阿片类药物治疗设置的基于奖励的移动应用程序的可接受性和可用性:混合方法试点研究

简介

美国不断升级的阿片类药物过量危机需要创新的解决方案。2021年，美国有超过10万人死于药物过量，其中大多数涉及阿片类药物[1］．应急管理(即对实现康复目标的人进行奖励，通常以金钱激励)是一种有效的、基于证据的阿片类药物使用障碍(OUD)干预措施，得到了数十年研究的支持[2，但仍未得到充分利用。在现实世界的临床实践中，动机性激励很少被使用，原因有几个方面，包括最明显的缺乏创新，以及道德、哲学、伦理和经济方面的担忧，甚至联邦法规旨在防止医疗保健中的非法诱因[3.］．在当前的数字时代，传统的应急管理协议已经变得基本、过时和繁重(例如，要求亲自预约，使用装满纸条的“奖金碗”)，需要新颖的、技术支持的解决方案来促进广泛采用。许多公认的应急管理程序只奖励无药物尿检筛查，而在常用的概率“基于奖励”程序中，期望的行为实际上获得奖励的几率很低。在这种程序中，患者从一个装有纸条的奖品碗中获得奖金，当目标行为被展示时，这些纸条要么没有金钱价值，要么是低价值的奖品。这引发了常见的抱怨，即应急管理是一种“机会游戏”，因为缺乏持久行为改变所需的即时和持续的有意义的强化。

鉴于应急管理通常是常规护理的“附加品”(即辅助干预)，治疗项目可能会对提供金钱奖励带来的成本增加表示担忧，这是可以理解的。然而，研究表明，与其他以证据为基础的OUD干预措施(包括单独的药物治疗)相比，将应急管理与OUD的药物治疗相结合，可以最大限度地节省成本[4］．最近的一项研究检查了通过移动应用程序提供应急管理的数字疗法对医疗费用的净影响，这是由于在接受丁丙诺啡治疗OUD的患者样本中，医院的遭遇和程序，使用该应用程序的患者的医疗成本降低，相对于接受标准护理的患者，抵消了数字疗法本身的成本，从而导致每个患者节省了720美元的净成本[5］．

尽管最近在应急管理保险方面取得了一些进展，包括美国几个州的试点项目，但许多商业和政府保险公司在覆盖应急管理保险方面仍然进展缓慢。也可能存在使用金钱激励是否违反联邦和州法律的法律问题，因为向参加联邦或州资助的健康计划或项目的患者提供金钱可能被视为非法。然而，监察长办公室(OIG)最近在2022年3月以咨询法律意见形式发布的指导意见(OIG咨询意见第22-04号)批准使用智能手机和智能借记卡技术使用数字应急管理计划，这可能为在常规治疗环境中更广泛地使用类似计划扫清道路。监察长办公室还驳斥了一种常说的假设，即监察长办公室禁止货币价值超过75美元的应急管理激励措施[6］．

越来越多的证据表明，拥有智能手机(尽管肯定不是普遍的)已不再像过去那样是障碍。7-9］．鉴于智能手机用户的渗透率越来越高，而且许多患者已经在生活的各个方面利用技术，基于奖励的应用程序有可能将应急管理带到更多接受OUD治疗的人手中。随着许多移动应用程序开始出现在OUD的治疗中[10]，但对于它们的质量、安全性、潜在疗效以及支持其用于OUD人群的经验证据的可用性仍然存在担忧。最近进行的一项回顾研究发现，目前可用的用于预防、管理和治疗阿片类药物使用、滥用和相关伤害的智能手机应用程序很少符合基本质量标准[11，更少的基于奖励的应用程序发布了关于患者和提供者对可接受性的观点的同行评审证据，以告知在现实世界的治疗环境中采用。所有目前可用的阿片类药物相关应用程序都是通过从谷歌Play和苹果应用程序商店使用以下关键字进行网络抓取数据识别出来的:阿片类药物使用障碍，阿片类药物滥用，阿片类药物滥用，阿片类药物成瘾，处方阿片类药物滥用，处方阿片类药物滥用，阿片类药物滥用治疗，阿片类药物滥用干预，阿片类药物滥用治疗，阿片类药物滥用管理，而且阿片类药物成瘾康复．在研究人员确定的619个应用程序中，59个应用程序满足质量评估的基本标准，只有一个应用程序满足美国精神病学协会应用程序评估模型的所有质量筛选标准。12，它解决了在考虑使用数字健康应用程序时要问的最基本的问题(例如，该应用程序是否具有与您的预期用途相关的临床/康复基础?学术机构、最终用户反馈或研究是否有具体的好处?)．需要进一步的工作来填补这一技术解决方案的空白。

