有先兆子痫和子痫的高危孕妇的需求:

该研究的一个优势是使用了多个数据源(孕妇、数字卫生专家、MNCH专家、临床医生和卫生保健提供者)，这有助于研究人员进行数据三角测量，并确定趋同和偏离的调查线。另一个优势是，主要研究人员在研究的所有阶段都保持了一份反思日志，以识别和承认研究过程中的偏见。

该研究的局限性包括，它是在单一环境(JPMC)中重点研究TM的，这可能限制了研究结果在其他环境中的可转移性[ 39]．然而，这项研究可能为巴基斯坦其他类似的公立医院和其他有兴趣通过TM支持高风险孕妇的中低收入国家提供见解。其次，由于COVID-19大流行，护理人员不允许在孕妇采访期间在场，这可能限制了对TM项目需求的共同叙述的探索。第三，研究人员无法对研究参与者进行成员检查，因为在最初的访谈之后很难联系到患者参与者。然而，在每次访谈结束时，主要研究者都会借助访谈笔记对访谈中获得的信息进行重述和总结，以确保研究数据与参与者的观点和经历产生共鸣。最后，通过Zoom技术对部分参与者进行网络访谈。因此，研究人员没有机会与受访者建立融洽的关系，也没有机会在采访中获得非语言线索。

临床医生、MNCH专家和数字健康专家认为，基于移动电话的TM计划可能是可行的，主要是因为移动电话在中低收入国家日益普及。孕妇和卫生保健提供者愿意使用基于手机的TM项目，因为他们认为有很多好处，包括早期发现妊娠并发症和及时治疗，方便，成本效益，增强对自己卫生保健的赋权感，以及改善护理的连续性。然而，参与者提出了他们愿意使用TM程序的几个警告:监测系统必须易于使用，TM程序必须安全，血压测量装置必须可靠。这项工作的建议包括:(1)建立患者和提供者使用TM计划的能力;(2)使社区和家庭成员对TM计划的有用性敏感;(3)采用以用户为中心的设计和分阶段实施的方法来确定临床工作量，并确定对TM计划监测的额外工作人员的需求;(4)确保更高水平的共同设计和消费者代表的参与。本研究的结果强调了基于手机的TM项目对高危子痫前期孕妇的可行性，并提供了可直接用于未来TM项目设计的见解，旨在降低中低收入国家子痫前期和子痫的死亡率和发病率。未来将根据这项研究的结果进行可行性研究，以确定是否有必要进行有效性试验。