在创新军团方法论的指导下，该方法论使用精益发射台方法来开发假设，然后迅速转向持续的客户发现，目的是将假设转化为事实[13]，本研究评估PROCare Recovery，这是一款多平台(iOS和Android)的基于奖励的恢复管理移动应用程序，适用于接受OUD药物治疗的患者。PROCare利用激励和自我监控的力量来奖励那些实现康复目标并参与治疗计划的人。PROCare的开发得到了美国国家药物滥用研究所(NIDA)小企业创新研究(SBIR)的资助。有了基于证据的奖励系统，从OUD中恢复的人可以获得奖励，因为他们按照指示服用药物，参加预约，进行例行的自我报告调查以跟踪恢复进展，完成心理教育图书馆中科学支持的学习模块，PROCare是一个康复管理工具，适用于目前在临床医生监督下接受OUD药物治疗的门诊治疗的患者，并允许应急管理的许多方面完全或部分自动化，从而解决实施中的常见后勤障碍。患者有机会通过完成应用程序中的各种活动以及护理计划的元素来获得金钱和非金钱奖励，例如快速每日签到调查(评估渴望、动机等);更全面的月度评估(保健利用、职业功能、生活质量等);按照医嘱服药;利用心理教育图书馆的资源来帮助教育、支持和鼓励患者。通过将钱存入预付借记卡，并可选择应用支出限制，可以实现货币奖励的自动交付。 The “smart” debit card allows card administrators (eg, treatment program staff) to toggle specified blocking capabilities on/off to prevent cash withdrawals or purchases at identified high-risk vendors (eg, bars, liquor stores, casinos). Medication adherence and treatment engagement are translated to tangible financial rewards. With nonmonetary rewards, patients earn “credits” toward their “Degree(s) in Recovery” (associate, bachelor’s, master’s, and doctorate of recovery). Patients immediately earn monetary and non-monetary rewards for certain activities (eg, daily check-ins), whereas other activities first require verification before rewards are released. Medication adherence is confirmed by way of a combination of self-report and verification via urinalysis, and attendance at individual and group therapy appointments is confirmed via GPS location verification.

鉴于阿片类药物过量死亡人数激增，需要开发技术支持的解决方案，以患者和提供者都认为可接受和可行的方式利用应急管理的力量。这项混合方法研究旨在确定PROCare Recovery的可接受性和可用性，PROCare Recovery是一款基于奖励的恢复监测智能手机应用程序，旨在通过立即向患者提供小额支付(例如1美元)，通过具有阻塞功能的智能借记卡实现恢复目标，从而实现应急管理自动化。

方法

招聘

目前的研究是NIDA第一阶段SBIR拨款的一部分，用于为接受药物治疗的OUD患者构建和测试基于奖励的恢复管理智能手机应用程序(PROCare recovery)。参与者是从南佛罗里达的一个成瘾治疗系统中招募的。研究样本包括积极处方丁丙诺啡的持牌提供者(n=5)和目前接受丁丙诺啡治疗OUD的患者(n=10)。参与者的平均年龄为41.93岁，主要是白人，男性，全职工作(表1)．

措施

个别深入的定性访谈由创新军团的方法指导，该方法强调精益发射台方法来开发假设，然后迅速转向持续的客户发现，目的是将假设转化为事实[13］．由成瘾治疗行业专家、研究人员、临床医生、管理人员、阿片类药物成瘾恢复期患者和OUD患者家庭成员组成的项目咨询委员会(背景和专业知识各不相同)，旨在为第一阶段SBIR项目的科学和战略方向提供信息。根据项目顾问委员会的意见，制定了一份关于所研究问题的假设清单——这里特别涉及PROCare恢复的计划特征和组成部分——由两位博士级别的研究人员(作者是SLP, KKR)进行了半结构化访谈。深度访谈是根据他们捕捉个人经历并获得详细、细粒度回应的能力选择的。参与者亦接受10项系统可用性量表(SUS)的测试[14作为PROCare可用性感知的定量测量(分数范围从0到100，>68被认为高于平均水平)。SUS是一种有效而可靠的衡量标准，通常用于系统可用性的全球评估，以评估各种各样的产品(移动应用程序、软件、网站等)，包括评估成瘾治疗环境中面向患者和提供者的移动应用程序的研究[15-19］．SUS可于网上登入[20.］．

过程

在获得知情同意后，对参与者进行半结构化访谈，包括一系列探索先验假设的开放式问题，但为意外主题的出现留出了空间，允许参与者充分描述他们的看法。参与者被问及他们对在成瘾治疗环境中常规使用应急管理的可接受性的看法，特别是PROCare恢复应用程序的可用性。参与者被告知PROCare是一款基于奖励、技术支持的回收监控智能手机应用程序，通过智能借记卡(True Link)提供小额支付，具有实现回收目标的拦截功能。参与者在屏幕上看到了应用程序，并在屏幕上显示了实际的面试问题，涵盖了各种主题和应用程序功能(即应急管理、结果监测、每日签到、智能借记卡系统、心理教育图书馆、预约安排、奖励目标行为和进步表)。问题的例子包括:(1)你对一款用于监测患者预后的应用程序有什么期望?（2）你对PROCare应用有什么保留意见吗?(3)你觉得这款应用的功能怎么样?

在采访的奖励部分，参与者首先被问及他们是否愿意为实现治疗目标的人提供少量资金(从1美元到5美元不等)，然后被问及他们认为每月需要多少钱才能适当地激励他们参与。随后，研究人员向参与者提出了一系列问题，重点是如何使用True Link智能借记卡系统来促进货币奖励的发放。在参与者提供了他们对智能借记卡系统的初步印象后，他们被问及这种借记卡具有阻止特定购买的阻止功能有多重要。参与者提出了他们认为在成瘾治疗设置中应该自动屏蔽所有信用卡用户的商店、企业或消费类别的想法。参与者还被要求评论他们认为患者对如何使用PROCare应用程序赚来的钱的限制会有什么感受;也就是说，他们是否认为这样的策略会被大多数接受成瘾治疗的患者视为可以理解或冒犯。问题的例子包括:(1)你对True Link智能借记卡系统有什么看法?（2）你对病人如何使用这笔钱的限制有什么看法?(3)你认为病人对非金钱奖励的接受度如何?访谈结束时，参与者被给予SUS以量化PROCare的感知可用性。访谈时间约为60分钟，通过安全视频平台(Zoom)进行。参与者获得了价值50美元的礼品卡。访谈被Zoom记录并自动转录。转录本编码并由具有混合方法专业训练的博士级研究人员使用Quirkos软件进行主题分析[21］．

道德的考虑

所有研究程序均由医疗决策逻辑公司机构审查委员会(IRB00001558)批准。

结果

总的来说，我们的定性分析显示，参与者对一款可以帮助他们康复的应用程序的想法非常兴奋。定性反应与SUS得分一致，显示出异常高的可用性感知水平，参与者可用性平均得分为92.2(范围为72.5-100)。很明显，参与者认为需要一个基于移动应用程序的程序，PROCare Recovery似乎填补了这一空白。使用这样的应用程序只被认为是有益的，没有人表达对使用该应用程序的重大担忧。

当参与者被问及他们对PROCare提供的应急管理的看法时，患者和提供者绝大多数都表示支持。没有人反对给病人少量的钱来帮助他们达到康复目标。事实上，付钱给病人的想法通常被描述为“创新”和“聪明”，很少有人表示关心。关于使用金钱奖励的明显好处，一位患者表示:

很多瘾君子使用这款应用只是为了钱，但在这个过程中，它可能会挽救他们的生命。

特别是小额支付模式被描述为“明智的”，因为它没有“一次性给病人所有的钱”。计划的每月奖励上限为150美元，这被认为是一个合理的数额，正如一位患者解释的那样:

恢复期的人破产了。[150美元/月]刚刚好。不要太伤自己。小，适合装香烟、食物和其他东西。

进一步的分析显示，参与者认为True Link借记卡系统是一个适当的保障。这被视为比给病人现金更好的选择，一些人甚至将借记卡系统描述为“必需品”。封锁功能被视为借记卡系统的关键部分，并就哪些商店、企业和活动应该被封锁(例如，现金提取、酒吧、酒类商店、赌场或在线赌博、脱衣舞俱乐部)提出了几项建议。

讨论

主要研究结果

这项研究提供了重要的定性和定量证据，支持在现实世界阿片类药物治疗环境中使用技术支持的应急管理，使用移动应用程序通过智能借记卡提供奖励。深入访谈的回复显示，不仅患者本身接受奖励患者实现治疗目标的想法，而且提供者也报告说，在适当的保障措施到位时(阻止功能防止ATM提现等)，使用金钱激励是有价值的。患者和提供者都对小额支付模式表示了热情，在这种模式下，患者可以通过积极参与治疗(参加个人治疗预约、进行尿液药物筛查阴性、参加以社区为基础的互助支持团体，如麻醉品匿名协会等)赚取少量资金(通常约1美元)，并有机会每月最多赚取150美元。尤其令人感兴趣的是，患者支持这种阻断功能，他们报告说，这种支出限制“非常合理”，尤其是在恢复过程的早期。除了定性结果之外，观察到的SUS得分为92.2，远远超过了68的行业标准，这表明PROCare恢复应用程序具有很高的可用性。

与之前工作的比较

近年来，利用应急管理治疗OUD的新兴移动应用程序技术在创新方面取得了迅速进展[22-24］．目前的研究结果有助于现有文献中关于OUD治疗人群有希望的基于奖励的移动应用程序的研究，并通过提供患者和提供者关于在常规临床实践中提供激励激励的可接受性的观点的经验证据，扩展先前的工作。多项研究[25-27]已经确定了患者和负责实施应急管理的提供者共同关注的问题，包括过度依赖禁欲、公平、感知的权力不平衡，以及如何使用激励措施。关于应急管理最常见的问题之一是患者将如何使用挣来的钱(即，“在患者治疗过程中的脆弱阶段给他们'额外'钱可能弊大于利”)[27，28］．然而，目前的研究结果表明，使用“微”奖励和附带“智能”借记卡技术的移动应用程序的应急管理协议，被患者和提供者视为适当的保障和任何奖励系统的关键部分。

限制

这项研究有几个局限性，最值得注意的是，样本量相对较小，从而限制了研究结果的普遍性。虽然小样本通常是可以接受的，旨在为初步技术开发提供信息的有针对性的定性试点研究，但从如此小的样本中得出的结论需要在更大规模的研究中复制。研究样本也主要是白人，不包括任何黑人、美国印第安人或太平洋岛民参与者。有必要对更大、更多样化的人口进行进一步研究。最后，虽然本研究能够通过对患者和提供者的深入定性访谈收集有关PROCare感知可行性的有用数据，但未来工作的合理下一步是评估可行性的其他指标，包括患者对智能手机技术的获取、数字健康素养水平以及对技术的舒适度。

结论

尽管样本量有限，但目前的研究结果表明，强有力的初步证据表明，患者和提供者似乎都支持OUD的应急管理，特别是在使用通过移动应用程序提供的微支付模式时，通过智能借记卡和支出参数获得金钱奖励。尽管患者和提供者报告了PROCare Recovery应用程序的高可用性，但有必要在大规模随机对照试验中进行进一步测试，以确定PROCare Recovery应用程序作为提高药物和护理计划依从性的解决方案的初步有效性，并最终改善OUD治疗人群的结果。